гл. 29 II Д 1 д д. Антилимфоцитарный глобулин — очищенные антилимфоцитарные АТ, выделенные из сыворотки животных, иммунизированных лимфоцитами человека. Оказывает иммуносупрессивное действие на Т-лимфоциты. Действие препарата контролируют путём подсчёта количества Т-лимфоцитов в периферической крови.
(1) В некоторых клиниках антилимфоцитарный глобулин используют профилактически в течение 14 дней после пересадки, а также при острых кризах отторжения.
(2) Лечение повышает риск вирусных инфекций, прежде всего цитомегаловирусной.
(3) Следует учитывать риск развития анафилактической реакции на чужеродную сыворотку.
гл. 29 II Д 2 2. Функция почек в послеоперационном периоде обычно быстро нормализуется в случае пересадки органа от живого донора. После пересадки трупной почки успех операции зависит от условий забора почки, иммунологической совместимости, срока хранения почки, проведения фармакологической защиты почки перед забором.
а. При пересадке трупной почки в первые 30 дней возможно развитие острого канальцевого некроза. В этом случае больному проводят гемодиализ. Канальцевый некроз (как правило, преходящий) обусловлен хранением органа перед трансплантацией. В последующем диурез восстанавливается, нормализуются функциональные показатели.
б. Пересаженная почка претерпевает компенсаторную гипертрофию. Если не произошло отторжение, конечное содержание креатинина составляет 70–80% нормы.
гл. 29 II Е Е. Результаты пересадки почки зависят прежде всего от степени гистосовместимости. После неудачной трансплантации повторная пересадка может быть успешной.
гл. 29 II Е 1 1. Предпочтительна пересадка органа от живого родственного донора
а. Выживаемость трансплантата в течение 1 года — 86%.
б. Приживление органа также удовлетворительное.
гл. 29 II Е 2 2. Пересадка трупной почки даёт менее благоприятные результаты. Выживаемость трансплантата в течение 1 года — 76%.
гл. 29 II Ж Ж. Осложнения
гл. 29 II Ж 1 1. Отторжение пересаженной почки — реакция иммунной системы, направленная на разрушение пересаженного органа.
гл. 29 II Ж 1 а а. Вероятность кризов отторжения зависит от гистосовместимости.
(1) При полной совместимости и пересадке органа от живого донора частота подобных реакций не превышает 10–20%.
(2) При пересадке трупной почки или неполной (половинной) совместимости почки вероятность отторжения повышается до 50–90%.
гл. 29 II Ж 1 б б. Выделяют 4 варианта отторжения (в зависимости от времени развития криза и типа иммунного ответа).
гл. 29 II Ж 1 б (1)(1) Сверхострое отторжение обусловлено наличием предсуществующих АТ и фиксацией комплемента на эндотелии сосудов трансплантата. Это приводит к активации свёртывающей системы крови, тромбозу почечных сосудов, ишемии и отторжению почки непосредственно на операционном столе. На гистологических препаратах выявляют конгломераты эритроцитов в почечных капиллярах с образованием микротромбов, нейтрофильную и лимфоцитарную инфильтрацию околоканальцевых и клубочковых капилляров, некроз эндотелия. Существует 3 причины сверхострого отторжения.
(а) Наличие предсуществующих АТ у реципиента к HLA-Аг донора.
(б) Несовместимость донора и реципиента по группам крови.
(в) Предварительная сенсибилизация реципиента (в предоперационном периоде) донорскими Аг при донор-специфических гемотрансфузиях.
гл. 29 II Ж 1 б (2)(2) Раннее острое отторжение — реакция, развивающаяся в течение первой недели после пересадки и проявляющаяся острой анурией. Вероятно, криз обусловлен вторичным иммунным ответом как клеточного, так и гуморального типов. На гистологических препаратах обнаруживают выраженный артериолонекроз и васкулит. Применяют высокие дозы преднизолона, прогноз приживления неблагоприятный.
