I. Наследуемые заболевания и пороки развития
II. Инфекции
III. Нефролитиаз
IV. Повреждения
V. Опухоли
Просмотр в режиме “Без скрытого текста” —
ЧТЕНИЕ by ЭГ —
ЧТЕНИЕ с распечатки —
· Заболевания мочеполовой системы
· I. Наследуемые заболеваниЯ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
гл. 23 I А A. Наследственный нефрит (синдром Олпорта)
гл. 23 I А 1 1. Клиническая картина
гл. 23 I А 1 а a. Наиболее частые проявления болезни возникают в детском возрасте — бессимптомная гематурия и гипертензия. Почечная недостаточность редко развивается до десятилетнего возраста.
гл. 23 I А 1 б б. Нефропатия развивается изолированно или в сочетании с нарушениями зрения и слуха. У одной трети пациентов формируется высокочастотная нейросенсорная тугоухость. У 15% встречаются различные расстройства зрения, обычно затрагивающие хрусталик.
гл. 23 I А 2 2. Диагноз ставят на основании биопсии почек, выявляющей характерные нарушения (слоистость и истончение базальной мембраны клубочков).
гл. 23 I А 3 3. Лечение. Единственный эффективный метод — пересадка почек.
гл. 23 I Б Б. Кистозная болезнь мозгового вещества (нефронофтиз).Тяжёлое прогрессирующее заболевание. Характеризуется наличием небольших кист в мозговом веществе и канальцевой атрофией, переходящей в диффузный фиброз и кистозное расширение.
гл. 23 I Б 1 1. Клиническая картина
гл. 23 I Б 1 а a. Ювенильная форма. Задержка роста, полиурия, потеря электролитов, анемия, гипертензия и прогрессирующая почечная недостаточность.
гл. 23 I Б 1 б б. Взрослая форма. Симптомы и течение схожи. Проявляется в подростковом возрасте.
гл. 23 I Б 2 2. Лечение. Эффективного метода терапии нет. При пересадке почек в трансплантатах рецидивы не возникают.
гл. 23 I В В. Поликистозная болезнь почек
гл. 23 I В 1 1. Инфантильный (детский) тип
гл. 23 I В 1 а a. Клиническая картина
гл. 23 I В 1 а (1)(1) Увеличение почек и олигурия. Почечная недостаточность прогрессирует медленно, варьируя по тяжести.
гл. 23 I В 1 а (2)(2) Практически всегда присутствует гепатомегалия, связанная с врождённым фиброзом печени, что ведёт к портальной гипертензии и вторичному варикозному расширению вен.
гл. 23 I В 1 б б. Лечение. Трансплантация почки.
гл. 23 I В 2 2. Взрослый тип. Несмотря на название, заболевание развивается иногда в детском возрасте.
гл. 23 I В 2 а a. Клиническая картина
гл. 23 I В 2 а (1)(1) Заболевание дебютирует абдоминальным болевым синдромом, отёками, протеинурией, интермиттирующей гематурией, гипертензией или инфекциями мочевыводящих путей. Позднее развивается прогрессирующая почечная недостаточность.
гл. 23 I В 2 а (2)(2) Поликистоз у взрослых характеризуется наличием больших кист в обеих почках. Нередко кист? выявляют экстраренально в печени, поджелудочной железе или лёгких.
гл. 23 I В 2 б б. Лечение. Пересадка почки — единственный эффективный метод лечения.
гл. 23 I Г Г. ГипоспадЋи — дистопии наружного отверстия мочеиспускательного канала. Уретра открывается на вентральной поверхности полового члена, в мошонке или промежности.
гл. 23 I Г 1 1. Характеристика
гл. 23 I Г 1 а а. Встречают у 1 из 300 новорождённых мальчиков. Этой аномалии обычно сопутствует искривление полового члена.
гл. 23 I Г 1 б б. Необходимо исследование верхних отделов мочевых путей для исключения сочетанных пороков, встречающихся у 10% таких больных. При гипоспадиях риск крипторхизма составляет 10%–15%.
гл. 23 I Г 2 2. Клиническая картина. Гипоспадии варьируют по тяжести. В тяжёлых случаях патология может сочетаться с ложным гермафродитизмом и затруднением опорожнения мочевого пузыря.
гл. 23 I Г 3 3. Лечение хирургическое. При тяжёлых формах гипоспадий для реконструкции уретры может потребоваться несколько операций. При наличии тяжей, деформирующих половой член, их резецируют (или рассекают). Для пластики используют местный кожный лЏскут и/или полнослойный кожный трансплантат.
гл. 23 I Д Д. ЭписпадЋя — полное или частичное незаращение передней стенки мочеиспускательного канала. При полной или тотальной эписпадии передняя стенка мочеиспускательного канала отсутствует на всём его протяжении, наружное отверстие мочевого пузыря расположено в лобковой области, а мышечные слои передней стенки мочевого пузыря и его шейки отсутствуют или недоразвиты. При стволовой эписпадии наружное отверстие мочевого пузыря открывается в области спинки полового члена.
