РЕСПІРАТОРНО-СИНЦИТІАЛЬНА ІНФЕКЦІЯ. 1 страница

ГЕПАТИТ В (ГВ).

ГВ - це найнебезпечніша нозологічна форма вірусного гепатиту, летальність від якого становить 0,5-2%. Приблизно в 5-10% випадків відбувається хронізація інфекційного процесу з розвитком хронічного гепатиту В, а надалі формуванням цирозу й первинного раку печінки, які можуть стати безпосередньою причиною смерті.

Етіологія. Вірус гепатиту В (ВГВ, HBV) містить ДНК, відноситься до сімейства гепаднавірусів. Він відрізняється високою стійкістю в зовнішньому середовищі, до впливу різних хімічних і фізичних факторів. Збудник ГВ - має діаметр 42-45 нм і складається із зовнішньої оболонки і серцевини (нуклеокапсид). Білок вірусної оболонки представлений поверхневим антигеном (HBsAg). Нуклеокапсид збудника містить серцевинний (core) антиген (НBcorAg), близький до нього антиген інфекційності (HBeAg), ДНК і ферменти - ДНК-полімеразу й протеінкіназу. Кожний з антигенів ВГВ викликає гуморальну імунну відповідь, що проявляється виробленням відповідних антитіл (анти-HBs, анти-HBс, анти-НВе).

Всі антигени вірусу й відповідні їм антитіла можуть служити індикаторами різних стадій інфекційного процесу.

HBsAg є маркером, що свідчить про інфікування людини ВГВ. Він виявляється в сироватці крові через 4-6 тижнів після зараження, ще в інкубаційному періоді (за 25-30 днів до появи клінічних ознак), а також у переджовтушньому і протягом усього гострого періоду гепатиту. У більшості хворих він зникає в періоді реконвалесценції, однак в окремих пацієнтів HBsAg продовжує виявлятися в крові місяці й навіть роки після початку захворювання.

Антитіла до поверхневого антигену (анти-HBs) здебільшого починають виявлятися в крові тільки у віддаленому періоді, через тривалий час після зникнення HBsAg. Тривалість фази "вікна" частіше становить 3-4 місяці. Виявлення анти-HBs розглядають як один із критеріїв розвитку постінфекційного протективного імунітету й видужання після гострого ГВ.

HBcAg виявляється тільки в біоптатах печінки, що обмежує можливості впровадження цього тесту діагностики в практику. Антитіла до серцевинного антигену (анти-HBc Ig) з'являються при гострому ГВ ще до жовтяниці або в перші дні розпалу хвороби. Вони циркулюють у крові до 3-5 місяців. Виявлення анти-HBc Ig є для клініцистів найбільш важливим підтвердженням наявності у хворого гострого ГВ. Анти-HBc Ig звичайно виявляються практично в ті ж строки, або трохи пізніше, але зберігаються тривалий час.

HBeAg з'являється у хворого ГВ майже одночасно з HBsAg і свідчить про високу ДНК-полімеразну активность. Наявність у сироватці крові HBеAg, ДНК HBV є показниками активної репродукції (реплікації) вірусу. Антитіла до антигену інфекційності (анти-НВе) починають з'являтися при зникненні HBeAg. Значне зниження HBeAg, ДНК HBV і поява анти-HBе вказують на ймовірність доброякісного плину патологічного процесу. Тривала циркуляція в крові HBeAg і HBsAg, високий зміст ДНК HBV свідчать про затяжний плин інфекційного процесу й загрозу хронізації захворювання.

Епідеміологія. ГВ є однією з найпоширеніших інфекцій людини. За даними ВОЗ, у світі більше 1/3 населення інфіковані ВГВ і щорічно від різних клінічних форм цієї інфекції вмирає понад 1 мільйон чоловік.

