По типу течения
· острые, из незрелых клеток (бластов), и
· хронические, созревающие и зрелые клетки.
Необходимо отметить, что острый лейкоз никогда не переходит в хронический, а хронический никогда не обостряется. Таким образом, термины «острый» и «хронический» используются только из-за удобства, значение этих терминов в гематологии отличается от значения в других медицинских дисциплинах. Тем не менее, для хронических лейкозов характерны периоды "обострения" - бластные кризы, когда картина крови становится похожей на острый лейкоз.
По степени дифференцировки опухолевых клеток
· недифференцированные,
· бластные,
· цитарные лейкозы;
В соответствии с цитогенезом
Эта классификация основывается на представлениях о кроветворении.
· Острые лейкозы по цитогенезу подразделяются на:
· лимфобластный,
· миелобластный,
· монобластный,
· миеломонобластный,
· эритромиелобластный,
· мегакариобластный,
· недифференцированный.
· Хронические лейкозы представлены лейкозами:
· миелоцитарного происхождения:
· хронический миелоцитарный лейкоз,
· хронический нейтрофильный лейкоз,
· хронический эозинофильный лейкоз,
· хронический базофильный лейкоз,
· миелосклероз,
· эритремия/истинная полицитемия,
· эссенциальная тромбоцитемия,
· лимфоцитарного происхождения:
· хронический лимфолейкоз,
· парапротеинемические лейкозы:
· миеломная болезнь,
· первичная макроглобулинемия Вальденстрема,
· болезнь тяжелых цепей Франклина,
· лимфоматоз кожи — болезнь Сезари,
· моноцитарного происхождения:
· хронический моноцитарный лейкоз,
· хронический миеломоноцитарный лейкоз,
· гистиоцитоз X.
С точки зрения данной классификации можно говорить об относительном переходе хронических лейкозов в острые лейкозы при продолжающемся, длительном действии этиологических факторов (действие вирусов, ионизирующего излучения, химических в-в и т. д.). То есть кроме нарушений клеток-предшественниц миело- или лимфопоэза развиваются нарушения, характерные для острых лейкозов; происходит «осложнение» течения хронического лейкоза.
На основе иммунного фенотипа опухолевых клеток
В настоящее время стало возможным проводить более точное типирование опухолевых клеток в зависимости от их иммунного фенотипа по экспрессии CD19, CD20, CD5, легких цепей иммуноглобулинов и других антигенных маркеров.
По общему числу лейкоцитов и наличию бластных клеток в периферической крови
· лейкемические (более 50—80×109/л лейкоцитов, в том числе бласты),
· сублейкемические (50—80×109/л лейкоцитов, в том числе бласты),
· лейкопенические (содержание лейкоцитов в периферической крови ниже нормы, но есть бласты),
· алейкемические (содержание лейкоцитов в периферической крови ниже нормы, бласты отсутствуют).
Морфологические особенности
При высоком блоке дифференцировки лейкозные клетки могут напоминать стволовые и бластные клетки первых четырёх классов клеток-предшественниц. Поэтому по степени дифференцировки эти лейкозы называют бластными и недифференцированными. Поскольку они протекают остро, то можно говорить, что острые лейкозы — это бластные и недифференцированные лейкозы.
При низком блоке дифференцировки лейкозные клетки напоминают процитарные и цитарные клетки-предшественницы, лейкозы протекают менее злокачественно, хронически и называются цитарными.
Основные клинические признаки острых лейкозов:
· большое количество бластных клеток и их преимущество (более 30 %, чаще 60-90 %);
· «лейкемический провал» — исчезновение промежуточных форм клеток на фоне большого количества бластов;
· одновременное наличие абазофилии и анэозинофилии;
· быстропрогрессирующая анемия.
Основные клинические признаки хронических лейкозов (признаки те же, но с точностью наоборот):
· небольшое количество бластных клеток или их отсутствие (менее 30 %, чаще 1-2 %);
· отсутствие «лейкемического провала», то есть наличие промежуточных форм клеток (промиелоциты и миелоциты);
· базофильно-эозинофильная ассоциация, то есть одновременное наличие базофилии и эозинофилии;
· медленнопрогрессирующая анемия с увеличением скорости своего развития в период своего обострения.
Этиология и патогенез остаются невыясненными. Заслуживают внимания некоторые теоретические концепции об этиологии лейкозов.
Химическая теория. В организме образуются эндогенно или проникают извне вещества — так называемые канцерогенные (лейкозогенные) углеводороды. Экспериментально модели Л. удается воспроизвести у мышей введением им либо липоидных экстрактов из печени людей, умерших от лейкоза, либо канцерогенных углеводородов (например, 1, 2, 5, 6-дибензантрацен, 9, 10-диметил-1, 2-бензантрацен, 1, 2-бензпирен и метилхолантрен). Имеются указания на то, что чувствительность мышей к лейкозу повышается при нарушении баланса гормонов (после введения избытка эстрогенных гормонов, удаления надпочечников).
Вирусная теория. Введение экстрактов лейкозной ткани, пропущенных через фильтры Зейца, Беркефельда и свечи «Селас», является одним из способов получения экспериментального лейкоза не только у кур, но и у мышей.
