Організація змісту навчального матеріалу

Хронічний панкреатит відповідно до міжнародної Марсельсько-Римської класифікації 1989 р. – поняття, що характеризує хронічне запальне ушкодження тканини підшлункової залози із деструкцією екзокринної паренхіми, її атрофією, фіброзом, і, принаймні на пізніх стадіях, деструкцією ендокринної паренхіми. Захворювання має фазово-прогресуючий перебіг з періодичними нападами гострого панкреатиту, що нерідко є єдиним клінічним синдромом.

Хронічний панкреатит – поліетіологічне захворювання. Основними причинами первинної патології є алкоголь, спадковість, погрішності в дієті (дефіцит білка в раціоні, прийом жирної і білкової їжі на фоні хронічного прийому алкоголю), застосування деяких препаратів (азатіоприн, 6–меркаптопурин, гідрохлортіазид, метилдофа, сульфаніламіди (сульфасалазин), тетрацикліни, глюкокортикоїди, естрогени тощо), хронічна ішемія підшлункової залози, аутоімунні захворювання. Причинами виникнення вторинного хронічного панкреатиту (обструктивного, біліарнозалежного, холепанкреатиту) є жовчокам’яна хвороба, аномалії розвитку холедоха, постхолецистектомічний синдром, злукова хвороба, глистні інвазії (паразитарний хронічний панкреатит), хронічні гепатити і цирози печінки (гепатопанкреатичний синдром), первинний і вторинний склерозуючий холангіт (склерозування термінального відділу загальної жовчної протоки), гемохроматоз («бронзовий діабет»: цироз, хронічний панкреатит, цукровий діабет), епідемічний паротит, гіперпаратиреоз (порушення обміну кальцію, фосфору, кальцифікати в підшлунковій залозі), папіліт (оддит), папілостеноз, папілярний дивертикул дванадцятипалої кишки, хвороба Крона тощо. Захворювання, при яких спостерігаєтся підвищення тиску в дванадцятипалій кишці (виразкова хвоороба, артеріомезентеріальна компресія), можуть призводити до появи рефлюкса порожнинного вмісту в проток підшлункової залози і розвитку хронічного панкреатиту. До факторів ризику відносять гіперліпідемію, гіперкальциємію, цукровий діабет, паління, вживання кави, нітрати та нітрити, використовувані в сільському господарстві, деякі промислові агенти і хімічні речовини, солі важких металів (стронцій, цинк, свинець).

Говорячи про патогенез хронічного панкреатиту, відмічають, що в значної частини хворих провідним фактором є підвищення тиску в протоковій системі з активацією ферментів в підшлунковій залозі та аутолізом. Попадання активованих ензимів в кров призводить до деструктивних змін в інших органах і тканинах: нирках, легенях, ЦНС, жировій клетковині и ін. Причиною прогресування хронічного панкреатиту, що часто зустрічається, є відкладення білкових преципітатів у дрібних протоках. При вірусній етіології панкреатиту найбільш значимим патофізіологічним явищем є не аутоліз, а прогресування фіброзу внаслідок дистрофії клітин і прискорення апоптозу. При всіх формах і варіантах патогенезу хронічного панкреатиту помітну роль грають зміни в системі мікроциркуляції, які призводять до гіпоксії клітин залози і підвищення в них рівня цАМФ, який, в свою чергу, сприяє активації транспорту Са2+ в клітини. В результаті відбувається надлишкове насичення клітин кальцієм, надмірне накопичення його в мітохондріях; це веде до роз’єднання окислення і фосфорилювання. Далі наступає деенергізація клітин і наростання процесів дистрофії.

Хронічний панкреатит морфологічно характеризується іррегулярним склерозом, руйнуванням і непоправною втратою паренхіми підшлункової залози, які можуть бути фокальними, сегментованими або дифузними (у більшості хворих наявна кальцифікація). Обструктивний хронічний панкреатит – це окрема нозологічна форма, що характеризується загальним розширенням протокової системи проксимальніше місця оклюзії.