Джерелом інфекції є хворі як маніфестними, так і безсимптомними формами гострого й хронічного ГВ. Хворий маніфестною формою гострого ГВ може бути заразним уже за 2-8 тижні до появи ознак захворювання. У більшості таких хворих вірусемія припиняється з настанням клінічного видужування. Однак у частини інфікованих збудник може бути присутнім у крові протягом декількох років. Найбільшу епідемічну небезпеку являють собою хворі безсимптомною формою ГВ, особливо у фазі активної вірусної реплікації. Число таких осіб, що виявляються, щорічно в кілька разів перевищує число хворих маніфестним ГВ. У свою чергу, хворі хронічним ГВ можуть зберігати епідемічне значення протягом всього життя. Тривале збереження збудника в організмі інфікованих забезпечує існування вірусу як біологічного виду.

Механізм зараження ГВ - парентеральний. Виділяють природні шляхи передачі ВГВ (від матері до дитини - вертикальний і парентеральний; при статевих контактах з інфікованою людиною - статевий; при інших контактах з інфікованою людиною - горизонтальний) і штучні (при порушенні цілісності шкірних покривів і слизових оболонок).

Діти, народжені від HBsAg-позитивних матерів, являються інфікованими в 10% випадків. Приблизно в 15% з них розвивається хронічний гепатит. При виявленні в матері HBaAg ймовірність перінатального інфікування дитини зростає до 70-90%. При цьому майже 90% із числа цих перінатально інфікованих дітей згодом стають хворими хронічним ГВ. Необхідно відзначити, що близько 95% випадків пeрінатальної передачі відбувається під час пологів і приблизно 5% немовлят заражаються ВГВ ще в утробі матері.

Загальновизнана роль сексуальних контактів у поширенні ГВ. Передача вірусу відбувається в результаті контакту слизових оболонок зі спермою, вагінальним секретом або менструальною кров'ю інфікованих ВГВ. 18% хворих гострим ГВ передають інфекцію постійним статевим партнерам.

Горизонтальна передача найчастіше спостерігається серед дітей, у родинах хворих хронічним ГВ, в організованих колективах при користуванні загальними приладами для гоління, зубними щітками, гребінцями, мочалками та ін. ГВ є однією з самих небезпечних професійних інфекцій для працівників медичних установ, а також для тих службовців, які по роду своєї професійної діяльності мають контакт з кров'ю або іншими контамінантними біологічними рідинами. Реалізація штучних шляхів передачі найчастіше відбувається при різноманітних лікувально-діагностичних маніпуляціях у випадках використання недостатньо очищеного від крові й погано простерилізованого медичного або лабораторного інструментарію, приладів, апаратів. Найбільш трудомістка стерилізація ендоскопічних інструментів. Росте число осіб, що інфікуються при внутрішньовенному введенні наркотиків.

В осіб, що перенесли інфекційний процес, виробляється специфічна несприйнятливість до повторних заражень.

Патогенез. Патогенез ГВ має ряд принципових відмінностей. Парентеральний шлях передачі збудника забезпечує його гематогенне потрапляння у печінку. Вірусу не властива пряма цитолітична дія на гепатоцити. Їхній цитоліз здійснюється, головним чином, за рахунок реакції з боку клітинної ланки імунітету через цитотоксичні Т-лімфоцити.

Установлено, що при ГВ підсилюється продукція гамма-інтерферону, що активізує систему HLA. У результаті відбувається експресія молекул гістосумісності 1 класу в сукупності з пептидними антигенами на мембрані гепатоцитів, які розпізнаються «наївними» цитотоксичними Т-Лімфоцитами. Останні проліферують і утворюють клони антиген-специфічних кілерів, що вражають вірусінфіковані гепатоцити. У меншому ступені відбувається експресія молекул гістосумісності 2 класу з наступною проліферацією Т-хелперів 1 типу, які активують бактерицидність і цитотоксичність макрофагів. Останні у свою чергу поглинають залишки некротизованих інтралобулярних і перипортальних гепатоцитів.

Реакція збоку гуморальної ланки менш значна в імунопатогенезі й полягає в продукції специфічних антитіл до антигенів ВГВ, їхньому зв'язуванні з утворенням імунних комплексів і припиненні циркуляції в крові у вільному стані. Однак роль гуморальної відповіді підвищується при розвитку аутоімунних процесів, які беруть участь у генезі хронічного гепатиту.

