гл. 2 II Б 3 в (4)(4) Внутрибрюшные абсцессы могут стать причиной разлитого перитонита, кишечной непроходимости, образования свищей, желудочно-кишечных кровотечений, дыхательной, печёночной или почечной недостаточности.
гл. 2 II Б 3 в (5)(5) Тяжесть состояния больного зависит от объёма абсцесса, его локализации и наличия сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, заболевания внутренних органов).
гл. 2 II Б 3 г г. Диагностика. Необходима высокая настороженность врача для своевременной диагностики абсцессов брюшной полости.
гл. 2 II Б 3 г (1)(1) Следует учесть, что иногда даже значительные по величине абсцессы (особенно в полости малого таза) могут не сопровождаться клинической симптоматикой.
гл. 2 II Б 3 г (2)(2) Наиболее эффективные специальные методы диагностических исследований — КТ, УЗИ, МРТ. После точного определения локализации абсцесса выполняют дренирование его полости.
гл. 2 II Б 3 д д. Лечение
гл. 2 II Б 3 д (1)(1) Основной метод лечения больных с внутрибрюшными абсцессами — хирургическое вмешательство, особенно если в полости абсцесса есть кровь или инородные тела.
гл. 2 II Б 3 д (2)(2) Полости абсцессов необходимо дренировать и промывать антисептическими растворами.
гл. 2 II Б 3 д (2) (а)(а) В большинстве случаев эти манипуляции выполняют в ходе открытого оперативного вмешательства.
гл. 2 II Б 3 д (2) (б)(б) УЗИ и КТ позволяют точно определить положение абсцесса и в ряде случаев выполнить пункционное дренирование.
гл. 2 II Б 3 д (3)(3) Оптимальный метод — внебрюшинное дренирование полости абсцесса.
гл. 2 II Б 3 д (3) (а)(а) Абсцессы малого таза дренируют через прямую кишку или влагалище.
гл. 2 II Б 3 д (3) (б)(б) При расположении гнойника в заднем отделе поддиафрагмального пространства разрез проводят со стороны спины по ходу XII ребра, которое резецируют, не повреждая плевры.
гл. 2 II В В. Целлюлит — фиброзное воспаление подкожной клетчатки, обычно негнойное, распространяющееся по ходу соединительной ткани в межклеточном пространстве. Причины — колотые раны или другие повреждения кожи.
гл. 2 II В 1 1. Клинические проявления
гл. 2 II В 1 а а. Характерны распространённый отёк, гиперемия кожи без чётких границ и боли без строгой локализации, а также лихорадка и лейкоцитоз.
гл. 2 II В 1 б б. Часто возникает гнойное воспаление лимфатических сосудов и узлов. При этом на коже конечности появляются красные полосы, идущие от очага воспаления к зоне регионарных лимфатических узлов, при пальпации выявляют болезненные тяжи по ходу лимфатических сосудов.
гл. 2 II В 1 в в. Частая причина целлюлита — расположенные глубоко абсцессы. Это необходимо помнить при отсутствии быстрого эффекта от антибиотикотерапии.
гл. 2 II В 2 2. Лечение. Целлюлит может быть вызван различными аэробными и анаэробными возбудителями. Классический возбудитель — гемолитический стрептококк, обычно чувствительный к антибиотикам пенициллинового ряда. Лечение: антибиотикотерапия и иммобилизация поражённого участка. В случае безуспешного лечения в течение 48–72 ч следует предположить, что сформировался абсцесс, требующий хирургического лечения.
гл. 2 II Г Г. Некротизирующий фасцит — быстро прогрессирующее воспаление фасций, сопровождающееся развитием сосудистого тромбоза и, как следствие, обширным некрозом вовлечённых в патологический процесс тканей, тяжёлой интоксикацией. Кожные покровы над зоной поражения могут оставаться неизменёнными, что может привести к недооценке тяжести процесса. Может развиться после колотых и огнестрельных ранений, оперативных вмешательств.