гл. 29 II Ж 1 б (3)(3) Острое отторжение встречается наиболее часто. Развивается в течение первых 3 мес после пересадки. Вероятно, возникает в результате связывания Ig со стенками артериол и клубочковых капилляров, что приводит к запуску иммунного ответа. Характерные признаки — повышение содержания креатинина в сыворотке крови, протеинурия, олигурия, увеличение массы тела, лихорадка и размягчение трансплантата. Вся симптоматика развивается в течение нескольких дней. При диагностике учитывают клинику и результаты биопсии (выявление Т-клеточной инфильтрации периваскулярной ткани). Обычно острое отторжение успешно лечат высокими дозами метилпреднизолона (1–6 г в течение 1–2 нед), после чего для профилактики последующих кризов назначают антилимфоцитарный глобулин или ОКТ3.
гл. 29 II Ж 1 б (4)(4) Хроническое отторжение — постепенно нарастающее отложенное отторжение. Проявляется через месяцы или годы медленным снижением почечной функции, приводящим к увеличению содержания креатинина, протеинурии, гипертензии и отёкам. При гистологическом исследовании выявляют истончение Ћнтимы сосудов и атрофию собирательных трубочек. В механизме хронического отторжения участвуют как гуморальные, так и клеточные иммунные механизмы. Хотя эффективного лечения нет, процесс можно замедлить ограничением белков в рационе.
гл. 29 II Ж 2 2. Инфекции — наиболее серьёзное осложнение иммуносупрессивной терапии.
а. Вероятность инфицирования значительна при применении высоких доз кортикостероидов и у больных старше 45 лет, страдающих сахарным диабетом и другими сопутствующими заболеваниями.
б. Как правило, в первые несколько месяцев после пересадки возникает вирусная инфекция, чаще вызванная цитомегаловирусом.
в. Нередко возникают оппортунистические инфекции (Aspergillus, Cryptococcus, Listeria и др.).
г. Рекомендуют (для временного устранения иммуносупрессии с целью элиминации инфекционного агента) прекратить приём иммуносупрессоров или снизить их дозу.
д. Необходимы своевременная идентификация возбудителя и определение его чувствительности к этиотропным препаратам.
гл. 29 II Ж 3 3. Гломерулонефрит в пересаженной почке возникает либо как проявление возникшего после операции иммунного конфликта, либо как рецидив существующего заболевания (т. н. повторный гломерулонефрит).
а. Диагноз ставят на основании биопсии почки. Заболевание лечат иммуносупрессорами, используемыми при пересадке, а также проводят гемодиализ.
б. Повторный (рецидивирующий) гломерулонефрит возникает в следующих случаях.
(1) Поражение базальной мембраны клубочков антигломерулярными АТ (при синдроме ГудпЊсчера, гранулёматозе).
(2) Поражение базальной мембраны клубочков циркулирующими иммунными комплексами.
гл. 29 II Ж 4 4. Осложнения со стороны других систем и органов
гл. 29 II Ж 4 а а. Сердечно - сосудистые заболевания после пересадки могут прогрессировать. В группе больных с хронической почечной недостаточностью (при наличии у них сердечно-сосудистых заболеваний) смертность довольно высока.
(1) Артериальная гипертензия после трансплантации отмечена у 83% больных.
(2) Гиперлипидемия выявлена после трансплантации примерно в 78% случаев.
(3) Поражения коронарных сосудов после трансплантации (по данным различных клиник) обнаруживают в 2–25 раз чаще, что связывают с прогрессированием атеросклероза.
(4) Сосудистые поражения головного мозга после пересадки выявляют в среднем в 300 раз чаще.
гл. 29 II Ж 4 б б. Новообразования. Частота злокачественных новообразований после трансплантации высока у всех больных. Первичные опухоли развиваются у 5–6% реципиентов, их частота примерно в 100 раз выше, чем в контрольной группе. Вероятность развития опухоли возрастает с увеличением продолжительности иммуносупрессивной терапии.