Етіологія. За етіологією всі панкреатити поділяють на первинні, вторинні та посттравматичні. При первинних підшлункова залоза є органом-мішенню, її ураження первинне, і лише потім можуть з’явитися ознаки ураження інших органів. Вторинні панкреатити розвиваються внаслідок патології інших органів (частіше травного апарату) або є одним із проявів захворювання, яке вражає ряд органів. Посттравматичні панкреатити розвиваються після відкритої або закритої травми підшлункової залози.

Найчастішою причиною первинного хронічного панкреатиту є зловживання алкоголем, при якому розвивається т.зв. алкогольний панкреатит. Безпечними дозами щодо печінки і підшлункової залози вважають 210 мл етанолу (530 мл горілки) на тиждень; небезпечними – 80-160 мл етанолу (200-400 мл горілки) на добу. Деякі панкреатологи вважають, що небезпечна доза для підшлункової залози вдвічі менша, ніж для печінки. Крім того, гепатопанкреотоксична доза етанолу для жінок удвічі менша, ніж для чоловіків.

Біліарний панкреатит розвивається у осіб із патологією жовчовивідних шляхів і має місце в 35-56% випадків.

Тропічний панкреатит пов’язаний із поганою якістю харчування, а саме низьким вмістом у їжі жирів (приблизно 30 г/добу) і білків (приблизно 50 г/добу); зустрічається частіше у дітей і молодих людей (віком до 20 років) в деяких країнах Азії та Африки.

Існують дані, що в молодих пацієнтів з хронічним панкреатитом при наявності сімейної схильності до захворювань підшлункової залози має місце особлива мутація гену в плечі 7-ї хромосоми, такі випадки класифікуютьсяя в 1-3% випадків. Тип спадкування – аутосомнодомінантний.

Медикаментозний панкреатит зустрічається у 2% випадків, значно частіше у дітей і ВІЛ-інфікованих хворих. Летальні випадки були зафіксовані після прийому азатіоприну, фуросеміду і гідрохлортізиду.

Патогенез. Незважаючи на різноманітність причин хронічного панкреатиту, його патогенез зводиться до прямого ушкодження тканини підшлункової залози із дисбалансом інгібіторів протеаз і/або до підвищення тиску в протоковій системі підшлункової залози, рефлюксу у вірсунгову протоку жовчі і/або дуоденального вмісту.

Класифікація хронічного панкреатиту:

І. За етіологією:

1. Первинний – алкогольний (К 86.0) і т.ін.

2. Вторинний – біліарний і т.ін.

3. Ідіопатичний.

ІІ. За клінічними ознаками:

1. Больовий – з рецидивуючим болем, з постійним болем.

2. Псевдотуморозний – з холестазом, з підпечінковою портальною гіпертензією; з частковою дуоденальною непрохідністю.

3. Латентний (безбольовий).

4. Поєднаний.

ІІІ. Стадії:

1. Загострення.

2. Ремісія.

3. Нестійка ремісія.

IV. За морфологічними ознаками:

1. Кальцифікуючий.

2. Обструктивний.

3. Інфільтративно-фіброзний.

4. Фіброзно-склеротичний (індуративний).

V. За функціональними ознаками:

1. Патогенетично-функціональний варіант – гіперферментемічний, гіпоферментний.

2. Ступені порушення функції підшлункової залози:

− Екскреторна недостатність:

а) легкого, помірного, важкого ступеня;

б) гіперсекреторний, гіпосекреторний, обтураційний, дуктулярний типи;

− Інкреторна недостатність:

а) гіперінсулінізм;

б) гіпофункція інсулярного апарату – панкреатичний цукровий діабет.

VI. За важкістю:

− легкий перебіг;

− перебіг середньої важкості;

− важкий перебіг.

VII. Ускладнення:

1. Ранні – механічна жовтяниця, портальна гіпертензія (підпечінкова форма), шлунково-кишкові кровотечі, ретенційні кісти та псевдокісти, бактеріальні (абсцес, парапанкреатит, позаочеревинна флегмона, холангіт); системні ускладнення (ДВЗ-синдром, дихальна, ниркова, печінкова недостатність, енцефалопатія).