гл. 2 II Г 1 1. Клинические проявления
гл. 2 II Г 1 а а. Наличие пузырей с серозно-кровянистым экссудатом, пастозность и покраснение кожи либо подкожная крепитация. Тем не менее, возможно полное отсутствие каких-либо изменений кожи.
гл. 2 II Г 1 б б. Появление признаков прогрессирующей интоксикации (лихорадка, тахикардия), локальная болезненность в области раны.
гл. 2 II Г 1 в в. Некротическая рана с зловонным серозно-гнойным отделяемым.
гл. 2 II Г 2 2. Диагностика. Проводят бактериоскопическое и бактериологическое исследования. Быстрое течение и деструктивный характер процесса обычно обусловлены сочетанным действием смешанной флоры, включающей:
гл. 2 II Г 2 а а. †-гемолитический стрептококк,
гл. 2 II Г 2 б б. стафилококк,
гл. 2 II Г 2 в в. грамотрицательные аэробы и анаэробы.
гл. 2 II Г 3 3. Лечение эффективно при своевременной диагностике.
гл. 2 II Г 3 а а. Полное удаление всех инфицированных и нежизнеспособных тканей во время первичной хирургической обработки.
гл. 2 II Г 3 б б. Иногда удаляют значительные участки кожи и окружающих тканей; в тяжёлых случаях конечность ампутируют.
гл. 2 II Г 3 в в. Ежедневная хирургическая обработка раны.
гл. 2 II Г 3 г г. Антибиотики группы линкомицина (клиндамицин) и метронидазол целесообразно назначать в максимально высоких дозах перед операцией и в течение 7–10 дней после неё. Эффективен тиенам (имипинем).
гл. 2 II Г 3 д д. Некротизирующий фасцит представляет серьёзную угрозу жизни пациента. Эффективность лечения зависит от своевременности хирургического вмешательства и хорошо спланированной комплексной интенсивной терапии.
гл. 2 II Д Д. Анаэробная раневая инфекция (газовая гангрена). Этот вид раневой инфекции относится к наиболее грозным, жизнеопасным осложнениям ран любого генеза. Наиболее часто газовую гангрену вызывает Clostridium perfringens. Второе место по частоте принадлежит Cl. novyi (Cl. oedematiens), Cl. septicum, Cl. histolyticum. Наличие в ране возбудителей анаэробной инфекции — необходимый, но вовсе не обязательный фактор в развитии инфекции. Определяющее значение при этом имеет состояние реактивности организма и особенно степень местных нарушений в ране.
гл. 2 II Д 1 1. Предрасполагающие факторы
гл. 2 II Д 1 а а. Обширные размозжения тканей; огнестрельные и оскольчатые ранения с обширными повреждениями, загрязнённые землёй и обрывками одежды.
гл. 2 II Д 1 б б. Местные или общие нарушения кровообращения: тугая повязка, перевязка или тромбоз сосудов, тяжёлая кровопотеря.
гл. 2 II Д 1 в в. Первичная хирургическая обработка сильно загрязнённой раны, выполненная позднее 6 ч с момента ранения.
гл. 2 II Д 1 г г. Неадекватно выполненная первичная хирургическая обработка раны.
гл. 2 II Д 1 д д. Пониженная реактивность организма: переутомление, истощение, длительное голодание, переохлаждение, лечение глюкокортикоидами.
гл. 2 II Д 2 2. Классификация. Можно выделить три наиболее частые формы анаэробной инфекции.
гл. 2 II Д 2 а а. Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит, классическая форма).
гл. 2 II Д 2 б б. Преимущественное поражение подкожной клетчатки и соединительной ткани (клостридиальный целлюлит или отёчно-токсическая форма).
гл. 2 II Д 2 в в. Смешанная форма, когда в патологический процесс вовлечены все виды мягких тканей.