гл. 23 I Д 1 1. Частота 1 на 40000 новорождённых.
гл. 23 I Д 2 2. Дефект. У мальчиков отверстие мочеиспускательного канала расположено на дорсальной поверхности полового члена. У девочек возможны: расщепление клитора либо укорочение мочеиспускательного канала, дефекты шейки мочевого пузыря.
гл. 23 I Д 3 3. Клиническая картина. У детей любого пола эписпадии могут вызывать различные степени недержания мочи. При недержании мочи для оценки пузырно-мочеточникового рефлюкса показана экскреторная цистоуретрография.
гл. 23 I Д 4 4. Лечение хирургическое. Выполняют либо закрытие дефектов мочевого пузыря и передней брюшной стенки, либо удаление органа с дальнейшим выведением мочеточников в сигмовидную кишку или на кожу.
гл. 23 I Е Е. ЭкстрофЋя мочевого пузыря
гл. 23 I Е 1 1. Дефект и клинические признаки. Отсутствие нижней части передней брюшной стенки в надлобковой области и тела мочевого пузыря, причём дефект брюшной стенки замещён задней стенкой мочевого пузыря (областью мочепузырного треугольника) с зияющими на ней отверстиями мочеточников. Мочеточники и почки обычно не изменены, но часто возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При тяжёлой экстрофии возможны сочетанные пороки ветвей лобковой кости, диафрагмы таза, влагалища и матки, толстой и прямой кишки, а также спинного мозга.
гл. 23 I Е 2 2. Лечение. Дети с экстрофией мочевого пузыря требуют сложного ухода и обширных вмешательств. Неотложные меры состоят в предупреждении инфекций, водных и электролитных расстройств.
гл. 23 I Ж Ж. Крипторхизм. Крипторхизм встречается у 4–5% мальчиков в возрасте до одного года, а у недоношенных — до 10%.
гл. 23 I Ж 1 1. Неопущение яичек в мошонку может быть двусторонним или односторонним. Часто сочетается с паховой грыжей. Крипторхизм необходимо дифференцировать от подтягивающихся яичек (ложный крипторхизм, результат кремЊстерного рефлекса).
гл. 23 I Ж 2 2. При неопущении яичек возможны их перекрут или травма. У взрослых при крипторхизме повышен риск злокачественного перерождения яичка (вне зависимости от того, была ли произведена коррекция).
гл. 23 I Ж 3 3. Лечение. Хирургическое лечение (орхипексия) проводится в возрасте от 2 до 4 лет. У недоношенных детей и больных с двухсторонним крипторхизмом сроки хирургического лечения определяют индивидуально.
гл. 23 I З З. Перекрут яичка (в силу незрелости фиксирующего аппарата) в детском возрасте встречается нередко и может произойти даже в момент рождения.
гл. 23 I З 1 1. Клиническая картина. Ребенок обычно жалуется на боли и отёк мошонки. Начальным симптомом может быть сильная боль в животе. Этот же симптом может быть признаком перекрута яичка при крипторхизме (абдоминальная ретенция).
гл. 23 I З 2 2. Дифференциальный диагноз. Исключают: эпидидимит, орхит при паротите, ущемлённую паховую грыжу и опухоли яичка.
гл. 23 I З 3 3. Лечение. Перекрут яичка — показание к экстренной хирургической операции, т.к. может развиться тестикулярный некроз. Спасительна экстренная операция, выполненная не позднее 5–6 ч от начала заболевания.
гл. 23 I И И. Стеноз уретры часто выявляют у детей с гипоспадиями.
гл. 23 I И 1 1. Клиническое значение
гл. 23 I И 1 а a. При ошибочном диагнозе наличием стеноза уретры «объясняют» ряд заболеваний: рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, энурез.
гл. 23 I И 1 б б. Учитывая низкую частоту стеноза мочеиспускательного канала, девочкам с энурезом или рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей не показано проведение цистоскопии. Во всех случаях, когда имеются признаки инфравезикальной обструкции, цистоскопия и калибровка уретры позволяют определить вид и степень обструкции.
гл. 23 I И 2 2. Лечение. Рассечение перешейка и расширение канала.
гл. 23 I К К. Изменение пола производят при гермафродитизме, а также при желании транссексуала изменить пол (когда больной убеждён, что имеющиеся у него половые признаки не соответствуют его полу). После тщательной предоперационной подготовки (консультация и письменное разрешение психиатра, заместительная гормональная терапия) выполняют разрушающую операцию с последующей реконструкцией органов при помощи различных лЏскутов и кожных трансплантатов.
· II. Инфекции
гл. 23 II А А. Общая характеристика
гл. 23 II А 1 1. Симптомы
гл. 23 II А 1 а а. Учащённое и болезненное мочеиспускание.
гл. 23 II А 1 б б. Ложные позывы на мочеиспускание характерны также для некоторых форм нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и уретры.
гл. 23 II А 1 в в. Изменения свойств мочи (цвет, прозрачность, запах).