2. Пізні – стеаторея та інші ознаки мальдигестії та мальабсорбції (гіповітаміноз, остеопороз), дуоденостеноз, анемія.

Ступені екзокринної недостатності за результатами секретин-панкреозимінового тесту і вмісту жиру в калі

(за P.G.Lankisch et al.)

Екзокринна панкреатична недостатність	Секретин-панкреозиміновий тест	Вміст жиру в калі
Продукція ферментів	Продукція бікарбонатів
Легка	Знижена	Норма	Норма
Помірна	Знижена	Знижена	Норма
Важка	Знижена	Знижена	Збільшений

 

Легку та помірну екзокринну панкреатичну недостатність вважають компенсованою, тобто такою, що не потребує постійної замісної ферментної терапії; тяжку екзокринну панкреатичну недостатність вважають декомпенсованою, тобто такою, що потребує постійної замісної ферментної терапії.

Клініка. Біль – обов’язковий симптом хронічного панкреатиту, тому що на нього скаржаться 100% хворих. Локалізація болю – частіше у лівому підребір’ї; іноді «високий» біль («біль у ребрах»), у нижніх відділах лівої половини грудної клітки. Оскільки голівка підшлункової залози розташована праворуч від серединної лінії, можливий біль в епігастрії, в т.ч. у його правій половині. Найбільш характерна ірадіація болю по типу «лівого напівпояса» або по типу «повного пояса». Можлива також ірадіація вліво та нагору – в ліву руку, ключицю, під ліву лопатку, за грудину, у прекардіальну зону, у ліву половину нижньої щелепи.

Провокація болю: переїдання, жирна, смажена, копчена, гостра їжа, алкоголь, свіжі овочі та фрукти, газовані напої. Їжа, що має жовчогінні властивості (яйця), провокує напад біліарного панкреатиту внаслідок посилення біліопанкреатичного рефлюксу. Біль підсилюється після ін’єкції морфіну через спазм сфінктера Одді.

Диспептичний синдром: невпинна нудота, зниження або відсутність апетиту, блювота, що не приносить полегшення, відрижка. Синдром зовнішньосекреторної недостатності проявляється порушенням травлення (мальдигестія), в результаті якої хворі прогресивно втрачають масу тіла. Для панкреатитів, особливо гіпоферментних, характерне «велике панкреатичне випорожнення» (об’ємне, смердюче, сіруватого кольору з блискучою поверхнею – жирне). Мальдигестія приводить до гіповітамінозів (тріщини в кутах рота, сухість і лущіння шкіри, кровоточивість ясен, глосит), зниження тургору шкіри, анемії, порушення статевої функції, гіпотонії. Як наслідок порушення всмоктування кальцію розвивається остеопороз.

При огляді хворого з гіперферментним панкреатитом можна виявити симптоми Лагерлофа (ціаноз обличчя), Холстедта (ціанотичні плями шкіри живота), Грея-Турнера (ціаноз шкіри живота), Кюллена (жовто-ціанотичні плями навколо пупка), Грюнвальда (екхімози і петехії на сідницях), Грота (атрофія підшкірної жирової клітковини відповідно проекції підшлункової залози на черевну стінку).

При пальпації живота виявляються розповсюджені резистентність і болючість у зонах Шофара (при ураженні голівки підшлункової залози), Губергріца-Скульського (при ураженні тіла підшлункової залози), Кача (при переважному ураженні хвоста підшлункової залози). Позитивні симптоми Керте (болюча резистентність передньої черевної стінки в епігастрії в проекції підшлункової залози), Воскресенського (відсутність пульсації черевного відділу аорти).

При зниженні ферментів у просвіті кишечнику створюються умови для проникнення флори з товстої кишки в тонку, для розвитку дисбактеріозу та вторинного ентериту, тобто формується ентеропанкреатичний синдром.

Алергійний синдром пояснюється харчовою алергією. Через зменшення ступеня ферментної обробки харчової грудки підвищується ризик всмоктування «недорозщеплених» молекул.

