Классификация
А.По виду отчленения
1. Гильотинные
2. Электропилой
3. От раздавливания
4. Скальпированные
5. Тракционные (отрывы)
Б.Виды повреждений
1. Неполное отчленение
2. Полное отчленение
3. Обширное повреждение (дефект) мягких тканей
Первая помощь и транспортировка
А.Основные задачи
(1) Восстановление и стабилизация жизненно важных функций организма.
(2)Правильная консервация отчленённого (повреждённого) сегмента конечности. Основной метод консервации — охлаждение ампутированных сегментов конечности до температуры +4–5 °С.
(3)Быстрая доставка пострадавшего в специализированный центр.
б. Примерный интервал времени, в течение которого пострадавший должен быть доставлен в центр реплантаций:
(1)для пальцев, кисти, стопы — до 24 часов (без охлаждения — 12–14 часов);
(2)для предплечья и голени — до 20–24 часов (без охлаждения — 10–12 часов);
(3)для плеча и бедра — до 12–16 часов (без охлаждения — 6–8 часов).
3. Показания к реплантации и реваскуляризации
Решение о необходимости операции принимают с учётом следующих факторов.
(1) Общее состояние больного
(2) Уровень и локализация повреждения
(3) Время, прошедшее с момента травмы
(4) Характер травмы
(5) Возраст и профессия больного
(6) Желание и психологическая готовность больного к длительному и трудному лечению
· IV. костные Опухоли
Клинические проявления опухолей опорно-двигательной системы многообразны. Для систематизации и клинического изучения опухолей опорно-двигательной системы предложено более 50 разнообразных классификаций. В целом опухоли разделяют на первичные и вторичные (метастатические).
гл. 21 IV А А. Первичные костные опухоли
гл. 21 IV А 1 1. Обзор
гл. 21 IV А 1 а а. Клиническая картина доброкачественных и злокачественных новообразований костей включает боль, отёк, реже патологические переломы при минимальной травме.
гл. 21 IV А 1 б б. Диагностика. Для дифференциации первичной опухоли от костных метастазов учитывают данные анамнеза.
гл. 21 IV А 1 б (1)(1) Клиническое обследование. Выявляют безболезненную опухоль.
гл. 21 IV А 1 б (2)(2) Рентгенография в двух перпендикулярных проекциях помогает определить, доброкачественна или злокачественна опухоль.
гл. 21 IV А 1 б (2) (а)(а) Рентгенологические признаки злокачественности
(i) Опухоль больших размеров.
(ii) Деструкция кости.
(iii) Прорастание опухоли в мягкие ткани.
гл. 21 IV А 1 б (2) (б)(б) Рентгенологические признаки доброкачественности
(i) Хорошо очерченное образование небольших размеров.
(ii) Толстый ободок склероза вокруг опухоли.
(iii) Опухоль не прорастает в мягкие ткани.
гл. 21 IV А 1 б (3)(3) Вспомогательные исследования — КТ, МРТ и сканирование с 99mTc поражённой кости помогают определить стадию и распространённость опухоли и её анатомические взаимоотношения с прилежащими тканями.
гл. 21 IV А 1 б (4)(4)При подозрении на злокачественность опухоли проводят КТ грудной клетки для исключения метастазов в лёгкие, т.к. саркома в первую очередь метастазирует в лёгкие.
гл. 21 IV А 1 б (5)(5) Биопсия. Биопсию тщательно планируют, т.к. целесообразно при необходимости сразу произвести радикальную резекцию или ампутацию конечности.
гл. 21 IV А 1 в в. Лечение
гл. 21 IV А 1 в (1)(1) Хирургическое лечение — основной метод лечения как злокачественных, так и доброкачественных опухолей.
гл. 21 IV А 1 в (1) (а)(а) Доброкачественные опухоли. Проводят внутриочаговую или внутрикапсульную эксцизию опухоли. Возможно замещение дефекта костным трансплантатом.
гл. 21 IV А 1 в (1) (б)(б) Злокачественные опухоли. Резецируют в пределах здоровой ткани (отступя не менее 2 см от видимой границы опухоли).
гл. 21 IV А 1 в (1) (в)(в) Метастазы. Единичные (1–2) изолированные лёгочные метастазы саркомы (особенно остео- или хондросаркомы) подлежат резекции.
гл. 21 IV А 1 в (2)(2) Адъювантная терапия при злокачественных опухолях
гл. 21 IV А 1 в (2) (а)(а) Лучевая терапия. Некоторые опухоли (например, саркома Юинга) очень чувствительны к лучевой терапии. В остальных случаях лучевая терапия — вспомогательный метод лечения.
гл. 21 IV А 1 в (2) (б)(б) Химиотерапия. К некоторым химиотерапевтическим препаратам (метотрексат, циклофосфан) чувствительна остеогенная саркома.
гл. 21 IV А 2 2. Типы первичных опухолей кости
гл. 21 IV А 2 а а. Остеогенные опухоли кости
гл. 21 IV А 2 а (1)(1) Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) встречается в молодом возрасте (у лиц моложе 30 лет), поражает как эпифиз, так и метафиз длинных трубчатых костей.
