Задача №68 Подросток 15 лет на диспансерном приёме в детской поликлиники предъявляет жалобы на высыпания на коже, зуд. Болен с раннего возраста.
1. Атопический дерматит. Подростковая стадия, лихеноидная форма, тяжелая. Рецидивирующее течение 5 гр
2. 1) неэффективность или малая эффективность терапии2)распространенность поражения кожи площадью более 40%,3)выраженная экссудация; трещины в области суставов (коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных), приводящие к ограничению двигательной активности,4)выраженная полиаденопатия, неоднократное присоединение вторичной инфекции,5)проявления скальпирующего зуда (экскориации) в сочетании с постоянным зудом, приводящим к нарушению сна,6)непрерывно рецидивирующее течение АД,7)сочетание АД с клинически выраженным вульгарным ихтиозом.
3. на 1-ом году жизни сенсибилизация к пищи, в старшем возрасте обострения из-за ингал аллерг (шерсть, пух, эпидермис, пыльца)+лекарства + инфекц. Патогенез: АГ-м/ф-в основе-нар.баланса между Т1(ИЛ1,гамма ИФН,ФНОальфа и бета-ГЗТ) и Т2 -повыш-ся акт-ть Т2,синт-их ИЛ-4,5,6,10,13-В-л/ф-плазмоциты-IgА,М,G,Е-кот.стим-ют прод-ю Ig Е В-клетками, индуц-ют.пролиф-цию эоз.,служат ф.роста туч.кл. Ig Е фикс-ся на туч.кл.,далее взаим.с аллергеном,возн.дегрануляция туч.кл.с выбросом мед-ов: гистамин, брадикинин, серотонин(ранн.фаза15-20мин после контакта). Также выд-ся хемокины(ПГ,ЛТ), фактор актив-ии тромбоц-клеточная инфильтрация шокого органа(эоз,н/ф,л/ф,м/ф)-поздняя фаза.Происх.отек,повыш-е сосуд.прониц-сти,гиперсекр-ия слизист.желез, раздраж.периф.нерв.окончаний. Триптаза тучн.кл-к актив.рецепторы эндот. и эпит. кл-к, что повыш. хемотаксис Э,Н,Л,Мф(позд.фаза). Развив. аллергич.восп-е.
Чтобы уменьшить-гипоаллерг.диета,быт, влажн.уборка дома, искл-ть животн.,лек.облигатные аллергены. Активная санация очагов хрон.инфекции, лечение анемии, дегельминтизация.Гигиеническая, фертильность у атопиков больше.
4. Гипоаллерг.диета. у детей гр вскармл/гидрализаты белков полные в обострение(нутрилак пептиди,альфаре,прегистидил),частичные в ремиссию-повышают толерантность к корове(нан ГА,хумана ГА…) (до4-6мес), введение прикормов осторожно на 1-2 мес позже,исключ аллергены, перекрёстные аллергены, с повыш сенсибил, с гистамин-либерирующ акт-тью, содерж экстрактивн в-ва, консерванты, красители, использ-ть продукты способствующ нормализ киш-го биоценоза, регулир ИС, уменьшить кол-ко легкоусвояем.углеводов, употреб.больше овощей и фруктов.
5. блокаторыН1-рец гистам: 1 пок: супрастин, фенистил, диазол, перитол, фенкарол, -седативный эф, можно до месс супрастин, тахифилаксия.2пок: семпрекс, аллергодил, зиртек, зодак, литизен, парлазин, цетиризин, цетрин, клемастин, ривтагил, кларидол, кларитин, кларотадин, ломилан, лорагексал, лоратин, эролин, 3пок: кестин, телфаст, фексадин, ксизал эриус
6. местно:адвантан,афлодерм,локоид.Скин-кап, ингибиторы кальциневрина – пимекролимус-«Элидел» 1%крем, «Ихтиол», мази эритромицин, линкомицин, анилин крас, фукорцин,зелёнка, метиле син, противогр: клотримазол, кетоконазол, топич ГК (Адвантан, Элоком; с дегтем, нафталан, окись цинка, папаверин, дерматол, АСД), улучш микроцирк и метаболизм (Актовегин, Гепариновая мазь, Гепароид, аппликации озокирита, парафина, глины, сапропели), кератопластические (Бепантан, Солкосерил и мази с вит А), ферменты (Фестал, Мезим-форте, Панцитрат, Хилак-форте, Лив.52) пробиотики, системн ГК, физиотерапевтические методы, бальнеопроцедуры, электросон, седатики, ПНЖК, иммуномодул (Таквитин, Тималин, Миелопид-только при клиники иммунодеф
7. набл-ие пед.дермат.,оздор-ые мер-ия- ежедн.купания с чередой, без мочалок, не растир.кожу, шампуни с нейтр рН, увлажнение воздуха в помещ, после reg – кремы на кожу., диета,режим,вит,сан оч хр инф,сан-кур леч.до перевода во взрослую сеть.
