гл. 22 II А 2 б (1)(1)Первичный осмотр, включая анамнез по системе "AMPLE" (табл. 22 – 1). Если у пострадавшего есть угрожающие жизни повреждения, сбор анамнеза можно отложить до стабилизации его состояния.
гл. 22 II А 2 б (2)(2)Осмотр дыхательных путей и обеспЌчение дыхания.
гл. 22 II А 2 б (3)(3) ОбеспЌчение венозного доступа и восстановление кровоснабжения тканей. Американское общество хирургов рекомендует пользоваться схемой ABCDE (Эй-Би-Си-Ди-И).
гл. 22 II А 2 б (3) (а)(а) А (àirway) — обеспечение проходимости дыхательных путей.
гл. 22 II А 2 б (3) (б)(б) B (âreathing) — ИВЛ.
гл. 22 II А 2 б (3) (в)(в) C (сirculation) — обеспечение циркуляции крови (непрямой массаж сердца, инфузионная терапия, остановка кровотечения).
гл. 22 II А 2 б (3) (г)(г) D (disability) — оценка неврологического статуса пациента.
гл. 22 II А 2 б (3) (д)(д) E (environment) — тщательный осмотр полностью раздетого больного.
гл. 22 II А 2 б (4)(4)Немедленная диагностика и лечение угрожающих жизни повреждений.
гл. 22 II А 2 б (5)(5)Повторный осмотр с определением состояния больного.
гл. 22 II А 2 б (6)(6)Диагностика других серьёзных повреждений.
гл. 22 II А 2 б (7)(7)Заключительное лечение, включающее хирургическую обработку ран, профилактику бактериальных осложнений, в т.ч. столбняка.
Таблица 22-1
Табл. 22–1. Анамнез по системе «AMPLE»
| Аллергия | Allergies |
| Употреблял ли пострадавший лекарственные или наркотические вещества, алкоголь | Medications |
| Сопутствующие заболевания | Previous illnesses |
| Время последнего приёма пищи | Last meal |
| Время и обстоятельства травмы | Events surrounding injury |
гл. 22 II Б Б. Оценка состояния пострадавшего. Травматологические центры рекомендуют использовать специальные таблицы. Они помогают объективно оценить состояние пострадавшего и объяснить причины его смерти, а также выявить пациентов, которые скорее всего выживут, несмотря на наличие тяжёлых травм. Система подсчёта баллов основана на анатомических и физиологических показателях.
гл. 22 II Б 1 1. Оценка состояния пострадавшего в баллах (ОСПБ)— наиболее распространённая методика.
гл. 22 II Б 1 а а. ОСПБ основана на оценке степени угнетения сознания по шкале ГлЊзго (ШГ),показателях систолического АД и частоты дыхательных движений (ЧД).
гл. 22 II Б 1 б б. Показатели ОСПБ могут колебаться от 1 до 8. Если количество баллов около 4 — показатель смертности около 40% (табл. 22 – 2).
Таблица 22-2
Табл. 22–2. Оценка состояния пострадавшего в баллах
| Шкала ГлЊзго | Систолическое АД | ЧД | Баллы |
| 8–15 | более 89 | 10–29 | |
| 8–12 | 76–89 | более 29 | |
| 6–8 | 50–75 | 6–9 | |
| 4–5 | 1–49 | 1–5 | |
ОСПБ = 0, 9368 ШГс + 0, 7326 АДс + 0, 2908 ЧДс;где с — число баллов соответствующих показателей.
гл. 22 II Б 2 2. Для определения степени угнетения сознания хорошо себя зарекомендовала т.н. шкала ГлЊзго (табл. 22 – 3).
Таблица 22-3
Табл. 22–3. Оценка степени угнетения сознания по шкале ГлЊзго
| Открывание глаз: Произвольное На обращённую речь На болевой раздражитель Отсутствует | |
| Словесный ответ: Ориентированность полная Спутанная речь Непонятные слова Нечленораздельные звуки Речь отсутствует | |
| Двигательная реакция: Выполняет команды Целенаправленная на болевой раздражитель Нецеленаправленная на болевой раздражитель Тоническое сгибание на болевой раздражитель Тоническое разгибание на болевой раздражитель Отсутствует | |
| Всего | 3–15* |
* Балльная оценка: 8 баллов и выше — хорошие шансы на улучшение; менее 8 —ситуация, угрожающая жизни; 3 – 5 — потенциально летальный исход, особенно если наблюдаются фиксированные зрачки
гл. 22 II Б 3 3. Анатомические показатели травмы в баллах. Во многих травматологических центрах используют специальные таблицы, где перечислены сотни разновидностей травм и дана их оценка в баллах от 1 (лёгкие) до 6 (обычно смертельные). Применение подобных таблиц в комбинации с ОСПБ значительно облегчает ведение медицинской документации и помогает в решении возможных юридических проблем, связанных с исками от страховых компаний, родственников или самого пострадавшего.
гл. 22 II В В. Уход за пострадавшими
гл. 22 II В 1 1. Первичный осмотр с оценкой состояния проводят при поступлении пациента в реанимационный зал. При этом определяют характер травмы и потребность в оказании немедленной помощи. Cерьёзные повреждения обычно обнаруживают у пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, но наличие алкоголя в крови пострадавшего не снимает с травматологической бригады ответственности за cудьбу пациента. Опытный специалист проводит первичный осмотр в течение нескольких секунд, отвечая при этом на следующие 3 вопроса.
гл. 22 II В 1 а a. Адекватна ли вентиляция легких?
гл. 22 II В 1 б б. Каково состояние гемодинамики?
гл. 22 II В 1 в в. Имеются ли серьёзные неврологические нарушения?
гл. 22 II В 2 2. Оценка дыхательной функции и определение характера повреждений
гл. 22 II В 2 а а. Обследование
гл. 22 II В 2 а (1)(1) Ротовую полость и верхние дыхательные пути осматривают на наличие инородных предметов, рвотных масс, крови или других причин возможной обструкции.
гл. 22 II В 2 а (2)(2) Определяют дыхательную экскурсию грудной клетки. Если есть дыхательные движения, осматривают грудную клетку и выявляют наличие ран (при проникающих ранениях кровь на поверхности раны часто пузырится, иногда можно выявить ток воздуха при дыхательных движениях), асимметрию, проводят пальпацию грудной клетки для выявления переломов, подкожной эмфиземы и аускультацию дыхательных шумов. Следует обратить внимание на тип дыхания пострадавшего.
гл. 22 II В 2 а (2) (а)(а)Отсутствие дыхательных движений (апное). Показание для немедленного проведения реанимационных мероприятий в полном объёме по системе АВСDE [ см. II А 2 б (3)].
гл. 22 II В 2 а (2) (б)(б)Углубление и учащение дыхательных экскурсий. Наиболее частая причина — тяжёлое кровотечение (наружное или внутреннее).
гл. 22 II В 2 а (2) (в)(в)Углубление дыхания без его учащения (дыхание КуссмЊуля) — один из признаков ацидоза любой этиологии.
гл. 22 II В 2 а (2) (г)(г)Учащённое поверхностное (щадящее) дыхание наблюдают при сильных болях в грудной клетке, пневмо- и гемотораксе.
