| Стадії хронічного панкреатиту | Ознаки |
| Рання | ü Гомогенне дифузне підвищення ехогенності паренхіми, малюнок збережений ü Картина «бруківки» (ехосигнали середньої інтенсивності) ü Середній і щільний ехосигнали (нерівномірні на нормальному фоні) |
| Пізня | ü Негомогенний розподіл ехосигналів (чергування щільних і кістозних ділянок) ü Зміна розміру органа (голівка менша 3 см, тіло менше 2,5 см, хвіст менше 3 см); ü Кальцифікація тканини підшлункової залози; ü Конкременти в панкреатичній протоці; ü Кісти; ü Розширення панкреатичної протоки (більше 2,5 мм); ü Деформація органу; ü Підвищення щільності тканини підшлункової залози; ü Зниження рухливості підшлункової залози при рухах діафрагми; ü Розширення холедоха + збільшення голівки підшлункової залози. |
Ендоскопічна ультрасонографія (ЕУС) проводиться не через черевну стінку, а через шлунок і 12-ти палу кишку; дозволяє виявити структуру паренхіми, стан протокової системи, провести диференціальну діагностику з раком підшлункової залози, оцінити розміри парапанкреатичних лімфовузлів, виявити конкременти протокової системи підшлункової залози, холедоха і великого дуоденального сосочка.
Комп’ютерна томографія (КТ) дає можливість діагностувати ускладнення хронічного панкреатиту (кальцифікація, псевдокісти, ураження сусідніх органів, атрофія паренхіми підшлункової залози і малігнізація).
Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) дозволяє виявити стеноз панкреатичної протоки і визначити локалізацію обструкції, структурні зміни дрібних проток, внутрішньопротокові кальцинати і білкові пробки, а також патологію холедоха (стріктури, холедохолітіаз).
Диференціальна діагностика проводиться з іншими захворюваннями, які супроводжуються абдомінальним болем: з пептичною виразкою шлунку і 12-палої кишки, холециститом, кишковою непрохідністю, абдомінальним ішемічним синдромом, ІХС, раком підшлункової залози, в тому числі із захворюваннями, які супроводжуються гіперамілаземією, гіперліпазамією (апендицитом, позаматковою вагітністю, кишковою непрохідністю, нирковою недостатністю).
Зразки формулювання діагнозу:
1. Хронічний панкреатит у стадії ремісії з екзокринною недостатністю середнього ступеня важкості.
2. Хронічний панкреатит, больова форма, рецидивуючий перебіг, стадія загострення. Порушення екскреторної та інкреторної функції pancreas. Вторинний цукровий діабет, субкомпенсований.
3. Гостра атака хронічного панкреатиту, середньоважкий перебіг.
Лікування.
Дієта при хронічному панкреатиті направлена на максимальне зниження продукції панкреатичного соку. При загостренні важкого ступеня з гіперферментемією в перші 3-5 днів призначають голод, а далі 5-й стіл за М.І.Певзнером.
Задачі консервативної терапії хронічного панкреатиту:
1. Купування больового синдрому і запобігання подальшого розвитку набряково-інтерстиціальної стадії панкреатиту для уникнення хірургічних ускладнень.
2. Зменшення інтоксикації, яка приводить до мультіорганних пошкоджень.
3. Ліквідація екзо- і ендокринної недостатності підшлункової залози.
4. Створення функціонального спокою підшлункової залози і підготовка органу до функціональних навантажень.
5. Попередження рецидивів при існуванні причинного фактору.
Купування больового синдрому: Для екстреного купування больового синдрому застосовується октреотид (октрестатин, сандостатин, стиламін, укреотид) 0,05-0,1 мг п/шк..2р./добу курс 5-7 днів. Зменшує явища аутолізу і панкреонекрозу; є препаратом вибору при геморагічних ускладненнях, псевдокистах.