Імунопатогенез ГВ схематично може бути представлений у такий спосіб. У дорослих захворювання протікає як із клінічними симптомами (30-40%), так і латентно (60-70%), але закінчується, як правило, видужанням, що свідчить про адекватну імунну відповідь. Хронічний гепатит розвивається тільки в 6-10% дорослих, які перенесли гостру інфекцію, при чому або латентно, або в легкій формі, що пов'язане з неповноцінною імунною відповіддю. Педіатри рідше бачать гострий ГВ, тому що є пряма кореляція між віком людини і наявністю клінічних проявів у гострій стадії хвороби. У дітей імунна система ще "недостатньо зріла" для розпізнавання ВГВ як "чужого" і не проявляє достатньої активності для рятування організму від збудника. От чому гострий ГВ у більшості дітей звичайно протікає безсимптомно (90-95%), але дуже часто приводить до розвитку хронічного “носійства” HBV (70-90%), а отже, і хронічного гепатиту (30-50%).

Таким чином, адекватній імунній відповіді, що забезпечує ліквідацію інфекційного процесу, відповідає гострий ГВ циклічного плину з повним видужанням. Варто помітити, що хоча імунній відповіді й належить домінуюча роль у патогенезі ГВ, не завжди кінцевий результат інфекційного процесу визначається станом імунної системи макроорганізму. Необхідно враховувати й біологічний цикл розвитку самого збудника, зокрема, активність вірусної реплікації. Наприклад, при високій реплікативній активності та адекватній їй імунній відповіді, розвивається типовий клінічно маніфестний гострий ГВ. У свою чергу, низька активність вірусної реплікації обумовлює слабку захисну реакцію організму, що приведе до легкої або безсимптомної форми ГВ з швидкою ліквідацією інфекційного процесу й видужання. При цьому відносно слабко виражені прояви Т-клітинної цитотоксичності можуть розглядатися як адекватні.

У розпал ВГ враження печінки характеризується цитолізом (ушкодженням гепатоцитів, порушенням структурно-функціональної цілісності мембран, руйнуванням органел клітини), холестазом і мезенхімально-запальною реакцією (ушкодженням строми й клітин ретикулогістіоцитарної системи). В основі цитолізу лежить порушення внутрішньоклітинних метаболічних процесів, активація прооксидантних і гноблення антиоксидантних систем клітин. В результаті на мембранах гепатоцитів відбувається накопичення вільних радикалів, підсилюється перекисне окислювання ліпідів, що приводить до підвищення їхньої проникності, виходу з гепатоцитів внутрішньоклітинних ферментів (амінотрансфераз та ін.), іонів калію. Останні заміняються натрієм і кальцієм, що веде до затримки рідини й набряканню клітин, зміни рН, зниженням біоенергетичного потенціалу гепатоцитів. В результаті порушуються їх досить різноманітні функції, у тому числі детоксикаційна, синтетична, погіршуються утилізація глюкози, естерифікація холестерину, процеси переамінування й дезамінування амінокислот. Найбільш раннім проявом цитолітичного синдрому є підвищення активності в сироватці крові таких внутрішньоклітинних ферментів як АлАТ, АсАТ та ін. Клінічно значимим відбиттям порушення пігментного обміну, детоксикаційної і секреторної функції печінки є гіпербілірубінемія, обумовлена зниженням процесів захоплення вільного білірубіна гепатоцитами, його глюкурування та екскреції в жовчні шляхи. Гноблення синтетичної функції гепатоцитів приводить до гіпоальбумінемії, зменшенню практично всіх факторів згортання крові, особливо протромбіну, інгібіторів коагуляції і фібриноліза. При критичному падінні коагуляційного потенціалу з'являються крововиливи, а у важких випадках - масивні кровотечі (геморагічний синдром).

