Неклассифицируемые бластомы 17 страница

Необходимо продолжить объективное обследование: проверить наличие перистальтических шумов (при перфорации они, как правило, отсутствуют), определить перкуторно наличие печёночной тупости (при перфоративной язве желудка у 60–70% больных при перкуссии в правом подреберье определяется тимпанит из-за скопления свободного газа в брюшной полости), а также симптом КервЌна — укорочение перкуторного звука в правом боковом канале и правой подвздошной области за счёт стекания содержимого желудка. Может быть положительным френикус -симптом, чаще справа.

Диагноз уточняют обзорной рентгенографией органов брюшной полости в положении больного с приподнятым головным концом или лёжа на левом боку (в 76–78% случаев перфоративной язвы выявляют свободный газ под куполом диафрагмы).

Необходимо сделать ЭКГ, общий анализ крови.

При перкуссии в правом подреберье определяется тимпанит, укорочение перкуторного звука в правом боковом канале и правой подвздошной области. На обзорной рентгенограмме под куполом диафрагмы — серповидное просветление — свободный газ.

ВОПРОСЫ

Окончательный диагноз?

Ваша тактика?

Какие показания и условия необходимы для первичной резекции желудка по поводу перфоративной язвы?

Какие послеоперационные осложнения могут развиться после ушивания перфоративной язвы желудка?

ОБСУЖДЕНИЕ

Все исследования свидетельствуют о перфоративной язве желудка. Показана экстренная лапаротомия на фоне инфузионной терапии. В большинстве случаев производят ушивание язвы двухрядным швом в поперечном направлении, иногда с тампонадой сальником. Реже хирург решается на первичную резекцию желудка.

Первичная резекция желудка возможна при следующих условиях: давность перфорации не более 4–8 ч, удовлетворительное состояние больного, отсутствие выраженных перитонеальных явлений, достаточные опыт и квалификация хирурга и бригады.

Ранние осложнения после ушивания язвы желудка: прогрессирование перитонита, ограниченные абсцессы брюшной полости (чаще поддиафрагмальные), несостоятельность швов (редко), пневмонии.

Поздние осложнения: рецидивы язвы, стеноз привратника, его рубцовая деформация.

· 2

50-летняя женщина доставлена в хирургическое отделение с жалобами на боли в надлобковой области, учащённое болезненное мочеиспускание, субфебрильную температуру тела.

ВОПРОСЫ:

Какие заболевания могут сопровождаться такой симптоматикой?

Какие дополнительные вопросы Вы зададите больной?

Какие исследования необходимо провести?

ОБСУЖДЕНИЕ

Боли в надлобковой области, учащённое мочеиспускание и субфебрилитет возможны при остром цистите, аднексите, апоплексии яичника, остром аппендиците с тазовым расположением червеобразного отростка (тазовый аппендицит), инфекции половых органов.

Необходимо выяснить начало и характер болей, связь их с движениями, срок последней менструации, наличие хронических воспалительных заболеваний половой сферы в прошлом.

Необходимо провести общий анализ крови и мочи.

Боли в надлобковой области появились около 36 ч тому назад и сопровождаются учащённым болезненным мочеиспусканием. При ходьбе боли усиливаются, иррадиируют в правую ногу, область анального отверстия. Последняя менструация 6 дней назад, в срок. Инфекции половой сферы отрицает.

Кровь: лейкоцитоз 14ѓ10⁹/л, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Моча: множество лейкоцитов в поле зрения.

При осмотре: живот мягкий, слегка напряжён в надлобковой области, там же резко болезнен. Там же положителен симптом Щёткина–Блњмберга.

ВОПРОСЫ

Каково Ваше впечатление о возможном диагнозе?

Какие дополнительные исследования Вы назначите больной?

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные данные не позволяют прийти к определённому выводу — клиническая картина и данные объективного осмотра могут иметь место при любом из названных выше заболеваний. Наличие большого количества лейкоцитов в моче, казалось бы, свидетельствует в пользу острого цистита; возможно, это и так, но прежде чем остановиться на этом диагнозе, необходимо провести пальцевое ректальное (либо вагинальное) исследование и УЗИ органов малого таза, что позволит исключить тазовый острый аппендицит и выяснить состояние придатков матки.