гл. 22 II В 2 а (2) (д)(д)Периодическое дыхание (ЧЌйна-СтЏкса) возникает при черепно-мозговых травмах.
гл. 22 II В 2 а (2) (е)(е)Отставание одной из сторон грудной клетки при дыхании. Наиболее частые причины — выраженные пневмо- и гемоторакс, перелом рёбер.
гл. 22 II В 2 а (2) (ж)(ж) Парадоксальное дыхание возникает при двойном (впереди и сзади) множественном переломе рёбер на одной стороне. При этом поверхность поражённой стороны втягивается на вдохе и поднимается при выдохе.
гл. 22 II В 2 а (3)(3) Выявляют основные симптомы расстройства дыхания.
гл. 22 II В 2 а (3) (а)(а) Тахипное,часто с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры.
гл. 22 II В 2 а (3) (б)(б) Тахикардия.
гл. 22 II В 2 а (3) (в)(в) Цианоз.
Хотя наличие всех этих симптомов однозначно говорит о дыхательной недостаточности, их отсутствие не свидетельствует об обратном. При глубоком шоке и коллапсе, черепно-мозговых травмах часто возникают брадикардия и урежение дыхания; при значительной анемии не бывает цианоза.
гл. 22 II В 2 б б. Лечение
гл. 22 II В 2 б (1)(1) Ранняя интубация — важный момент в лечении, поскольку у пострадавших с серьёзными травмами быстро возникает апноэ.
гл. 22 II В 2 б (1) (а)(а)Срочную интубацию проводят:
гл. 22 II В 2 б (1) (а) (i)(i) при нарушении сознания;
гл. 22 II В 2 б (1) (а) (ii)(ii) низком АД;
гл. 22 II В 2 б (1) (а) (ii)(iii) обширных повреждениях головы, лица и шеи;
гл. 22 II В 2 б (1) (а) (iv)(iv) травме грудной клетки;
гл. 22 II В 2 б (1) (а) (v)(v) цианозе.
гл. 22 II В 2 б (1) (б)(б)Во время проведения интубации голову пациента не запрокидывают до тех пор, пока не убедятся в отсутствии повреждений шейного отдела позвоночника. Если подобное повреждение нельзя исключить, для обеспечения дыхания используют назотрахеальную трубку либо проводят трахеостомию или крикотомию.
гл. 22 II В 2 б (2)(2) Вентиляция обеспечивается с помощью мешка Амбђ либо объёмным респиратором.
гл. 22 II В 2 б (2) (а)(а) Адекватность вентиляции проверяют аускультативно с последующим измерением газового состава крови. Распространённые причины неадекватной вентиляции:
гл. 22 II В 2 б (1) (б) (i)(i)эндотрахеальная трубка находится либо в пищеводе, либо в правом главном бронхе;
гл. 22 II В 2 б (1) (б) (ii)(ii) наличие пневмоторакса.
гл. 22 II В 2 б (2) (б)(б) Осмотр грудной клетки — важный момент после начала ИВЛ.
гл. 22 II В 2 б (2) (б) (i)(i) Если аускультативно в одной или обеих половинах грудной клетки отсутствуют дыхательные шумы, то в качестве диагностического и терапевтического приёма предлагают плевральную пункцию с последующим введением дренажа.
гл. 22 II В 2 б (2) (б) (ii)(ii) При напряжённом пневмотораксе в плевральной полости создаётся повышенное давление, поджимающее лёгочную паренхиму и затрудняющее венозный возврат к сердцу. В этом случае, не дожидаясь результатов рентгенографии грудной клетки, проводят плевроцентез.
гл. 22 II В 2 б (2) (б) (iii)(iii)Признаки напряжённого пневмоторакса: неадекватная вентиляция лёгких, цианоз, отсутствие дыхательных шумов, cмещение средостения и трахеи в здоровую сторону, затруднение венозного возврата к сердцу и повышение ЦВД.
гл. 22 II В 3 3. Обеспечение адекватной циркуляции крови. После стабилизации дыхательной функции переходят к следующей стадии — обеспечению циркуляции крови.
гл. 22 II В 3 а а. Кардиореанимация
гл. 22 II В 3 а (1)(1) Закрытый массаж сердца проводят одновременно или до начала инфузионной терапии, если у пациента развивается асистолия или слабость сердечной деятельности.
гл. 22 II В 3 а (2)(2) Экстренная торакотомия и открытый массаж сердца
гл. 22 II В 3 а (2) (а)(a) Эту манипуляцию должен проводить только специально обученный персонал.
гл. 22 II В 3 а (2) (б)(б) Показания к экстренной торакотомии
гл. 22 II В 3 а (2) (б) (i)(i)Развитие гиповолемического шока (несмотря на массивное восполнение объёма циркулирующей крови, закрытый массаж сердца и дефибрилляцию).
гл. 22 II В 3 а (2) (б) (ii)(ii) Повреждение сердца при проникающем ранении грудной клетки.
гл. 22 II В 3 а (2) (в)(в) Относительные противопоказания
гл. 22 II В 3 а (2) (в) (i)(i) Серьёзные видимые повреждения ЦНС.
гл. 22 II В 3 а (2) (в) (ii)(ii) Неэффективный закрытый массаж сердца длительностью более 10 минут.
гл. 22 II В 3 б б. Оценка состояния кровообращения у пациентов с нарушением сердечной деятельности.
гл. 22 II В 3 б (1)(1) Характер пульса
гл. 22 II В 3 б (1) (а)(а)Скорый, слабый пульс в большинстве случаев — результат значительной кровопотери.
гл. 22 II В 3 б (1) (б)(б) Медленный, полный пульс возникает при тяжёлых неврологических нарушениях с повышением ВЧД либо с гиперкапнией.
гл. 22 II В 3 б (2)(2) Степень кровоснабжения тканей определяют по тяжести нарушения сознания, уровню капиллярного наполнения и температуре тела.
гл. 22 II В 3 б (3)(3) АД
гл. 22 II В 3 б (4)(4) Стабильность жизненных функций при тяжёлых повреждениях. Состояние пациентов с тяжёлыми повреждениями и видимой стабильностью жизненных функций часто обманчиво. Некоторые пострадавшие, особенно молодого возраста, обладают большими компенсаторными возможностями, поддерживающими стабильные гемодинамические показатели, несмотря на скрытое кровотечение. При декомпенсации происходит "cрыв" и манифестация шока с быстрым падением АД, рвотой и потерей сознания.
гл. 22 II В 3 в в. Венозный доступ
гл. 22 II В 3 в (1)(1) Введение жидкостей должно осуществляться наиболее удобным и надёжным методом. Оптимальный вариант — катетеризация подключичной вены и веносекция большой подкожной вены ноги.
гл. 22 II В 3 в (1) (а)(а) Обучение катетеризации подключичной вены должно проходить в спокойной обстановке под наблюдением опытного специалиста, а не на пациентах, находящихся в тяжёлом состоянии.
гл. 22 II В 3 в (1) (б)(б)У пациентов с гиповолемией большая подкожная вена запустевает и выглядит как сухожилие, о чём следует помнить при веносекции.
гл. 22 II В 3 в (2)(2)Обычно работают с двумя венами одновременно.
