Первичный осмотр совместно в отделении с зав.отд Маршалкиной Т.В
14.11.2016г время -15-15 Т—36,4С° ЧД-28´ PS-102´
Жалобы при поступлении: сухой на кашель в течении 2 месяцев, периодическое повышение температуры тела до 39-ти
Анамнез заболевания: Со слов мамы ребенок болеет в течении 2 месяцев. Амбулаторно принимали сироп от кашля, состояние улучшается временами, но кашель не проходит. С целью обследования и диагностики госпитализирована в НЦП и ДХ в отделение сложной соматики с реабилитацией.
Анамнез жизни:: Ребенок от 2-й беременности и 2-х родов. Беременность протекала без особенностей. Роды путем «Кесарево сечения» в сроке 38 недель. Вес- 3400 гр,рост -52 см. Приложен к груди сразу,из роддома выписаны на 5ые сутки.
БЦЖ и ВГВ получил в роддоме. Контакт с венерическими заболеваниями, ВГ А,В,С- отрицает. Прививки получает по национальному календарю. Перенесенные заболевания: Энтеровирусная инфекция в 1 год, ветряная оспа в 3 года, ОРВИ 2 раза в год.
Аллергоанамнез: не отягощен.
Наследственность: не отягощена.
Данные объективного осмотра: Состояние при поступлении средней тяжести, за счет основного заболевания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, видимых проявлений сыпи нет. Тургор сохранен. В зеве – гиперемия. Нормостеник. Питание удовлетворительное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Кашель малопродуктивный. Аускультативно в легких жесткое дыхание,сухие хрипы в нижней части обоих легких. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот обычной формы, мягкий при пальпации, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 1 раза в день. Мочеиспускание в норме.
На основании выше изложенных данных выставляется предварительный клинический диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит
План обследование:
1. Контрольный ОАК и ОАМ
2.Бак.посев мокроты на грибки
3.ИФА на аскариды,лямблиоз,хламидии,микоплазмы
4. УЗИ ОБП, ЭКГ
5.Рентген ОГК
6.Ирригография
План лечение:
1. Диета №15
2. Ингаляция с беродуалом по 8 капель *3 раза
3. Амбро 1,0* 3 раза
4. Вит Е 1 к * 1 раз
5. Массаж грудной клетки
6. ЛФК
Леч.врач:Мусаева Б.Н
Врач-резидент:Орынбай Ф.О
15.11.2016г
Т-36.5 ЧД-28 в /мин ЧСС-102 в /мин
Состояние при поступлении средней тяжести, за счет основного заболевания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, видимых проявлений сыпи нет. Тургор сохранен. В зеве – гиперемия. Нормостеник. Питание удовлетворительное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Кашел малопродуктивный. Аускультативно в легких жесткое дыхание,хрипы в нижней части обоих легких. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот обычной формы, мягкий при пальпации, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. На момент осмотра стула не было. Мочеиспускание в норме.
Леч.врач:Мусаева Б.Н
Врач-интерн Ауелбекова А.Р
16.11.2016г Обоснование предварительного клинического диагноза
Совместный осмотр с з/о Маршалкиной Т.В, д.м.н профессор Касыбековой Л.М
Т—36,4С° ЧД-28´ PS-102 ´
Жалобы при поступлении: сухой на кашель в течении 2 месяцев, периодическое повышение температуры тела до 39-ти
Анамнез заболевания: Со слов мамы ребенок болеет в течении 2 месяцев. Амбулаторно принимали сироп от кашля, состояние улучшается временами, но кашель не проходит. С целью обследования и диагностики госпитализирована в НЦП и ДХ в отделение сложной соматики с реабилитацией.
Анамнез жизни:: Ребенок от 2-й беременности и 2-х родов. Беременность протекала без особенностей. Роды путем «Кесарево сечения» в сроке 38 недель. Вес- 3400 гр,рост -52 см. Приложен к груди сразу,из роддома выписаны на 5ые сутки.
БЦЖ и ВГВ получил в роддоме. Контакт с венерическими заболеваниями, ВГ А,В,С- отрицает. Прививки получает по национальному календарю. Перенесенные заболевания: Энтеровирусная инфекция в 1 год, ветряная оспа в 3 года, ОРВИ 2 раза в год.
Аллергоанамнез: не отягощен.
Наследственность: не отягощена.
Данные объективного осмотра: Состояние при поступлении средней тяжести, за счет основного заболевания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, видимых проявлений сыпи нет. Тургор сохранен. В зеве – гиперемия. Нормостеник. Питание удовлетворительное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание через нос свободное. Кашель малопродуктивный. Аускультативно в легких жесткое дыхание,сухие хрипы в нижней части обоих легких. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот обычной формы, мягкий при пальпации, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 1 раза в день. Мочеиспускание в норме.
Лабораторные данные:
ОАК от 15.11.2016г: Hb- 137 г/л, эритроциты - 5,18 *1012/L, лейкоциты 7,39*109/L, нейтрофилы- 3,47%, лимфоциты-3,14%, гематокрит-38,4%, тромбоциты- 357тыс., СОЭ – 5мм/час
Глюкоза с пальца от 15.11.2016г: Глюкоза – 5,7 ммол/л
Б/х анализ крови от 15.11.2016г: АЛТ – 19 U/L, АСТ-33 U/L, О.билирубин-6,4 ммол/л, о.белок-70 г/л, креатинин- 37,4 ммол/л, Са – 2,39mmol/L, СІ- 103 ммол/л, K-3,8 mmol/L, Na-138 mmol/L,
ОАМ от 15.11.2016г: Количество-30,0; цвет-с/ж; прозрачность- пр;удельный вес-лейкоциты- 2-1-3 в п/зр.
Микробиологическое исследование от 21.11.2016г: грибы результат отр.
Исследование на чувствительностиь к препаратам от 16.11.2016г: Streptococcus
Цитология макроты от 16.11.2016г: плоский эпителии в значит.колличстве; эузонофофилы в большом колличестве; Кокковая флора +++; Дрож грибы+; слизь +++
ИФА от 15.11.2016г: Эпштейн БАРРIg M – отр; Эпштейн БАРРIgG- положительный 0,31; Хлами.пневмоние IgМ- отр; Хлами.пневмоние IgG- отр; Микоплазма пневмоние IgG-отр; Микоплазма пневмоние IgМ-отр;
ИФА антител к гельминтам от 15.11.2016г: Лямбиоз-положительный Аскаридоз- отр
Копрология от 16.11.2016г: Форма – оф; консист-мягк; цвет – корич; запах- об;мыщечные волокно +; Непереваримая клетчатка +; крахмал++ бактерии +++; слизь ++; др.грибки +;
УЗИ ОБП от 10.11.2016г: УЗ картина на момент исследования в пределах возрастной нормы.
Рентген ОГК от 16.11.2016г: Очагово-инфильтративных теней нет. Кардиомегалия 1ст. кардит вторичный?
Осмотр физиотерапевта от 16.11.2016г: Массаж ОГК + дренаж; ЛФК
Осмотр невропатолога от 15.11.2016г: Астено-неврологический синдром
На основании выше изложенных данных выставляется окончательный клинический диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит
Леч врач Мусаева Б. Н.
Вр.интерн Ауелбекова А.Р.
| Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗ СР РК | 
|