При пальцевом ректальном исследовании обнаружена кожная анальная гиперестезия, преректальная болезненность. Влагалищное исследование: задний свод выбухает. При УЗИ в малом тазу определяется жидкость.

ВОПРОС

Ваша дальнейшая тактика?

ОБСУЖДЕНИЕ

Данные пальцевого ректального, влагалищного исследований и УЗИ свидетельствуют о пельвиоперитоните. Последний возможен как при заболеваниях женских половых органов, так и при внутритазовом расположении деструктивно изменённого аппендикса. Наилучший метод дифференциальной диагностики — лапароскопия.

При лапароскопии выявлено значительное количество серозной жидкости в малом тазу и утолщенный, покрытый фибрином червеобразный отросток, подпаянный к мочевому пузырю.

ВОПРОС

Каким путём следует выполнить аппендэктомию?

ОБСУЖДЕНИЕ

В данной ситуации надёжнее удалить отросток через нижний срединный лапаротомический доступ, позволяющий хорошо дренировать малый таз, поражённый перитонитом. При лапароскопической аппендэктомии риск недостаточного дренирования и последующих тазовых абсцессов гораздо выше.

· шум в области сердца

У мальчика 9 лет во время профилактического осмотра выявлен шум в области сердца, в связи с чем он направлен на консультацию к кардиохирургу. Мать ребёнка сообщила, что шум выслушивали и раньше, но расценивали его как функциональный и обследования не проводили. Больной жалоб не предъявляет, за исключением повышенной утомляемости при физических нагрузках. В анамнезе частые простудные заболевания, в младенческом возрасте перенёс пневмонию. Ребёнок умеренно отстаёт в физическом развитии. Питание пониженное, кожные покровы бледны. Грубый систолический шум с эпицентром в III–IV межреберье у левого края грудины. АД 90/60 мм рт.ст., пульс 100/мин.

ВОПРОСЫ

Какие заболевания необходимо дифференцировать в данном случае?

Что необходимо выявить при дальнейшем осмотре больного?

ОБСУЖДЕНИЕ

В первую очередь следует дифференцировать заболевание сердца от заболевания сосудов, отходящих от него. Шум, возникающий внутри сердца при дефектах перегородок, обычно резко ослабевает за его пределами. Шумы при аортальном пороке, коарктации аорты обычно далеко проводятся по ходу сосудов. Поэтому у ребёнка следует выслушать область проекции сонных артерий, межлопаточное пространство, межрёберные промежутки. Следует измерить АД не только на руках, но и на ногах (при коарктации аорты АД на верхних конечностях выше нормы, а на ногах понижено).

Следует решить, с каким пороком — бледного или синего типа — мы имеем дело. Поэтому надо вновь оценить окраску кожи и слизистых оболочек; проверить, нет ли изменения концевых фаланг пальцев и ногтевых пластинок. Исключив группу синих пороков сердца (триаду, тетраду, пентаду ФаллЏ, транспозицию магистральных сосудов), мы сможем значительно сократить количество дифференцируемых заболеваний. Следует учесть, что изредка пороки ФаллЏ протекают без цианоза. Однако в любом случае при данных заболеваниях отсутствует лёгочная гипертензия и связанный с ней акцент II тона над клапаном лёгочной артерии (область II межреберья слева от грудины).

Частота пульса и АД на руках укладываются в возрастную норму.

При более подробном сборе анамнеза выяснено, что у больного не было болей в суставах, лихорадки. Не обнаружено хронических очагов инфекции. При целенаправленном осмотре установлено, что у больного нет цианоза кожных покровов и слизистых оболочек, концевые фаланги пальцев и ногтевые пластинки не изменены. АД на ногах 110/70 мм рт.ст. Шум локализован только в проекции сердца и не проводится на сосуды шеи и в межлопаточное пространство. Имеется акцент II тона во II межреберье слева от грудины. Лабораторные данные: количество лейкоцитов 6ѓ10⁹/л, СОЭ 8 мм/ч, проба на С-реактивный белок отрицательна.

ВОПРОСЫ

Ваш предположительный диагноз?

Какие инструментальные исследования следует провести?