8. кожа сухая=кремы, нельзя моющие ср-ва, сан-курорт.леч«Озеро Шира» (Красноярский край), «Красноусольский» (Башкортостан), «Озеро Саватикова» (Республика Тува), «Усть-Качка» (Пермская обл.), «Маян» (Свердловская обл.), «Тутальский» (Кемеровская обл.), «Ленинские скалы» (г. Пятигорск) и др.
9. вне обострен, под антигистамин.защитой – за 2-5 дня до и 10-14 дней после вакцинации
10. Недостаточно проинформированы родители о преимущ.груд.вскармливания, о правилах введения прикормов, о необходимости диеты,ведения пищевого дневника, исключения контактов с аллергенами, гипоаллерг.обстановка в доме, использоваине гипоаллерг.ср-в при купании.
11. Искл.факторы риска: отяг анамн, курение мат, искуств вскармл, позднее приклад к груди, наруш режима дня, неправ уход за кожей, наруш правил вакцинац, отр соц факт, АБ тер во время бер-ти,лактации, во младенч, наруш ф-ции ЖКТ, энзимопатии, гипоаллерг диета матери, смеси-гидрализаты белков (Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп, Дамил Пепти Нутриамген, Прегистимил). Специфич.-курс мембраностабилизаторов,СИТ:сниж IgЕ,вместо IgЕ- IgG на Е и на АГ,Th2 меняет на Th1, сниж тучные,эоз,кл воспаления. Эф на 5-6 лет.
Задача №69 Участковый врач активно посетил ребёнка 6 лет на дому после оказания неотложной помощи врачом «скорой медицинской помощи».
1. Бронхиальная астма, атопическая (пищевая, пыльцевая сенсибилизация), интермитирующая, период обострения. Группа здоровья IV(хронич заболевание). Соп: Атопич дерматит,детская форма,эритематозно-сквамозная,обострение.
2. Наследственность, атопия и гиперактивность бронхов. БА является мультифакториальным заболеванием, при котором генетическая предрасположенность реализуется при воздействии факторов внешней среды. К факторам внешней среды относят любые воздействия, способные экспрессировать гены атопии, в т.ч. воздействие неблагоприятных экологических и профессиональных факторов на организм матери и плод в антенатальном периоде, нерациональное питание, высокий уровень аллергенной нагрузки на организм ребенка, респираторные инфекции. Поллиноз и пищевая аллергия.
3. 1-2 дозы бета2-агониста короткого действия (сальбутамол=вентолин0,15 мг/кг кажд 20 мин 2-3 дозы.,беротек=фенотнрол50мкг/кг 3 раза в день) или М-холинолитик (атровент=ипротропиум бромид20 кап/1 ингал), беродуал(фенотерол+ипратропиум бромид 10 кап /1 ингаляцию),пульмикорт(будесонид) ч/з небулайзер, увлажненный кислород, если через 20 мин нет эффекта повторить ингаляцию. Можно до 3 раз. Если нет эффекта, то адреналин п/к 0,1% 0,01 мл/кг. Эуфиллин 4-5 мг/кг через рот,потом ½ дозы кажд 6 ч.,при тяж и ср тяж-в/в капельно.
4.тяжелый приступ, неэффективность бронхолитической терапии в теч 1-2 ч,обострение более 1-2 нед,невозможность оказания неотложной помощи дома,неблагоприят бытов условия, территориальное удаление от ЛПУ,критерии риска неблагоприятного исхода(частые обращения за СМП, частые обострения,приступы, частое использование бета 2 агонистов короткого действия….)