(1) Возникновение опухолей обусловлено снижением иммунитета.
(2) Типы опухолей
(а) Рак кожи составляет около 40% всех первичных посттрансплантационных новообразований. В местностях с интенсивной инсоляцией его частота достигает 70%.
(б) НехЏджкенская лимфома.
(i) До 25% первичных посттрансплантационных опухолей у больных, получающих длительное лечение азатиоприном и преднизоном; у таких больных её частота в 350 раз превышает показатели контрольной группы.
(ii) Выявляют также у больных, получающих циклоспорин. В этом случае лимфома имеет другие характеристики: появляется на ранних сроках после трансплантации; как правило, не поражает ЦНС, но вовлекает в процесс периферические лимфатические узлы (прежде всего тонкой кишки).
(iii) Варианты лимфомы — от сравнительно неопасной поликлональной до злокачественной моноклональной В-клеточной лимфомы.
(г) Частота других видов опухолей у реципиентов почки также выше показателей контрольной группы.
гл. 29 II Ж 4 в в. Осложнения глюкокортикоидной терапии
(1) Асептический некроз и остеопороз костей бедра или голени выявлен примерно у 10% больных. Развитие осложнения может быть предупреждено постепенным снижением дозы преднизона.
(2) Вероятность развития синдрома Иценко - Кђшинга может быть снижена при уменьшении дозы гормонов.
г. Катаракта у реципиентов почки также возникает чаще, чем в контрольной группе.
· iii. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА
гл. 29 III А А. Показания
гл. 29 III А 1 1. Терминальные стадии заболеваний сердца при прогнозе жизни не более 1 года.
гл. 29 III А 1 а а. Конечная стадия ИБС.
гл. 29 III А 1 б б. Невозможность реабилитации больного после инфаркта миокарда.
гл. 29 III А 1 в в. Кардиомиопатия.
гл. 29 III А 2 2. Сочетание необратимых поражений сердца и лёгких. В этом случае показана комбинированная пересадка сердца и лёгких.
гл. 29 III Б Б. Критерии подбора донора
гл. 29 III Б 1 1. Отсутствие заболеваний сердца.
гл. 29 III Б 2 2. Отсутствие заболеваний лёгких.
гл. 29 III Б 3 3. Совместимость донора и реципиента по системам AB0 и HLA.
гл. 29 III Б 4 4. Соответствие размеров сердца донора и реципиента.
гл. 29 III В В. Техника операции
гл. 29 III В 1 1. Забранное сердце нельзя хранить дольше 6 ч.
гл. 29 III В 2 2. Сердце последовательно анастомозируют с аортой, лёгочным стволом и лёгочными венами.
гл. 29 III В 3 3. Правое предсердие трансплантата соединяют с частью правого предсердия реципиента.
гл. 29 III Г Г. Возможные осложнения (кроме криза отторжения трансплантата) включают склероз венечных сосудов трансплантата, опухоли и инфекционные заболевания.
гл. 29 III Д Д. Послеоперационное ведение
1. В качестве иммуносупрессоров используют циклоспорин А, преднизолон, азатиоприн.
2. Симптомы начала отторжения трансплантата: повышение температуры тела, тахикардия, снижение АД, сердечная недостаточность (преимущественно правых отделов).
3. В целях прогнозирования криза отторжения трансплантата проводят трансвенозную биопсию эндокарда и миокарда.
4. При кризе отторжения показано назначение ортоклона и антитимоцитарного глобулина.
5. В течение 1 года выживает приблизительно 80% больных.
· iV. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
гл. 29 IV А А. Общие сведения. Впервые успешную трансплантацию поджелудочной железы осуществили в США (Миннесота) Келли и Лиллехай 17 декабря 1966 года. К 31 мая 1995 г. было проведено 6856 трансплантаций поджелудочной железы. С применением циклоспорина количество успешных операций по пересадке как целого органа, так и его сегментов возросло. В настоящее время проводят клинические испытания по пересадке изолированных островковых клеток.