гл. 2 II Д 3 3. Клинические проявления
гл. 2 II Д 3 а а. Инкубационный период от 3–6 ч до 1–2 сут; молниеносные формы могут привести к смертельному исходу в течение первых двух дней.
гл. 2 II Д 3 б б. Основная жалоба: постоянно усиливающиеся непереносимые давящие боли в повреждённой области. Если больной получал наркотические анальгетики, болевой синдром может отсутствовать.
гл. 2 II Д 3 в в. Состояние пострадавшего обычно прогрессивно ухудшается, что проявляется резкой слабостью, бледностью кожных покровов, усиленном потоотделением, чувством беспокойства. Частота пульса быстро нарастает, АД падает, температура тела остаётся неизменной или иногда повышается, сознание спутанное, бред. Развивается септический шок.
гл. 2 II Д 3 г г. Рана резко болезненна; нет красноты и гноетечения, характерных для других инфекционных процессов; серый налёт на поверхности раны; отделяемое жёлто-коричневого цвета с неприятным сладковато-гнилостным запахом. Позже при пальпации краёв раны появляется крепитация.
гл. 2 II Д 3 д д. Лабораторные показатели. Уменьшение Ht, увеличение билирубина за счёт гемолиза эритроцитов, лейкоцитоз с относительной и абсолютной лимфопенией.
гл. 2 II Д 3 е е. Микроскопия мазков: крупные грамположительные палочки.
гл. 2 II Д 3 ж ж. Рентгенограмма. Характерная перистость, вызванная расхождением мягких тканей (мышц, клетчатки) под действием образующихся газов.
гл. 2 II Д 4 4. Лечение. Главное условие успешной профилактики газовой гангрены — удаление всех нежизнеспособных тканей и своевременная первичная хирургическая обработка раны. Хирургическое лечение — широкое рассечение раны в сочетании с иссечением омертвевших тканей. Одновременно начинают вводить большие дозы полусинтетических пенициллинов, тетрациклин. В особо запущенных случаях (при поражении газовой гангреной конечности) выполняют ампутацию.
гл. 2 II Д 4 а а. Показана гипербарическая оксигенация (ГБО). Основанием к её применению служат два обстоятельства; антибактериальное действие гипероксии и наличие гипоксии (циркуляторной, тканевой, смешанной) в клинике заболевания (особенно при шоковом состоянии).
гл. 2 II Д 4 б б. Серотерапия. Для лечения гангрены применяют противогангренозные сыворотки. Поливалентная сыворотка содержит в одной ампуле анатоксины против трёх видов возбудителей газовой гангрены (по 10000 МЕ против Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum). Моновалентные сыворотки содержат анатоксины только одного вида по 10000 МЕ. Лечебная доза противогангренозных сывороток составляет 150000 МЕ (по 50000 МЕ каждого вида). Перед введением основной дозы проводят внутрикожную пробу сывороткой, разведённой 1:100 с целью выявления чувствительности к белку. Профилактически поливалентную сыворотку в дозе 10000 МЕ вводят в максимально ранние сроки п/к и в/м.
гл. 2 II Д 4 в в. Противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) при газовой гангрене неэффективен.
гл. 2 II Д 4 г г. Позднее начало лечения газовой гангрены (поздняя диагностика, выжидательная тактика) чревато катастрофическими последствиями.
гл. 2 II Д 5 5. Прогноз. Факторы, определяющие прогноз при анаэробной газовой инфекции: характер раневого процесса, его локализация, сроки от момента получения травмы до начала проведения целенаправленной терапии. Немаловажное значение имеют особенности течения инфекционного процесса, скорость его распространения за пределы раны, а также вид возбудителя газовой гангрены.
гл. 2 II Е Е. Гнилостная инфекция Обычно гнилостная флегмона сочетается со стафилококковой анаэробной инфекцией. Чаще возбудителями являются Proteus vulgaris, Escherichia coli.