На протяжении ряда лет в различных странах ведутся работы по изучению роли вируса в развитии Л. у человека. Результатом этих исследований явилось воспроизведение экспериментального лейкоза материалом, полученным от больного Л. человека. Однако фактическая сторона этих работ не является безупречной. Неясно, какое содержание вкладывается в понятие «лейкозный вирус», попадает ли он в организм извне или происходит эндогенно.
В последнее время вирусные частицы обнаружены в плазме крови и культуре костного мозга людей, больных лейкозом. Бениш-Мельник (М. Benish-Melnick), Смит (К. D. Smith) подвергали ультрацентрифугированию плазму крови детей, больных лейкозом; электронномикроскопическое исследование осадка выявило наличие вирусных частиц, в то время как в аналогично приготовленном осадке плазмы здоровых детей таких частиц обнаружено не было. Вирусные частицы были также обнаружены в культуре ткани лейкозного костного мозга, и их не было в культуре нормального костного мозга. Возможно, что эти единичные исследования, проведенные на высоком методическом уровне, с соблюдением соответствующего контроля, и указывают на присутствие вирусного агента в тканях больных лейкозом, однако этиологическая роль этого фактора остается неясной. Клинические наблюдения также не дают оснований предполагать возможность контактной передачи Л. Это позволяет отрицать процесс эпидемиологии Л. в плане закономерностей, свойственных инфекционным заболеваниям.
Теория ионизирующей радиации. Ряд авторов указывают на причинную зависимость развития Л. от воздействия рентгеновых лучей. Имеются многочисленные случаи развития лейкоза у пострадавших от взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки. В клинике наблюдаются больные злокачественными опухолями, у которых вслед за лучевой терапией развивается Л. Чаще это происходит не ранее чем через 2—3 года.
Однако патогенез радиационного лейкоза остается неясным. По Н. А. Краевскому, лучевое воздействие, приводящее всегда к депрессии кроветворения, служит предпосылкой для формирования процесса бурной пролиферации. В этом, по-видимому, и заключается сущность мутагенного действия лучевой радиации. При хронической гипопластической анемии у отдельных больных спустя несколько лет от начала заболевания происходит трансформация кроветворения по типу Л. Такое же явление наблюдалось (М. С. Дульцин) у двух больных гипопластической анемией через 3—7 лет после спленэктомии. Таким образом, не только лучевая радиация, но и другие факторы могут служить поводом к такой трансформации.
Причиной возникновения острых лейкозов и хронического миелолейкоза человека могут быть нарушения состава и структуры хромосомного аппарата, наследственно обусловленные или приобретенные под влиянием некоторых мутагенных факторов. Одним из них является ионизирующая радиация.
Причиной развития лейкозов является также действие химических мутагенов. Доказано учащение острых лейкозов среди лиц, подвергавшихся воздействию бензола, а также среди больных, получавших цитостатические иммунодепрессанты (имуран, циклофосфан, лейкаран, сарколизин, мустарген и др.). Частота острых лейкозов среди этого контингента больных повышается в сотни раз. Известны факты возникновения острого миелобластного лейкоза, острого эритромиелоза на фоне длительной химиотерапии хронического лимфолейкоза, макроглобулинемии Вальденстрема, миеломной болезни, лимфогранулематоза и других опухолей. Показана предрасполагающая к лейкозам роль наследственных дефектов в миелоидной и лимфатической ткани. Описаны наблюдения доминантного и рецессивного наследования хронического лимфолейкоза, отмечена низкая заболеваемость этим лейкозом в некоторых этнических группах и повышенная — в других.
Чаще в этих случаях наследуется не сам лейкоз, а повышенная изменчивость — нестабильность хромосом, предрасполагающая родоначальные миелоидные или лимфатические клетки к лейкозной трансформации.
Применение хромосомного анализа позволило установить, что при любом лейкозе происходит расселение по организму клона опухолевых лейкозных клеток — потомков одной первоначально мутировавшей клетки. Нестабильность генотипа злокачественных клеток при лейкозах обусловливает появление в первоначальном опухолевом клоне новых клонов, среди которых в процессе жизнедеятельности организма, а также под воздействием лечебных средств «отбираются» наиболее автономные клоны. Этим феноменом объясняются проградиентность течения лейкозов, их ухода из-под контроля цитостатиков.
Диагностика
В диагностике лейкозов большое значение имеет морфологическое исследование. Основными методами прижизненной морфологической диагностики являются исследования мазков периферической крови и биоптатов костного мозга, которые получают при трепанобиопсии гребня подвздошной кости или пункции грудины, а также других органов.
ЛечениеПри хронических лейкозах врач выбирает поддерживающую тактику, цель которой — отсрочить или исключить развитие осложнений. Острый лейкоз требует немедленного лечения, которое включает в себя прием больших доз и большого числа лекарств (химиотерапия), радиотерапию, иногда назначают подавление иммунитета, чтобы дать возможность организму очиститься от раковых клеток с последующей трансплантацией здоровых донорских клеток.