Синдром ендокринних порушень провяляється в 2-х варіантах. На початкових стадіях ХП, коли функціональні можливості ПЗ збережені, можуть виникати явища гіперінсулінізму з клінікою гіпоглікемічних станів. При гіпоферментних панкреатитах внаслідок атрофії острівцевих клітин і заміщення їх сполучною тканиною розвивається «панкреатогенний» цукровий діабет.

Синдром здавлення сусідніх із ПЗ органів більш характерний для раку та кіст ПЗ, однак можливий при вираженому набряку органу або при т.зв. псевдотуморозному панкреатиті. Синдром проявляється жовтяницею, рідше – дуодуностенозом з частковою механічною кишковою непрохідністю. При здавленні або тромбозі селезінкової вени розвивається спленомегалія, при здавленні воротної вени – підпечінкова портальна гіпертензія.

Діагностика. Для діагностики загострень хронічного панкреатиту, в тому числі і можливих ускладнень цього захворювання, рекомендується використовувати наступні методи:

· з метою оцінки активності запального процесу в підшлунковій залозі — визначення рівнів амілази, ліпази, різних так званих «запальних» цитокінів (інтерлейкіни I, II, VI і VIII, фактор некрозу пухлини (TNF-a), фактор активації тромбоцитів (PAF) и ін.); проведення еластазного тесту (імуноферментний метод);

· з метою визначення стану зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози — а) аналіз клінічних даних з оцінки кількості (об’єму) виділеного хворими калу, визначення наявності/відсутності стеатореї і креатореї; б) оцінка показників лабораторних методів дослідження — секретин-панкреозиміновий тест (церулеїновий), бентираміновий тест (ПАБК-тест), копрологічний тест (визначення еластази-1) з використанням моноклональних антитіл;

· з метою виявлення органічних уражень підшлункової залози і сусідніх органів — інструментальні методи дослідження: обзорна рентгенографія, ультразвукове дослідження (УЗД), комп’ютерна томографія, езофагогастродуоденоскопія з ендоскопічною панкреатохолангіографією, радіонуклідна холецистографія і/або внутрішньовенна холангіографія;

· додатково з метою виявлення пухлин підшлункової залози — дослідження маркерів пухлини (СА 19-9), прицільна лапароскопічна або операційна (відкрита) так звана «тонкоголкова» біопсія.

При гіперферментних хронічних панкреатитах (загострення) в загальному аналізі крові визначається лейкоцитоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ. При гіпоферментних хронічних панкреатитах виявляється гіпохромна анемія, зрідка – лейкопенія. Може бути еозинофілія при обох варіантах. При панкреонекрозі знижується, а при дегідратації підвищується гематокрит.

Основна задача лабораторної діагностики гіперферментних панкреатитів – виявлення феномена «відхилення» ферментів у кров, що є маркером ушкодження ацинарних клітин. При гострому панкреатиті рівень амілази крові (сечі) підвищується практично завжди. При хронічному панкреатиті – значно рідше. Це пов’язано з тим, що деструкція ацинарних клітин відбувається на тлі фіброзу підшлункової залози, тобто, до атаки активність амілази, як і інших панкреатичних ферментів, є низькою, а під час атаки відбувається зростання, проте норми не перевищує. Нормальна ферментність при панкреонекрозі свідчить про тотальне ураження підшлункової залози і про несприятливий прогноз.

Крім виявлення «відхилення» ферментів у кров для діагностики застосовують тести для визначення етіології панкреатиту: гістологічні, цитологічні, генетичні дослідження.

Визначення фекальної еластази-1 імуноферментним методом в якості стандартного методу зумовлено наступним:

o еластаза-1 абсолютно специфічна для підшлункової залози;

o еластаза-1 майже не руйнується в ШКТ;

o коливання активності в калі незначні;

o даним методом визначається лише людська еластаза (на результат тесту замісна ферментна терапія не впливає).

Оцінка порушень інкреторної функції підшлункової залози має допоміжний характер. Найбільш інформативним є вивчення вмісту імунореактивного С-пептиду в крові, оскільки він метаболізується в печінці і його рівень в крові більш стабільний, ніж інсуліну.

Найбільш доступний метод інструментальної діагностики панкреатитів – сонографія підшлункової залози.