5. Спирометрия-оценивается степень тяжести, тест с физ нагрузкой: измеряют ОФВ(н85%) за 1 сек. Далее 6-8 мин велоэргометрия 1,5 Вт/кг-измерение ОФВ-ч/з 5-10 мин опять измерение ОФВ.Если меньше 10-15% от исходной, то тест +.Пикфлоуметрия: легк интермитир и персистир-ПСВ больше 80%,среднетяж-60-80%,тяжел 60% и меньше.Вентолин (сальбутамол) - Спирометрия позволяет определить обратимость обструкции, что особенно важно при бронхиальной астме. С этой целью проводят тесты с бронходилататорами (200 мкг сальбутамола). При увеличении ОФВ1 на 12% констатируют обратимость обструкции. Исследование функции внешнего дыхания при бронхиальной астме является непременным компонентом оценки состояния больного при лечении в клинике и при амбулаторном наблюдении. Выбору бронхолитического препарата для курсовой терапии помогают пробы с бронходилататорами. Улучшение функциональных показателей дыхания после ингаляции?-агонистов свидетельствует о наличии у больного скрытого бронхоспазма, не проявляющегося клинически
6.Педиатр 1 раз в мес. Пульмонолог 1 раз в 3 мес, аллерголог 1 раз в год. Спирография 3 р/год. Пикфлуометрия ежедневно, копрология, ОАК, мокроты. Оздоровительные мероприятия - неспецифическая десенсибилизация 2 раза в год; лечебный микроклимат; психотерапия; санаторно-курортное лечение; исключение контакта с аллергеном; специфическая дисенсибилизация по показаниям; дыхательная гимнастика, гипоалергенная диета, школа астмы, физиолечение. Проведение базисной терапии ИГК: бекламетазон, будесонид, флутиказон. Для купирования приступа?2-агонисты. Специфическую иммунотерапию в течение 3 лет, при бытовой сенсибилизацией, специфическую иммунотерапию осуществляют круглогодично, при пыльцовой астме проводят предсезонную специфическую иммунотерапию, используют стандартные бактериальные аллергены или ауто-вакцины. Подготовительная физ.группа.
7. По индивидуальному календарю в период ремиссии. Живые вакцины противопоказаны??
8. Первичная – во время беременности: диета, здоровый образ жизни, естественное вскармливание до 4-6 мес.
Вторичная – с наличием сенсибилизации без БА – уменьшение контакта с аллергеном.
Третичная – устранения контакта с аллергенами, школа астмы, адекватная терапия, самоконтроль, пикфлоуметрия.
Задача №70 На плановом диспансерном приёме у участкового педиатра мальчик 8 лет, страдающий бронхиальной астмой.
1. Бронхиальная астма, атопическая (поливалентная сенсибилизация – бытовая, эпидермальная, пищевая), персистирующая тяжёлая, неконтролируемая. Группа здоровья V(декомпенсация,инвалидность). Комплексная оценка здоровья:1.Онтогенез: Дедушка ребёнка по материнской линии страдает бронхиальной астмой. Болен с 6 месяцев-диагноз обструктивный бронхит. В последующем данное заболевание повторялось с периодичностью в 2 - 4 месяца. С 2-х летнего возраста, наблюдались типичные приступы удушья. Один раз перенёс астматический статус. Неоднократно госпитализировался по ургентным показаниям.В последние 2 года приступы участились (по несколько раз в неделю). Ребёнок обучается на дому. Выявлена сенсибилизация к домашней пыли, шерсти животных, берёзе, некоторым видам трав.
Кожа бледная, периорбитальный цианоз. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жёсткое. Частота дыхания 20 в минуту. Тоны слегка приглушены, расщепление II тона с акцентом на легочной артерии. Ребёнок постоянно получает препараты кромогликата натрия, b2-адреномиметики, муколитики, периодически применялись ингаляционные глюкокортикоиды. Социальный анамнез не известен. 2. ФР:ребёнок астенического телосложения, отстаёт в физическом развитии.3.НПР: В контакт, вступает неохотно, на вопросы отвечает односложно.4.Резистентность:снижена5.Фунуциональное состояние нарушено: стабильное нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу, форсированная ЖЕЛ 60 - 70%, тест с вентолином всегда, положителен. снижено настроение- В контакт, вступает неохотно, на вопросы отвечает односложно. 6. Хроническое заболевание –БА,инвалидность.
2. Ограничение жизнедеятельности ребенка, сначала в виде нарушения здоровья, далее приводящие к социальной дезадаптации, ограничение жизнедеятельности (любое ограничение возможности осуществлять ту или иную деят-ть, считающиеся нормой для ребенка данного возраста). Среднетяж,тяжел,персистирующ,неконтролируемая БА.
3. Да. Не проводились противорецидивные курсы обструктивного бронхита, не получает адекватную базисную терапию.