гл. 22 II В 3 в (2) (а)(а)Лучше, если задействованные вены находятся на разных половинах тела пациента (граница — диафрагма), что обеспечивает эффективную инфузионную терапию в случае повреждения полой или подключичной вены.
гл. 22 II В 3 в (2) (б)(б)При шоке для введения жидкостей обычно используют 4 вены, поскольку в этом случае необходимо значительно повысить систолическое АД за минимальный промежуток времени (оптимально — за 10 минут выше 100 мм рт.ст).
гл. 22 II В 3 в (2) (в)(в) До начала инфузии необходимо взять у больного 20 мл крови для перекрестной пробы на совместимость и лабораторных исследований, включая токсикологический профиль.
гл. 22 II В 3 в (2) (г)(г)Дляопределения газового состава крови делают пункцию бедренной артерии.
гл. 22 II В 3 в (3)(3) Все катетеры заменяют через 12–24 часа, поскольку их стерильность при экстренном введении весьма проблематична и возможно развитие сепсиса.
гл. 22 II В 3 г г. Компоненты крови. Все быстро вводимые жидкости подогревают во время инфузии.
гл. 22 II В 3 г (1)(1) Плазма
гл. 22 II В 3 г (1) (а)(а) Цельная плазма — вероятный источник гепатита и других вирусных заболеваний.
гл. 22 II В 3 г (1) (б)(б) СЗП.
гл. 22 II В 3 г (2)(2) Цельная кровь в последнее время применяется редко.
гл. 22 II В 3 г (3)(3) Эритроцитарная масса
гл. 22 II В 3 г (3) (а)(а)Назначают экстренно при снижении показателей Ht менее 25%.
гл. 22 II В 3 г (3) (б)(б)Применяют при явном массивном кровотечении либо при объёме инфузии более 1000 мл.
гл. 22 II В 3 г (3) (в)(в) К 10 частям эритроцитарной массы добавляют 8 частей тромбоцитарной массы.
гл. 22 II В 3 г (4)(4) Обязательно определение совместимости крови по всем параметрам.
гл. 22 II В 3 д д. Поддержание объёма циркулирующей крови. Инфузионная терапия первоначально базируется на результатах первичного осмотра относительно шока и видимого источника кровопотери. После начального введения 2–3 л р-ра РЋнгера дальнейшая терапия основывается на показателях диуреза и ЦВД.
гл. 22 II В 3 д (1)(1) Диурез. Мониторинг показателей диуреза — важный момент в определении правильности инфузионной терапии. Почечная перфузия нарушается на ранних стадиях шока. Показатель диуреза свыше 30 мл/час — индикатор адекватного кровоснабжения всех жизненно важных органов и отсутствия шока.
гл. 22 II В 3 д (2)(2) ЦВД измеряют с помощью пункции подключичной вены.
гл. 22 II В 3 д (2) (а)(а) Снижение ЦВД — признак недостаточного венозного возврата к сердцу, что влечёт за собой снижение сердечного выброса. Следует учитывать, что попадание подключичного катетера во внутреннюю ярЌмную вену сопровождается ложным снижением ЦВД.
гл. 22 II В 3 д (2) (б)(б) Отклонения в серии измерений ЦВД иногда более информативны, нежели абсолютные величины или единичное измерение. При оценке циркулирующего объёма показатели ЦВД интерпретируют совместно с показателями диуреза, ЧСС и др.
гл. 22 II В 3 д (2) (в)(в) Сочетанные поражения лёгких и сердца влияют на результаты измерений ЦВД: у различных пациентов определяют большое расхождение начальных результатов. Если во время инфузионной терапии первично отрицательное ЦВД поднимается выше 0, рекомендуют снизить скорость инфузии, поскольку нарушение циркуляции крови и повышение давления в лёгких часто дают ложноположительные результаты.
гл. 22 II В 3 д (2) (г)(г) Повышение ЦВД могут вызывать не только нарушения циркуляции крови в лёгких, но и препятствия на пути венозного возврата к сердцу (тампонада сердца).
гл. 22 II В 3 д (3)(3) Провокации жидкостями дают ценную информацию об адекватности инфузионной терапии.
гл. 22 II В 3 д (3) (а)(а) При быстром введении 200 мл коллоидного р-ра пациентам с прогрессирующей тахикардией:
гл. 22 II В 3 д (3) (а) (i)(i) повышение ЦВД выше нормальных величин (150 мм вод.ст.) — признак передозировки вводимых жидкостей, тампонады сердца или напряжённого пневмоторакса.
гл. 22 II В 3 д (3) (а) (ii)(ii) падение ЦВД или стабильно низкие его величины — признак неадекватной инфузионной терапии либо продолжающейся кровопотери.
гл. 22 II В 3 д (3) (б)(б) Введение 200 мл коллоидного р-ра пациентам с нормальной ЧСС: повышение ЦВД означает адекватное проведение терапии и улучшение состояния пациента.
гл. 22 II В 3 е е. Контроль кровопотери
гл. 22 II В 3 е (1)(1) Наружное кровотечение
гл. 22 II В 3 е (1) (а)(а) Эффективно и безопасно применение прямого давления на кровоточащую рану при помощи тугих марлевых повязок.
гл. 22 II В 3 е (1) (б)(б) Проксимальное и дистальное пальцевое прижатие поверхностных сосудов позволяет выявить кровоточащий участок и аккуратно наложить зажим. Не накладывайте зажим вслепую.
гл. 22 II В 3 е (1) (в)(в)При повреждениях артерий и крупных вен конечностей, кровотечение временно останавливают путём наложения кровоостанавливающего жгута проксимальнее области раны. Предпочтительнее использовать тугую тампонаду.
гл. 22 II В 3 е (1) (г)(г) Временная тампонада раневых каналов снижает скорость кровотечения.
гл. 22 II В 3 е (1) (д)(д) Пневматические шины и медицинские противошоковые брюки повышают АД, тампонируя кровоточащий участок и увеличивая периферическое сосудистое сопротивление без побочных фармакологических эффектов, наблюдаемых при использовании гипертензивных средств. Противошоковые брюки увеличивают периферическое сопротивление в сосудах.
гл. 22 II В 3 е (2)(2) Внутреннее кровотечение требует ранней диагностики и скорейшего лечения путём соответствующего хирургического вмешательства.
гл. 22 II В 4 4. Оценка неврологических повреждений (см. главу 26 II). После нормализации дыхания и тканевой перфузии приступают к оценке неврологического статуса пациента.
гл. 22 II В 5 5. Оценка других серьёзных повреждений. Как только кризис миновал и состояние пациента стабилизировалось, приступают к оценке других повреждений. Опрашивают пациента или свидетелей о событиях, сопровождающих травму, аллергии, предшествующих заболеваниях, приёме медикаментов.
· iII. механические повреждения
гл. 22 III А А. Классификация
гл. 22 III А 1 1. Изолированные повреждения — травмы в пределах одного органа или одной анатомической области (сегмента) опорно-двигательного аппарата.
гл. 22 III А 2 2. Множественные повреждения — травмы двух или нескольких органов в пределах одной из полостей либо одной анатомической области.