гл. 21 IV А 2 а (1) (а)(а) Особенность опухоли в её морфологии: наряду с одноядерными овальными клетками типа остеобластов, встречаются многоядерные крупные гигантские клетки типа остеокластов.
гл. 21 IV А 2 а (1) (б)(á) Различают три формы опухоли: литическую, активно-кистозную и пассивно-кистозную.
гл. 21 IV А 2 а (1) (в)(â) Клиническая картина: боль в области поражения, деформация кости, возможны патологические переломы.
гл. 21 IV А 2 а (1) (г)(ã) На рентгенограмме остеобластокластома имеет вид овального очага просветления. Важным рентгенологическим признаком всех форм остеобластокластомы, отличающим её от туберкулёзных поражений кости, служит отсутствие остеопороза.
гл. 21 IV А 2 а (1) (д)(ä) Остеобластокластому дифференцируют с другими костными опухолями и дисплазиями (хондрома, хондробластома, фиброзная дисплазия и др.).
гл. 21 IV А 2 а (1) (е)(å) Лечение остеобластокластом оперативное. Щадящая резекция кости с удалением опухоли и одномоментной костной пластикой (ауто-, гомотрансплантаты) — метод выбора.
гл. 21 IV А 2 а (2)(2) Остеоид - остеома. В настоящее время существует два мнения относительно природы остеоид-остеомы. Одни авторы рассматривают остеоид-остеому как хронический очагово-некротический негнойный остеомиелит. Другие авторы относят остеоид-остеому к опухолям.
гл. 21 IV А 2 а (2) (а)(а) Остеоид-остеому выявляют у лиц молодого возраста (11–20 лет), мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Обычно остеоид-остеома — солитарная опухоль, локализующаяся в любом отделе скелета (чаще в длинных трубчатых костях). На первом месте по частоте поражения стоит бедренная кость, затем большеберцовая и плечевая кости.
гл. 21 IV А 2 а (2) (б)(б) Клиническая картина. Больных беспокоят боли, особенно по ночам. Боли локализованные, усиливающиеся при надавливании на очаг. Кожные покровы без изменений. Рентгенографически выявляют очаг деструкции костной ткани овальной формы с чёткими контурами. Вокруг очага — зона остеосклероза за счёт периостальных и в меньшей степени эндостальных изменений. Для уточнения характера поражения и более чёткого выявления очага показана КТ. Дифференциальный диагноз остеоид-остеомы проводят с костным абсцессом БрЏди.
гл. 21 IV А 2 а (2) (в)(в) Лечение оперативное. После радикального удаления, как правило, остеоид-остеома не рецидивирует.
гл. 21 IV А 2 а (3)(3) Остеома — одна из наиболее морфологически зрелых доброкачественных опухолей скелета, происходящая из остеобластов. Диагностируют чаще в детском возрасте, иногда бывает случайной рентгенологической находкой.
гл. 21 IV А 2 а (3) (а)(а) Различают два вида остеом: компактную и губчатую. Губчатая остеома чаще локализуется в трубчатых костях. Компактная остеома может локализоваться в костях свода черепа, в придаточных пазухах. Рентгенодиагностика остеом не представляет трудностей. Компактная остеома даёт однородную бесструктурную интенсивную тень. Губчатая остеома трубчатой кости по мере роста смещается в сторону от сустава; на всём протяжении прослеживается истончённый кортикальный слой. Опухоль имеет трабекулярную структуру. Рост опухоли экзофитный.
гл. 21 IV А 2 а (3) (б)(б) Лечение оперативное — удаление опухоли с участком здоровой костной ткани.
гл. 21 IV А 2 а (4)(4) Остеогенная саркома — злокачественная опухоль, поражающая в основном подростков.
гл. 21 IV А 2 а (4) (а)(а) Остеогенная саркома гематогенным путём метастазирует в лёгкие, мозг и реже в кости.
гл. 21 IV А 2 а (4) (б)(б) Излюбленная локализация остеогенных сарком — длинные трубчатые кости, чаще бедренная, большеберцовая и плечевая.
гл. 21 IV А 2 а (4) (в)(в) Остеогенные саркомы подразделяют на остеолитические формы (характеризуются значительным разрушением костного вещества) и остеобластические (проявляются рентгенологически избыточным окостенением). В ряде случаев одновременно происходят процессы разрушения и патологического остеогенеза, такие формы называют смешанными.
гл. 21 IV А 2 а (4) (г)(г) Клиническая картина. Ночные боли, припухлость без чётких границ с инфильтративным ростом. На рентгенограмме выявляют очаг деструкции с нечёткими границами. Кортикальный слой в I стадии не разрушен. В дальнейшем, при разрушении кортикального слоя появляются периостальные разрастания (периостальный козырёк). Прорастание опухоли в костномозговой канал характеризуется разрежением костной структуры, напоминающей язычок пламени. Характерна реакция надкостницы по игольчатому типу — спикулы.
гл. 21 IV А 2 а (4) (д)(д) Длительное динамическое наблюдение недопустимо. В неясных случаях следует прибегать к биопсии кости.
гл. 21 IV А 2 а (4) (е)(е) Лечение остеогенных сарком — одна из наиболее трудных проблем костной онкологии. Существуют хирургические, лучевые, лекарственные (метотрексат, цисплатин и фосфамид) и комбинированные методы лечения.