Холестаз відбиває порушення відтоку жовчі, як правило, у результаті зниження секреторної функції гепатоцитів (гепатоцелюлярний холестаз) в сполученні із цитолізом. У крові накопичуються не тільки різні фракції білірубіна, але й жовчні кислоти, холестерин, екскреторні ферменти (лужна фосфатаза, гамма-глутамілтранспептидаза та ін.) і деякі мікроелементи, зокрема, мідь.

Виникнення фульмінантного гепатиту більшість клініцистів зв'язує з розвитком надмірної гуморальної гіперімунної відповіді, наслідком чого є масивний некроз печінки. При цьому регенерація печінкової тканини не наступає або розвивається повільно. Надмірна імунна відповідь може бути детермінована імуногенетично. Деякі дослідники допускають, що певну роль у генезі фульмінантної форми гепатиту можуть мати мутантні штами ВГВ (зокрема HBVе- штам), а також прискорений апоптоз гепатоцитів, індукований HBV.

У випадках важкого цитолітичного синдрому розвивається гіпокаліємічний алкалоз, а процес дезінтеграції мембран поширюється на внутрішньоклітинні органели. В результаті порушення цілісності лізосомних мембран відбувається масивний вихід протеолітичних ферментів-гідролаз, що веде до саморуйнування клітин, що може набути характеру своєрідної ланцюгової реакції з розвитком масивного некрозу печінки та гострою печінковою недостатністю. У цей період спостерігаються зміни багатьох життєво важливих органів і систем (центральної нервової системи, серця, наднирників, підшлункової залози), що проявляються їхнім повнокров’ям, крововиливами та некрозом клітин. З розвитком гострої печінкової недостатності інтоксикація здобуває риси специфічних порушень функцій центральної нервової системи, що проявляються в інфекційно-токсичній або печінковій енцефалопатії. В основі патогенезу поразки нервової системи при гострій печінковій недостатності лежать глибокі обмінні порушення, обумовлені випаданням антитоксичної бар'єрної функції печінки. Ряд речовин, що утворюються в результаті перекрученого обміну, мають церебротоксичну дію. Певне значення має підвищення в крові концентрації аміаку, фенолу, деяких амінокислот. Наростає концентрація піровиноградної і молочної кислот, низькомолекулярних жирних кислот. З іншого боку, токсичним впливом володіють і продукти розпаду самої печінкової тканини. Під впливом церебротоксичних речовин відбувається “дезорганізація” обміну нервових клітин, насамперед у корі головного мозку. Перекручується цикл перетворень трикарбонових кислот, наслідком чого є порушення процесів біологічного окислювання та енергоутворення, що супроводжуються розвитком внутрішньоклітинного ацидозу. Функція центральної нервової системи при цьому порушується аж до розвитку коматозного стану.

При сприятливому плині гепатиту останньою стадією патогенезу є звільнення організму від вірусів і формування імунітету.

Симптоми й перебіг. Інкубаційний період триває від 42 до 180 днів, у середньому 60 - 120 днів.

Початковий (переджовтяничний) період. Захворювання в 50-55% випадків починається з ознак змішаного варіанта переджовтяничного періоду звичайно без значного підвищення температури тіла. Симптоми інтоксикації і диспепсичні прояви виражені помірно. В 30-35% хворих спостерігається артралгічний варіант початкового періоду, особливістю якого є посилення болю у великих суглобах вночі і в ранкові години. В 10-12% хворих можуть з'являтися уртикарні висипання на шкірі, що зберігаються 1-2 дні і супроводжуються еозинофілією у периферичній крові. В 5-7% випадків ознаки інтоксикації повністю відсутні, а іктеричність склер і шкіри, потемніння сечі можуть бути першими клінічними проявами захворювання. Початковий період хвороби триває 7-14 днів і більше, однак при зараженнях, пов'язаних з переливанням крові, він може бути коротшим.