гл. 22 III А 3 3. Сочетанная травма — повреждения двух или нескольких органов различных полостей или одновременное повреждение внутреннего органа (или органов) и изолированное либо множественное повреждение опорно-двигательного аппарата.
гл. 22 III А 4 4. Комбинированные повреждения — сочетания механических травм внутренних органов или скелета с немеханическими (термическими, химическими, радиационными).
гл. 22 III Б Б. Механизмы травмы. Зная механизм травмы, можно предположить и характер внутренних повреждений, даже если на момент осмотра их проявления минимальны или отсутствуют. Это позволяет врачу в короткий срок поставить правильный диагноз и начать соответствующее лечение.
гл. 22 III Б 1 1. Повреждения, вызванные ударом, резким ускорением или остановкой тела, возникают обычно при падениях с высоты, дорожно-транспортных происшествиях, криминальных или бытовых травмах.
гл. 22 III Б 1 а a. При непосредственном контакте с травмирующей поверхностью (земля, какой-либо твёрдый предмет) обычно возникают хорошо видимые повреждения (переломы, раны, гематомы и т.д.).
гл. 22 III Б 1 б б. Повреждения органов, не имеющих непосредственного контакта с травмирующим предметом,обычно возникают при сотрясении, ускорении или торможении. При этом органы и части тела, имеющие бЏльшую массу, значительно и резко смещаются относительно других структур организма. В результате возникают скрытые повреждения самих органов или фиксирующих систем (брыжеек, связок и т.д.).
гл. 22 III Б 1 б (1)(1)Массивные органы, чаще подверженные подобным повреждениям: переполненные петли кишечника, грудная часть аорты, паренхиматозные органы (печень, селезёнка).
гл. 22 III Б 1 б (2)(2)При резком смещении органа его фиксированная часть подвергается значительной нагрузке. В результате происходит разрыв этой части или полный отрыв органа.
гл. 22 III Б 1 б (2) (а)(a)Дуга аорты смещается и разрывает фиксирующую связку или повреждается сама.
гл. 22 III Б 1 б (2) (б)(б)Тонкая кишка имеет тенденцию к отрыву в месте прикрепления брыжейки, что сопровождается образованием в стенке кишки дугообразного разрыва, массивным кровотечением из брыжеечных сосудов и симптомами раздражения брюшины.
гл. 22 III Б 1 б (2) (в)(в)Достаточно часто наблюдают отрыв селезёнки от её ворот, что также сопровождается массивным кровотечением.
гл. 22 III Б 1 б (2) (г)(г)В некоторых случаях происходит отрыв почечной ножки.
гл. 22 III Б 1 б (2) (д)(д)Другой пример данного типа повреждений — перелом шейного отдела позвоночника при резком сгибании и разгибании головы (перелом по типу "хлыста"), часто встречающийся при авариях, особенно в тех случаях, когда у сидения автомобиля нет подголовника.
гл. 22 III Б 2 2. Огнестрельные ранения
гл. 22 III Б 2 а a. Низкоскоростные огнестрельные ранения
гл. 22 III Б 2 а (1)(1)Cкорость пули не превышает 180–340 м/с (выстрел из пистолета, мелкокалиберной винтовки или с дальнего расстояния).
гл. 22 III Б 2 а (2)(2)Повреждения обычно ограничены практически прямым раневым каналом и сопровождаются повреждением тех тканей, кровеносных сосудов и органов, через которые прошла пуля. Однако, возможны и вторичные повреждения.
гл. 22 III Б 2 а (2) (а)(а)При движении пули в рану могут попасть посторонние предметы (пуговицы или ключи).
гл. 22 III Б 2 а (2) (б)(б)Образующиеся при повреждении костей осколки также могут вызвать вторичные повреждения.
гл. 22 III Б 2 б б. Высокоскоростные огнестрельные и осколочные ранения характеризуются небольшим входным отверстием, широким выходным и тяжёлыми повреждениями внутренних органов, часто удалённых от предполагаемой траектории снаряда.
гл. 22 III Б 2 в в. Дробовые ранения
гл. 22 III Б 2 в (1)(1) При выстрелах с близкого расстояния наблюдают массивное повреждение мягких тканей и органов, сопровождающееся значительным кровотечением; раневая поверхность занимает значительную площадь. Сама рана состоит из перемешанных и размозжённых тканей (кожи, мышечных волокон, тканей поражённых органов, осколков костей) и большого количества дроби. К тому же в такие раны обычно попадают рентгенонегативные инородные тела и материалы (пыжи, обрывки одежды). Часто отмечают повреждения отдалённых органов (эффект ударной волны).
гл. 22 III Б 2 в (2)(2) При выстрелах с дальней дистанции наблюдают множественные повреждения различных частей тела, каждое из которых можно рассматривать как низкоскоростное огнестрельное ранение. Несмотря на большое число ран, подобный тип повреждений обычно представляет меньшую опасность для жизни пострадавшего (при условии, что не задет большой кровеносный сосуд или жизненно важный орган).
гл. 22 III Б 2 г г. Эффекты ударной волны и контузия мягких тканей организма
гл. 22 III Б 2 г (1)(1) Прохождение снаряда через ткани сопровождается образованием временной пульсирующей полости вокруг раневого канала, которая вызывает контузию и некроз мягких тканей его стенки и повреждает органы и системы, часто достаточно удалённые от траектории движения снаряда. Возникновение и глубина некроза, степень и удалённость повреждений в данном случае прямо пропорциональны массе и квадрату скорости снаряда.
гл. 22 III Б 2 г (2)(2)При остановке, изменении траектории движения, внезапной деформации или фрагментации снаряда основная часть его кинетической энергии расходуется на образование ударной волны, направленной по траектории движения снаряда и сопровождающейся значительными повреждениями внутренних органов и систем.
гл. 22 III Б 2 г (2) (а)(а) Наибольшего повреждающего эффекта следует ожидать от снарядов, остающихся внутри организма; если снаряд прошёл навылет, основная часть его кинетической энергии расходуется на предметы и тела, находящиеся позади мишени.
гл. 22 III Б 2 г (2) (б)(б) Особо тяжкие повреждения возникают, если снаряд начинает "кувыркаться", сильно деформируется или разрывается при попадании в тело.
гл. 22 III Б 2 г (3)(3) При ранениях в голову, даже в случаях поверхностных ран (снаряд прошёл по касательной), обычно возникают повреждения головного мозга различной степени тяжести (от лёгкого сотрясения до кровоизлияний).
гл. 22 III Б 2 г (4)(4)При разрывах снарядов образуется воздушная ударная волна, воздействие которой на организм аналогично повреждениям, вызванных ударом, резким ускорением или остановкой тела. Кроме того, резкое повышение давления и звуковые колебания, возникающие при взрывах, вызывают различные повреждения среднего уха.
гл. 22 III Б 2 д д. Лечение. Раневые каналы очищают от осколков костей и инородных предметов, некротизированные ткани иссекают. Саму пулю (осколок), если она не вызывает никаких симптомов и не находится вблизи жизненно важных органов, которые она может повредить при смещении, можно не удалять. Проводят лечение повреждённых органов и возникших осложнений.
гл. 22 III В В. Повреждения различных органов и систем
гл. 22 III В 1 1. Травма головы (см. также главу 26 IV).