ОБСУЖДЕНИЕ

Дополнительные данные позволяют исключить синий порок сердца, а также аортальный порок и коарктацию аорты. Вероятно, мы имеем дело и не с открытым артериальным протоком, при котором обычно выслушивают непрерывный систоло-диастолический шум, ограниченный II и III межреберьями слева от грудины (всё же надо учитывать, что при высокой лёгочной гипертензии диастолический компонент шума можно не услышать).

Отсутствие ревматического анамнеза, возраст больного и показатели лабораторных проб позволяют исключить приобретённые пороки клапанного аппарата. Возможна врождённая недостаточность митрального клапана (его пролапс) с регургитацией крови, сопровождающейся систолическим шумом с эпицентром в точке БЏткина. Другие вероятные пороки: ДМПП и ДМЖП. Возможна также комбинация данных пороков.

Первоначально следует провести неинвазивные методы исследования: рентгенографию сердца в 3-х проекциях, ЭКГ и фонокардиографию.

При рентгенографии сердца выявлено расширение корней лёгких, усиление лёгочного рисунка и увеличение контура второй дуги. Тень сердца увеличена влево и вправо. В первой косой позиции тень сердца увеличена кзади, но тень контрастированного пищевода не смещена. Во второй косой позиции передний контур сердца приближается к грудной стенке.

Рентгеноскопия сердца: выявлен симптом коромысла между III и IV дугами сердечной тени.

ЭКГ: в I отведении зубец S глубокий, значительно превышает величину зубца R, зубец Т положительный; в III отведении зубец R высокий, сегмент S-T смещён вниз, зубец Т низкий.

Данные фонокардиографии совпадают с аускультативными.

ВОПРОСЫ

Как можно интерпретировать полученные данные?

Есть ли необходимость в продолжении обследования?

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты рентгенографии свидетельствуют о лёгочной гипертензии (увеличение второй дуги, усиление лёгочного рисунка). Контур сердца в первой косой позиции типичен для расширения правого предсердия. Контур сердца во второй косой позиции характерен для увеличения правого желудочка.

Рентгенологический симптом коромысла указывает на недостаточность митрального клапана.

Изменения ЭКГ характерны для гипертрофии правого желудочка.

Увеличение размеров правых камер сердца с перегрузкой правого предсердия возможно как при ДМПП, так и при ДМЖП. Окончательно дифференцировать данные пороки можно путём эхокардиоскопии и зондирования полостей сердца. Исследования следует продолжить, поскольку налицо признаки гипертензии в малом круге кровообращения, определяющей необходимость операции.

Результаты эхокардиоскопии: увеличено правое предсердие. Сократимость левого желудочка удовлетворительная. Аортальный клапан: амплитуда раскрытия нормальная. Митральный клапан: пролапс обеих створок. Признаки недостаточности митрального клапана I–II степени. Турбулентный систолический поток в верхней трети межжелудочковой перегородки. Перерыв эхо-сигнала в средней трети межпредсердной перегородки. Имеются признаки лёгочной гипертензии.

Результаты зондирования полостей сердца

	Давление (мм рт.ст.)	Оксигенация (%)
Верхняя полая вена
Нижняя полая вена
Правое предсердие	9/6
Правый желудочек	34/0
Лёгочная артерия	34/12
Левая лёгочная вена
Левое предсердие	14/8
Левый желудочек	90/4

ВОПРОС

Достаточно ли имеющихся данных для установления окончательного диагноза?

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты эхокардиоскопии (перерыв эхо-сигнала в средней трети межпредсердной перегородки) и зондирования полостей сердца (зонд прошёл из правых камер сердца в левые) не оставляют сомнений в наличии ДМПП. Однако относительно возможного ДМЖП данные противоречивы. С одной стороны, при эхокардиоскопии выявлен систолический поток в верхней трети межжелудочковой перегородки (идущий, скорее всего, через её дефект). С другой стороны, при зондировании полостей сердца не обнаружено существенного повышения оксигенации при переходе из правого предсердия в правый желудочек (связанного с поступлением через ДМЖП крови, насыщенной кислородом).