гл. 29 IV Б Б. Подбор реципиентов. Обязательно определение гистосовместимости по системам AB0 и HLA.
гл. 29 IV В В. Показания к проведению трансплантации поджелудочной железы больным сахарным диабетом.
гл. 29 IV В 1 1. Почечная недостаточность, обусловленная диабетической нефропатией (одновременно пересаживают почку от того же трупа). Критерии: протеинурия и клиренс креатинина более 70 мл/мин.
гл. 29 IV В 2 2. Состояние после пересадки почки.
гл. 29 IV В 3 3. Сочетание нефропатии, ретинопатии и полиневропатии при неустойчивом течении диабета.
гл. 29 IV В 4 4. Сочетание ретинопатии или полиневропатии с нефропатией.
гл. 29 IV Г Г. Ход операции. Используют как цельный трупный орган с комплексом прилежащих органов, так и трансплантаты сегментов поджелудочной железы живых родственных доноров. Возможно хранение изъятого органа в специальном коллоидном консервирующем растворе до 30 часов.
гл. 29 IV Г 1 1. Цельная трупная поджелудочная железа. Пересаживают с комплексом органов: фрагментом двенадцатиперстной кишки, ворЏтной веной, верхней брыжеечной артерией и чревным стволом.
гл. 29 IV Г 1 а а. Если проводят комбинированную пересадку печени и поджелудочной железы, захватывают также и селезёночную артерию вместе с остатком чревного ствола.
гл. 29 IV Г 1 б б. Сосуды пересаживаемого трансплантата анастомозируют с подвздошными сосудами реципиента.
гл. 29 IV Г 1 в в. Формируют анастомоз между жёлчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой.
гл. 29 IV Г 1 г г. Возможно сохранение и подавление экзокринной функции поджелудочной железы.
(1) Для подавления экзокринной функции в протоки железы вводят специальный материал, предотвращающий отток секрета, что приводит к атрофии ацинарных клеток; функция островков ЛЊнгерханса не страдает. Возможна отсроченная окклюзия протоков (через 30–40 дней).
(2) Если принято решение сохранить экзокринную функцию, формируют анастомоз с тонкой кишкой или накладывают дуоденоцистоанастомоз для дренирования секрета поджелудочной железы в мочевой пузырь. Одно из преимуществ последнего метода — возможность раннего выявления реакции отторжения трансплантата по изменению содержания амилазы в моче.
гл. 29 IV Г 2 2. Трансплантаты сегментов поджелудочной железы получают от живых родственных доноров. Здоровый человек благополучно переносит резекцию 50% поджелудочной железы. При выполнении сегментарной аллотрансплантации производят окклюзию протоков изъятого сегмента.
гл. 29 IV Д Д. Послеоперационное ведение
гл. 29 IV Д 1 1. Схема иммуносупрессии — использование циклоспорина А и преднизолона, возможно дополнительное назначение азатиоприна. При кризе отторжения применяют ортоклон и антилимфоцитарный глобулин.
гл. 29 IV Д 2 2. Возможные осложнения
гл. 29 IV Д 2 а а. Тромбоз сосудов трансплантата.
гл. 29 IV Д 2 б б. Воспаление трансплантата.
гл. 29 IV Д 2 в в. Фиброз трансплантата.
гл. 29 IV Д 2 г г. Панкреатический свищ.
гл. 29 IV Д 2 д д. Инфицирование мочевых путей (после формирования дуоденоцистоанастомоза).
гл. 29 IV Д 3 3. Успешность пересадки оценивают по способности организма реципиента поддерживать нормальное содержание глюкозы в крови без инъекций инсулина.
· v. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
гл. 29 V А А. Отбор реципиентов
гл. 29 V А 1 1. Реципиенты — больные в тяжёлой стадии печёночной недостаточности с прогнозируемым сроком жизни не более 1–2 мес. Чаще к подобному состоянию приводят следующие причины.