гл. 23 II А 1 г г. Симптомы инфекции почек:
гл. 23 II А 1 г (1)(1) лихорадка с ознобом,
гл. 23 II А 1 г (2)(2) болевой синдром (симптом ПастернЊцкого, в проекции мочевого пузыря и уретры).
гл. 23 II А 2 2. Диагностика
гл. 23 II А 2 а а. Общий анализ мочи
гл. 23 II А 2 а (1)(1) Бактериурия — обнаружение бактерий при микроскопическом исследовании мочи.
гл. 23 II А 2 а (2)(2) Лейкоцитурия (пиурия) —присутствие лейкоцитов в моче (в сочетании с бактериурией). Пиурия выявляется микроскопически и макроскопически.
гл. 23 II А 2 б б. Биохимическое исследование мочи
гл. 23 II А 2 б (1)(1) Восстановление нитратов и выявление эстеразы.
гл. 23 II А 2 б (2)(2) НСТ-тест.
гл. 23 II А 2 б (3)(3) Восстановление глюкозы.
гл. 23 II А 2 б (4)(4) Определение каталазы.
гл. 23 II А 2 в в. Посев мочи применяют для идентификации культуры бактерий. Используют стандартные чашки с агаром или средой, позволяющей избирательно идентифицировать микрофлору. Исследование проводят до приёма антибиотиков.
гл. 23 II А 2 г г. Определение чувствительности бактерий к антибиотикам при бактериурии.
гл. 23 II А 3 3. Лечение. Применяют уросептики, антибиотики (с учётом чувствительности к ним микрофлоры).
гл. 23 II Б Б. Пиелонефрит обычно имеет острое начало.
гл. 23 II Б 1 1. Классификация
гл. 23 II Б 1 а а. Инфекции паренхимы
гл. 23 II Б 1 а (1)(1) Генерализованный пиелонефрит (нередко является причиной уросепсиса!).
гл. 23 II Б 1 а (2)(2) Локализованные формы — долевое воспаление, апостематозный нефрит, фурункул и карбункул почки, околопочечная флегмона (паранефрит).
гл. 23 II Б 1 б б. Абсцессы
гл. 23 II Б 1 б (1)(1) Внутрипочечный.
гл. 23 II Б 1 б (2)(2) Околопочечный (абсцедирующий паранефрит).
гл. 23 II Б 1 б (3)(3) Инфицирование кист почек.
гл. 23 II Б 2 2. Клиническая картина. Лихорадка, озноб, боли в поясничной области, дизурические явления (болезненное и частое мочеиспускание).
гл. 23 II Б 3 3. Этиология. Чаще пиелонефрит вызывает Escherichia coli. Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и протей (Proteus mirabilis) вызывают особенно тяжёлый инфекционный процесс.
гл. 23 II Б 4 4. Диагностика. В общем анализе мочи — пиурия и бактериурия. Инфекция почек, развивающаяся на фоне обструкции органов мочевыведения (например, врождённый или приобретённый гидронефроз, мочекаменная болезнь), нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, клинически протекает тяжелее.
гл. 23 II Б 5 5. Лечение. Положительный эффект при антибиотикотерапии обычно достигается в течение 2–5 дней.
гл. 23 II Б 5 а а. При необходимости проводят более длительный курс или несколько курсов антибиотикотерапии.
гл. 23 II Б 5 б б. Мочекаменная болезнь, обструкция мочевыводящих путей требуют соответствующей терапии. При поздней диагностике, отсутствии лечения или неадекватности проводимой терапии развиваются тяжёлые осложнения инфекции почек — уросепсис, апостематозный нефрит, пионефроз, нефросклероз, нефрогенная гипертония, острая и хроническая почечная недостаточность.
гл. 23 II В В. Долевое воспаление почки — острое очаговое воспаление почки и/или околопочечной клетчатки без образования абсцесса.
гл. 23 II В 1 1. Клиническая картина. Для заболевания характерны лихорадка, боль в поясничной области и пиурия. Болевой синдром может быть незначительным.
гл. 23 II В 2 2. Диагностика. Применяют ультразвуковой, радиоизотопный, рентгеноурологический, эндоскопический и уродинамический методы.
гл. 23 II В 3 3. Лечение состоит в назначении антибиотиков.
гл. 23 II Г Г. Абсцессы паранефрального пространства чаще возникают вследствие разрыва внутрипочечных гнойников. Предрасполагающие факторы — почечные камни, сахарный диабет и т.д.
гл. 23 II Г 1 1. Этиология. Наиболее частые возбудители — E. coli и Proteus mirabilis.
гл. 23 II Г 2 2. Клиническая картина. Начало заболевания чаще постепенное, симптомы выражены незначительно (длительный субфебрилитет, слабые боли).
гл. 23 II Г 3 3. Диагностика. Значительно облегчают постановку диагноза радиологические исследования.
гл. 23 II Г 3 а а. Рентгенография грудной клетки. Возможны признаки выпота в плевральных синусах, высокое стояние купола диафрагмы.