гл. 2 II Е 1 1. Предрасполагающие факторы
гл. 2 II Е 1 а а. Травматические раны сбольшим количеством размозжённых, нежизнеспособных тканей; укушенные, огнестрельные раны.
гл. 2 II Е 1 б б. Мочевые флегмоны при переломах костей таза.
гл. 2 II Е 1 в в. Пупочные флегмоны, флегмоны передней брюшной стенки после повреждения толстой кишки (каловые флегмоны), гнилостные перитониты.
гл. 2 II Е 2 2. Клинические проявления. По клиническим проявлениям гнилостная инфекция нередко напоминает газовую гангрену, однако отличается от последней по ряду признаков.
гл. 2 II Е 2 а а. Общее состояние. Картина общей интоксикации, высокая температура тела, беспокойство, делирий, сухой язык.
гл. 2 II Е 2 б б. Локальные проявления. Воспалительные изменения, гиперемия раны, жар, некроз краёв раны, болезненность в области раны. При разрезе обнаруживают здоровые снабжаемые кровью мышцы.
гл. 2 II Е 2 в в. Характер отделяемого. Ограниченное скопление газа в жировой клетчатке области раны. Гнилостное или зловонное гнойное расплавление тканей, ограниченное только областью раны.
гл. 2 II Е 2 г г. Рентгенограмма. Значительное скопление газа в области раны.
гл. 2 II Е 3 3. Лечение. При гнилостной инфекции, как и при анаэробной, лечение должно быть начато незамедлительно, проводиться комплексно и включать в первую очередь радикальное иссечение нежизнеспособных тканей, устранение карманов, затёков с последующим адекватным дренированием и длительным промыванием растворами антисептиков. Принципы антибактериальной терапии, а также коррекции метаболических и циркуляторных нарушений практически не отличаются от применяемых при газовой гангрене.
гл. 2 II Е 4 4. Прогноз. Благоприятный исход заболевания возможен только в условиях своевременно начатой терапии. При прогрессировании гнилостного распада и распространения процесса за пределы первичной раны показана ампутация.
гл. 2 II Ж Ж. Столбняк. На протяжении всей истории человечества столбняк был неизбежным спутником войн, настоящим бичом военной медицины. Возбудителем заболевания является столбнячная палочка (Cl. tetani); её споры могут выживать при кипячении и при сухожаровой обработке (150 °С) в течение 1 ч; в естественных условиях сохраняются многие годы. Вегетирующие клетки выделяют экзотоксины: тетаноспазмин (нейротоксин, повреждающий нервную систему) и тетанолизин (гемолизин).
гл. 2 II Ж 1 1. Инкубационный период от момента ранения обычно длится 4–14 дней, но первые симптомы могут появиться даже через 24 ч. В то же время заболевание может развиться значительно позже, после заживления раны. Существует мнение, что заболевание с инкубационным периодом менее 7 сут без лечения приводит к летальному исходу, а при длительности этого периода свыше 10 дней прогноз лучше.
гл. 2 II Ж 2 2. Ведущий симптом заболевания — развитие тонических и клонических судорог скелетных мышц.
гл. 2 II Ж 3 3. Классификация
гл. 2 II Ж 3 а а. По выраженности судорожных приступов
спазмы без судорог — слабая выраженность болезни,
судороги выражены — умеренно тяжёлая форма,
тяжёлая — частые судороги в сочетании с дыхательными расстройствами и высокой температурой тела.
гл. 2 II Ж 3 б б. По течению (формы)
острая (с бурным течением);
хроническая,
резко выраженная,
стёртая форма.
гл. 2 II Ж 3 в в. По степени тяжести
очень тяжёлая,
тяжёлая,
средней тяжести.
гл. 2 II Ж 4 4. Клиническая картина
При продромах больные жалуются на головную боль, бессонницу, повышенную раздражительность, общее недомогание, обильную потливость, боли в области раны, подёргивания мышц вокруг раны.