гл. 21 IV А 2 а (5)(5) Саркома Юинга (злокачественная мезенхимома кости). Саркому Юинга и ретикулярную саркому кости относят к опухолям скелета. Дифференциальный диагноз между опухолью Юинга и первичной костной ретикулосаркомой можно провести только с помощью гистохимических методов (выявляют присутствие гранул гликогена в клетках опухоли Юинга и отсутствие их в клетках ретикулосаркомы).
гл. 21 IV А 2 а (5)(а) Частые места первичной локализации — кости таза (подвздошные) и длинные трубчатые кости конечностей. Опухоль Юинга чаще возникает у детей и подростков. Болеют люди и старше 30–50 лет.
гл. 21 IV А 2 а (5)(б) Клиническая картина. Первый симптом болезни — боль. Боли носят непостоянный характер. Появляется опухоль, несколько увеличивается объём поражённого сегмента кости. Лихорадка. В периферической крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
гл. 21 IV А 2 а (5)(в) Рентгенологическая картина опухоли многообразна. Выявляют рассеянный пятнистый остеопороз, деструктивные изменения кортикального слоя в виде эндостальной реакции, очагов деструкции, периостальной реакции в виде гиперостоза (луковичный периостит).
гл. 21 IV А 2 а (5)(г) Дифференциальная диагностика с остеогенной саркомой. В детском возрасте опухоль Юинга ошибочно может быть принята за остеомиелит.
гл. 21 IV А 2 а (5)(д) Лечение больных с опухолью Юинга можно разделить на несколько видов: оперативное, лучевая терапия, химиотерапия (винкристин, адриамицин, циклофосфамид), комбинированное лечение (оперативно-лучевое, оперативно-лекарственное, лекарственно-лучевое). Предпочтительно комбинированное лечение (лучевая и химиотерапия).
гл. 21 IV А 2 б б. Хондрогенные опухоли
гл. 21 IV А 2 б (1)(1) Хондрома — опухоль детского и юношеского возраста. Поражают чаще короткие трубчатые кости кисти и стопы. К хондромам следует относиться как к потенциально злокачественным опухолям. Хондромы разделяют на энхондромы и экхондромы.
гл. 21 IV А 2 б (1) (а)(а) Энхондрома — опухоль, располагающаяся внутри кости. В центре вздутого одиночного очага — гомогенное просветление неправильной округлой или овальной формы с чёткими контурами. На его однородном фоне обнаруживают единичные тени очагов обызвествления хряща.
гл. 21 IV А 2 б (1) (б)(б) Экхондрома — опухоль, исходящая из кости и растущая в сторону мягких тканей. На фоне уплотнения мягких тканей выявляют участки обызвествления различных размеров и интенсивности.
гл. 21 IV А 2 б (1) (в)(в) Лечение хондром только хирургическое — резекция кости с костной пластикой.
гл. 21 IV А 2 б (2)(2) Хондробластома — редкая опухоль, составляет 1–1,8% первичных опухолей кости. Встречается преимущественно в детском и юношеском возрасте. Излюбленная локализация — длинные трубчатые кости. Поражает эпифизы и метафизы (проксимальный и дистальный отделы бедренной кости, проксимальный отдел большеберцовой и плечевой костей).
гл. 21 IV А 2 б (2) (а)(а) Клиническая картина. Превалирует боль, отмечается небольшая припухлость, иногда ограничение движений в суставе и гипотрофия мышц.
гл. 21 IV А 2 б (2) (б)(б) Диагностика. Рентгенологически определяют неоднородный очаг деструкции округлой или овальной формы. Дифференциальный диагноз хондробластомы проводят с солитарной энхондромой и литической формой остеобластокластомы.
гл. 21 IV А 2 б (2) (в)(в) Лечение хондробластомы хирургическое.
гл. 21 IV А 2 б (3)(3) Хондромиксоидная фиброма — безболезненная доброкачественная опухоль. Её метафизарное эксцентрическое расположение в длинной трубчатой кости с истончением и вздутием кортикального слоя напоминает хондробластому.
гл. 21 IV А 2 б (3) (а)(а) Клинические проявления опухоли минимальны, довольно длительное время протекает бессимптомно и выявляется случайно на рентгенограммах в виде очага деструкции. Иногда очаг деструкции окружён склеротическим ободком. На фоне очага деструкции видны трабекулярный рисунок и петрификаты.
гл. 21 IV А 2 б (3) (б)(б) Лечение оперативное.
гл. 21 IV А 2 б (4)(4) Остеохондрома — доброкачественная, часто встречающаяся, легко пальпируемая костная опухоль.
гл. 21 IV А 2 б (4) (а)(а) Локализуется преимущественно в длинных трубчатых костях (медиальная поверхность проксимального метафиза плечевой, дистальный метафиз бедренной, проксимальный метафиз большеберцовой костей).
гл. 21 IV А 2 б (4) (б)(б) На рентгенограмме представлена в виде дополнительной тени, соединённой с костью ножкой, реже широким основанием. Контуры бугристые, неровные. При больших размерах опухоли обнаруживают выраженную деформацию соседних костей.