гл. 23 II Г 3 б б. Экскреторная урография помогает выявить инфильтрат в брюшной полости. Точную локализацию паранефрального абсцесса устанавливают с помощью УЗИ и КТ.
гл. 23 II Г 4 4. Лечение. Дренирование паранефрального пространства (в сочетании с антибиотикотерапией).
гл. 23 II Д Д. Ксантогранулёматозный пиелонефрит (калькулёзный пиелонефрит)характеризуется наличием в межуточной ткани почек гранулёматозных и плазматических клеток. Диагноз выставляют на основании патогистологических исследований или при обнаружении пенистых клеток в моче.
гл. 23 II Д 1 1. Этиология. При этой инфекции часто высевают E. coli и P. mirabilis
гл. 23 II Д 2 2. Клиническая картина. Симптомы инфекционного воспаления, обструкции (лихорадка, болевой синдром, дизурия). Женщины болеют чаще.
гл. 23 II Д 3 3. Диагностика. Экскреторная урография выявляет конкременты в поражённой почке. У 60% больных находят инфильтративный процесс в почке, который часто трудно отдифференцировать от злокачественной опухоли.
гл. 23 II Д 4 4. Лечение. Если диагноз ксантогранулёматозного пиелонефрита был установлен до операции, выполняют частичное иссечение почки. При сомнениях в диагнозе и во избежание нефрэктомии выполняют интраоперационную экспресс-биопсию поражённой зоны почки с патогистологическим исследованием биоптата.
гл. 23 II Е Е. Простатит — воспаление предстательной железы. Наблюдается гипердиагностика заболевания. Учащённое мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание, рези, боли в области почек или над лоном являются симптомами многих заболеваний. Возможны заболевания простаты как воспалительного, так и невоспалительного характера, проявляющиеся одними и теми же симптомами. Поэтому лечение должно базироваться на тщательном обследовании больного.
гл. 23 II Е 1 1. Бактериальный простатит протекает как в острой, так и хронической форме.
гл. 23 II Е 1 а а. Диагноз бактериального простатита основывается на обнаружении лейкоцитов в секрете простаты, выявлении значительного количества бактерий в отделяемом простаты и дифференцировки их от флоры уретры путём культивирования на различных средах.
гл. 23 II Е 1 б б. Лечение. Антибактериальная терапия.
гл. 23 II Е 2 2. Небактериальный простатит (простатоз) диагностируют в случае обнаружения лейкоцитов в секрете простаты, посев которого не выявляет роста бактерий. К этой же группе относят пациентов с небактериальными инфекциями предстательной железы, вызванных Mycoplasma и Chlamydia.
гл. 23 II Е 3 3. Простадиния клинически сходна с простатитом, при этом лейкоциты в секрете не выявляются.
· III. НЕФРОЛИТИАЗ
Конкременты,или камни в почках формируются вследствие кальцификации сосочков или осаждения в моче образующихся кристаллов солей кальция, мочевой кислоты, цистина, трипельфосфата или магниево-аммоний-кальций-фосфатных солей. Этиологические факторы нефролитиаза приведены в таблице 23 – 1.
Табл. 23–1
Табл. 23–1. Этиология нефролитиаза
| Тип камней | Этиология или сопряжённые состояния |
| Кальциево-фосфатные | Гиперпаратиреоз, дистальный почечный канальцевый ацидоз, идиопатическая гиперкальциурия и медуллярная губчатая почка |
| Кальциево-оксалатные | Идиопатическая гиперкальциурия, чрезмерное содержание оксалата в пище, злоупотребление витамином С, заболевания тонкой кишки, первичная гипероксалурия и гиперкальциемия |
| Уратные | Постоянно концентрированная и кислая моча, гиперурикозурия, гиперурикемия (при подагре), избыточное содержание пуринов в пище |
| Цистиновые | Цистинурия |
| Трипельфосфаты или магниево-аммоний-кальций-фосфатные | Инфицирование мочевыделительного тракта (хроническое или рецидивирующее) уреаза-продуцирующими бактериями: Proteus, Providencia, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia и штаммы Enterobacter |
гл. 23 III А А. Фазы. Тактика ведения пациентов с камнями в почках или мочеточниках зависит от фазы заболевания.
гл. 23 III А 1 1. Острая фаза. Больной имеет симптомы обструкции мочевыводящих путей (почечная колика) и/или признаки воспаления.
гл. 23 III А 2 2. Метаболическая фаза. В этой фазе заболевания можно предотвратить рост или формирование конкрементов соответствующей терапией.
гл. 23 III Б Б. Клиническая картина
гл. 23 III Б 1 1. В острой фазе заболевания самый частый признак камней в верхних отделах мочевыводящих путей — боль.
гл. 23 III Б 1 а а. Локализация болей зависит от расположения конкрементов. Она может быть в верхней половине спины (рёберно-позвоночном углу), в пояснице или в подвздошных областях. Возможна её иррадиация в яички или промежность.