гл. 22 III В 1 а а. Диагностика
гл. 22 III В 1 а (1)(1) Потеря сознания — нередкий признак черепно-мозговой травмы.
гл. 22 III В 1 а (2)(2) Состояние шока затрудняет объективную оценку состояния пациентов с внутричерепной травмой.
гл. 22 III В 1 а (3)(3) Гипотензия редко непосредственно связана с травмой головы, поэтому нужно искать другую причину гипотензии.
гл. 22 III В 1 а (4)(4) Оценка неврологического статуса
гл. 22 III В 1 а (4) (а)(а) Уровень сознания (тревога, дезориентация, кома и т.д.).
гл. 22 III В 1 а (4) (б)(б) Двигательная активность и тактильная чувствительность.
гл. 22 III В 1 а (4) (в)(в) Размер зрачка и реакция на свет.
гл. 22 III В 1 а (4) (г)(г) Прогрессирующая гипертензия и брадикардия (рефлекс Кушинга).
гл. 22 III В 1 а (4) (д)(д) Наличие ран на голове, истечение СМЖ и/или крови из ушей, носа.
гл. 22 III В 1 а (4) (е)(е) Симптом очков — вероятный признак перелома основания черепа.
гл. 22 III В 1 б б. Лечение
гл. 22 III В 1 б (1)(1) Начинают первичное лечение с последующей транспортировкой пациента в нейрохирургическое отделение.
гл. 22 III В 1 б (2)(2) Первичное лечение включает следующие компоненты.
гл. 22 III В 1 б (2) (а)(а) На открытые раневые поверхности накладывают стерильные марлевые повязки, смоченные физиологическим раствором.
гл. 22 III В 1 б (2) (б)(б) После консультации с нейрохирургом назначают маннитол и другие препараты, снижающие ВЧД.
гл. 22 III В 1 б (2) (в)(в) Обеспечивают адекватную инфузионную терапию и дыхание, поскольку ткань мозга очень чувствительна к гипотензии и гиповентиляции.
гл. 22 III В 1 б (2) (г)(г) После стабилизации состояния пациента следует избегать гипергидратации, повышающей ВЧД.
гл. 22 III В 2 2. Травма лица часто сопровождается другими обширными повреждениями. При тяжёлой сочетанной травме в первую очередь необходимо обеспечить адекватную вентиляцию лёгких пострадавшего и стабильную гемодинамику, исключить повреждения, представляющие угрозу для жизни. После неотложных мероприятий проводят тщательный осмотр лица.
гл. 22 III В 2 а а. Ранения
гл. 22 III В 2 а (1)(1) Рвано - ушибленные раны лица сильно кровоточат. Кровотечение останавливают прижатием кровоточащего сосуда, но никогда не останавливают зажимом вслепую. Окончательный гемостаз проводят в условиях операционной.
гл. 22 III В 2 а (2)(2) Колото - резаные раны могут затрагивать расположенные глубоко структуры (например, лицевой нерв и проток околоушной железы).
гл. 22 III В 2 б б. Тупая травма лица
гл. 22 III В 2 б (1)(1) При осмотре часто выявляют асимметрию лица. Возможны следующие симптомы.
гл. 22 III В 2 б (1) (а)(а) АномЊлии прЋкуса могут быть признаком перелома верхней или нижней челюсти.
гл. 22 III В 2 б (1) (б)(б) Патологическая подвижность верхней челюсти — признак её перелома или перелома костей лицевого черепа.
гл. 22 III В 2 б (1) (в)(в) Боль при пальпации, вдавление или асимметрия носа — признаки перелома костей носа.
гл. 22 III В 2 б (1) (г)(г) Диплопия, деформация скуловой дуги, анофтальм и гипестезия кожи щеки — проявления оскольчатого перелома глазницы.
гл. 22 III В 2 б (2)(2) Необходимо рентгенологическое исследование. Как правило, лечение оперативное.
гл. 22 III В 2 в в. Основные виды травм лица
гл. 22 III В 2 в (1)(1) Вывих нижней челюсти. Различают передний и задний вывихи нижней челюсти. Чаще происходит передний вывих, когда головка нижней челюсти смещается кпереди и соскальзывает на переднюю поверхность суставного бугорка. Крайне редко возникает задний вывих. Различают вывих односторонний и двусторонний, а также привычный вывих нижней челюсти.
гл. 22 III В 2 в (1) (а)(а) Жалобы: боль, невозможность приёма пищи и закрывания рта. Осмотр: рот больного открыт, подбородок выдвинут вперёд, передние зубы не смыкаются, слюнотечение. Под скуловой дугой определяется выбухание смещённой головки нижней челюсти.
гл. 22 III В 2 в (1) (б)(б) Лечение. При вправлении вывиха больного усаживают таким образом, чтобы его нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Хирург встаёт впереди больного и располагает обёрнутые полотенцем большие пальцы рук на косой линии нижней челюсти (класть пальцы на зубной ряд опасно). Надавливая на челюсть, врач смещает её книзу и одновременно приподнимает её передний отдел. В результате головка челюсти, соскользнув по заднему скату суставного бугорка, входит в суставную впадину. После вправления вывиха рекомендуют приём полужидкой пищи в течение 1,5–2 нед.
гл. 22 III В 2 в (2)(2) Перелом скуловой кости. Чаще ломается скуловая дуга в области соединения скуловой и височной костей.
гл. 22 III В 2 в (2) (а)(а) Проявления. Боль при открывании рта, приёме пищи. Боковые движения челюсти в сторону повреждения невозможны. При осмотре выявляют западение мягких тканей в месте перелома. Часто определяют неровность в области нижнего края орбиты (симптом ступеньки). На рентгенограмме в аксиальной (осевой) проекции видны смещение сломанного участка скуловой кости и cнижение прозрачности верхнечелюстной пазухи (при её повреждении).
гл. 22 III В 2 в (2) (б)(б) Лечение хирургическое.
гл. 22 III В 2 в (3)(3) Переломы нижней челюсти обычно происходят в области шейки, угла и тела кости, а также по срединной линии. Различают переломы односторонние, двухсторонние, множественные, оскольчатые. Переломы, проходящие в пределах зубного ряда, считают открытыми; они сопровождаются разрывами надкостницы и слизистой оболочки альвеолярного отростка. В щели перелома часто виден корень зуба.
гл. 22 III В 2 в (3) (а)(а) Проявления: боль при движении нижней челюсти, нарушение прЋкуса. При осмотре: асимметрия лица, возможна гематома. Открывание рта, как правило, ограничено. При пальпации определяют патологическую подвижность челюсти. Для определения места перелома используют симптом нагрузки — возникновение боли в месте перелома при надавливании на тело кости в переднезаднем направлении. Уточнить локализацию повреждения помогает рентгенологическое исследование.
гл. 22 III В 2 в (3) (б)(б) Лечение. Производят репозицию отломков. Варианты иммобилизации отломков повреждённой кости можно разделить на две группы.
гл. 22 III В 2 в (3) (б) (i)(i) Конструкцию для фиксации отломков вводят непосредственно в область перелома или приводят в тесное соприкосновение с ней (внутрикостные металлические стержни, спицы, шурупы; сшивание отломков, закрепление их комбинацией костного шва со спицей, использование самозатвердевающей пластмассы, фиксация накостными пластинками и т.д.).