Множественные судороги. Спазм мышц может наблюдаться также и в челюстных мышцах. Лицо перекашивается. Голова запрокидывается назад, туловище, руки и ноги часто изогнуты. Судороги мышц могут привести к разрыву мышц живота, прямой кишки. В момент спазмов нарушается дыхание, усиливается кашель, происходит аспирация рвотных масс.
Смерть наступает от лёгочных осложнений, наблюдающихся в 60–80% случаев, когда под влиянием столбнячной интоксикации возникают повреждения в системе сосудов малого круга кровообращения. Наблюдается неустойчивость пульса, АД, ЧСС.
гл. 2 II Ж 5 5. Лечение
гл. 2 II Ж 5 а а. Серотерапия проводится под наркозом в возможно ранние сроки, в/в однократно вводят до 200000 МЕ сыворотки. Введением в/м и в/в этой дозы можно полностью нейтрализовать циркулирующий в крови токсин. В/в вводят сыворотку 2 дня подряд. В последующие сутки дозу снижают на треть. В остром периоде болезни обязательно трёхкратно вводят адсорбированный столбнячный анатоксин по 1 мл.
гл. 2 II Ж 5 б б. Противосудорожная терапия. Широкое распространение получили средства фенотиазинового ряда. Если не удаётся ликвидировать сильные и частые судороги седативными и нейролептическими средствами, применяют миорелаксанты в сочетании с ИВЛ; чаще используются антидеполяризующие релаксанты. Длительность релаксации и ИВЛ может достигать месячного срока.
гл. 2 II Ж 5 в в. Симптоматическая и поддерживающая терапия
гл. 2 II Ж 5 г г. Хирургическое лечение проводится с целью удаления возбудителя, создания неблагоприятных условий для развития анаэробной инфекции. При обширных поражениях конечностей с массивным размозжением тканей показана ранняя ампутация.
гл. 2 II Ж 6 6. Профилактика столбняка
гл. 2 II Ж 6 а а. Активная иммунизация против столбняка проводится в детстве. Ревакцинациирекомендуется проводить каждые 10 лет.
гл. 2 II Ж 6 а (1)(1) Препараты
гл. 2 II Ж 6 а (1) (а)(а) Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС).
гл. 2 II Ж 6 а (1) (б)(б) Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС).
гл. 2 II Ж 6 а (1) (в)(в) Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенной концентрацией Аг (АДС-М).
гл. 2 II Ж 6 а (1) (г)(г) Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС).
гл. 2 II Ж 6 а (2)(2) Выбор препаратов
гл. 2 II Ж 6 а (2) (а)(а) Применяют АКДС-вакцину, АДС- или АДС-М-анатоксин.
гл. 2 II Ж 6 а (2) (б)(б) Ревакцинацию взрослых, ранее полноценно иммунизированных АКДС, АДС, АДС-М, проводят АС- или АДС-М-анатоксинами.
гл. 2 II Ж 6 а (2) (в)(в) Лицам, ранее не привитым против столбняка (с 26 до 56 лет), но получившим для профилактики дифтерии однократно АДС-М-анатоксин, для создания полноценного иммунитета к столбняку через 30–40 дней после введения АДС-М-анатоксина вводят АС-анатоксин. Ревакцинацию проводят через 6–12 мес однократно той же дозой АС-анатоксина.
гл. 2 II Ж 6 б б. Экстренная профилактика столбняка включает первичную хирургическую обработку раны с удалением инородных тел и некротизированных тканей и специфическую профилактику столбняка.
гл. 2 II Ж 6 б (1)(1) Показания к экстренной специфической профилактике столбняка.
гл. 2 II Ж 6 б (1) (а)(а) Травмы с нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек.
гл. 2 II Ж 6 б (1) (б)(б) Отморожения и ожоги II–IV степени.
гл. 2 II Ж 6 б (1) (в)(в) Внебольничные аборты.
гл. 2 II Ж 6 б (1) (г)(г) Роды вне больничных учреждений.