Жовтяничний період звичайно триває 3-4 тижні й характеризується виразністю й стійкістю клінічних проявів. Відзначаються більш виражені та тривалі больові відчуття в правому підребер'ї. Зберігається слабкість, зниження апетиту доходить до анорексії. Нерідка нудота і навіть блювота. Часто (майже в 20% випадків) відзначається сверблячка шкіри. Печінка завжди збільшена, при пальпації гладка, ущільненої консистенції. Як правило, відзначається збільшення селезінки. Можуть бути позитивними жовчеміхурові симптоми.

У периферичній крові частіше виявляється лейкопенія з лімфо- і моноцитозом, іноді - із плазматичною реакцією. ШОЕ знижена до 2-4 мм/годину, у періоді реконвалесценції може прискорюватися до 18-24 мм/годину з наступною нормалізацією при відсутності ускладнень.

Гіпербілірубінемія більш виражена й стійка, ніж при ГА, особливо на 2-3 тижні жовтяничного періоду. Як правило, спостерігається досить маніфестне підвищення активності амінотрансфераз у сироватці крові при зниженні сулемового тесту й протромбінового індексу. При серологічному дослідженні крові виявляються HBsAg, анти-НВС Ig.

При важкому плині дуже важливі своєчасне виявлення й комплексна оцінка ознак наростання печінкової недостатності та прогресування некротичних процесів у печінці: посилення загальної м'язової слабкості, запаморочення, апатія, анорексія, нудота, часта блювота, поява немотивованого порушення пам'яті; прогресуюче збільшення жовтяничного фарбування шкіри; зменшення розмірів печінки, посилення болючості її краю; поява геморагічного синдрому (петехіальні висипання на шкірі, носові кровотечі, крововиливи в місцях ін'єкцій, блювота з домішками крові); поява набряково-асцитичного синдрому (набряки на стопах і нижній третині гомілок, асцит); виникнення лихоманки, тахікардії, нейтрофільного лейкоцитозу; збільшення вмісту загального білірубіна в сироватці крові при наростанні його непрямої фракції; зменшення вмісту холестерину нижче 2,6 ммоль/л, коефіцієнта естерифікації нижче 0,2, сулемового титру менш 1,2. Особливо інформативні виражені зміни коагулограми - подовження часу рекальцифікації та часу утворення згустку крові, зниження толерантності плазми до гепарину, зниження протромбінового індексу нижче 50%, кількості тромбоцитів - нижче 100х10⁹/л.

Жовтяничний період ГВ характеризується тривалістю й стійкістю симптомів хвороби. Нормалізація активності амінотрансфераз, як правило, при легкій формі відбувається до 35-го дня хвороби, при середньотяжкій -до 50-го, при важкій формі – до 65-го дня.

При ГВ із холестатичним синдромом на тлі інтенсивного цитолізу гепатоцитів (висока активність амінотрансфераз, диспротеінемія, позитивна тимолова проба, низькі цифри протромбінового індексу) у розпалі жовтяничного періоду з'являються ознаки холестаза (сверблячка шкіри, виражена гіпербілірубінемія, підвищення активності лужної фосфатази, ГГТП, збільшення в крові жовчних кислот, фосфоліпідів, бета-ліпопротеїдів, холестерину). У поодиноких випадках (як правило, у хворих літнього віку) при ГВ розвивається холестатична форма, для якої характерний виражений синдром холестаза при відсутності або слабкій виразності цитолітичного синдрому.

Гостра печінкова недостатність. Посилення дистрофічних і запальних змін у печінці можуть привести до її гострого або підгострого некрозу з гострою недостатністю, що клінічно виражається синдромом гострої печінкової енцефалопатії (ГПЕ). Виділяють три стадії гострої печінкової недостатності: першу й другу, стосовні до прекоми, третю - кому.

Перша стадія (ГПЕ-I) характеризується відносно незначними порушеннями психіки й свідомості. Наростають астенія та адинамія. Настрій нестійкий, апатія переміняється ейфорією. Поводження хворих стає неадекватним, часто агресивним. Вони бурхливо реагують на болючі подразнення (у тому числі й на ін'єкції), а потім поринають у дрімоту. Хворих турбують почуття туги, тривоги, запаморочення навіть у горизонтальному положенні. З рота вловлюється "печінковий запах". Спостерігається позіхання, повторна блювота. Важливою ознакою прекоми 1 є наростаюча сонливість удень. Ці ознаки виявляються на тлі посилення жовтушності шкіри, скорочення розмірів печінки, геморагічного синдрому, погіршення лабораторних показників.