От того, существует ли ДМЖП, зависит техника проведения операции. В частности, при изолированном дефекте вторичной межпредсердной перегородки больного можно оперировать в условиях умеренной гипотермии. Если же ДМПП сочетается с ДМЖП, потребуется углублённая гипотермия либо искусственное кровообращение.

Диагностировать ДМЖП можно путём ангиокардиографии из левого желудочка.

Результаты ангиокардиографии: имеется шунт между левым и правым желудочком в верхней трети межжелудочковой перегородки. Вместе с аортой слабо контрастируется лёгочная артерия. Регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие.

ВОПРОСЫ

Сформулируйте окончательный диагноз и показания к операции.

Каковы предполагаемый план операции и наиболее опасное возможное осложнение?

ОБСУЖДЕНИЕ

Окончательный диагноз: ДМПП в сочетании с ДМЖП; пролапс митрального клапана с недостаточностью I–II степени, лёгочная гипертензия.

Немедленное хирургическое лечение при дефектах перегородок сердца показано не всегда. В частности, при открытом овальном окне в операции нет нужды (имеющийся в нём клапан препятствует сбросу крови слева направо). При малом ДМЖП (болезнь ТолочЋнова – РожЌ) также отсутствуют нарушения гемодинамики и нет нужды в операции. В нашем же случае показанием к операции служит лёгочная гипертензия, вероятно обусловленная большим ДМПП. Пока ещё нет необратимых изменений лёгочных сосудов (об этом свидетельствует сохранение рисунка на периферии лёгких) операция возможна. По той же причине откладывать её нельзя.

Тем не менее, остаётся ряд вопросов, касающихся локализации дефектов. Учитывая данные эхокардиоскопии (перерыв эхо-сигнала в средней трети межпредсердной перегородки), можно предполагать наличие “вторичного” дефекта. Такой вариант менее сложен для хирургического лечения; скорее всего, можно будет ограничиться ушиванием отверстия. Что же касается ДМЖП, то он может находиться высоко во входном тракте, ниже перегородковой створки трикуспидального клапана (об этом говорит локализация систолического потока в верхней трети межжелудочковой перегородки). Возможно, что дефект удастся ушить без применения заплаты, но при манипуляциях следует остерегаться прошивать перегородку в зоне обычного положения проводящих путей сердца — велика опасность развития атриовентрикулярной блокады.

Что касается пролапса митрального клапана, то в его пластике или протезировании нет нужды (недостаточность незначительна).

Операция может быть выполнена в условиях искусственного кровообращения с фармакохолодовой кардиоплегией либо в условиях углублённой гипотермии (поскольку длительность внутрисердечного этапа операции может составить 1 час и более).

· травма позвоночника

Ребёнок 8 лет упал с высоты 3–4 м на ягодицы, при этом возникла резкая боль в поясничном отделе позвоночника. Объективно: болезненная припухлость в области поясничного отдела позвоночника, щадит спину, мышцы напряжены. Резко ограничена амплитуда активных движений в суставах нижних конечностей, особенно в дистальных отделах. Сухожильные коленные и ахилловы рефлексы отсутствуют. Глубокая гипестезия в аногенитальной области, по задней поверхности бёдер, голеней и на подошвенной поверхности стоп. Недержание мочи.

ВОПРОСЫ

Ваш предварительный диагноз?

Какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза и определения лечебной тактики по отношению к этому больному?

Какие лечебные мероприятия необходимо начать немедленно?

ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические признаки поражения позволяют предположить компрессионный перелом нижнегрудного или верхнепоясничного отдела позвоночника, осложнённый ушибом конуса спинного мозга. Дополнительное обследование должно включать рентгенографию грудопоясничного отдела позвоночника в двух проекциях; поясничный прокол в промежутке между L₄ и L₅ и исследование ликвородинамики. Оба эти исследования могут быть заменены МРТ, что позволит визуализировать состояние позвоночника и спинного мозга.

Данные МРТ. Компрессионный перелом Th₁₂, сдавление спинного мозга.

ВОПРОС

Ваша лечебная тактика?

ОБСУЖДЕНИЕ

Необходимо провеcти декомпрессионную ламинэктомию на уровне Th₁₂–L₁, ревизию конуса спинного мозга, фиксацию повреждённого отдела позвоночника доступным способом. В дальнейшем — консервативное лечение ушиба спинного мозга и компрессионного перелома позвоночника, включая реабилитационные мероприятия.