Функціональний спокій підшлункової залози досягається максимальною блокадою шлункової секреції, при цьому знижується синтез природних стимуляторів активності підшлункової залози – холецистокініну і секретину. З цією метою застосовують регуляторні пептиди: соматостатин (сандостатин, октреотид), кальцитонін (міакальцик), деларгін, глюкагон, інгібітори протонової помпи (пантопразол, рабепразол, ланзопразол, омепразол), а також Н2-гістаміноблокатори (фамотидин). Корекція відтоку секрету підшлункової залози проводиться за допомогою ендоскопічної терапії (якщо порушення органічного характеру) і медикаментозними впливами (при функціональному характері).
Найважливіший наслідок функціонально-інгібіторного дизбалансу у тканині ПЗ – активація калікреїн-кінінової системи (ККС), що призводить до порушення мікроциркуляції, збільшення набряку органу, порушення співвідношення між коагуляцією та фібринолізом, гіпергістамінемії та гіперсеротонінемії. Традиційними засобами гальмування активності ККС є інгібітори протеаз. Проте їх застосування в лікуванні панкреатитів різко обмежене (призначають лише в перші 3 дні гострої атаки). Однак повністю від інгібіторів протеаз відмовлятися не слід; вони проявляють виражений протинатряковий ефект щодо ПЗ в умовах «кінінового вибуху», тому зменшують біль. Крім того, апротинін тимчасово пригнічує внутрішньоклітинний синтез білку, а, значить, і екзокринну функцію ПЗ, зменшує дисфункцію тромбоцитів,є одним із основних засобів купування геморагічних проявів ДВЗ-синдрому.
При вираженому больовому синдромі призначають інгібітори протеаз: контрікал 20 000-100 000 ОД, тразілол 50 000-100 000 ОД, гордокс до 100 000 ОД в/в крапельно).
Зменшення внутрішньопротокового тиску в ПЗ забезпечується покращенням відтоку панкреатичного секрету. З цією метою застосовують спазмолітики, холінолітики (атропін, гастроцепін), ксантини (еуфілін), нітрати, селективний міотропний спазмолітик мебеверін, прифінію бомід (ріабал), пінаверію бромід (діцетел).
Слабкою спазмолітичною дією щодо сфінктера Одді володіють: нош-па, папаверин, блокатори Ca++ каналів (дицетел, спазмомен); більш вираженою - холінолітики (атропін, гастроцепін), ксантини (еуфілін), нітрати. Оптимальним спазмолітиком є мебеверін (дуспаталін), який у 20-40 разів ефективніше від папаверину релаксує сфінктер Одді.
Синтетичний аналог соматостатину – октреотид володіє потужним впливом на зменшення тиску в протоковій системі підшлункової залози за рахунок безпосереднього зниження функціональної активності органу, а також за рахунок зменшення шлункової секреції (пригнічує продукцію гастрину); призначають по 100 мкг 3 р./добу 3-5 днів підшкірно або в/в крапельно на фізіологічному розчині.
Панкреатичні ферменти призначають для купування болю (за принципом зворотного зв’язку) і в якості замісної терапії при екскреторній панкреатичній недостатності. Знеболювальна дія панкреатичних ферментів зумовлена тим, що потрапляння їх, перш за все трипсину, в 12-типалу кишку призводять до руйнування регуляторних білків – рилізинг – пептидів секретину і холецистокініну. Руйнування цих білків екзогенними ферментами (в таблетованій формі) припиняє вивільнення відповідних гормонів і знижує панкреатичну секрецію; це зменшує тиск у протоках і паренхимі ПЗ і купує больовий синдром.
Групи ферментних препаратів:
ü екстракти слизової оболонки шлунку – діюча речовина пепсин (абомін, пепсидил);
ü панкреатичні ензими; до складу входять амілаза, ліпаза і трипсин (креон, пангрол, мезім-форте, панкреатин);
ü комбіновані (панзінорм-форте: ліпаза, амілаза, трипсин, хімотрипсин, холева кислота і гідрохлориди амінокислот);
ü ферменти, що містять лактазу.