Надзвичайно важливо у хворих важкими формами вірусного гепатиту вчасно виявляти зниження протромбінового індексу і ще нерізко виражені порушення психічної діяльності, які можуть бути першими провісниками енцефалопатії. Для цього використовуються такі прості тести, як "проба листа" і "проба рахунку". При першому враховуються зміни почерку хворого при спробі написати що-небудь або неможливість правильно намалювати яку-небудь геометричну фігуру (коло, зірку, квадрат і т.п.). "Проби рахунку" виявляють помилки при послідовному рахуванні, наприклад, від 300 якої-небудь однозначної цифри (7, 8, 9).

У другій стадії (ГПЕ-II) періоди порушення стають менш тривалими й все частіше переміняються сопорозними станами, з яких хворих ще можна вивести окриком або болючим подразненням. Свідомість сплутана, хворий дезорієнтований у часі й просторі, ковтальний і рогівковий рефлекси збережені. З'являються м'язові посмикування й характерний тремор кистей, що ляскає, нагадує ритмічні змахи крил птаха. Брадикардія переміняється тахікардією. Нерідко підвищується температура тіла. Наростає кровоточивість, у деяких хворих з'являється блювота "кавовою гущею". Сопорозний стан поступово заглиблюється, переходячи в кому. На електроенцефалограмі (ЕЕГ) реєструються тета-хвилі на тлі вповільнення альфа-ритму.

Третя стадія (ГПЕ-III) відрізняється від попередніх порушенням словесного контакту, втратою адекватної реакції на біль. Виявляються патологічні рефлекси (Бабинського, клонус стопи та ін.), симптоми орального автоматизму (хобітковий, Маринеску-Радовича й ін.). Дефекація й сечовипускання стають мимовільними.

З поглибленням коми (ГПЕ-IV) наступає повна втрата реакцій на всі види подразників, у т.ч. і на болючі. Арефлексія. З'являється симптом "плаваючих очних яблук", зникає "тремор, що ляскає". У термінальній стадії зіниці розширені й не реагують на світло. Порушення біохімічних показників крові й, особливо, коагулограми досить виразні, але вони лише доповнюють яскраву клінічну симптоматику, що сама по собі достатня для проведення градації ГПЕ.

При затяжних формах ГВ клініко-біохімічні прояви розпалу захворювання й особливо періоду зворотнього його розвитку тривалі - від 3 до 6 місяців. Ці форми можуть бути предстадією хронічного гепатиту. Установлено, що гематогенна циркуляція в стабільно високій концентрації ДНК HBV більше 3-х тижнів, HBeAg більше 1 місяця, HBsAg більше 3-х місяців, анти-HBc Ig характеризує проградієнтний плин ГВ, а, відповідно, більше 5 тижнів, 2-х і 6 місяців прогнозує ймовірність хронізації.

Період реконвалесценції. У зв'язку з можливою хронізацією інфекційного процесу вирішення питання про видужання після ГВ залежить від повноти й старанності клініко-біохімічного й серологічного (вірусологічного) обстеження.

Особливо варто зупинитися на постгепатитному “носійстві" HBsAg. При циклічному плині гострого ГВ тривалість антигенемії, в основному, не перевищує 3-6 місяців. Тривале (більше 3-х місяців) виявлення в крові HBsAg у стабільно високій концентрації навіть при відсутності клінічних ознак цитолізу, маркерів активної вірусної реплікації, є непрямим критерієм затяжного (проградієнтного) перебігу хвороби, що може бути підтверджено гістологічними дослідженнями печінкового біоптата. Виявлення HBsAg у стабільному титрі протягом 6 місяців і більше від початку гострого ГВ навіть при нормальних клініко-лабораторних показниках свідчить про хронізацію процеса. Необхідно пам'ятати, що в окремих випадках процес елімінації HВsAg з організму після перенесеної гострої інфекції може затягатися й займати проміжок часу на кілька місяців більший. Однак HВsAg не повинен визначатися в сироватці крові вже через 1 рік після перенесеної гострої HBV-інфекції. Дана обставина є показанням для проведення пункціонної біопсії печінки з метою виключення хронічного ГВ.