4.Ведущим механизмом ранней астматической реакции является бронхоспазм, который обусловлен влиянием медиаторов гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, состоящей из лейкотриенов С4, Д4, Е4, простагландина Д2, брадикинина, тромбоцитактивирующего фактора. Поздняя астматическая реакция через 4-6 ч, максимум ее проявлений наступает через 6-8 ч, длительность реакции 8-12 ч. Основными патофизиологическими проявлениями являются воспаление, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция слизи. Принимают участие тучные клетки, эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги, тромбоциты, Т-лимфоциты, которые скапливаются в бронхиальном дереве под влиянием секретируемых тучными клетками медиаторов и цитокинов. Медиаторы, выделяемые этими клетками, способствуют развитию воспалительных изменений бронха, хронизации воспалительного процесса и формированию при последующих обострениях необратимых морфологических изменения-ремоделирование стенки бронха, а именно-гипертрофия,гиперплазия гладко-мышечных кл бронхов,на эпителии происходит обрыв щеточной каймы,увеличивается количество и размер желез,возрастает чувствительность сенсорных систем-холинергических-бронхоспазм..
5. Легкая персистирующая,Тяжелое и среднетяжелое персистирующее течение. Являются базисными препаратами. Так же при астматическом статусе. Они подавляют острое и хроническое воспаление, влияют на все фазы восп-я, снижают выживаемость воспалительных клеток в тканях (например, увеличивают апоптоз эозинофилов) и усиливают транскрипцию генов, отвечающих за выработку противовоспалительных белков (липокортина-1, ингибирующего фосфолипазу А2), синтез лейкотриенов, простагландинов, способствуют уменьшению выработки прововоспалительных цитокинов-ИЛ 6,8, ФНО - обладают выраженным местным противовоспалительным действием и способствуют уменьшению отека слизистой оболочки и гиперреактивности бронхов.Угнетают клеточ иммун.,пролиферац лимф тк.
6. Астматический статус представляет собой затянувшееся состояние экспираторного удушья у больного с бронхиальной астмой. Причиной его развития могут быть наслоившаяся бронхолегочная инфекция, массивное аллергенное воздействие, глюкокортикоидная недостаточность, неадекватное лечение. Критериями возникшего астматического состояния являются: 1) наличие некупирующегося приступа БА длительностью более 8—12 ч; 2) развитие резистентности к симпатомиметикам; 3) нарушение дренажной функции бронхов; 4) возникновение гипоксемии и гиперкапнии. Выделяют три стадии в течении астматического статуса: I—стадия относительной ДН, клинически представляет собой затянувшийся приступ БА; II—стадия нарастающей ДН, развивающейся в результате тотальной обструкции бронхов и клинически характеризующейся исчезновением дыхательных шумов в легких при нарастании диффузного цианоза и падении артериального давления; III—стадия гипоксемической комы или асфиксии, характеризуется глубокой ДН с исчезновением дыхательных шумов по всему легкому и последующей потерей сознания. Помощь. I ст. – 1-2 дозы бета2-агониста (сальбутамол) или М-холинолитик (атровент), пульмикорт ч/з небулайзер, увлажненный кислород. 2 ст. – 1-2 дозы беродуала (бета2-агонист+ М-холинолитик), если нет, 2,4% эуфиллина 4-5 мг/кг в NaCl в/в струйно – оценка эффекта –повторно или ГК 1-2 мг/кг и бронхоспазмолитик через небулайзер. 3 ст. (гиперкапническая кома) – кислотод, бронхоспазмолитик через небулайзер (бета2-агониста) с интервалом 20 мин, 2,4% эуфиллина 4-5 мг/кг в NaCl в/в струйно, в/в капельно 0,6-0,8 мг/кг/ч, ГК 2 мг/кг в/в или в/м, глюкозо-солевые р-ры 1:1 30-50 мл/кг в/в. ИВЛ.
7. Педиатр 1 раз в мес. Пульмонолог 1 раз в 3 мес, аллерголог 1 раз в год. Спирография 3 р/год. Пикфлуометрия ежедневно, копрология, ОАК, мокроты. Оздоровительные мероприятия - неспецифическая десенсибилизация 2 раза в год; лечебный микроклимат; психотерапия; санаторно-курортное лечение; исключение контакта с аллергеном; специфическая дисенсибилизация по показаниям; дыхательная гимнастика, гипоалергенная диета, школа астмы, физиолечение. Проведение базисной терапии ИГК: бекламетазон, будесонид, флутиказон.
Вентолин (сальбутамол) - Спирометрия позволяет определить обратимость обструкции, что особенно важно при бронхиальной астме. С этой целью проводят тесты с бронходилататорами (200 мкг сальбутамола). При увеличении ОФВ1 на 12% констатируют обратимость обструкции. Исследование функции внешнего дыхания при бронхиальной астме является непременным компонентом оценки состояния больного при лечении в клинике и при амбулаторном наблюдении. Выбору бронхолитического препарата для курсовой терапии помогают пробы с бронходилататорами. Улучшение функциональных показателей дыхания после ингаляции?-агонистов свидетельствует о наличии у больного скрытого бронхоспазма, не проявляющегося клинически.