гл. 29 V А 1 а а. Первичный билиарный цирроз.
гл. 29 V А 1 б б. Вторичный билиарный цирроз.
гл. 29 V А 1 в в. Алкогольный цирроз. В этой группе больных получены хорошие результаты, особенно при отказе от алкоголя задолго до операции.
гл. 29 V А 1 г г. Хронический гепатит C или D. Гепатит А редко служит показанием для пересадки печени в США. Данные по гепатиту В противоречивы.
гл. 29 V А 1 д д. Склерозирующий холангит.
гл. 29 V А 1 е е. Метаболические заболевания, включающие недостаточность Ѓ1-антитрипсина, болезнь УЋлсона и гистиоцитоз Х.
гл. 29 V А 1 ж ж. Атрезия жёлчных путей.
гл. 29 V А 1 з з. Врождённый фиброз печени.
гл. 29 V А 1 и и. Болезнь КаролЋ.
гл. 29 V А 2 2. Целесообразность трансплантации печени сомнительна в следующих случаях.
гл. 29 V А 2 а а. Первичная опухоль печени (прежде всего гепатоцеллюлярная карцинома). Предпочтение отдают удалению опухоли.
гл. 29 V А 2 б б. Стремительно развивающаяся печёночная недостаточность при гепатите, приводящая к печёночной энцефалопатии, почечной недостаточности и другим системным нарушениям. Если пересадку проводят до необратимого поражения головного мозга, возможно полное восстановление его функций.
гл. 29 V А 2 в в. Острые гепатиты, вызванные применением гепатотоксических веществ (например, парацетамола). Если у больного в анамнезе тяжёлое психическое заболевание с суицидальными попытками, пересадка не показана. В других случаях получают хорошие результаты.
гл. 29 V А 3 3. Противопоказания к трансплантации
гл. 29 V А 3 а а. Прогрессирующее ухудшение общего состояния больного, похудание (за счёт снижения мышечной массы), низкий уровень сывороточного альбумина.
гл. 29 V А 3 б б. Энцефалопатия любой степени.
гл. 29 V А 3 в в. Кровотечения из расширенных вен пищевода.
гл. 29 V А 3 г г. Рецидивирующий спонтанный бактериальный перитонит.
гл. 29 V А 3 д д. Резистентный к терапии асцит, требующий ограничений в диете и назначения мочегонных препаратов.
гл. 29 V Б Б. Подбор донора проводят по стандартному алгоритму
гл. 29 V Б 1 1. Возраст не более 60 лет.
гл. 29 V Б 2 2. Стабильная или улучшающаяся функция печени. Допустимо изменение некоторых лабораторных показателей (в частности, повышение содержания билирубина и маркёрных ферментов печени), если имеется тенденция к их стабилизации.
гл. 29 V Б 3 3. Необходимо соответствие размеров печени донора и печени реципиента (возможно разница не более чем на 10–20%), особенно важное в педиатрии. Допускают частичную резекцию печени для уменьшения её размеров.
гл. 29 V Б 4 4. Попыток подбора по HLA-Аг и перекрёстной совместимости не было. Новорождённым и грудным детям осуществляют пересадку сегмента (доли) печени матери.
гл. 29 V Б 5 5. Противопоказания к забору печени.
гл. 29 V Б 5 а а. Нарушения функции печени в анамнезе.
гл. 29 V Б 5 б б. Длительное применение сосудосуживающих препаратов.
гл. 29 V Б 5 в в. Генерализованное инфекционное заболевание.
гл. 29 V Б 5 г г. Ишемия печени.
гл. 29 V Б 5 д д. Повреждение печени.
гл. 29 V Б 6 6. Хранить печень можно не более 24 часов в растворе Университета Висконсин.
гл. 29 V В В. Оперативное лечение. Операция занимает до 12 часов и включает следующие этапы.