гл. 22 III В 2 в (3) (б) (ii)(ii) Конструкцию для фиксации располагают в удалении от зоны перелома (специальные внеротовые аппараты, использование наружных лигатур, эластичное подвешивание челюсти, компрессионный остеосинтез).
гл. 22 III В 2 в (4)(4) Переломы верхней челюсти. Верхняя челюсть плотно связана с другими костями лицевого скелета и основания черепа. Различают три основных типа переломов.
гл. 22 III В 2 в (4) (а)(а) Верхний (ЛефЏр -I). Его линия проходит через носолобный шов, по внутренней и наружной стенкам глазницы, доходит до верхнего отдела крыловидного отростка и тела клиновидной кости. Одновременно ломаются скуловой отросток височной кости и перегородка носа в вертикальном направлении. Таким образом, при переломе ЛефЏр -I лицевые кости отделяются от костей черепа.
гл. 22 III В 2 в (4) (а) (i)(i) Клиническая картина: потеря сознания, ретроградная амнезия, рвота, брадикардия, брадипноэ, нистагм, сужение зрачков, кома, ликворорея из носа и/или уха. Вследствие кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку возникает экзофтальм. Открывание рта ограничено. При сохранении сознания больной жалуется на диплопию, болезненное и затруднённое глотание.
гл. 22 III В 2 в (4) (а) (ii)(ii) Рентгенография лицевых костей: признаки повреждения скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также понижение прозрачности верхнечелюстных и клиновидных пазух. На боковых рентгенограммах — признаки перелома тела клиновидной кости.
гл. 22 III В 2 в (4) (б)(б) Средний (ЛефЏр -II). Его линия проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости и костями носа (носолобный шов), затем идёт вниз по медиальной и нижней стенкам глазницы, пересекает кость по подглазничному краю и доходит до крыловидного отростка клиновидной кости. При двухстороннем переломе возможно вовлечение перегородки носа. Часто повреждается решётчатая кость с решётчатой пластинкой.
гл. 22 III В 2 в (4) (б) (i)(i) Жалобы: гипестезия подглазничной области, верхней губы и крыла носа. При повреждении носослёзного канала возникает слезотечение. Возможно повреждение решётчатой пластинки.
гл. 22 III В 2 в (4) (б) (ii)(ii) Объективные данные. Характерны подкожные гематомы в области повреждения, чаще в области нижнего века. Возможны кровоизлияния в слизистую оболочку ротовой полости. Пальпируются костные отломки.
гл. 22 III В 2 в (4) (б) (iii)(iii) Рентгенография лицевых костей. В аксиальной проекции — многочисленные повреждения верхней челюсти (в области переносицы, нижнего края глазницы и т.д.). На боковых рентгенограммах — линия перелома, идущая от решётчатой кости к телу клиновидной кости. При обнаружении костной ступеньки в области турецкого седла речь идёт о переломе костей основания черепа.
гл. 22 III В 2 в (4) (в)(в) Нижний тип перелома (ЛефЏр -III). Его линия проходит в горизонтальной плоскости. Начинаясь у края грушевидного отверстия с двух сторон, она идёт кзади выше уровня дна верхнечелюстной пазухи и проходит через бугор и нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости.
гл. 22 III В 2 в (4) (в) (i)(i) Жалобы. Боль в области верхней челюсти, гипестезия слизистой оболочки десны, нарушение прЋкуса.
гл. 22 III В 2 в (4) (в) (ii)(ii) Объективные данные. При осмотре выявляют отёк верхней губы, сглаженность носогубной складки. Пальпаторно определяют выступы костных отломков. Симптом нагрузки положительный.
гл. 22 III В 2 в (4) (в) (iii)(iii) Рентгенография. В аксиальной проекции — нарушение целостности кости в области скулоальвеолярного гребня и снижение прозрачности верхнечелюстных пазух.
гл. 22 III В 3 3. Травмы позвоночника (см. также главу 26 IX Б)
гл. 22 III В 3 а а. Диагностика
гл. 22 III В 3 а (1)(1)При наличии обширных тупых травм всегда следует помнить о возможности повреждения позвоночника и спинного мозга.
гл. 22 III В 3 а (2)(2) Шейный отдел позвоночника часто повреждён:
гл. 22 III В 3 а (2) (а)(а) у лиц, находящихся без сознания;
гл. 22 III В 3 а (2) (б)(б) у лиц с повреждениями в области головы и лица;
гл. 22 III В 3 а (2) (в)(в) у оглушённых пострадавших (дезориентация, эйфория и т.д.).
гл. 22 III В 3 а (3)(3) Пациентам разрешают движения головой только в случае целостности всех семи шейных позвонков, выявленной рентгенологически. Как правило, снимки делают в двух проекциях: прямой и боковой.
гл. 22 III В 3 а (4)(4) Необходимо тщательно обследовать позвоночник и выявить возможные признаки повреждения спинного мозга.
гл. 22 III В 3 а (4) (а)(а) При наличии повреждений позвоночника определяют, затронут ли спинной мозг.
гл. 22 III В 3 а (4) (б)(б) Выявляют возможные отсутствие моторики и чувствительности, снижение мышечного тонуса и тонуса анального сфинктера.
гл. 22 III В 3 а (4) (в)(в) Потеря сосудистого тонуса (артериального и венозного) при повреждениях спинного мозга обычно сопровождается выраженной гипотензией.
гл. 22 III В 3 б б. Лечение. Восстановление нарушенных функций проводят под наблюдением нейрохирурга или ортопеда.
гл. 22 III В 4 4. Травмы грудной клетки (см. также главу 6 II)
гл. 22 III В 4 а а. Диагностика
гл. 22 III В 4 а (1)(1) Рентгенография грудной клетки
гл. 22 III В 4 а (2)(2) ЭКГ и измерение ЦВД назначают для исключения контузий или тампонады сердца.
гл. 22 III В 4 а (3)(3) Бронхография или бронхоскопия для диагностики закупорки бронха у пациентов с признаками ателектаза легкого.
гл. 22 III В 4 а (4)(4) Контрастная эзофагография и аортография крупных сосудов назначаются при проникающих ранениях со смещением средостения, чтобы исключить перфорацию пищевода или повреждение аорты.
гл. 22 III В 4 б б. Хирургическое лечение
гл. 22 III В 4 б (1)(1) Кровотечение в грудную полость. Пациент подлежит срочной торакотомии либо при обнаружении в грудной полости более 1500 мл крови, либо при продолжающемся кровотечении со скоростью 100 мл/час после удаления первоначального гемоторакса через пункционную иглу.
гл. 22 III В 4 б (2)(2) Тампонада сердца. При развитии гипотензии и повышении ЦВД у пациентов с травмой грудной клетки после исключения напряжённого пневмоторакса следует заподозрить тампонаду сердца.
гл. 22 III В 4 б (2) (а)(а) Основной диагностический тест — пункция перикарда (вкол иглы — под мечевидным отростком грудины).
гл. 22 III В 4 б (2) (б)(б) При обнаружении тампонады катетер оставляют на месте, а пациенту выполняют экстренную торакотомию.