Вимоги до ферментних препаратів для лікування хронічного панкреатиту:
1. Вміст ліпази на 1 прийом їжі до 30 000 ОД.
2. Наявність оболонки, яка захищає ферменти від перетравлювання шлунковим соком.
3. Малий розмір часток, які складають препарат (менше 2 мм).
4. Швидке вивільнення ферментів у верхніх відділах тонкої кишки.
5. Відсутність жовчних кислот у складі препарату.
Антибіотики призначають при бактеріальних ускладненнях (інфікування панкреонекрозу і кісти, парапанкреатит, холангіт) та з профілактичною метою при обсязі панкреонекрозу 30% (за даними КТ), при підйомі СРБ у крові > 150 мг/л, стазі жовчі, формуванні псевдокісти, розриві протоки. Використовують антибіотики широкого спектру дії (цефалоспорини 3-4 поколінь і фторхінолони 2-3 поколінь у поєднанні з метронідазолом, карбопенеми, кліндаміцин, мезлоцилін). При грибковому ураженні препаратом вибору є флюконазол.
Профілактика загострень хронічного панкреатиту: виключення алкоголю, своєчасна санація жовчновивідних шляхів з усуненням дизкінезії, раннє виявлення калькульозного холециститу і своєчасне оперативне лікування. У хворих із доброякісним стенозом великого дуоденального сосочка або термінального відділу загальної жовчної протоки і гирла протоки підшлункової залози проводиться ендоскопічна папілосфінктеротомія.
5. Додатки. Засоби для контролю:
Ситуаційні задачі
1. Жінка 60 років скаржиться на ниючі болі в епігастрії, більше справа, вздуття живота. Стан погіршився на протязі 1 міс. В анамнезі жовчно-кам’яна хвороба.. При об’єктивному обстеженні симптоми подразнення очеревини відсутні; розповсюджено болючість у зоні Шофара. α-амілаза сечі – 128 мг•с/л.
а) Ваш діагноз?
б) План обстеження.
2. Хворий 65 років на протязі тривалого часу страждає на хронічний панкреатит. Дієти не дотримується, призначене лікування приймає не регулярно. На протязі останніх 6-ти місяців стан погіршився: збільшилась маса випорожнень, останні мають неприємний запах, погано змиваються в унітазі. При обстеженні в копрограмі виявлена стеаторея.
Яке ускладнення у хворого? Яка подальша тактика лікування?
3. Юнак 18-ти років, студент, поступив у терапевтичне відділення зі скаргами на нападоподібні болі оперізуючого характеру, що посилюються після порушення дієти, супроводжуються вздуттям живота, нудотою, відчуттям важкості в епігастральній ділянці. Рік тому лікувався з приводу пептичної виразки 12-ти палої кишки. При ФГДС виразок та ерозій не виявлено. Має місце гіперемія слизової шлунку та 12-ти палої кишки. α-амілаза сечі 64 мг•с/л. Ваш попередній діагноз?
Рекомендована література.
1. Харченко Н.В., Бабак О.Я. Гастроентерологія.- К., «Друкар», 2007.- с. 404-432.
2. Хронический панкреатит. Под ред. М.В.Маева.- Київ, 2007.- с. 43-62.
3. Сєркова В.К., Станіславчук М.А., Монастирський Ю.І. Факультетська терапія.- Вінниця. Нова книга.- 2005.- с. 534-542.
4. Окороков А.М. Лечение болезней внутренних органов.- М., Медицинская література.- 2003.- с.449-468.
5. Губергриц Н.Б. Панкреатическая болезнь.- К., «Экспресс», 2004.- с.199-155.
6. Практичні аспекти сучасної гастроентерології. Г.В.Осьодло, М.М.Козачок, Т.В.Куц. Навчальний посібник. – Київ, 2010. – С. 85-103.