гл. 21 IV А 2 б (4) (в)(в) Остеохондрому дифференцируют с одиночными и множественными костно-хрящевыми экзостозами. Остеохондрома может малигнизироваться.
гл. 21 IV А 2 б (4) (г)(г) Лечение остеохондромы оперативное.
гл. 21 IV А 2 б (5)(5) Хондросаркома — злокачественная опухоль, состоящая из хрящевой ткани.
гл. 21 IV А 2 б (5) (а)(а) Выделяют первичные и вторичные хондросаркомы. Первичные хондросаркомы обычно свойственны лицам старше 30 лет. В детском возрасте хондросаркома встречается редко. Вторичные хондросаркомы встречаются у людей более старшего возраста (от 30 до 60 лет), растут медленно и поздно метастазируют. По локализации различают центральные и периферические хондросаркомы. Излюбленная локализация — в длинных трубчатых костях (эпиметафиз и метафиз).
гл. 21 IV А 2 б (5) (б)(б) Рентгенологическая картина хондросарком многообразна. При центральном расположении опухоли в кости определяется очаг деструкции с неровными и нечёткими контурами. У взрослых очаг деструкции распространяется в сторону сустава. Кортикальный слой истончается, разрушается. Эта картина преимущественно литического типа хондросаркомы. При втором типе хондросаркомы с преимущественным обызвествлением, встречающемся реже, участок склероза без чётких границ может заполнять костно-мозговой канал. Внутренний контур кортикального слоя сливается с этой обызвествлённой щелью. В меньшей степени выражены очаги деструкции. Они множественные, мелкие, без чётких контуров. При прорастании за пределы кости на рентгенограммах в мягких тканях выявляют выход опухоли за пределы кости. При третьем типе хондросаркомы (смешанном) определяют неоднородный очаг деструкции с нечёткими и неровными контурами, придающий поражённому отделу картину пористости. На этом фоне видна мягкотканная тень с включениями.
гл. 21 IV А 2 б (5) (в)(в) Лечение. Единственный метод лечения хондросарком — оперативное вмешательство. Его характер зависит от локализации опухоли, возраста больного, его общего состояния и степени злокачественности опухоли.
гл. 21 IV А 2 б (6)(6) Периостальная фибросаркома — опухоль, развивающаяся из наружного слоя надкостницы. Встречается в любом возрасте, преимущественно в среднем и пожилом. По локализации большинство случаев приходится на бедренную и большеберцовую кости. Для периостальной фибросаркомы характерно несоответствие между клиническими и рентгенологическими данными. Большая и плотная опухоль на рентгенограмме выглядит как округлое, овальное, реже крупнобугристое уплотнение. В ряде случаев в центре или по периферии этого уплотнения выявляют одиночный участок обызвествления. Периостальная фибросаркома растёт сравнительно медленно, может прорастать в подлежащую кость. Часто выявляют периостальную реакцию различной степени выраженности.
гл. 21 IV Б Б. Метастатическая болезнь. Костные метастазы различных опухолей встречаются гораздо чаще, чем первичные костные опухоли. Наиболее часто в кости метастазируют карциномы молочной железы, лёгкого, предстательной железы, щитовидной железы, почек.
гл. 21 IV Б 1 1. Диагностика
гл. 21 IV Б 1 а а. Болевой синдром.
гл. 21 IV Б 1 б б. Рентгенография обычно выявляет литическое образование. Некоторые опухоли молочной железы и предстательной железы на рентгенограммах представлены бластическими образованиями.
гл. 21 IV Б 1 в в. Сканирование костей — метод, применяемый при обнаружении на первичных рентгенограммах единичного литического образования.
гл. 21 IV Б 1 в (1)(1) При обнаружении множественных образований вероятность метастатической болезни велика.
гл. 21 IV Б 1 в (2)(2) Результаты сканирования определяют хирургический доступ для биопсии.
гл. 21 IV Б 2 2. Лечение
гл. 21 IV Б 2 а а. Профилактическая иммобилизация длинных трубчатых костей, поражённых метастазами, из-за большой вероятности патологического перелома, необходима в следующих случаях.
гл. 21 IV Б 2 а (1)(1) Образование поражает более половины окружности кости.
гл. 21 IV Б 2 а (2)(2) Протяжённость образования в длинной трубчатой кости больше диаметра кости.
гл. 21 IV Б 2 б б. Лечение большинства метастазов — лучевая терапия. При патологических переломах применяют внутреннюю фиксацию в комбинации с металлическими имплантатами и метилметакрилатным костным цементов для закрытия дефекта кости.
· V. артриты и периартриты
гл. 21 V А А. Классификация
гл. 21 V А 1 1. Артриты
(а) Ревматоидный, ювенильный ревматоидный.
(б) Бактериальные.
(в) Ассоциированные со спондилоартропатиями.
(г) Поражения суставов при диффузных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах.
(д) Микрокристаллические артриты (подагра, болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция, гидроксиапатитный артрит).