гл. 23 III Б 1 б б. Боль возникает вследствие расширения мочеточника или почечной лоханки и может вызываться камнями любого размера.
гл. 23 III Б 1 в в. Боли в животе, тенезмы и боль в прямой кишкемогут отмечаться при расположении камня в почечной лоханке, часто сопровождаются тошнотЏй и рвотой.
гл. 23 III Б 1 г г. Почечная колика с болью в боку и иррадиацией в паховую связку, мочеиспускательный канал, половые губы, яички или половой член типична для камня, расположенного в средних отделах мочеточника.
гл. 23 III Б 1 д д. Возможен бессимптомный выход камней малых размеров. «Бессимптомные» камни в почках выявляют рентгенологически при обследовании по поводу других состояний.
гл. 23 III Б 2 2. Прочие проявления
гл. 23 III Б 2 а а. Гематурия обычно сопровождает продвижение камня по мочевыделительной системе и может быть микроскопической или явной. Гематурия может протекать с болью или быть безболезненной.
гл. 23 III Б 2 б б. ТошнотЊ и рвота.
гл. 23 III Б 2 в в. Частое мочеиспускание и дизурия — характерные жалобы у больных с конкрементами, располагающимися во внутрипузырном сегменте дистальной части мочеточника — могут ошибочно быть приняты за симптомы цистита.
гл. 23 III Б 2 г г. Может развиться острая обструкция камнем, вызывающая почечную колику.
гл. 23 III Б 2 д д. Инфекция часто осложняет мочекаменную болезнь и обычно сопровождается болью в боку или в пояснице, лихорадкой и ознобом, особенно при обструкции мочевыводящего тракта.
гл. 23 III Б 3 3. Объективные данные
гл. 23 III Б 3 а а. Пациенты беспокойны, пытаются найти положение, облегчающее боль.
гл. 23 III Б 3 б б. Необходимо тщательное исследование живота. Кишечные шумы могут быть подавлены за счёт вторичной паралитической кишечной непроходимости. Пальпация рёберно-позвоночного угла часто вызывает сильную боль.
гл. 23 III В В. Диагностика
гл. 23 III В 1 1. Общий анализ мочи
гл. 23 III В 1 а а. Гематурия наблюдается в большинстве случаев, однако её отсутствие не исключает камни.
гл. 23 III В 1 б б. Кристаллы солей могут дать представление о типе конкрементов.
гл. 23 III В 1 в в. рН мочи. Типкристаллов часто соответствует рН мочи: при кислой реакции мочи обнаруживают кристаллы мочевой кислоты и цистина, а при щёлочной реакции — кристаллы фосфата кальция и трипельфосфата. Неадекватное повышение рН мочи определяют при почечном канальцевом ацидозе, способствующем формированию кальциево-фосфатных камней. Малый объём мочи с низким рН считают фактором риска образования уратных камней.
гл. 23 III В 2 2. Рентгенологические признаки
гл. 23 III В 2 а а. Обзорная рентгенография живота информативна при рентгеноконтрастных конкрементах. Кальциевые камни интенсивно контрастны; цистиновые, трипельфосфатные (вызванные инфекцией) и смешанные уратно-кальциевые камни умеренно контрастны.
гл. 23 III В 2 б б. Экскреторная урография обычно позволяет точно установить положение конкрементов в мочевыводящих путях. В случае обструкции камнем замедляется контрастирование почки, обнаруживают расширение чашечно-лоханочной системы.
гл. 23 III В 2 в в. Другие исследования
гл. 23 III В 2 в (1)(1) УЗИ может выявить гидронефроз или акустическую тень от камня.
гл. 23 III В 2 в (2)(2) Ретроградная урография.
гл. 23 III В 3 3. Цистоскопия показана для выявления и извлечения камней мочевого пузыря и удаления камней мочеточников, расположенных вблизи мочеточниково-пузырного соустья.
гл. 23 III Г Г. Консервативное лечение. Лекарственная терапия осуществляется в соответствии с установленным метаболическим нарушением. При всех обстоятельствах объём мочи должен быть не меньше 2 л/сут.
гл. 23 III Г 1 1. Кальциево - фосфатные камни. Припервичном гиперпаратиреозе показана срочная паратиреоидэктомии; дистальный канальцевый ацидоз требует независимой оценки; при идиопатической гиперкальциурии назначают диуретики (тиазиды или амилорид) или нейтральный фосфат калия внутрь.
гл. 23 III Г 2 2. Кальциево - оксалатные камни. Лечение заключается в ограничении приёма пищи с высоким содержанием оксалата, исключении больших доз (>500 мг/сут) аскорбиновой кислоты и применении гипокальциурических диуретиков (тиазидов или амилорида) или нейтрального фосфата калия внутрь. Пероральное применение цитрата калия может быть полезно для повышения экскреции с мочой цитрата — основного хелатора ионизированного кальция в моче и ингибитора роста кристаллов оксалата кальция.
