N — регионарные лимфатические узлы. N1 — наличие метастазов в подвздошных и (или) паховых лимфатических узлах

N₁ — наличие метастазов в подвздошных и (или) паховых лимфатических узлах

М — отдалённые метастазы

М₀ — отдаленных метастазов нет

М₁ — метастазы в костях

М₂ — метастазы в других органах с поражением или без поражения костей.

Определение стадии заболевания — решающий этап в исследовании и выборе рационального лечения рака предстательной железы.

гл. 23 V Ж 6 (1)(1) Опухоли стадии Т_{0 - 1} бессимптомны, обнаруживаются на аутопсии или при исследовании ткани простаты, удалённой по поводу предполагаемой аденомы. Стадия А₁ (хорошо дифференцированные опухоли) имеет более благоприятный прогноз, чем стадия А₂ (слабо дифференцированные новообразования).

гл. 23 V Ж 6 (2)(2) Опухоли стадии Т₂ растут в пределах предстательной железы; обнаруживаются при пальцевом исследовании простаты в виде характерных узлов; могут быть удалены оперативным путём. К сожалению, фактически лишь 10% раков предстательной железы можно лечить с помощью хирургического вмешательства. Во многих случаях в тазовых лимфатических узлах присутствуют метастазы, не обнаруживаемые при ректальном исследовании.

гл. 23 V Ж 6 (3)(3) Опухоли стадии Т₃ — раки, распространяющиеся за пределы капсулы железы (например, на семенные пузырьки, шейку мочевого пузыря), но не на другие тазовые структуры. Подобные опухоли составляют 40% всех вновь диагностируемых раков и не подлежат хирургическому лечению.

гл. 23 V Ж 6 (4)(4) Опухоли стадии Т₄ — раки, прорастающие в тазовые кости, лимфатические узлы или далее. Около 50% вновь диагностируемых случаев относятся к стадии Т₄.

гл. 23 V Ж 7 7. Стадия болезни в момент первичной диагностики определяет лечение и прогноз.

гл. 23 V Ж 7 а а. Ранняя стадия рака требует проведения радикальной простатэктомии, дистанционной -терапии или внутритканевого облучения.

гл. 23 V Ж 7 а (1)(1) Простатэктомия показана больным в возрасте менее 70 лет и обеспечивает 10–15-летнюю выживаемость.

гл. 23 V Ж 7 а (2)(2) Радикальная простатэктомия с сохранением нервного сплетения вокруг железы показана больным с небольшими опухолями; в 40–60% случаев сохраняет нормальную половую функцию, но в 5–15% вызывает у больных недержание мочи.

гл. 23 V Ж 7 а (3)(3) Лучевая терапия показана пожилым пациентам со значительным распространением раковой опухоли либо при наличии прочих заболеваний внутренних органов, не позволяющих выполнить хирургическое вмешательство. Облучение применяют также у лиц, желающих сохранить половую активность. Случаи импотенции при интерстициальной имплантации изотопов встречаются реже, чем при дистанционной -терапии.

гл. 23 V Ж 7 б б. Опухоли стадии Т₄ не могут быть излечены, больные получают паллиативное лечение.

гл. 23 V Ж 7 б (1)(1) Гормональная терапия

гл. 23 V Ж 7 б (1) (а)(a) Ранее орхидэктомия и экзогенные эстрогены составляли основу терапии опухолей стадии D.

(i) Орхидэктомию выполняют у больных, имеющих высокий риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.

(ii) Послеоперационное введение экзогенных гормонов (например, диэтилстильбэстрола ежедневно по 1–3 мг) приводит к снижению уровня тестостерона.

гл. 23 V Ж 7 б (1) (б)(б) Особый интерес вызывает леупролид (аналог лю-либерина) для монотерапии либо комбинированного воздействия с антиандрогеном флутамидом. Флутамид и аминоглютетимид — препараты выбора у больных, не поддающихся первичной гормональной терапии.

(i) Подобные гормональные воздействия вызывают ремиссию примерно в 50–80% случаев, хотя полное излечение наблюдают достаточно редко.

(ii) Как правило, поражения простаты и мягких тканей регрессируют, сывороточные уровни кислой фосфатазы и специфичного для простаты Аг достигают нормальных величин, боли в костях быстро уменьшаются.