Діагноз і диференціальний діагноз. ГВ підозрюють у випадку, якщо хворому за 45-180 днів до початку хвороби переливали кров, плазму, еритроцитарну, лейкоцитарну, тромбоцитарную маси, проводили оперативні втручання, ендоскопічні дослідження, численні ін'єкції (у тому числі наркотиків) або, що трапляється набагато рідше, якщо хворий мав статевий або тісний контакт з хворим ГВ. Для клінічно маніфестного гострого ГВ характерно поступовий початок хвороби, тривалий переджовтяничний період з поліартралгією та можливими алергійними висипаннями на шкірі, відсутність поліпшення самопочуття або його погіршення з появою жовтяниці, тривалий жовтяничний період з повільним зникненням симптомів захворювання в періоді реконвалесценції.

Критерієм раннього підтвердження діагнозу служить виявлення в крові HBsAg, HBeAg, анти-HBc Ig,M а також ДНК HBV. Сприятливому циклічному плину гепатиту відповідає швидке зникнення спочатку HBeAg з появою анти-HBe, ДНК HBV, потім і HBsAg c появою анти-HBs. На зміну раннім анти-HBc Ig з'являються пізні анти-HBc Ig. Тривала циркуляція (більше 3-х місяців) у крові HBeAg, ДНК HBV, а також анти-HBc Ig і HBsAg у стабільно високому титрі свідчать про затяжний плин інфекційного процесу й високу ймовірність хронізації. Про можливий розвиток хронічного гепатиту також варто думати при виявленні HBsAg у стабільному титрі протягом 6 місяців і більше від початку захворювання навіть при відсутності маркерів активної вірусної реплікації (HBeAg, анти-HBc Ig, ДНК HBV), клінічної симптоматики та при нормальних біохімічних показниках. У цьому випадку тільки результати аналізів пункціоних біоптатів печінки допомагають установити вірний діагноз.

Диференціальний діагноз проводиться з тими ж захворюваннями, що й при ГА. Крім того, у деяких випадках може виникнути необхідність у виключенні хронічного ГВ. При цьому навіть за результатами комплексного обстеження хворих точно встановити характер перебігу хвороби можливо приблизно в 70%. Це пов'язане з тим, що відсутність фіброзу й виявлення анти-HBc Ig не виключають наявність хронічного гепатиту.

Лікування. Терапевтичні заходи такі ж, як і при ГА. У випадках циклічного плину ГВ призначення противірусних засобів не показано. Їх доцільно використовувати при затяжному (прогредієнтному) плині. На сьогоднішній день у світі основним противірусним засобом для лікування ВГ є альфа-інтерферон, зокрема, його рекомбінантні препарати. У цілому немає одностайної думки відносно режиму інтерферонотерапії гострого ГВ. Більшість дослідників рекомендують призначати альфа-інтерферон по 3-5 млн МЕ 3 рази на тиждень (можливо і через день) підшкірно або внутрішньом’язово протягом 1-3 місяців. При такому способі терапії відсоток хронізації зменшується приблизно в 5 разів.

Моніторинг ефективності і безпеки інтерферонотерапії при ОВГ включає клінічний огляд, загальний аналіз крові, дослідження активності АлАТ і маркерів активної вірусної реплікації (а також HBsAg). У більшості хворих після закінчення етіотропної терапії спостерігається клінічне видужання, нормалізація біохімічних показників і зникнення маркерів активної вірусної реплікації, а також зниження концентрації HBsAg з наступною його елімінацією із крові. Пацієнтів, у яких противірусний ефект по закінченні терапії не був досягнутий, доцільно розцінювати як осіб із хронічним гепатитом, що формується. У зв'язку з цим їхнє подальше лікування варто здійснювати відповідно до правил противірусної терапії хворих ХВГ, що «не відповіли» на монотерапію ИНФ-а (див. нижче).