гл. 21 V А 2 2. Остеоартриты
гл. 21 V А 3 3. Заболевания околосуставных мягких тканей — энтезопатии (плечелопаточный периартрит, периартрит локтевого сустава [эпикондилит наружного мыщелка плеча, стилоидит лучевой кости], синдром карпального канала, периартрит тазобедренного сустава [трохантерит], периартрит коленного сустава [тендобурсит сухожилий в области гусиной лапки ], периартриты стопы [пяточные шпоры, ахиллодиния и т.д.], остеохондриты).
гл. 21 V Б Á. Основные методы хирургического лечения. Несмотря на длительное применение современных антиревматических препаратов, патологический процесс в суставах часто прогрессирует и приводит к развитию тяжёлых деформаций.
гл. 21 V Б 1 1. Виды хирургических процедур
гл. 21 V Б 1 а а. Оперативная синовэктомия при ревматоидном артрите приводит к санации поражённого сустава. Наступает стойкая ремиссия. Оперативное лечение больных бактериальными артритами показано при рецидивирующем течении синовита для предупреждения и лечения деформаций.
гл. 21 V Б 1 б б. Артропластика — операция, направленная на мобилизацию анкилозированного сустава (плечевого, тазобедренного), или фасциопластическая операция для сохранения движений сустава (локтевого, коленного).
гл. 21 V Б 1 в в. Эндопротезирование — полная замена сустава. Применяют при разрушении сустава. Относительное противопоказание (из-за высокого риска инфицирования мягких тканей) — бактериальная этиология артрита. Эндопротезирование показана пациентам старшего возраста в стадии ремиссии. Производят эндопротезирование бедренного, плечевого, голеностопного, локтевого, суставов запястья, кисти и стопы.
гл. 21 V Б 1 г г. Артродез — иссечение суставных поверхностей. Показан для уменьшения болевого синдрома у молодых больных на бедренном, коленном, суставах голени, стопы, запястья и кисти.
гл. 21 V Б 1 д д. Остеотомия позволяет перенести нагрузку на неповреждённую суставную поверхность для уменьшения болевого синдрома. Часть суставных поверхностей сохраняют.
гл. 21 V В В. Отдельные заболевания
гл. 21 V В 1 1. Ревматоидный артрит — хроническое прогрессирующее иммунокомплексное заболевание суставов, часто с системными проявлениями.
Лечение больных ревматоидным артритом направлено на снижение боли и уменьшение воспаления. Основная цель — сохранение функциональных способностей сустава.
(1) Немедикаментозное лечение —обучение больного упражнениям, необходимым для предупреждения контрактур, ограничение физической нагрузки на поражённые суставы.
(2) Медикаментозное лечение. Применяют НПВС, кортикостероиды, аминохинолиновые производные, препараты золота, метотрексат в небольших дозах, сульфасалазин, циклофосфамид и D-пеницилламин.
(3) Хирургическое лечение. Синовэктомия способна уменьшить выраженность воспалительных изменений в суставе при неэффективности медикаментозной терапии. Артропластика на поздних сроках снимает боль и частично восстанавливает функцию разрушенного сустава.
гл. 21 V В 2 2. Бактериальные артриты — тяжёлые воспалительные поражения одного или нескольких суставов, приводящие (без лечения) к быстрому разрушению суставов. У здоровых лиц бактериальные артриты возникают либо от непосредственного попадания микробов в полость сустава, либо вследствие гематогенного диссеминирования.
гл. 21 V В 2 а а. Клиническая картина
гл. 21 V В 2 а (1)(1) Гонококковый артрит. Мигрирующая полиартралгия, лихорадка, тендосиновит и дерматит. У 25-50% больных наблюдают моно- или олигоартрит со значительными экссудативными проявлениями.
гл. 21 V В 2 а (2)(2) Негонококковый артрит. В типичных случаях — острая боль, болезненность, отёчность и значительное нарушение подвижности поражённого сустава или суставов. Возможны эритема и местное повышение температуры.
гл. 21 V В 2 б б. Диагностика. Диагноз ставят на основании анамнеза и бактериологического исследования.
гл. 21 V В 2 в в. Лечение
гл. 21 V В 2 в (1)(1) Антибиотики с учётом чувствительности микрофлоры.
гл. 21 V В 2 в (2)(2) Дренирование. Считают необходимым дренирование суставной полости для удаления микроорганизмов и продуктов распада, повреждающих хрящ и суставные поверхности костей. Закрытая аспирация предпочтительней, т.к. открытое дренирование удлиняет время иммобилизации и восстановления функции.Коксит (особенно у детей) — показание к немедленному открытому хирургическому дренированию. Артроскопический дренаж— альтернативная операция, позволяющая удалить сращения воспалённой синовиальной оболочки, не удлиняя периода иммобилизации.
гл. 21 V В 2 в (3)(3) Для профилактики постинфекционного артрита рекомендуют избегать нагрузок и активных движений в суставах (пока не исчезнут экссудативные явления).
гл. 21 V В 3 3. Остеоартрит (дегенеративно-дистрофические поражения суставов).
гл. 21 V В 3 а а. Клиническая картина. Различают первичный и вторичный остеоартрит, развивающийся на фоне воспалительных, травматических и других изменений в суставе. В течении первичного остеоартрита выделяют 3 стадии.
(1) I стадия. Незначительное ограничение движений. Возможные рентгенологические находки: околосуставной остеосклероз, незначительные костные разрастания (остеофиты).