гл. 22 III В 5 5. Травмы живота
гл. 22 III В 5 а а. Общие сведения. Травмы живота могут быть открытыми и закрытыми. Признаки повреждения живота могут быть выявлены уже при наружном осмотре. Клиническая диагностика базируется на объективных данных (наличие вздутия живота или втянутая напряжённая брюшная стенка, участие последней в акте дыхания; признаки раздражения брюшины; приглушение перкуторного звука при скоплении жидкости, например, крови, или отсутствие печёночной тупости при разрывах полого органа). Для врача важна своевременная диагностика травмы живота, для чего применяются дополнительные методы лучевой и инструментальной диагностики.
гл. 22 III В 5 б б. Диагностика
гл. 22 III В 5 б (1)(1) Исследование содержимого брюшной полости с помощью шарящего катетера показано при неинформативности физикального обследования (например, если больной без сознания).
гл. 22 III В 5 б (1) (а)(а) Предварительно опорожняют мочевой пузырь (катетером) и желудок (путём введения назогастрального зонда).
гл. 22 III В 5 б (1) (б)(б) Катетер вводят через разрез, сделанный по срединной линии живота ниже пупка. Вводя его в различные отделы брюшной полости, можно с помощью отсоса выявить наличие крови, содержимого кишечника, каловые массы.
гл. 22 III В 5 б (2)(2) Очень информативна экстренная лапароскопия,уточняющая локализацию и характер повреждения.
гл. 22 III В 5 б (3)(3) При отсутствии убедительных данных и сохранении сомнений относительно повреждения органов брюшной полости оправдана диагностическая лапаротомия.
гл. 22 III В 5 б (4)(4) Некоторые дополнительные и специальные методы диагностики
гл. 22 III В 5 б (4) (а)(а) Внутривенная пиелография помогает выявить одностороннюю задержку или отсутствие экскреции мочи. Кроме того, хирургу необходимы сведения о работе почек у пострадавших с множественными, массивными повреждениями органов брюшной полости.
гл. 22 III В 5 б (4) (б)(б) Ретроградная пиелография позволяет обнаружить разрыв мочеточника.
гл. 22 III В 5 б (4) (в)(в) Цистоуретерография — ценный диагностический метод при переломах костей таза и наличии кровотечения из уретры
гл. 22 III В 5 б (4) (г)(г) Ультразвуковое исследование помогает выявить повреждения паренхиматозных органов, наличие жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
гл. 22 III В 5 в в. Хирургическое лечение
гл. 22 III В 5 в (1)(1) Наиболее удобный доступ — срединная лапаротомия.
гл. 22 III В 5 в (2)(2)Наиболее важные моменты в хирургии травм живота — своевременная диагностика и экстренная остановка внутрибрюшных кровотечений.
гл. 22 III В 5 в (2) (а)(а) В экстренных случаях возможно передавливание брюшной аорты кулаком на фоне массивной инфузионной терапии и немедленного проведения оперативного вмешательства.
гл. 22 III В 5 в (2) (б)(б) Кровотечение из аорты и её основных ветвей во время операции временно останавливают путём наложения сосудистого зажима, одновременно выполняя реанимационные мероприятия.
гл. 22 III В 5 в (2) (в)(в) В менее тяжёлых случаях тщательное обследование и лечение выполняют после возмещения ОЦК и стабилизации состояния пациента.
гл. 22 III В 5 в (3)(3) Забрюшинные гематомы таза и нижних отделов живота.
гл. 22 III В 5 в (3) (а)(а) Оперативное вмешательство проводят после выявления источника кровотечения ангиографически либо при прогрессивном увеличении забрюшинных гематом в объёме, поскольку в большинстве случаев их возникновение связано с переломами костей таза и они, как правило, не поддаются ревизии.
гл. 22 III В 5 в (3) (б)(б) К забрюшинным гематомам верхних отделов живота (особенно в районе двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и почечных ножек) следует проявлять особое внимание.
гл. 22 III В 5 в (3) (б) (i)(i) Лапароскопический осмотр гематом помогает установить их характер, наличие дополнительных примесей (например, жёлчь, воздух).
гл. 22 III В 5 в (3) (б) (ii)(ii) При забрюшинном разрыве стенки двенадцатиперстной кишки только раннее его выявление и ушивание способствуют успеху дальнейшего лечения при условии проведения дополнительных хирургических мероприятий по декомпрессии двенадцатиперстной кишки и качественному дренированию забрюшинной клетчатки.
гл. 22 III В 5 в (3) (б) (iii)(iii)При поперечных разрывах поджелудочной железы методом выбора служит её дистальная резекция.
гл. 22 III В 5 в (4)(4)При повреждениях печени прежде всего необходимо выполнить тщательный гемостаз раневых поверхностей.
гл. 22 III В 5 в (4) (а)(а) Неглубокие, но кровоточащие трещины печени ушивают матрацными или крестовидными швами.
гл. 22 III В 5 в (4)(б) При наличии значительных разрывов с практически полным отрывом части печени эту часть удаляют, при необходимости проводят гепатооментопексию.
гл. 22 III В 6 6. Повреждения селезёнки
гл. 22 III В 6 а а. Типы повреждений
гл. 22 III В 6 а (1)(1) Проникающие ранения (ножевые, огнестрельные). Травма селезёнки может быть при ранениях в живот, в среднюю или нижнюю часть грудной клетки.
гл. 22 III В 6 а (2)(2) Тупая закрытая травма чаще возникает при дорожно-транспортных происшествиях. Повреждение селезёнки приводит к профузному внутреннему кровотечению и шоку. В 5% случаев при тупых травмах разрыв селезёнки может быть отсроченным (“двухмоментным”).
гл. 22 III В 6 а (3)(3) Двухмоментный разрыв
гл. 22 III В 6 а (3) (а)(а)Сначала возникает подкапсульная гематома. В результате лизиса эритроцитов повышается осмоляльность содержимого гематомы, что приводит к её увеличению и разрыву стенки (капсулы селезёнки).
гл. 22 III В 6 а (3) (б)(б)Около 75% отсроченных разрывов возникает спустя 2 недели после первичного повреждения и проявляется острейшим шоком, возникающим вследствие профузного внутреннего кровотечения.
гл. 22 III В 6 а (4)(4) Ятрогенные травмы возникают вследствие сильной тракции за селезёночные связки или неправильного положения ранорасширителей при полостных операциях. В 20% случаев показанием к спленэктомии бывает ятрогенная травма.
гл. 22 III В 6 а (5)(5) Спонтанные разрывы возникают в результате спленомегалии различного генеза (например, при мононуклеозе, лейкозе, малярии).
гл. 22 III В 6 б б. Лечение. Спасти орган удаётся редко, лишь при поверхностных и незначительных травмах.
гл. 22 III В 6 б (1)(1)При небольших разрывах капсулы кровотечение иногда удаётся остановить электрокоагуляцией и наложением гемостатической губки.
гл. 22 III В 6 б (2)(2)Спленэктомия — метод выбора при массивных травмах, особенно в сочетании с повреждением других органов.