· внезапно возникшая боль в конечности

Врач “скорой помощи” осматривает на дому женщину 55 лет, предъявляющую жалобы на нестерпимые боли в левом плече и предплечье, сопровождающиеся слабостью и онемением пальцев кисти, появившиеся без видимых причин около 5 часов назад. Интенсивность боли постоянная. Три года назад пациентка перенесла ОНМК, протекавшее в форме обратимого левостороннего гемипареза. При осмотре асимметрии верхних конечностей нет, пассивная подвижность в суставах поражённой руки сохранена, но сила левой кисти значительно меньше, чем правой; левая кисть холоднее правой.

ВОПРОСЫ

Какова вероятная этиология заболевания?

Какие дополнительные данные следует получить, продолжая осмотр?

Какова тактика лечения больной?

ОБСУЖДЕНИЕ

Острые боли в конечности могут быть обусловлены различными причинами, начиная от артрита, остеохондроза шейного отдела позвоночника и кончая патологическим переломом при миеломной болезни. Внезапное начало заболевания, понижение температуры тела и онемение кожи в области поражения, указание на возможно перенесённую ранее тромбоэмболию артерий головного мозга позволяют заподозрить острое нарушение кровообращения в артериях плеча. Часто эмболы образуются из пристеночных тромбов левого предсердия, возникающих у больных с митральным стенозом. Отрыв части тромба, особенно при мерцательной аритмии, может повторяться неоднократно и сопровождаться нарушением кровотока в бассейнах различных артерий.

Для определения уровня окклюзии следует пальпаторно определить наличие пульса на подмышечной, плечевой (в верхней её трети и в области бифуркации), а также на лучевой и локтевой артериях. Поскольку мы подозреваем порок митрального клапана, необходимо провести аускультацию области сердца, оценить ритм сердечных сокращений. Следует обратить внимание на возможные признаки хронической сердечной недостаточности и оценить их тяжесть.

Если данные осмотра подтвердят эмболию артерий верхней конечности, то больную необходимо срочно доставить в клинику. В качестве экстренной помощи показано введение анальгетиков и спазмолитиков.

В дальнейшем установлено, что больная плохо переносила обычные физические нагрузки, но в покое одышки и болей за грудиной не было. Пульс 100/мин, аритмия. При аускультации сердца определяется диастолический шум на его верхушке. Status localis: бледность с небольшим цианотическим оттенком и гипестезия до средней трети левого предплечья. Удалось пропальпировать пульс в подмышечной области и в верхней трети левого плеча. Лучевая и локтевая артерии на левом предплечье не пульсируют.

ВОПРОСЫ

На каком уровне произошла окклюзия?

Какова степень ишемии конечности?

Какие лабораторные и инструментальные исследования целесообразно выполнить в стационаре?

ОБСУЖДЕНИЕ

Исходя из полученных данных, можно предположить эмболию бифуркации левой плечевой артерии. Степень ишемии можно оценить как IIA. Для неё характерны расстройства чувствительности, а также парез мышц, затрудняющий активные движения в суставах.

Обследуя больного, мы должны подтвердить (или отвергнуть) возможность тромбоэмболии. Поскольку мы предполагаем наличие митрального стеноза, осложнённого тромбозом левого предсердия и мерцательной аритмией, следует сделать ЭКГ и (при возможности) эхокардиоскопию. Из лабораторных показателей в первую очередь необходимо изучить коагулограмму, провести общий анализ крови и определить Ht. Всем больным с острой артериальной непроходимостью показано допплеровское УЗИ. Что касается ангиографии, то при остром начале заболевания, доказанном источнике эмболов и при отсутствии признаков хронической артериальной недостаточности необходимости в ней нет.

Результаты ЭКГ: нерегулярные желудочковые сокращения со средней частотой 100–110/мин, отсутствие зубца Р и частые нерегулярные волны f. Электрическая ось отклонена вправо. Признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка.