(2) II стадия. Нарушение функции сустава, ограничение движений, грубый хруст в суставе при движениях, умеренная гипотрофия мышц. Рентгенографически: значительное сужение рентгеновской суставной щели, значительные костные краевые разрастания.
(3) III стадия. Выраженная деформация сустава, его утолщение и атрофия мышц всей конечности. Движения в суставах резко ограничены, может быть вынужденное положение. Возможны полное разрушение хрящей, неравномерное сужение суставной щели, а местами её полное исчезновение, массивные краевые костные разрастания, обызвествление периартикулярных тканей, участки разрежения костной структуры.
гл. 21 V В 3 б б. Лечение. Следует избегать перегрузок и травматизации сустава. Бандажи или браслеты,накладываемыена коленный сустав, используют при сопутствующей остеоартриту нестабильности связок. Мягкий шейный воротник может оказать симптоматическое облегчение при поражениях шейного отдела позвоночника. Корсет на поясницу применяют для поддержания слабеющих мышц у больных с болями в спине. Трость полезна при одностороннем поражении тазобедренного или коленного суставов. Изометрические сокращения поддерживающих сустав мышц часто оказывают хороший эффект (например, упражнения для четырёхглавой мышцы бедра при остеоартрите коленного сустава). Плавание особенно показано больным остеоартритом тазобедренного и коленного суставов.
гл. 21 V В 3 б (1)(1) Медикаментозная терапия. Назначают НПВС, гормоны, румалон, артепарон.
гл. 21 V В 3 б (2)(2) Хирургическое лечение. В запущенных случаях остеоартрита тазобедренного или коленного суставов протезирование сустава приводит к исчезновению боли и восстановлению функции. Ангуляционная остеотомия показана при выраженных поражениях коленного сустава.
· VI. Педиатрическая ортопедия
гл. 21 VI А А. Врождённый вывих бедра
гл. 21 VI А 1 1. Врождённый вывих бедра относят к числу наиболее частых врождённых деформаций среди пороков развития опорно-двигательного аппарата. В основе врождённого вывиха бедра лежит недоразвитие тазобедренного сустава (дисплазия). Различают три степени недоразвития тазобедренного сустава.
гл. 21 VI А 1 а а. 1-я — предвывих.
гл. 21 VI А 1 б б. 2-я — подвывих.
гл. 21 VI А 1 в в. 3-я — вывих со смещением головки бедра вверх.
гл. 21 VI А 2 2. Врождённый вывих бедра встречается чаще у детей, родившихся в ягодичном предлежании (примерно в 10 раз), у новорождённых, родившихся от первой беременности, у девочек.
гл. 21 VI А 3 3. Клиническое обследование
гл. 21 VI А 3 а а. Асимметрия кожных складок на передневнутренней и задней поверхностях бедра.
гл. 21 VI А 3 б б. Укорочение и наружная ротация нижней конечности.
гл. 21 VI А 3 в в. Ограничение пассивного отведения в тазобедренном суставе на поражённой стороне.
гл. 21 VI А 3 г г. Симптом соскальзывания, или симптом шелчка (симптом МЊркса-ОртолЊни).
гл. 21 VI А 3 д д. Симптом ДюпюитрЌна.
гл. 21 VI А 3 е е. Тест Барлоу — смещение головки бедренной кости при сгибании ноги в тазобедренном суставе (под углом 90°).
гл. 21 VI А 4 4. На втором полугодии жизни всё отчетливее становятся и другие клинические признаки: усиление лордоза в поясничном отделе позвоночника, выстояние большого вертела, нарушение линии Розера-Нелатона. Ребёнок поздно начинает ходить, походка неустойчивая, при двустороннем вывихе — утиная походка. Положительны симптомы Тренделенбђрга и Шассеньќка.
гл. 21 VI А 5 5. Рентгенография показана для подтверждения диагноза.
гл. 21 VI А 6 6. Дифференциальная диагностика. У детей 1 года и старше заболевание дифференцируют с патологическим вывихом бедра после эпифизарного остеомиелита, паралитическими вывихами (полиомиелит), множественными эпифизарными дисплазиями.
гл. 21 VI А 7 7. Лечение должно быть ранним (после 2 нед жизни). Консервативное лечение: подушка ФрЌйка, стремена Павлика, лечебные шины. Одновременно проводят физиотерапию (озокерит, грязи), массаж, ЛФК. При показаниях к оперативному лечению следует учитывать степень анатомических изменений тазобедренного сустава. Оптимальным возрастом для оперативного лечения врождённого вывиха бедра считают 2–3 года. Виды операций.
гл. 21 VI А 7 а а. Операция открытого вправления с артропластикой.
гл. 21 VI А 7 б б. Реконструктивные операции на подвздошной и проксимальном отделе бедренной кости без вскрытия капсулы сустава.
гл. 21 VI А 7 в в. Комбинация открытого вправления и реконструктивных операций.
гл. 21 VI А 7 г г. Аллоартропластика
гл. 21 VI А 7 д д. Паллиативные операции.
гл. 21 VI Б Б. Сколиоз —боковое искривление позвоночника, сочетающееся с его торсией — самая частая ортопедическая деформация у детей.