гл. 29 V В 1 1. Удаление поражённой печени с иссечением ворЏтных структур, нижней и верхней полых вен и подпечёночных структур.
гл. 29 V В 2 2. Имплантация донорской печени. Формируют анастомозы с надпочечной частью полой вены, с внутрипечёночной частью полой вены, с ворЏтной веной, с печёночной артерией и с общим жёлчным протоком. Непрерывность желчевыводящих путей восстанавливают, формируя холедохо-холедохоанастомоз или холедохоеюноанастомоз. Пересаженная печень сразу начинает функционировать.
гл. 29 V Г Г. Послеоперационный период. Течение послеоперационного периода зависит от исходного состояния больного, состояния пересаженного органа, а также от хода операции. При удачном исходе больные возвращаются к обычной жизни.
гл. 29 V Г 1 1. Иммуносупрессивная терапия аналогична проводимой при пересадке почки.
гл. 29 V Г 2 2. Осложнения
гл. 29 V Г 2 а а. Острый или хронический криз отторжения. Симптомы: боль в правом подреберье, ахоличный стул, желтуха, гепатоспленомегалия, увеличение содержания в сыворотке крови маркёрных ферментов печени. Диагноз подтверждают пункционной чрескожной биопсией.
гл. 29 V Г 2 б б. Истечение жёлчи из желчевыводящих путей.
гл. 29 V Г 2 в в. Формирование внутриполостных гематом.
гл. 29 V Г 2 г г. Синдром исчезновения жёлчных печёночных протоков — прогрессирующая деструкция внутрипечёночных жёлчных протоков портальной зоны.
гл. 29 V Г 2 д д. Повторный или первичный гепатит.
гл. 29 V Г 2 е е. Оппортунистические инфекции, в т.ч. грибковые.
гл. 29 V Г 2 ж ж. Почечная недостаточность, обусловленная гипотензией во время операции или нефротоксичностью циклоспорина.
гл. 29 V Г 2 з з. Обычные послеоперационные осложнения (пневмония, парез кишечника и др.).
· Vi. другие виды трансплантаций
гл. 29 VI А А. Трансплантация лёгких возможна в трёх вариантах: пересадка одного лёгкого, пересадка обоих лёгких, трансплантация лёгких и сердца единым блоком (наиболее частая операция).
гл. 29 VI А 1 1. Показания: заболевание сосудов лёгких, поражение всей паренхимы лёгких (например, при муковисцидозе).
гл. 29 VI А 2 2. Техника операции. Возраст донора должен быть менее 40 лет. Обязательное условие — отсутствие патологии лёгких. Донор не должен быть курящим.
гл. 29 VI А 2 а а. Пересадка одного лёгкого. Оперативный доступ — латеральная торакотомия. Формируют анастомозы лёгочных сосудов и бронха. Если трудно наложить зажим на лёгочную артерию, применяют шунтирование.
гл. 29 VI А 2 б б. Пересадка сердца и лёгких. Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения. Оперативный доступ — срединная стернотомия. Формируют анастомозы с аортой и правым желудочком. Трахею подшивают над местом бифуркации.
гл. 29 VI А 3 3. Послеоперационный период
гл. 29 VI А 3 а а. Для иммуносупрессии используют циклоспорин и азатиоприн. Стероидные гормоны не назначают, чтобы не замедлить заживление бронхиальных (или трахеального) анастомозов. С профилактической целью больным в течение 2 нед показано введение антилимфоцитарного глобулина.
гл. 29 VI А 3 б б. Осложнения
гл. 29 VI А 3 б (1)(1) Криз отторжения трансплантата. После пересадки сердца и лёгких единым блоком трансплантаты лёгких отторгаются чаще, чем трансплантат сердца. Симптомы начала отторжения включают повышение температуры тела, одышку, снижение рО2 артериальной крови, уменьшение объёма форсированного вдоха. Для подтверждения диагноза используют бронхоскопию с исследованием бронхиальных смывов и трансбронхиальной биопсией.