При середньоважких і важких формах вірусного ГВ патогенетично обґрунтоване призначення кровозамінника «Перфторан». Препарат володіє імуномодулюючими, антиоксидантними, мембраностабілізуючими, дезінтоксикаційними властивостями, поліпшує реологію крові, зменшує явища гіпоксії. «Перфторан» варто призначати внутрішньовенно по 400 мл 1-2 рази на добу протягом 2-6 днів (800-2400 мл на курс).

При наявності холестатичного синдрому та відсутності показань для використання глюкокортикостероїдів від застосування останніх варто втримуватися, незважаючи на високий рівень білірубінемії. Крім патогенетичних засобів, рекомендованих для лікування хворих різних ступенів важкості, особливу увагу приділяють неспецифічній дезінтоксикації, зокрема ентеросорбції. З метою стимуляції відходження жовчі в дієту включають додаткову кількість овочів, особливо салатів з рослинними маслами. Необхідне призначення жиророзчинних вітамінів А та Е, адсорбентів жовчних кислот (холестирамін 10-16 г/доб в 3 прийоми, білігнін по 5-10 г 3 рази на добу), похідних жовчних кислот (урсофальк, урсосан по 10-15 мг/кг на добу), гептрал у перші 2 тижні може вводитися парентерально по 800-1600 мг щодня з наступним переходом на пероральний прийом по 2-4 табл. протягом 1-3 місяців. Жовчогінні засоби (аллохол, хофітол, одестон, холагогум, холагол) показані з появою ознак відходження жовчі, на що вказує фрагментарне фарбування калу.

Хворі з важкою формою ГВ у сполученні з факторами ризику, що ускладнюють перебіг хвороби, а також з появою в них ознак гострої печінкової недостатності підлягають інтенсивній терапії. Вона, звичайно, проводиться на тлі початих раніше інших лікувальних заходів (див. вище) і повинна бути своєчасною, мати попереджувальний характер, тому що від цього залежить її ефективність. Лікування в таких випадках здійснюється в палатах, боксах, блоках, відділеннях або центрах реанімації й інтенсивної терапії.

У випадках порушення свідомості особливого значення набувають спостереження й догляд за хворими, що виключають ускладнення, пов'язані енцефалопатією. Для профілактики блювотних мас, слини, слизу оптимальним є положення на боці зі злегка закинутою головою. Важливі туалет порожнини рота, протирання шкіри камфорним спиртом, загальний масаж і вібромасаж грудної клітини, періодичні повертання хворих для попередження регіонарних порушень кровообігу та пролежнів.

У випадках психомоторного порушення тривала механічна фіксація хворих неприпустима. Ліквідацію таких станів здійснюють седативними засобами. Переважно оксибутират натрію (20% розчин по 10-20 мл внутрішньовенно, повільно), який можна сполучити із внутрішньом'язовим введенням діазепама (0,5% розчин - 2-4 мл). Оксибутират натрія повинен застосовуватися з обережністю у випадках гіпокаліемії й завжди сполучатися з її корекцією.

Необхідні промивання шлунка (через назогастральний зонд) і високі або сифонні клізми для зменшення аутоінтоксикації. З цією ж метою застосовують антибіотики широкого спектра дії, що погано всмоктуються (неоміцин, канаміцин по 0,5мл 3 рази на добу), ентеросорбентів, лактулози (по 30-45 мл через 4-6 годин).

Призначають достатнє дробове ентеральне харчування в сполученні з парентеральним енергозабезпеченням. Хворим із гнобленням свідомості (сопор, кома) ентеральне харчування проводять через назогастральний зонд. При цьому можна застосовувати дитяче харчування.