| ИАПФ - ХСН - дисфункция ЛЖ - ИБС - диабетическая нефропатия - ГЛЖ - атеросклероз сонных артерий - протеинурия/МАУ - мерцательная аритмия - СД - МС | БРА - ХСН - перенесенный ИМ - диабетическая нефропатия протеинурия/МАУ - ГЛЖ - мерцательная аритмия - СД - МС - кашель при приеме ИАПФ | β-АБ - ИБС - перенесенный ИМ - ХСН - тахиаритмии - глаукома - беременность | АК (дигидропиридиновые) - ИСАГ (пожилые) - ИБС - ГЛЖ - атеросклероз сонных и коронарных артерий - беременнность |
| АК (верапамил/дилтиазем) - ИБС - атеросклероз сонных артерий - суправентрикулярные тахиаритмии | Диуретики тиазидные - ИСАГ (пожилые) - ХСН | Диуретики (антагонисты альдостерона) - ХСН - перенесенный ИМ | Диуретики петлевые - конечная стадия ХПН - ХСН |
В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться а-АБ и агонисты имидазолиновых рецепторов.
Недавно зарегистрирован и разрешен к применению прямой ингибитор ренина алискирен - первый представитель нового класса АГП. В исследованиях он эффективно снижал АД - как в виде монотерапии, так и в комбинации с тиазидными диуретиками, оказывал антипротеинурический эффект.
Таблица 12
Некоторые представители 7 основных групп АГП и их дозировки
_______________________________________________
1) Диуретики. Для длительного лечения в России в распоряжении врачей есть два диуретика: а) индапам ид (торговые названия «арифон», «индап» и др.), 2.5 мг утром или его ретардная форма - арифон-ретард – 1,5 мг утром: б) гипотиазид – 12,5-25 мг утром.
2) Бета-адреноблокаторы - бисопролол (конкор) – 2,5-5,0-10,0 мг х 1 раз в день, метопролол (простые и ретардные формы - метопролол зок) - 50-100-200mг/сутки.
3) Ингибиторы АПФ - престариумА- 5 мг/сутки однократно, эналаприл (ренитек, берлиприл и др.) - по 5,0-10,0-20,0 мг х 2 раза в сутки, диротон (лизиноприл), фозиноприл и др.
4) Антагонисты рецепторов к ангиотензину 2 - козаар (лозартан) - 50-100 мг/сутки однократно;диован (валсартан) - 80-160 мг/сутки однократно; атаканд (кандесартан) - 8-16 мг/сутки однократно и др.
5) Блокаторы кальциевых каналов: а) группа верапамила - по 40-80 мг х 3 раза в сутки, ретардные формы - по 120- 240 мг х 1-2 раза в сутки; б) группа дилтиазема - по 60 мг х 3 раза в сутки; с) группа нифедипина - нифедипин-ретард, 20 мг х 2 раза в сутки; амлодипин (норваск) 5,0-10,0 мг/сутки однократно.
6) Альфа-адреноблокаторы - доксозазин (кардура) - начальная доза 1 мг/сутки однократно, затем 2-4 -8 мг/сутки одкратно, лучше на ночь; теразозин (сетегис) 1-5 мг/сутки однократно на ночь.
7) Агонисты имидазолииовых рецепторов:моксонидин(физиотенз) - по 100-300 мкг х 2 раза в сутки; рилменидин (альбарел) - по 1 мг х 1-2 раза/сутки.
_______________________________________________
Таблица 13
Абсолютные и относительные противопоказания
к назначению различных групп АГП
| Класс препаратов | Абсолютные противопоказания | Относительные противопоказания |
| Тиазидные диуретики | подагра | МС, НТГ, ДЛП, беременность |
| β-адреноблокаторы | АV-блокада 2-3 степени, БА | заболевания периферический артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ |
| АК дигидропиридоновые | тахиаритмии, ХСН | |
| АК недигидропиридоновые | АV-блокада 2-3 степени, ХСН | |
| ИАПФ | беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек | |
| БРА | беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий | |
| Диуретики антагонисты альдостерона | гиперкалиемия, ХПН |
На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиб олее важными из которых являются:
· наличие у больного ФР;
· ПОМ;
· АКС, поражения почек, МС, СД;
· сопутствующие заболевания, при которых необходимы назначения или ограничения применения АГП различных классов;
· предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;
· вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам;
· социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.
При выборе АГП необходимо в первую очередь оценить эффективность, вероятность развития побочных влияний и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации (таблицы 11,13,14). Стоимость препарата не должна быть основным решающим фактором.