гл. 29 VI А 3 б (2)(2) Плохое заживление анастомозов бронхов и трахеи.
гл. 29 VI А 3 б (3)(3) Инфильтраты в ткани лёгких, обусловленные иммунным процессом.
гл. 29 VI А 3 б (4)(4) Инфекции дыхательных путей.
гл. 29 VI А 3 б (5)(5) Бронхиолит — позднее осложнение. Характерный признак — уменьшение объёма форсированного вдоха без признаков патологического процесса в лёгких.
гл. 29 VI А 3 б (6)(6) Стеноз бронха.
гл. 29 VI Б Б. Трансплантация кишечника. Появились сообщения (Япония, Франция, США) об успешных пересадках толстой и тонкой кишки. Трансплантацию производили при синдроме короткой кишки. Основная проблема при таких операциях — предотвращение отторжения трансплантата (риск [вследствие большого количества лимфоидной ткани в кишечнике] намного выше, чем при других пересадках).
гл. 29 VI В В. Трансплантация паращитовидных желёз. Чаще проводят аутотрансплантацию, но возможна и аллотрансплантация. По причине необходимости иммуносупрессии аллотрансплантацию проводят достаточно редко (в основном в тех случаях, когда больному предстоит пересадка ещё какого-нибудь органа).
гл. 29 VI В 1 1. Аутотрансплантация показана при гиперплазии паращитовидных желёз. Паращитовидные железы полностью удаляют и производят трансплантацию небольших фрагментов желёз в мышцы предплечья.
гл. 29 VI В 2 2. Аллотрансплантация. Операцию проводят при ятрогенном гипопаратиреозе при неэффективности другого лечения.
Spelling — 30.05.97, ЭГ
Просмотр в режиме “Без скрытого текста” —
ЧТЕНИЕ by ЭГ —
ЧТЕНИЕ с распечатки —
· Ситуационные задачи
· боли в животе
· 1
Мужчина 30 лет доставлен в приёмный покой больницы с жалобами на сильные боли в животе, слабость. Час назад внезапно ощутил острейшую боль в эпигастрии, любое движение вызывает усиление болей. Объективно: живот в акте дыхания не участвует, отчётливо виден рельеф мышц передней брюшной стенки. Пальпаторно: доскообразное напряжение передней брюшной стенки, резкая болезненность при перкуссии и пальпации. Симптомы раздражения брюшины резко положительны.
ВОПРОСЫ
Ваш предположительный диагноз?
Какие дополнительные сведения необходимо получить от больного?
Дифференциальная диагностика. Какие дополнительные физикальные и специальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
ОБСУЖДЕНИЕ
Острая кинжальная боль в эпигастрии — классический признак перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Необходимо выявить наличие язвенного анамнеза (бывает в 80% случаев), а также предперфоративных признаков: у 20% больных за 2–3 дня до перфорации отмечается усиление болей, субфебрильная температура тела, озноб, тошнота, рвота, запоры.
Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки следует дифференцировать с острым аппендицитом (особенно, когда область основной болезненности смещается в правую подвздошную область за счёт стекания содержимого желудка по правому боковому каналу); острым панкреатитом (боли также очень сильные, но носят опоясывающий характер); острым холециститом (боли менее выражены, отсутствует свободный газ в брюшной полости, локальное защитное напряжение мышц в правом подреберье и т.д.); правосторонней плевропневмонией (характерная физикальная симптоматика при обследовании органов грудной полости); почечной коликой (боли иррадиируют вниз, характерные анамнез и изменения в анализах мочи, положительный симптом ПастернЊцкого); инфарктом миокарда (характерные анамнез и изменения на ЭКГ). Сильная разрывающая боль в животе может быть признаком расслаивающей аневризмы брюшной аорты. При этом сильные боли также возникают в спине и пояснице, отмечается похолодание нижних конечностей.