8. По индивидуальному календарю в период ремиссии. Живые вакцины противопоказаны??
9. Первичная – во время беременности: диета, здоровый образ жизни, естественное вскармливание до 4-6 мес.
Вторичная – с наличием сенсибилизации без БА – уменьшение контакта с аллергеном.
Третичная – устранения контакта с аллергенами, школа астмы, адекватная терапия, самоконтроль, пикфлоуметрия.
Задача №71
Вызов участкового врача к подростку 16 лет. Болен четвёртый день. Заболел остро
1) Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле правого лёгкого, неосложнённая. Группа здоровья: IIБ (группа риска, нет хр. заболеваний, 2а-отклонения в отогенезе, здесь нет). Обоснование: остро повыс.t до 38,5, сух.кашель, заложенность носа. Ч/з 3 дня t 38, снижение аппетита, слаб., продукт.кашель, цианоз, укороч.перкут.зв.в нижн.отделах правого легк.,единичн.крепитирующ.хрипы, ЧСС 100 в мин, ОАК: эр (4,0-4,7), Hb(120-136), лейкоц.12 (4,8-9,0),, п/я 4 (0-2), нейтр. 75 (ся-43-59, пя-0-2), лимф↓(32-46), СОЭ↑(4-8) ОАМ: гипостенурия (для уточнее Зимницкий), лекоцитурия умеренная. Rg справа в нижн.доле гомоген.очаг.тени
2)Внебольничная, бактериальная (чаше всего пневмококк, стрепт, микоплазма, вирусы) Классификация пневмоний: Ι)Морфолог форма (очаговая, сегментарная, очагово-сливная, крупозная, интерстициальная) ΙΙ)Условия инфицирования (внебол, внутрибол (нозокомиальная), при перинатальном ифицировании, при имунодифиците) ΙΙΙТечение (острое, затяжное) Осложнения: легочные(синпневмонический плеврит, метапневмонический плеврит, легочная деструкция, абсцесс легкого, пневмоторокс) Внелегочн(ИТШ, ДВС, СС недостаточ, РДСВ)
3) Амоксициллин, амоксиклав, цеф 2 – цефуроксим. Макролиды - азитромицин.
4) пневмококк, стрептококк, стафилококк, микоплазма.
5) Энтеральный
6)Тяжела пневмония, дети до 2 мес при любой тяжести, тяжелая фоновая патология, иммунокомпрометированные, поражения ЦНС. Невозможность адекватного ухода, по соц.показаниям, лобарный хар-р поражения у ребенка до 3 лет, 2 доли и более вне зав-ти от возраста, ВПР, ВУИ, гипотрофия 2-3 ст., осложненная пневмония, ДН 2,3 ст., деструктивные формы пневм.
7) Ежедн.реб-ка посещ.педиатр до стойкого улучш.самочув-я, затем ч/з 1-2 дня до полного вызд-я. Режим постельн., обильное питье, при норм-ции t режим постепп.расширяют в теч 2-3 дн., ч/з 3-4 дня – прогулки, постеп.увеличив-ся их длит-ть от 20 мин.
8)Противокашлевые (Ι-центрального –наркотичес(угнетают дыхательный центр)-кодеин, этилморфин, ненаркотические – синекод, глауцин (с 3х лет), тусупрекс, периферического(↓чувств нервных окончаний блужд нерва) – либексин), муколитики (собственно – рекомбинантная альфаДНК-аза –(пульмозин) АЦЦ,мукобене, флуимуцил, карбоцистеин (флюдитек) карбоцистеин, с отхаркивающим действием – амброксол, бромгексин), отхаркивающие (резорбтивного – натрий йодид, калий йодид, терпингидрат; рефлекторного – алтей, солодка, мукалтин, термопсис, комбинированные – аскорил, стоптусин, туссин+).
9) Показания к ↓темпер: темпер ↑39, мышечные, гол боли, шок; темпер ↑38-38,5 при анамнезе фибрильные судороги, тяжелое заболевание сердца, ленгких, ЦНС, Красная и белая (обтирать не льзя, в тепло). Препараты – парацетомол 10-15 мг/кг (суточная 60мг/кг), ибупрофен (6-10мг/кг), при высокой терапии литическая смесь. Нурофен сироп: 5-10мг/кг(15мл)*3-4 р/сут.
10) Наблюдение 1 год. Педиатр 1 раз в 3 мес, пульмонолог 2 р/год. Перед снятием с учета рентген, ОАМ, ОАК.
11) Избегать переохлажд. Закаливание орг-ма. ИРС-19, рибомунил, анаферон.
Задача №72