Таблица 14
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ
в зависимости от клинической ситуации
| Поражение органов мишеней | |
| ГЛЖ бессимптомный атеросклероз МАУ поражение почек | БРА, ИАПФ, АК АК, ИАПФ ИАПФ, БРА ИАПФ, БРА |
| Ассоциированные клинические состояния | |
| предшествующий МИ предшествующий ИМ ИБС ХСН мерцательная аритмия пароксизмальная мерцательная аритмия постоянная почечная недостаточность/протеинурия заболевания периферических артерий | любые антигипертензивные препараты β-АБ, ИАПФ, БРА β-АБ, АК, ИАПФ диуретики, β-АБ, ИАПФ, БРА, антогонисты альдостерона ИАПФ, БРА β-АБ, негидропиридиновые АК ИАПФ, БРА, петлевые диуретики АК |
| Особые клинические ситуации | |
| ИСАГ (пожилые) МС СД беременность | диуретики, АК БРА, ИАПФ, АК БРА, ИАПФ АК, метилдопа,β-АБ |
Основываясь на результатах многоцентровых, рандомизированных исследований, можно полагать, что ни один из основных классов АГП не имеет существенного преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития ССО. Вместе с тем, в каждой конкретной клинической ситуации, необходимо учитывать особенности действия различных АГП, обнаруженные при проведении рандомизированных исследований.
В свое время для β -АБ и тиазидных диуретиков была доказана высокая эффективность применения у больных АГ в плане снижения риска ССО. Формальноперечень показаний к назначеию β-АБ изменился незначительно. В настоящее время показаниями для их назначения у больных АГ служат стабильная стенокардия, перенесенный ИМ, ХСН, тахиаритмия. глаукома и беременность. Но существенной проблемой при лечении β-АБ является их неблагоприятное метаболическое действие (ДЛП, НТГ), поэтому их не рекомендуется назначать лицам с МС и высоким рискомразвития СД, особенно в сочетании с тиазидными диуретиками. В многоцентровых исследованиях была показана достоверно меньшая эффективность β-АБ по предупреждению МИ в сравнении с другими АГП. Однако все эти данные были получены при анализе исследований, где главным образом применялся атенолол, и поэтому указанные ограничения не распространяются на (3-АБ, имеющие дополнительные свойства (небиволол и карведилол), а также высокоселективные (3-АБ (бисопролол и метопролола сукцинат замедленного высвобождения).
Для замедления темпа прогрессирования ПОМ и возможности регресса их патологических изменений хорошо зарекомендовали себя ИАПФ и БРА. Они доказали свою эффективность в плане уменьшения выраженности ГЛЖ, включая ее фиброзный компонент, а также значимого уменьшения выраженности МАУ, протеинурии и предотвращении снижения функции почек. Из важных особенностей ИАПФ, в частности рамиприла. следует отметить его способность снижать вероятность развития ССО при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске не только у больных АГ,но также у лиц с высоким нормальным и даже нормальным АД.
Эффективное предотвращение развития повторнго МИ, снижение риска ССО и смерти от них при наличии ИБС доказано для периидонрила. Назначать эналаприл в виде монотерапии не рекомендуется из-за необходимости принимать его 2 раза в сутки.
За последние 4 года показания к применению БРА существенно расширились. К ранее имевшимся (нефропатия при СД типа 2. диабетическая МАУ, протеинурия, ГЛЖ. кашель при приеме ИАПФ) добавились такие позиции как ХСН, перенесенный ИМ, мерцательная аритмия, МС и СД. У пациентов с высоким и очень высоким риском развития ССО показано назначение телмисартана даже при высоком нормальном АД. Среди всех БРА только для него доказана способность снижать частоту развития всех ССО при отличной переносимости лечения.
Комбинированная терапияАГ
Помимо монотерапии при лечении АГ используются комбинации из двух, трех и более АГП. Комбинированная терапия, имеет много преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия лекарств на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов, как за счет меньших доз комбинируемых АГП, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов; обеспечение наиболее эффективной органопротекции и уменьшение риска и числа ССО.
Однако необходимо помнить, что комбинированная терапия - это прием как минимум двух лекарственных препаратов, кратность назначения которых может быть различной. Следовательно, применение препаратов в виде комбинированной терапии должно отвечать следующим условиям: препараты должны иметь взаимодополняющее действие; должно достигаться улучшение результата при их совместном применении; препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций.
Комбинации двух АГП делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные.
Все преимущества комбинированной терапии присущи только рацио нальным комбинациям АГП. К ним относятся: ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК; дигидропиридиновый АК + β-АБ; АК + диуретик; β-АБ + диуретик; β-АБ +α- АБ. При выборе комбинации β-АБ с диуретиком необходимо использовать сочетание небиволола, карведилола или бисопролола с гидрохлоротиазидом в дозе не более 6,25 мг/сут., или иидапамидом ретард, и избегать назначения этой комбинации больным с МС иСД. Для комбинированной терапииАГ могут использоваться как нефиксированные так и фиксированные комбинации препаратов.