гл. 21 VI Б 1 1. Этиология
гл. 21 VI Б 1 а а. I группа: сколиозы миопатического происхождения. В основе искривления лежит недостаточность развития мышечной ткани и связочного аппарата.
гл. 21 VI Б 1 б б. II группа — сколиозы неврогенные (на почве полиомиелита, нейрофиброматоза, сирингомиелии и др.).
гл. 21 VI Б 1 в в. III группа — сколиозы на почве аномалий развития позвонков и рёбер (клиновидные дополнительные позвонки, односторонний синостоз рёбер и поперечных отростков позвонков).
гл. 21 VI Б 1 г г. IV группа — сколиозы, обусловленные заболеваниями грудной клетки и позвоночника (рубцовые изменения после эмпиемы, ожогов, пластических операций, травм).
гл. 21 VI Б 1 д д. V группа— идиопатические сколиозы.
гл. 21 VI Б 2 2. По тяжести деформации сколиозы подразделяются на четыре степени.
гл. 21 VI Б 2 а а. Сколиоз I степени характеризуется небольшим боковым отклонением позвоночника и небольшой степенью торсии, выявляемой рентгенологически, угол первичной дуги искривления не более 10°.
гл. 21 VI Б 2 б б. II степень характеризуется заметным отклонением позвоночника во фронтальной плоскости, выраженной торсией. Угол первичной дуги искривления в пределах 20–30°.
гл. 21 VI Б 2 в в. III степень характеризуется более выраженной деформацией, наличием большого рёберного горба, деформацией грудной клетки. Угол первичной дуги искривления 40–60°.
гл. 21 VI Б 2 г г. IV степень. Сопровождается тяжёлой деформацией туловища. Отмечают кифосколиоз грудного отдела позвоночника, деформацию таза, деформирующий спондилоартроз. Угол основного искривления достигает 60–90°, возможны лёгочно-сердечные осложнения. Рентгенографию позвоночника обязательно проводят в двух проекциях (при горизонтальном и вертикальном положениях тела больного).
гл. 21 VI Б 3 3. Лечение начинают сразу после выявления искривления позвоночника. Методы лечения сколиоза сводятся к трём основным моментам: мобилизация позвоночника, коррекция деформации и поддержание коррекции. Оперативные методы лечения сколиоза предусматривают коррекцию деформации и фиксацию позвоночника. Оперативное лечение искривлений позвоночника показано при сколиозе II–IV степени.
гл. 21 VI Б 4 4. Лечение
гл. 21 VI Б 4 а а. Скобы — ранние меры.
гл. 21 VI Б 4 а (1)(1) Скобы не корригируют уже сформировавшийся сколиоз, но предотвращают лёгочно-сердечные осложнения и косметические дефекты.
гл. 21 VI Б 4 а (2)(2) Показания
гл. 21 VI Б 4 а (2) (а)(а) Угол искривления позвоночника 20° при продолжающемся росте костей.
гл. 21 VI Б 4 а (2) (б)(б) Быстрое прогрессирование искривления.
гл. 21 VI Б 4 б б. Хирургическое лечение
гл. 21 VI Б 4 б (1)(1) Самый распространённый метод — фиксация стержнем Харрингтона с пересадкой костного трансплантата на позвоночник в области сколиоза.
гл. 21 VI Б 4 б (2)(2) Достигают значительной (хотя и неполной) фиксации. Отдалённые результаты зависят от приживления костного трансплантата и фиксации позвоночника в правильном положении.
гл. 21 VI В В. Деформации стопы
гл. 21 VI В 1 1. Этиология
гл. 21 VI В 1 а а. Идиопатические деформации стопы встречают часто. К ним относят приведение плюсны (metatarsus adductus), косолапость (talipes equinovalgus) и плоскостопие (planovalgus).
гл. 21 VI В 1 б б. Проводят тщательное неврологическое обследование для исключения возможных нейро-мышечных нарушений, приводящих к деформации стопы. Деформация стопы может быть следствием остеомиелита, церебрального паралича, миеломенингоцеле.
гл. 21 VI В 1 в в. Врождённый вывих бедра следует исключить при любых деформациях стопы.
гл. 21 VI В 2 2. Косолапость занимает первое место среди других врождённых заболеваний опорно-двигательной системы. Выделяют косолапость врождённую и приобретённую, внутреннюю и наружную. У мальчиков врождённую косолапость выявляют в 2 раза чаще. В 1,5 раза чаще косолапость бывает двусторонней, преобладает внутренняя косолапость.
гл. 21 VI В 2 а а. Клиническая картина и диагноз. При врождённой внутренней косолапости размеры стопы уменьшаются, её передний отдел приведён, стопа и пяточная кость повёрнуты внутрь (супинация), вся стопа находится в положении сгибания. Степень деформации может быть различной. Все виды движений в суставах стопы и голеностопном суставе резко ограничены.