гл. 2 II Ж 6 б (1) (д)(д) Гангрена или некроз тканей любого типа, абсцессы.
гл. 2 II Ж 6 б (1) (е)(е) Укусы животными.
гл. 2 II Ж 6 б (1) (ж)(ж) Проникающие ранения брюшной полости.
гл. 2 II Ж 6 б (2)(2) Препараты, применяемые при экстренной профилактике столбняка.
гл. 2 II Ж 6 б (2) (а)(а) АС-анатоксин.
гл. 2 II Ж 6 б (2) (б)(б) ПСЧИ — пассивная иммунизация.
гл. 2 II Ж 6 б (2) (в)(в) Противостолбнячная сыворотка (ПСС), применяют при отсутствии ПСЧИ.
гл. 2 II Ж 6 б (3)(3) Выбор препаратов для экстренной специфической профилактики столбняка.
гл. 2 II Ж 6 б (3) (а)(а) Только АС-анатоксин вводят при следующих ситуациях:
(i) пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они ранее получили 3 инъекции АС-анатоксина, но последняя прививка была 10 лет назад;
(ii) пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они получили только 2 инъекции АС-анатоксина;
(iii) пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они получили только одну инъекцию АС-анатоксина (любого из содержащих его препаратов) в последние 2 года;
(iv) детям и подросткам, в анамнезе которых не было противопоказаний к прививкам и которые не имеют документального подтверждения о прививках.
гл. 2 II Ж 6 б (3) (б)(б) Вводят АС-анатоксин, а затем другим шпрЋцем в другой участок тела ПСЧИ или (после проведения внутрикожной пробы) ПСС следующим пациентам:
(i) взрослым (старше 18 лет), не имеющим никаких сведений о прививках против столбняка;
(ii) лицам, имеющим полный курс прививок, если последняя ревакцинация проводилась более 10 лет назад;
(iii) двукратно привитым лицам, если последняя прививка проводилась более 5 лет назад;
(iv) однократно привитым лицам, если с момента прививки прошло более 2 лет;
(v) детям, подросткам и взрослым, не привитым против столбняка и не имеющим противопоказаний к иммунизации.
гл. 2 II Ж 6 б (4)(4) Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка.
гл. 2 II Ж 6 б (4) (а)(а) Повышенная чувствительность к соответствующему препарату.
гл. 2 II Ж 6 б (4) (б)(б) Беременность (в первой половине противопоказаны АС-анатоксин и ПСС, во второй — ПСС).
гл. 2 II З З. Внутригоспитальная инфекция. Прежде всего заслуживает рассмотрения проблема внутригоспитальной стафилококковой инфекции и путей распространения стафилококков в хирургических стационарах.
гл. 2 II З 1 1. Бактериология. Предметы обихода, бельё, мебель и сами помещения обычно инфицированы патогенными стафилококками, устойчивыми к внешним воздействиям и длительное время сохраняющимися на них. Выживаемость патогенных стафилококков на белье, полотенцах, салфетках и других предметах достаточно продолжительна (до 35–50 дней); на процедурных столах, стенах — десятки дней. Стафилококки являются основными возбудителями госпитальных инфекций, в последние годы отмечают рост заболеваний, вызываемых грамотрицательными микроорганизмами (Enterobacteriaceae, Pseudomonas и др.). Частота внутрибольничных инфекций, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, в США и Германии составляет 60% всех зарегистрированных внутрибольничных инфекций.
гл. 2 II З 2 2. Источники распространения внутригоспитальных стафилококковых инфекций. Могут быть как сами больные, так и медицинский персонал. В клиниках общехирургического профиля при наличии большого контингента больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями главную роль в распространении стафилококковой инфекции играют сами больные. Гнойные раны — массивный резервуар патогенных штаммов, откуда контактным или воздушно-капельным путём они распространяются по стационару.