К возможным комбинациям АГП относятся сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК, ИАПФ + β-АБ, БРА + β-АБ, ИАПФ + БРА,α- АБ с ИАПФ, БРА, АК, диуретиками. Применение этих Комбинаций в виде двухкомпонентной АГТ в настоящее время не является абсолютно рекомендованным, но и не запрещено. Однако сделать выбор в пользу такого сочетания лекарственных средств допустимо только при полной уверенности в невозможности использования рациональных комбинаций. На практике больным АГ с ИБС и/или ХСН, одновременно назначаются ИАПФ и β-АБ. Однако, как правило, в таких ситуациях назначение β-АБ происходит главным образом из-за наличия ИБС или ХСН, т. е. по самостоятельному показанию.
К комбинациям нерациональным, при использовании которых не происходит потенцирования антигипертензивного эффекта препаратов и/или усиливаются побочные эффекты при их совместном применении, относятся: сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу АГП: β-АБ + недигидропиридиновый АК, ИАПФ + калийсберегающий диуретик, β-АБ + препарат центрального действия.
Вопрос комбинирования грех и более препаратов еще не достаточно изучен, поскольку нет результатов рандомизированных, контролируемых, клинических исследований, изучавших тройную комбинацию АГП. Таким образом, АГП в данных комбинациях объединены вместе на теоретической основе. Однако у многих пациентов, в т.ч. у больных с рефрактерной АГ, только с помощью трех и более компонентной АГТ можно достичь целевого уровня АД. К рекомендуемым комбинациям трех АГП относятся: ИАПФ + дигидропиридиновый АК + β-АБ; БРА + дигидропиридиновый АК +β-АБ; ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик; ИАПФ + диуретик + β-АБ; БРА + диуретик +β-АБ; дигидропиридиновый АК + диуретик + β-АБ.
Сопутствующая терапия для коррекции имеющихсяФР
Необходимость назначения статинов для достижения целевых уровней ОХС < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) следует рассматривать у больных АГ при наличии ССЗ, МС, СД, а также при высоком и очень высоком риске ССО.
Применение аспирина в низких дозах (75-100 мг в сутки) рекомендуется при наличии перенесенного ИМ, МИ или ТИА, если нет угрозы кровотечения. Низкая доза аспирина также показана пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ. Доказано, что польза от снижения риска ССО при назначении аспирина превышает риск развития кровотечения. Для минимизации риска геморрагического МИ, лечение аспирином может быть начато только при адекватном контроле АД.
Эффективный гликемический контроль очень важен у больных АГ и СД. Он может достигаться соблюдением диеты и/или медикаментозной терапией. Необходимо стремиться поддерживать уровень глюкозы в плазме крови натощак менее 6 ммоль/л (108 мг/дл) и гликированного гемоглобина менее 6,5 %.
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Достижение и поддержание целевых уровней АД требуют длительною врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению ОЖ и соблюдению режима приема назначенных АГП, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют установление личного контакта между врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающее приверженность больного лечению.
ü При назначении АГТ плановые визиты больного к врачу для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контролявыполнения полученных рекомендаций, проводятся с интервалом 3-4 недели до достижения целевого уровня АД.
ü При недостаточной эффективности АГТ может быть произведена замена ранее назначенного препарата или присоединение к нему еще одного АГП.
ü При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-х компонентной терапии возможно присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.
ü После достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, планируются с интервалом в 6 месяцев. Дня больных с высоким и очень высоким риском, для пациентов, получающих только не медикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью лечению интервалы между визитами не должны превышать 3 месяца.
ü На всех плановых визитах необходимо контролировать выполнение пациентами рекомендаций но лечению. Поскольку состояние органов-мишеней изменяется медленно, контрольное обследование пациента для уточнения динамики нецелесообразно проводить чаще 1 раза в год.
ü При «резистентной» АГ (АД > 140/90 мм рт.ст. во время лечения тремя препаратами, один из которых диуретик, в субмаксимальных или максимальных дозах), следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности к терапии. В случае истиной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование.
ü Лечение пациента с АГ проводится постоянно или по сути дела у большинства больных пожизненно, т. к. его отмена сопровождается повышением АД. При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению ОЖ у пациентов с низким и средним риском возможно постепенное уменьшение количества и/или снижение доз принимаемых АГП. Снижение дозы и/или уменьшение числа используемых медикаментов требует увеличения частоты визитов к врачу и проведения СКАД дома, для того, чтобы убедиться в отсутствии повторных повышений АД.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕПРИЗНАКИ НЕКОТОРЫХВТОРИЧНЫХ АГ
Наиболее часто в реальных условиях встречаются почечные и эндокринные симптоматические АГ. Дифференциально-диагностические признаки почечных АГ (при хроническом гломерулонефрите и хроническом пиелонефрите) представлены в таблице 15.
Таблица 15