гл. 21 VI В 2 б б. Лечение
гл. 21 VI В 2 б (1)(1) При врождённой косолапости лечение нужно начинать как можно раньше. У новорождённых и детей 1,5–2 мес устраняют деформации редрессирующими движениями с последующей фиксацией мягкой повязкой в положении достигнутой коррекции. От 2,5–3 мес до 1,5 лет применяют редрессации и этапные гипсовые повязки по Финк - Эттингену. Смену повязки сначала производят через 2 нед, затем через 3–4 нед. После снятия гипсовой повязки назначают массаж, тепловые процедуры, ЛФК, корригирующие шины, ортопедическую обувь.
гл. 21 VI В 2 б (2)(2) Если лечение этапными гипсовыми повязками неэффективно или деформация рецидивирует, у детей после 1,5–2 лет прибегают к сухожильной пластике по ТС ЗацЌпину. После операции показана фиксация гипсовой повязкой на 6 мес; после её снятия — физиомеханотерапия, на ночь тђтор, днём ортопедическая обувь.
гл. 21 VI В 3 3. Нейромышечные повреждения стопы
гл. 21 VI В 3 а а. Лечение нейромышечной стопы — приведение стопы в нейтральное положение при помощи остеотомии и фиксации стопы.
гл. 21 VI В 3 б б. После коррекции контура стопы пересаживают мышцы для предотвращения деформации. Для усиления функций парализованной и ослабления функций спастической стопы переносят сухожилия.
гл. 21 VI Г Г. Кривошея — деформация шеи врождённого или приобретенного происхождения, характеризующаяся неправильным положением головы (наклоном вбок и её поворотом); занимает по частоте третье место после врождённой косолапости и врождённого вывиха бедра.
гл. 21 VI Г 1 1. Причина врождённой кривошеи — дисплазия грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне деформации в виде укорочения. Реже встречают костную форму кривошеи, обусловленную дополнительным шейным ребром или пороком развития шейного сегмента и характеризующуюся обширным синостозированием позвонков при незаращении их дужек (болезнь КлиппЌля-ФЌйля), наличием клиновидных полупозвонков. Причины приобретённой кривошеи: неврогенные и дерматогенные нарушения, травма (ротационный подвывих атланта).
гл. 21 VI Г 2 2. Лечение. Консервативное лечение мышечной кривошеи следует начинать с 2-недельного возраста. Оно заключается в корригирующих гимнастических упражнениях, массаже, назначении тепловых процедур, электрофорезе с лидазой. Для удержания головы ребёнка в достигнутом положении рекомендуют ношение картонно-ватного воротника. Можно уложить ребёнка в гипсовую кроватку. При безуспешности консервативного лечения и значительном недоразвитии грудино-ключично-сосцевидной мышцы рекомендуют оперативное лечение. Наиболее приемлема операция по СТ ЗацЌпину. После операции проводят вытяжение петлёй Глиссона, после заживления раны накладывают гипсовую повязку в положении гиперкоррекции до 5 нед. В последующем обязательны физиотерапия, массаж, ЛФК, съёмный полукорсет.
Просмотр в режиме “Без скрытого текста” —
ЧТЕНИЕ by ЭГ —
ЧТЕНИЕ с распечатки —
· Повреждения
· i. ВИДЫ ТРАВМ
Под термином травма понимают нарушение целости и функций ткани (органа) в результате любого внешнего воздействия. Различают следующие виды травм.
гл. 22 I А 1 1. Механические
гл. 22 I А 1 а а. Кратковременное интенсивное воздействие: раны, переломы, тупые травмы различных органов и систем и др.
гл. 22 I А 1 б б. Длительное механическое воздействие: синдром длительного сдавления, позиционная травма, пролежни, мозоли.
гл. 22 I А 2 2. Химические:ожоги кислотой и щёлочью.
гл. 22 I А 3 3. Термические: ожоги, отморожения.
гл. 22 I А 4 4. Травмы, вызванные воздействием электрического тока.
гл. 22 I А 5 5. Инфекционные заболевания можно рассматривать как биологическую травму.
· iI. принципы оказания неотложной помощи
гл. 22 II А А. Обзор
гл. 22 II А 1 1. Общие сведения. Травмы — одна из ведущих причин смертельных исходов среди лиц моложе 35 лет.Половина случаев смертельных исходов — результат дорожно-транспортных происшествий.У 10–15% пациентов с травмами выявляют серьёзные повреждения многих органов и систем организма.
гл. 22 II А 2 2. Травматологическая служба*Подстраничное примечание *В разделе А2 и Б приведены сведения, относящиеся к США Конец подстраничного примечания
гл. 22 II А 2 а а. Для снижения летальности необходима организация эффективной службы по оказанию лечебной помощи пострадавшим, включающей три важных компонента.
гл. 22 II А 2 а (1)(1) Травматологический центр с квалифицированными врачами, прошедшими специальную подготовку, обладающий достаточной мощностью и оснащённостью, позволяющий принять одновременно большое количество пострадавших.
гл. 22 II А 2 а (2)(2) Транспортная служба,обеспечивающая быстрое поступление пациентов в травматологический центр.
гл. 22 II А 2 а (3)(3) Соответствующее реанимационное оборудование, необходимое для поддержания жизненно важных функций организма.
гл. 22 II А 2 б б. Травматологическая служба требует строгого соблюдения правила порядка срочности: в первую очередь лечат наиболее опасные для жизни повреждения.