(iii) Средняя продолжительность лечебного эффекта от гормонотерапии составляет 9–18 мес.

гл. 23 V Ж 7 в в. Временный эффект может обеспечить адреналэктомия с последующим введением флутамида или аминоглютетимида.

гл. 23 V Ж 7 г г. Химиотерапия обычно не показана. Чаще применяют цисплатин, доксорубицин, циклофосфамид и 5-ФУ.

гл. 23 V З З. Опухоли яичек

гл. 23 V З 1 1. Заболеваемость. На долю опухолей яичка приходится около 2% всех злокачественных новообразований у мужчин. Опухоли яичек встречаются в любом возрасте, но чаще между 20 и 45 годами.

гл. 23 V З 2 2. Этиология. Причина возникновения опухолей яичка неизвестна. Предрасполагающие факторы.

гл. 23 V З 2 а а. Крипторхизм. Сочетание опухоли и крипторхизма встречается в среднем в 16% наблюдений. Неопустившиеся яички поражаются опухолью в 60 раз чаще, чем расположенные в мошонке.

гл. 23 V З 2 б б. Нарушения синтеза гонадотропных гормонов.

гл. 23 V З 2 в в. Травма яичка.

гл. 23 V З 3 3. Патологическая анатомия. Все опухоли яичка делят на две группы: герминогенные, развивающиеся из семенного эпителия, и негерминогенные, исходящие из стромы яичка.

гл. 23 V З 3 а а. Герминогенные опухоли составляют около 95% всех опухолей яичка.

гл. 23 V З 3 а (1)(1) Семинома (классический, анапластический и сперматоцитарный типы).

гл. 23 V З 3 а (2)(2) Тератобластома (тератома).

гл. 23 V З 3 а (3)(3) Эмбриональный рак.

гл. 23 V З 3 а (4)(4) Хорионэпителиома(хориокарцинома).

гл. 23 V З 3 б б. Негерминогенные опухоли яичка (4–5%).

гл. 23 V З 3 б (1)(1) Лейдигома (интерстициальноклеточная опухоль).

гл. 23 V З 3 б (2)(2) Сертолиома.

гл. 23 V З 4 4. Клиническая картина. Часто течение опухоли бессимптомное.

гл. 23 V З 4 а а. Более чем у 90% больных — безболезненное, плотное, отёчное яичко. В отдельных случаях при безболезненной опухоли яичка ошибочно ставят диагноз эпидидимита или орхита. У 10–15% больных наблюдается болезненность яичка. Боли тянущего характера.

гл. 23 V З 4 б б. Водянка оболочек яичка (2–8%).

гл. 23 V З 4 в в. В некоторых случаях наблюдается гинекомастия.

гл. 23 V З 4 г г. Продуцирующая андрогены лейдигома имеет характерную симптоматику (раннее половое созревание мальчиков).

гл. 23 V З 4 д д. Возможна обструкция мочеточников (проявление поражений парааортальных лимфатических узлов).

гл. 23 V З 4 е е. Боли в животе или лёгочная симптоматика обусловлены метастатическим поражением.

гл. 23 V З 5 5. Диагностика. При объективном осмотре обнаруживают опухоль в мошонке. Подтверждают наличие опухоли УЗИ и хирургическая ревизия органов мошонки через паховый доступ. В число диагностических процедур входят томография и КТ органов грудной клетки, рентгеноконтрастное исследование нижней полой вены, лимфоангиография, КТ живота. Исследование опухолевых маркёров повысило точность оценки стадии тестикулярных новообразований (определяют содержание ХГТ и АФП в сыворотке крови).

гл. 23 V З 6 6. Классификация опухолей яичка по системе ТNМ позволяет полно охарактеризовать первичную опухоль и её метастазы.

Т — первичная опухоль

Т₀ — первичная опухоль не определяется.

Т₁ — опухоль не выходит за пределы белочной оболочки и не нарушает форму и величину яичка.

Т₂ — опухоль, не выходя за пределы белочной оболочки, приводит к увеличению и деформации яичка.

Т₃ — опухоль прорастает белочную оболочку и распространяется на придаток яичка.

Т₄ — опухоль распространяется за пределы яичка и придатка, прорастает мошонку и (или) семенной канатик.