гл. 23 III Г 3 3. Уратные камни. Лечение заключается в пероральном применении бикарбоната натрия для поддержания щелочной реакции мочи (рН мочи >7,0) и ограничении потребления пуринов с пищей или применении аллопуринола у некоторых больных.
гл. 23 III Г 4 4. Цистиновые камни. Для поддержания рН мочи >7,5 применяют бикарбонат натрия, а для поддержания щелочной реакции мочи в ночное время назначают ацетазоламид перед сном. Выделение мочи следует поддерживать на уровне, превышающем 4 л/сут. Пациенты, не соблюдающие режим, и больные с тяжёлым или рефрактерным нефролитиазом — потенциальные кандидаты для перорального лечения D-пеницилламином или внутрипочечного растворения камней ирригациями ацетилцистеина или щёлочей.
гл. 23 III Г 5 5. Трипельфосфатные камни. Лечение направлено на обеспечение асептического состояния мочи, что определяет необходимость применения антибиотиков.
гл. 23 III Д Д. Хирургическое лечение
гл. 23 III Д 1 1. Показания к операции. Показания к удалению камней или дренированию мочевыводящих путей (табл. 23 – 2) не абсолютны.
Табл. 23–2
Табл. 23–2. Показания к удалению мочевых камней
| Сильная боль |
| Инфекция |
| Закупорка мочевыводящих путей |
| Увеличение размеров конкрементов в динамике |
| Отсутствие положительной динамики |
гл. 23 III Д 2 2. Хирургические процедуры
гл. 23 III Д 2 а а. Любые почечные или мочеточниковые камни удалимы открытым вмешательством. Им предпочитают эндоурологическую или эндоскопическую технику, а также экстракорпоральную дистанционную литотрипсию (дробление камней).
гл. 23 III Д 2 б б. Чреcкожная нефростомия
гл. 23 III Д 2 б (1)(1) Большие камни могут быть фрагментированы ультразвуковыми, электрогидравлическими или лазерными литотрипторами, затем удалены. Малые камни могут быть извлечены целиком.
гл. 23 III Д 2 б (2)(2) Чрескожный подход более эффективен при простых почечных камнях и менее успешен при разветвлённых или мочеточниковых.
гл. 23 III Д 3 3. Чрезуретральные процедуры
гл. 23 III Д 3 а а. Мочевые камни образуются в собирательной системе почек и вызывают болевую симптоматику, перекрывая просвет мочеточника при прохождении через него.
гл. 23 III Д 3 б б. БЏльшая часть мочеточниковых камней отходит самопроизвольно, что зависит от размеров и локализации конкрементов.
гл. 23 III Д 3 б (1)(1) Камни размером менее 4 мм, расположенные в дистальной части мочеточника, отходят самопроизвольно в 90% случаев.
гл. 23 III Д 3 б (2)(2) Вероятность самопроизвольного отхождения снижается до 50% при размере камня 4–6 мм в диаметре и до 20% при камнях размером больше 6 мм.
гл. 23 III Д 3 б (3)(3) Возможность отхождения конкрементов из проксимальной части мочеточника меньше и также зависит от размеров камня.
гл. 23 III Д 3 в в. Хирургическое удаление
гл. 23 III Д 3 в (1)(1) Камни, проецированные ниже тазовой арки, можно извлечь "корзинкой" (катетером, имеющим проволочную «ловушку») при уретроскопии.
гл. 23 III Д 3 в (2)(2) Возможно применение уретроскопа, введённого непосредственно в мочеточник. Конкремент захватывают, удаляют или фрагментируют, облегчая его отхождение.
гл. 23 III Д 4 4. Экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия безопасна и эффективна, позволяет избежать хирургического вмешательства. Существуют некоторые ограничения в использовании этого метода (например, очень большие коралловидные камни).
· IV. Повреждения
Повреждения органов мочеполовой системы редко бывают изолированными. При обширной или сочетанной травме всегда необходимо исключить урологическую патологию. Наиболее частая причина — закрытая травма живота. Типы травм почки: контузии, разрывы мозгового слоя, лоханок, полный отрыв почки или повреждение сосудистого пучка. Наиболее частая причина тяжёлых изолированных, сочетанных или комбинированных поражений почек — уличная или транспортная травма, падение с высоты, реже — огнестрельные и ножевые ранения.
гл. 23 IV А А. Повреждения почек
гл. 23 IV А 1 1. Классификация в зависимости от объёма поврежденияи тяжести травмы.
гл. 23 IV А 1 а а. Малые повреждения. Нет необходимости в хирургической обработке.
гл. 23 IV А 1 а (1)(1) Ушибы почек (80% травм почек).
гл. 23 IV А 1 а (2)(2) Субкапсулярные гематомы и поверхностные раны коркового слоя.
гл. 23 IV А 1 б б. Тяжёлые травмы требуют раннего хирургического вмешательства.
гл. 23 IV А 1 б (1)(1) Глубокие раны, достигающие лоханки.
гл. 23 IV А 1 б (2)(2) Множественные раны и разрывы.