гл. 2 II З 3 3. Основу борьбы с нозокомиальными инфекциями составляют соблюдение санитарно-гигиенического режима и проведение санитарной обработки инструментария, оборудования и помещений. Для этого разработаны дезинфицирующие средства (бактерициды, гермициды, стерилянты и др.); проведение регулярных мероприятий значительно снижает присутствие патогенной микрофлоры, особенно стафилококков. Инфекции, вызванные грамотрицательными бактериями (особенно синегнойной палочкой) требуют применения специализированных антибиотиков, т.к. наиболее широко применяющиеся антибактериальные средства широкого спектра часто бывают неэффективными.
гл. 2 II И И. Послеоперационные инфекционно - воспалительные осложнения
гл. 2 II И 1 1. Хирургия ЖКТ
гл. 2 II И 1 а а. Инфекция верхних отделов ЖКТ
гл. 2 II И 1 а (1)(1) Тяжёлые инфекционно-воспалительные осложнения после операций на верхних отделах ЖКТ возникают в 5–15% случаев.
гл. 2 II И 1 а (2)(2) В полости рта обитает множество аэробных и анаэробных бактерий. Эти бактерии нейтрализует кислая среда желудка, но этот барьер становится неэффективным при высокой непроходимости ЖКТ или желудочном кровотечении.
гл. 2 II И 1 а (3)(3) Большинство оперативных вмешательств на желудке не требует проведения профилактической антибиотикотерапии. Исключения — кровотечения, непроходимость или перфорация полых органов.
гл. 2 II И 1 а (4)(4) Профилактическая антибиотикотерапия показана пациентам со злокачественными новообразованиями желудка, анацидным гастритом или больным с язвенной болезнью желудка, получающим блокаторы гистаминовых H2-рецепторов.
гл. 2 II И 1 а (5)(5) Обычно используют цефалоспорины или аминогликозиды, действующие на грамположительные и грамотрицательные бактерии.
гл. 2 II И 1 б б. Инфекция желчевыводящих путей
гл. 2 II И 1 б (1)(1) Бактериальную флору в жёлчных протоках здорового человека выявляют крайне редко. При хроническом холецистите её обнаруживают у 15–30% пациентов и более чем у 80% пациентов с обтурацией общего жёлчного протока. Бактериальная флора представлена:
гл. 2 II И 1 б (1) (а)(а) Escherichia coli в половине наблюдений,
гл. 2 II И 1 б (1) (б)(б) Streptococcus faecalis, аэробными грамположительными энтерококками, иногда штаммами Salmonella. Анаэробная флора (в частности, Cl. perfringens) встречается более чем в 20% случаев.
гл. 2 II И 1 б (2)(2) Холецистэктомия у больных с неосложнённой формой холецистита не требует проведения профилактической антибиотикотерапии.
гл. 2 II И 1 б (3)(3) Антибиотикотерапию проводят у больных с холангитами, эмпиемой жёлчного пузыря, а также с флегмонозной и гангренозной формами холецистита. Применяют цефалоспорины или аминогликозиды, лечение проводят в течение 5–7 сут.
гл. 2 II И 1 б (4)(4) Профилактическую антибиотикотерапию проводят пациентам с холедохолитиазом, при лихорадочном состоянии, наличии бактерий в окрашенных по ГрЊму мазках жёлчи, а также пациентам пожилого и старческого возраста (старше 70 лет).
гл. 2 II И 1 в в. Инфекция ободочной и прямой кишок
гл. 2 II И 1 в (1)(1) Оперативные вмешательства на прямой и ободочной кишке часто осложняются развитием раневой и внутрибрюшинной инфекции (до 60% случаев).
гл. 2 II И 1 в (2)(2) Микрофлора толстой кишки здорового человека представлена аэробами и анаэробами.
гл. 2 II И 1 в (2) (а)(а) Аэробы:108–109 бактерий на 1 г каловых масс, в основном — E. coli. Её штаммы наиболее часто выявляют в гнойном отделяемом ран после оперативных вмешательств на ободочной кишке.