Данные лабораторных исследований: протромбиновый индекс 100%; фибриноген 360 мг%; время кровотечения 3,0 мин; Ht 44%. Общий анализ крови: эритроциты 4ѓ10¹²/л; Hb 10,5 г%; тромбоциты 300ѓ10⁹/л; лейкоциты 12ѓ10⁹/л, палочкоядерные 6, сегментоядерные 64, лимфоциты 25, эозинофилы 2, моноциты 3; СОЭ 15 мм/час.

Результаты допплеровского исследования: резкий обрыв кровотока в левой плечевой артерии между проекционными точками её среднего отдела и бифуркации. Патологических шумов проксимальнее места окклюзии нет.

ВОПРОСЫ

Как можно интерпретировать данные обследования?

Сформулируйте диагноз в развёрнутом виде.

Какова тактика лечения?

ОБСУЖДЕНИЕ

Изменения ЭКГ типичны для мерцательной аритмии. Учитывая правограмму, признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, а также характер сердечных шумов, можно с большой вероятностью предполагать митральный стеноз. Лабораторные исследования: протромбиновый индекс и содержание фибриногена на верхней границе нормы, время кровотечения ускорено, Ht на верхней границе нормы. Суммируя данные, их можно трактовать как проявления умеренно выраженной гиперкоагуляции. Общий анализ крови свидетельствует о воспалительной реакции. Данные допплеровского УЗИ свидетельствуют об эмболии бифуркации левой плечевой артерии (при тромбозе кровоток в зоне окклюзии снижается постепенно, проксимальнее неё возникают патологические шумы).

Диагноз должен состоять из двух частей. На первом месте указывают заболевание, послужившее причиной острой артериальной непроходимости. Необходимо указать степень недостаточности кровообращения (при её наличии). Во второй части конкретизируют вид острой артериальной непроходимости с указанием локализации места окклюзии и степени ишемии конечности. В нашем случае диагноз будет звучать так: ревматизм, неактивная фаза, митральный стеноз, тромб левого предсердия, мерцательная аритмия, эмболия бифуркации левой плечевой артерии, ишемия IIА степени.

Исходя из классификации ВС Савельева, при тромбоэмболии артерий экстренному хирургическому лечению подлежат больные, начиная с ишемии IБ степени (при более лёгкой степени ишемии операция может быть отсрочена; тем не менее, время ожидания эффекта от консервативной терапии не должно превышать 24 ч).

Операция выбора: непрямая эмбол- и тромбэктомия при помощи катетера ФЏгэрти.

Протокол операции. Под местной анестезией разрезом в левой локтевой ямке выделена плечевая артерия в области бифуркации. Артерия диаметром 6 мм, не пульсирует. Произведена поперечная артериотомия над бифуркацией плечевой артерии. Катетером ФЏгэрти, введённым в проксимальном направлении на 15 см, удалён эмбол размером 1,0ѓ0,6 см, а также тромб длиной 4 см, после чего появился сильный центральный кровоток и артерия стала хорошо пульсировать. Катетером также удалён эмбол из локтевой артерии. Артерия ушита. К моменту окончания операции конечность потеплела, но пульсация лучевой и локтевой артерий на запястье не восстановилась. Интенсивность болей уменьшилась, активные движения сохранены.

ВОПРОСЫ

Адекватно ли выполнена операция?

Ваши послеоперационные назначения?

Каким может быть отдалённый прогноз?

ОБСУЖДЕНИЕ

Поскольку во время операции удалось восстановить как центральный, так и ретроградный кровоток, её следует расценить как адекватную. Отсутствие пульса на сосудах предплечья в момент окончания операции скорее всего связано со спазмом сосудов. Через несколько часов пульс должен восстановиться. Потепление конечности, исчезновение боли, активные движения указывают на эффективность вмешательства. В сомнительных случаях можно провести ультразвуковое допплеровское исследование либо ангиографию.

Одна из главных опасностей послеоперационного периода — тромботическая реокклюзия артерии. Поэтому больной после операции необходимо немедленно назначить гепарин. Тромболитические препараты назначают лишь при развитии тромботической реокклюзии либо при тромбозе множества коллатеральных ветвей (не удаётся восстановить ретроградный кровоток из дистального отдела артерии после тромбэктомии). Кроме антикоагулянтов, назначают активаторы фибринолиза (никотиновую кислоту), дезагреганты (трентал, реополиглюкин), спазмолитики, витамин Е и т.д.