гл. 23 IV А 1 в в. Повреждения сосудов (при закрытой травме почек в 1% случаев).
гл. 23 IV А 1 в (1)(1) Если состояние больных стабильное, то локализацию повреждения можно диагностировать с помощью экскреторной урографии. На урограммах отмечают отсутствие признаков кровотока в травмированной почке (“немая почка”) и/или затекание контрастного вещества за пределы органа.
гл. 23 IV А 1 в (2)(2) Для сохранения почки необходимы своевременная диагностика и лечение.
гл. 23 IV А 2 2. Клиническая картина. Вне зависимости от тяжести повреждения и его последствий наиболее частое проявление — гематурия. Боли в животе, слабость, шок — другие характерные симптомы, способные имитировать острый живот или почечную колику. Возможно развитие локальных отёков поясницы. Ложный острый живот, макрогематурия и пальпируемая или определяемая при УЗИ урогематома — наиболее яркие признаки тяжёлой травмы почек. При отрыве почки наблюдаются указанные симптомы, но без гематурии.
гл. 23 IV А 3 3. Диагностика
гл. 23 IV А 3 а а. Ориентировочные признаки травматического повреждения почки (субкапсулярная гематома, околопочечная урогематома или фрагментация органа) можно обнаружить при УЗИ.
гл. 23 IV А 3 б б. Экскреторная урография наиболее информативна.
гл. 23 IV А 3 в в. Ангиография сосудов почки незаменима при выявлении их повреждения.
гл. 23 IV А 3 г г. КТ достоверно определяет повреждения паренхимы.
гл. 23 IV А 4 4. Лечение и прогноз. Консервативное, исключая разрывы сосудов с развитием массивного кровотечения. В тяжёлых случаях требуется хирургическое вмешательство. Последнее показано во всех случаях, когда на экскреторных урограммах определяются «немая» почка, затекание контрастного вещества за пределы мочевых путей и нарастающая урогематома.
гл. 23 IV А 5 5. Осложнения. Позднее кровотечение, уринома (кистЊ, содержащая мочу), перинефральный абсцесс, обструкция мочеточника, связанная с формированием сгустка или рубца, и гипертензия.
гл. 23 IV Б Б. Повреждения мочевого пузыря
гл. 23 IV Б 1 1. Клиническая картина
гл. 23 IV Б 1 а а. Повреждение мочевого пузыря часто сочетается с переломами тазовых костей.
гл. 23 IV Б 1 б б. При объективном исследовании определяют болезненность при пальпации живота, напряжение брюшных мышц.
гл. 23 IV Б 2 2. Диагностика. При обзорной рентгенографии выявляют сопутствующий перелом тазовых костей. Наиболее отчётливо признаки разрыва мочевого пузыря получают при ретроградной цистографии.
гл. 23 IV Б 2 а а. Мочевой пузырь заполняют контрастным веществом (около 300 мл).
гл. 23 IV Б 2 б б. Рентгенографию выполняют при наполненном мочевом пузыре и после его опорожнения. Определяют следы контраста вне органа (в брюшной полости, полости малого таза).
гл. 23 IV Б 3 3. Лечение. Через уретру в повреждённый мочевой пузырь вводят катетер. В случае внутрибрюшинного разрыва органа производят ушивание стенки мочевого пузыря и эпицистостомию.
гл. 23 IV В В. Повреждения уретры (“травма всадников”).
гл. 23 IV В 1 1. Клиническая картина. Классические признаки повреждения уретры:
гл. 23 IV В 1 а а. кровь из мочеиспускательного канала,
гл. 23 IV В 1 б б. отёк, кровоподтёки мягких тканей промежности;
гл. 23 IV В 1 в в. затруднённое мочеиспускание,
гл. 23 IV В 1 г г. пальпируемые инфильтрат, гематома в нижних отделах живота;
гл. 23 IV В 1 д д. сопутствующий перелом тазовых костей.
гл. 23 IV В 2 2. Диагностика. Предпочтительна ретроградная уретрография. Катетеризация уретры грозит полным её разрывом.
гл. 23 IV В 3 3. Лечение. Если диагностировано повреждение уретры, следует выполнить эпицистостомию как первый и неотложный этап лечения с последующим восстановлением проходимости уретры. Более выгодным методом лечения травматического разрыва уретры является первичный шов уретры.
гл. 23 IV Г Г. Повреждения мошонки и яичек. Травма обычно проникающего характера либо тупая.
гл. 23 IV Г 1 1. Клиническая картина. Боль в области травмы. При осмотре определяют отёк, гиперемию кожи, гематому.
гл. 23 IV Г 2 2. Диагностика. Применяют УЗИ.
гл. 23 IV Г 3 3. Лечение
гл. 23 IV Г 3 а а. Консервативное лечение проводится в случае сохранности яичек, отсутствии отрицательной динамики в клинике.