гл. 22 III В 6 б (2) (а)(а) Показания к спленэктомии
гл. 22 III В 6 б (2) (а) (i)(i) Обширная травма селезёнки
гл. 22 III В 6 б (2) (а) (ii)(ii) Кровотечение из расширенных вен пищевода, вызванное тромбозом селезёночных вен.
гл. 22 III В 6 б (2) (б)(б) Осложнения после спленэктомии
гл. 22 III В 6 б (2) (б) (i)(i) Ателектаз нижней доли левого лёгкого (возникает часто).
гл. 22 III В 6 б (2) (б) (ii)(ii) Поддиафрагмальный абсцесс в сочетании с левосторонним выпотным плевритом.
гл. 22 III В 6 б (2) (б) (iii)(iii) Постспленэктомический сепсис. Заболевание начинается с неспецифических симптомов, напоминающих пневмонию средней тяжести, затем появляется высокая лихорадка, возможен шок. У взрослых, перенёсших спленэктомию в связи с травмой, риск развития сепсиса составляет 0,5–0,8%.
гл. 22 III В 7 7. Травмы мочеполовой системы (см. также главу 23 IV)
гл. 22 III В 7 а а. Повреждения уретры
гл. 22 III В 7 а (1)(1) Выделение крови из уретры — показание для проведения ретроградной уретрографии. Следует иметь в виду, что катетеризация, даже осторожное введение катетера Фолея, может превратить частичный разрыв уретры в полный.
гл. 22 III В 7 а (2)(2) Большие повреждения лечат только хирургическим путём.
гл. 22 III В 7 б б. При повреждении половых органов осуществляют максимально щадящую обработку ран. Повреждённые яички покрывают кожей мошонки или подшивают под кожу.
гл. 22 III В 7 в в. Повреждения мочевого пузыря. Помимо ушивания дефекта, принципиально важный момент — обеспечение адекватного отведения мочи.
гл. 22 III В 7 г г. Травмы почек
гл. 22 III В 7 г (1)(1) Во многих случаях подобные травмы лечат консервативно. Операция показана при отрыве почечной ножки и массивном повреждении почечной паренхимы. Клинически это выражается в тяжести состояния и степени гематурии, не имеющей тенденции к уменьшению.
гл. 22 III В 7 г (2)(2)По результатам внутривенной пиелографии можно судить о функции почек. Выход контрастного вещества за пределы почечно-лоханочной системы — показание для ввода дренажа в эту зону.
гл. 22 III В 7 г (3)(3) В диагностически трудных случаях проводят УЗИ и КТ.
гл. 22 III В 8 8. Повреждения мягких тканей и сосудисто - нервных пучков
гл. 22 III В 8 а а. Первичная хирургическая обработка обеспечивает санацию раны и способствует более быстрому её заживлению.
гл. 22 III В 8 а (1)(1) При этом важно полностью удалить все нежизнеспособные ткани.
гл. 22 III В 8 а (2)(2) Обработка ран в мышечной ткани должна проводиться с особой тщательностью ввиду частого возникновения обширных областей некроза тканей, особенно при высокоскоростных огнестрельных ранениях. Все мышечные волокна, не сокращающиеся в ответ на раздражение, следует удалить.
гл. 22 III В 8 б б. Повреждение сосудов
гл. 22 III В 8 б (1)(1) Наличие пульса дистальнее места повреждения не исключает возможность краевого ранения артерии.
гл. 22 III В 8 б (2)(2) Значительно повреждённые участки артерий подлежат удалению. Аорту и её крупные ветви заменяют искусственными протезами, артерии среднего диаметра — венозными аутотрансплантатами.
гл. 22 III В 8 б (3)(3) Ножевые и пулевые ранения в зонах прохождения крупных сосудов требуют тщательной ревизии. В ряде случаев необходимо проведение ангиографии.
гл. 22 III В 8 б (4)(4) При ранениях мелких вен их лигируют. Крупные вены восстанавливают (по возможности).
гл. 22 III В 8 в в. При повреждении нервов целесообразно прибегнуть к выжидательной тактике. Укрыв повреждённые участки жизнеспособными мягкими тканями, решение о возможном хирургическом лечении несколько откладывают. При резаных ранах возможно первичное восстановление (см. также главу 26 XI).
гл. 22 III В 9 9. Переломы
гл. 22 III В 9 а а. Переломы редко нуждаются в первоочередном экстренном хирургическом вмешательстве.
гл. 22 III В 9 а (1)(1) Степень срочности возрастает при наличии повреждения сосудисто-нервного пучка, что представляет значительную угрозу жизнеспособности конечности.
гл. 22 III В 9 а (2)(2) Массивные кровотечения, осложнившие перелом, часто приводят к развитию гиповолемического шока, что соответственно требует проведения экстренных лечебных мероприятий.
гл. 22 III В 9 б б. Открытые переломы лечат параллельно с сопутствующими повреждениями мягких тканей.
гл. 22 III В 9 б (1)(1) До начала репозиции костных отломков осуществляют ревизию и обработку раны мягких тканей, остановку кровотечения.
гл. 22 III В 9 б (2)(2) Для снижения риска развития жировой эмболии все манипуляции необходимо выполнять с большой осторожностью.
гл. 22 III В 9 б (3)(3) В случаях массивного повреждения мягких тканей использование гипсовых повязок нежелательно и опасно.
гл. 22 III В 9 б (4)(4) Небольшие костные отломки, утратившие связь с мягкими тканями, необходимо удалить.
гл. 22 III В 10 10. Повреждения сухожилий. Сухожилие сшивают и укрывают жизнеспособными тканями. Необходимость в более радикальном хирургическом вмешательстве может в дальнейшем возникнуть при нарушении функции конечности.
гл. 22 III В 11 11. Ранения шеи. Глубокие ранения и гематомы шеи требуют хирургической ревизии.
гл. 22 III В 11 а а. Для диагностики повреждений сосудов шеи (особенно при глубоких ранениях выше угла нижней челюсти или в надключичной области) рекомендована ангиография.
гл. 22 III В 11 б б. Повреждения пищевода и трахеи исключают с помощью эзофаго- и бронхоскопии.
гл. 22 III Г Г. Синдром длительного сдавления (СДС) развивается как общая реакция организма в ответ на боль и длительное сдавление тканей с нарушением микроциркуляции, вызывающим их ишемию и некроз. Продукты распада тканей и бактериальные токсины, поступающие из области повреждения и других мест (кишечник, органы дыхания), вызывают эндогенную интоксикацию — основной патогенетический фактор СДС.
гл. 22 III Г 1 1. Общие сведения
гл. 22 III Г 1 а а. В мирное время случаи СДС в основном наблюдают при обвалах в шахтах, сильных землетрясениях, особенно происходящих вблизи крупных городов (до 24% от общего числа пострадавших).
гл. 22 III Г 1 б б. Чаще всего повреждаются конечности (до 80%), в основном нижние (60% случаев).
гл. 22 III Г 1 в в. СДС обычно сочетается с другими повреждениями (раны, ожоги, переломы).
гл. 22 III Г 2 2. Клиническая картина и течение заболевания связаны с площадью поражения, сопутствующими повреждениями, стадией заболевания и своевременностью оказания медицинской помощи. В развитии СДС различают следующие периоды (стадии).
гл. 22 III Г 2 а а. Начальный п