Отдалённый прогноз плохой, поскольку при сохранении тромбов в левом предсердии существует угроза повторных тромбоэмболий. Больная нуждается в радикальном лечении: открытой митральной комиссуротомии.

· объёмное образование на передней поверхности шеи

Женщина 36 лет обратилась к терапевту с жалобами на деформацию шеи, создающую косметические неудобства. Объёмное образование на передней поверхности шеи она заметила около 6 мес назад. Связать его возникновение с чем-либо она не может. За истекшее время размеры образования не изменились. Самочувствие больной хорошее. Пациентка нормостенической конституции. Пульс ритмичный, 60/мин, АД 120/80 мм рт.ст. Status localis: образование с чёткими краями, размером около 40ѓ30 мм, занимает переднюю и отчасти правую боковую поверхность шеи. Его нижняя граница на 1 см не достигает ярЌмной вырезки грудины. Пальпаторно образование мягкое, смещается при глотании, с кожей не спаяно. Кожа над ним не изменена. Лимфатические узлы шеи не увеличены.

ВОПРОСЫ

Какие заболевания необходимо дифференцировать в данном случае?

Каков наиболее вероятный диагноз?

Какова должна быть очерёдность обследования?

ОБСУЖДЕНИЕ

Необходимо дифференцировать следующие объёмные образования шеи: 1) абсцессы, 2) кист�, 3) заболевания щитовидной железы, 4) доброкачественные опухоли скелетных мышц, 5) липомы, 6) тератомы, 7) метастазы злокачественных опухолей, 8) лимфомы.

В данном случае легче всего дифференцировать абсцесс, поскольку в анамнезе нет признаков острого воспалительного заболевания, а мягкие ткани над образованием не изменены.

Большинство кист шеи связано с рудиментами щитовидно-язычногопротока. В 65% случаев они располагаются ниже подъязычной кости по срединной линии. Описанная клиническая картина очень напоминает проявления срединной кист�. Единственное, что вызывает сомнение — позднее обнаружение образования (в большинстве случаев срединные кист� диагностируют в детском возрасте).

Если мы имеем дело с увеличением щитовидной железы, нам придётся в дальнейшем дифференцировать: рак, эутиреоидный и тиреотоксический зоб, хронический тиреоидит.

Поскольку описанное образование смещается при глотании, оно не связано с мышцами. Следовательно, их опухоли можно исключить.

Липомы шеи обычно не смещаются при глотании, поскольку не связаны с хрящами гортани.

Тератомы обнаруживают вскоре после рождения (уже в раннем возрасте они вызывают тяжёлые нарушения дыхания и дисфагию). Поэтому тератома в данном случае маловероятна.

Метастатические опухоли шеи редко локализуются на её передней поверхности. Чаще всего их обнаруживают в проекции левого венозного угла, по задней поверхности грудино-ключично-сосцевидных мышц, в поднижнечелюстной области. Кроме того, при метастатических опухолях должны быть признаки запущенного онкологического заболевания, отсутствующие в данном случае.

Обычное проявление лимфомы: единичный увеличенный и плотный лимфатический узел на шее. Болезнь ХЏджкена во многих случаях сопровождается общими симптомами: лихорадкой, потливостью, потерей массы тела, недомоганием.

Таким образом, мы можем предполагать либо заболевание щитовидной железы, либо срединную кисту шеи.

Для дифференциальной диагностики данных заболеваний в первую очередь можно применить УЗИ. Затем обычно проводят аспирационную биопсию образования тонкой иглой и цитологическое исследование пунктата.

УЗИ: правая доля щитовидной железы 55ѓ35 мм; левая доля 30ѓ25 мм; перешеек 25ѓ20 мм. В перешейке определяется гипоэхогенное образование (кистЊ?) размером 15ѓ15 мм. Правая доля также содержит две кист� 20ѓ15 и 10ѓ10 мм.

Цитологическое исследование: пунктат содержит коллоид, клетки фолликулярного эпителия и эритроциты.

ВОПРОСЫ

Какие выводы можно сделать на основании полученной информации?

Каким должно быть дальнейшее направление дифференциальной диагностики?