гл. 23 IV Г 3 б б. Хирургическая обработка
гл. 23 IV Г 3 б (1)(1) Необходима при следующих ситуациях:
гл. 23 IV Г 3 б (1) (а)(а) прогрессирующая гематома,
гл. 23 IV Г 3 б (1) (б)(б) размозжение яичек,
гл. 23 IV Г 3 б (1) (в)(в) рана мошонки проникает глубже мясистой оболочки (tunica dartos).
гл. 23 IV Г 3 б (2)(2) Ткани мошонки восстанавливают. Рану зашивают, оставляя дренаж.
· V. опухоли
гл. 23 V А А. Доброкачественные опухоли почки
гл. 23 V А 1 1. Аденомы — наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли почек — мелкие (приблизительно 3 мм) и обычно выявляются случайно.
гл. 23 V А 2 2. Гамартомы (ангиомиолипомы) в 50% случаев сочетаются с туберозным склерозом. Эти доброкачественные опухоли обычно бывают двусторонними и множественными. Основное проявление у больных туберозным склерозом — гематурия, лечение зависит от степени её тяжести (частичная резекция почки или нефрэктомия).
гл. 23 V А 3 3. Гемангиомы — доброкачественные медуллярные повреждения, обычно односторонние. Гемангиомы обычно слишком малы для выявления при ангиографии. Лечение, как и при гамартомах, зависит от тяжести гематурии.
гл. 23 V Б Б. Гипертрофия простаты (аденома). С возрастом часть простаты претерпевает стромальную и эпителиальную гиперплазию. Увеличение простаты приводит к обструкции уретры. Этиология гиперплазии неизвестна.
гл. 23 V Б 1 1. Диагностика
гл. 23 V Б 1 а а. Симптомы
гл. 23 V Б 1 а (1)(1) Дизурические явления (например, вялая струя при мочеиспускании, императивные позывы).
гл. 23 V Б 1 а (2)(2) Гематурия.
гл. 23 V Б 1 а (3) Острая задержка мочи.
гл. 23 V Б 1 б б. При объективном осмотре оценивают консистенцию железы.
гл. 23 V Б 2 2. Лечение показано при выраженной обструкции, вторичном поражении вышележащих мочевыводящих путей, острой задержке мочи.
гл. 23 V Б 2 а а. Ѓ-Адренергические блокаторы расслабляют сфинктер внутреннего отверстия уретры. Улучшается опорожнение мочевого пузыря.
гл. 23 V Б 2 б б. Расширение мочеиспускательного канала возможно при незначительной гиперплазии.
гл. 23 V Б 2 в в. Наиболее эффективно хирургическое лечение. Путём трансуретральной резекции или открытой простатэктомии (аденомэктомии) удаляется гипертрофированная ткань железы (аденоматозные узлы).
гл. 23 V В В. Рак почки
гл. 23 V В 1 1. Эпидемиология. Опухоли почки у взрослых встречаются сравнительно редко, составляя 2–3% всех новообразований. Преимущественный возраст больных 55–60 лет. Мужчины болеют раком почки в два раза чаще, чем женщины. Рак встречается в 80–90% случаев всех злокачественных новообразований почки.
гл. 23 V В 2 2. Этиология опухолей почки изучена недостаточно.Появлению атипичных клеток способствуют химическое загрязнение окружающей среды, курение, применение гормональных препаратов и цитостатиков, облучение, вирусоносительство, нитрозамины и ароматичесие амины. При болезни ХЋппеля-ЛЋндау и поликистозе почки отмечена высокая заболеваемость раком почки.
гл. 23 V В 3 3. Патологическая анатомия. Большинство опухолей почки — светлоклеточные раки (аденокарциномы). Выделяют следующие гистологические варианты почечноклеточного рака.
гл. 23 V В 3 а а. Светлоклеточный альвеолярный.
гл. 23 V В 3 б б. Зернистый (тёмноклеточный).
гл. 23 V В 3 в в. Веретенообразноклеточный (полиморфноклеточный, саркомоподобный, агрессивные карциносаркомы).
гл. 23 V В 3 г г. Железистый (аденокарцинома).
гл. 23 V В 4 4. Метастазирование. Раковые опухоли почки характеризуют выраженная васкуляризация и быстрое метастазирование в лёгкие, кости, печень, головной мозг и другие области.
гл. 23 V В 4 а а. Лимфогенно опухоли метастазируют в паракавальные, парааортальные лимфатические узлы и в лимфатические узлы ворот почки.
гл. 23 V В 4 б б. Чаще метастазирование происходит гематогенно. По поражению метастазами на первом месте стоят лёгкие, затем следуют печень, кости, головной мозг.
гл. 23 V В 5 5. Классификация
гл. 23 V В 5 а а. TNM
Т — первичная опухоль
Т0 — нет признаков первичной опухоли
Т1 — почка не пальпируется, опухоль установлена на основании данных урографии или ангиографии
Т2 — почка пальпируется, но легко смещается
Т3 — почка пальпируется, её смещаемость ограничена
Т4 — пальпируется увеличенная, совершенно несмещаемая почка
