| ФИО пациента: | Нурсапа Үміт Нурболатқызы |
| Дата рождения: | 25.02.2010 |
| Домашний адрес: | Алматинская область, Талгарский р/н пос.Жалқамыс Новостройка ул. Тәуелсіздік д 238 |
| ИИН: | |
| Отделение: | Сложной соматической патологии |
| № истории: | |
| Дата поступления: | 14.11.16г. |
| Дата выписки: | 23.11.2016г. |
| Заключительный диагноз (основной, сопутствующий), осложнения: | Рецидивирующий обструктивный бронхит |
| Код МКБ10 (основной диагноз): | J40? |
| Код МКБ10 (сопутствующий диагноз): | . |
| Код МКБ10 (осложнение диагноза): | |
| Наименование операции/вмешательства: | |
| Код операции/вмешательства: |
Поступил с жалобами: сухой на кашель в течении 2 месяцев, периодическое повышение температуры тела до 39-ти
Анамнез заболевания: Со слов мамы ребенок болеет в течении 2 месяцев. Амбулаторно принимали сироп от кашля, состояние улучшается временами, но кашель не проходит. С целью обследования и диагностики госпитализирована в НЦП и ДХ в отделение сложной соматики с реабилитацией.
Анамнез жизни:: Ребенок от 2-й беременности и 2-х родов. Беременность протекала без особенностей. Роды путем «Кесарево сечения» в сроке 38 недель. Вес- 3400 гр,рост -52 см. Приложен к груди сразу,из роддома выписаны на 5ые сутки.
БЦЖ и ВГВ получил в роддоме. Контакт с венерическими заболеваниями, ВГ А,В,С- отрицает. Прививки получает по национальному календарю. Перенесенные заболевания: Энтеровирусная инфекция в 1 год, ветряная оспа в 3 года, ОРВИ 2 раза в год.
Аллергоанамнез: не отягощен.
Наследственность: не отягощена.
Данные объективного осмотра: Состояние при поступлении средней тяжести, за счет основного заболевания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, видимых проявлений сыпи нет. Тургор сохранен. В зеве – гиперемия. Нормостеник. Питание удовлетворительное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Кашель малопродуктивный. Аускультативно в легких жесткое дыхание,сухие хрипы в нижней части обоих легких. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот обычной формы, мягкий при пальпации, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 1 раза в день. Мочеиспускание в норме.
Аллергоанамнез: не отягощен.
Наследственность: не отягощена.
Объективные данные при поступлении:: Состояние при поступлении средней тяжести, за счет основного заболевания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, видимых проявлений сыпи нет. Тургор сохранен. В зеве – гиперемия. Нормостеник. Питание удовлетворительное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Кашель малопродуктивный. Аускультативно в легких жесткое дыхание,сухие хрипы в нижней части обоих легких. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот обычной формы, мягкий при пальпации, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 1 раза в день. Мочеиспускание в норме.
Лабораторные данные:
ОАК от 15.11.2016г: Hb- 137 г/л, эритроциты - 5,18 *1012/L, лейкоциты 7,39*109/L, нейтрофилы- 3,47%, лимфоциты-3,14%, гематокрит-38,4%, тромбоциты- 357тыс., СОЭ – 5мм/час
Глюкоза с пальца от 15.11.2016г: Глюкоза – 5,7 ммол/л
Б/х анализ крови от 15.11.2016г: АЛТ – 19 U/L, АСТ-33 U/L, О.билирубин-6,4 ммол/л, о.белок-70 г/л, креатинин- 37,4 ммол/л, Са – 2,39mmol/L, СІ- 103 ммол/л, K-3,8 mmol/L, Na-138 mmol/L,
ОАМ от 15.11.2016г: Количество-30,0; цвет-с/ж; прозрачность- пр;удельный вес-лейкоциты- 2-1-3 в п/зр.
Микробиологическое исследование от 21.11.2016г: грибы результат отр.
Исследование на чувствительностиь к препаратам от 16.11.2016г: Streptococcus
Цитология макроты от 16.11.2016г: плоский эпителии в значит.колличстве; эузонофофилы в большом колличестве; Кокковая флора +++; Дрож грибы+; слизь +++
ИФА от 15.11.2016г: Эпштейн БАРРIg M – отр; Эпштейн БАРРIgG- положительный 0:31; Хлами.пневмоние IgМ- отр; Хлами.пневмоние IgG- отр; Микоплазма пневмоние IgG-отр; Микоплазма пневмоние IgМ-отр;
ИФА антител к гельминтам от 15.11.2016г: Лямбиоз-положительный Аскаридоз- отр
Копрология от 16.11.2016г: Форма – оф; консист-мягк; цвет – корич; запах- об;мыщечные волокно +; Непереваримая клетчатка +; крахмал++ бактерии +++; слизь ++; др.грибки +;
УЗИ ОБП от 10.11.2016г: УЗ картина на момент исследования в пределах возрастной нормы.
Рентген ОГК от 16.11.2016г: Очагово-инфильтративных теней нет. Кардиомегалия 1ст. кардит вторичный?
Осмотр физиотерапевта от 16.11.2016г: Массаж ОГК + дренаж; ЛФК
Осмотр невропатолога от 15.11.2016г: Астено-неврологический синдром
.
1. Проводимая терапия: стол Диета №15; Ингаляция с беродуалом по 8 капель *3 раза;
Амбро 1,0* 3 раза; Вит Е 1 к * 1 раз; Массаж грудной клетки; ЛФК
Состояние в динамике улучшилось
Рекомендовано:
5 контроль ОАК, ОАкала
6. ИФА на аскариды в динамике.
7. Колипртейный бактериофаг 10млх2р-10дней, микосист 100мгх1р-7 дней
, Повторное обследование ч/з 6мес
Выписку получила, замечаний нет.
Карантина в отделении нет
Зав отд Маршалкина Т.В
Леч врач Ауелбекова А.Р.
