Жүрек – қан тамыр жүйесінің ауруларымен ауыратын

науқастардың тексерісі

Науқастың шағымдары: Жүрек маңайының ауырсынуы

(орналасуы, ұзақтығы) Ентігу (ұстама түрде, үнемі)

Жүректің жиі соғуы (ырғақтылығының бұзылуы)

Демікпе. Ісіктердің білінуі. Бастың ауруы

Аурудың даму тарихы Әсер ететін мәнбірлер. Себептері

Басталуы. Дамуы. Қолданған емі

Науқастардың өмір тарихы 1. Тұқым қуалау. Жағымсыз қылықтар, суық тию 2. Баспамен жиі – жиі ауыруы

3. Күйзеліске ұшырау

4. Жұмыс жағдайы. Мамандығы

Науқасты қарап тексеру 3бейнелеме

Қарау	Пальпация(сипалау)	Перкуссия тықылдату	Аускультация(тыңдау)
1.Терінің көгеруі. 2.Ентігу 3.Ісіктер 4.Мойын тамырларының ісінуі 5.Тамыр соғуының күшеюі (“каротид биі”)	1.Жүректің соғысын анықтау (әлсіздігін, күшеюін) 2. Тамыр соғуын анықтау (жиілігі, ырғақтылығы, толуы, толықсуы)	1.Жүрек, бауыр шекарасын анықтау 2.Іш қуысына сары судың жиналуын анықтау	1.Жүрек дыбыстарын, ырғақтылығын, қосымша дыбыстарды анықтау 2. Жүрек шуларын есту

Зертханалық тексеру әдістері	Құрал – жабдық аппараты арқылы тексеру әдістері
1. Жалпы қан анализі 2. Қанның биохимиялық анализі: ақуыз, фибриноген, С – белсенді ақуыз, протромбин көрсеткіші, холестерин, трансаминазалар, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа	1.Артериялық қан қысымды өлшеу 2.Электрокардиография 3.Рентген сәулесімен зерттеу 4.Фонокардиография 5.Эхокардиография

Жүрек аускультациясы. жүрек тондары қалыпты жағдада және патологияда. Жүрек аускультациясы Жүрек шулары: органикалық және функциональды шулар. Фонокардиография туралы түсінік. Диагностикалық маңызы

Жүректі төменде көрсетілген тәртіппен тыңдау қажет.

Науқастың қалпы. Дәрігер жүрек-қан тамырлар жүйесі ауыратын науқастарды тындағанда әр жағдайда, яғни тік тұрғызып та, жатқызып та тыңдауға дағдылануы тиіс. Науқастардың кейбір қалыптарында, жүрек ақауларыңда пайда болатын дыбыстар жақсы естіледі. Мысалы: қолқа қақпақшасы қызметінің жетіспеушілігінде пайда болатын протодиастолалық шуыл, науқастың тік түрған қалпында жақсы естіледі, екі жармалы қақпақшаның қызметі жетіспеушілігінде пайда болатын систолалық шуыл науқас жатқанда жақсы естіледі. Екі жармалы қақпақшаның тарылуыңда науқас сол жақ бүйіріне қарай жатқанда жақсы байқалады. Жүрек қабының үйкеліс шуылы, жүректің негізінде науқас кеудесімен төмен қарай еңкейген кезде анық та жақсы естіледі.

Дәрігердің қалпы: Жүректі тыңдағанда дәрігер науқастың оң жағында тұруы керек. Дәрігердің тыңдайтын нүктелеріне стетоскопты қоюына ештеңе кедергі болмауы тиіс.

Тікелей және стетоскоппен тыңдау. Жүректегі әрбір нүктелерде пайда болатын дыбысты бірінен-бірін айыра білу үшін, жүректі тыңдағанда стетоскоп немесе фонендоскопты қолданады. Кейбір дыбыстар жүректі тікелей құлақпен тыңдағанда жақсы естіледі. Сау адамның жүрегін тындағанда екі үнге қосымша үшінші үнді де естуге болады,

Жүректі дем алудың әр фазасында тыңдау қажет: жүректі дем алмай тұрғанда тындаған өте дұрыс, неге десеңіз бұл кезде өкпедегі дыбыс жүректің дыбысына кедергі жасап дұрыс бағаланбайды. Бұл үшін науқас демалып, демді түгел шығарып, сосын дем алмай тұрғанда жүректі тындайды, бұл үзілісті көп созуға болмайды, осы әдіспен тыңдауды бірнеше рет қайталауға болады.

Әрине қақпақшалардың осыншама жақын орналасуы жүректе пайда болған дыбыстарды бір-бірінен айыру үшін өте қиындық туғызады. Сондықтан клиникалык, ұзақ бақылаудың нәтижесінде жүректі тыңдау нүктелерін және дыбыстың әрбір қақпақшадан қайда жақсы берілетініне байланысты мынадай тұжырым жасалған: екі жармалы қақпақшада пайда болған дыбысты жүректің ұшынан жақсы естілетіні дәледденген.

Қолқа қақпақшасы төстің оң жақ жиегінде екінші қабырға аралығында орналасады. Өкпе артериясы - төстің сол жақ жиегінде екінші қабырға аралығында. Үш жармалы қақпақша — төстің төменгі жағында оның семсер тәрізді өсіндісінің негізіңде орналасқан.

Қолқа қақпақшасынан қосымша нүктені С. П. Боткин ұсынған болатын, сонымен бұл нүкте сол кісінің есімімен С. П. Боткин нуктесі деп аталады. Бұл үшінші және төртінші қабырғаның төстің сол жақ жиегіне бекітілген жеріне сәйкес келеді. Айтылған нүктелердің ішінде өзінің нағыз проекциясына жетпей жатқан ол екі жармалы қақпақша. Бұл қакпақшада пайда болатын дыбыс сол жақ қарыншаның қалың бұлшық еті арқылы систола фазасында кеудеге жақындайды, сондықтан дыбыс жақсы естіледі. Қолқа қақпақшасы екінші қабырға аралығында — оң жақта төстің жиегінде — оның нағыз проекциясынан бірталай жерде, мұндай дыбыстың жақсы естілуі қанның ағымына тікелей байланысты болады.

Жүректі төменде көрсетілген тәртіппен тыңдайды: ең бірінші жүрек ұшынан екі жармалы қақпақшада пайда болатын дыбыстар (бірінші нүкте). Екінші қабырға аралығы оң жақтан қолқа қақпақшасы (екінші нүкте), кейін екінші қабырға аралығында өкпе артерия қақпақшасы (үшінші нүкге). Төстің төменгі жағында семсер тәрізді есіндінің негізінде - үш жармалы қақпақша (төртінші нүкте). Ең соңында Боткин нүктесі, ол үшінші мен төртінші қабырғаның арасында төстің сол жағында орналасқан. Бұл нүктеден қолқа қақпақшасынан естілетін дыбысты тыңцайды. Жүрек қақпақшаларында кездесетін ақаулар көбінесе екі жармалы және қолқалық қаклақшаларда кездеседі.

Жүректі физикалық күш түсіргеннен соң тыңдау өте тиімді. Жүректі тындағанда дыбыс түсініксіз айқын естілмесе, егер науқастың хал жағдайы көтере алатын болса науқастан бірнеше рет тізесін бүгіп отырып тұруды сұрау қажет. Бұл кезде жүрек бұлшық етінің жиырылуының тездігінен қан ағымы жылдамдайды да бұл дыбысты айқын ажыратуға көмектеседі (екі жармалы қақпақшанйң тарылуындағы пресистолалық шуыл).Сау адамның жүрегін тындағанда естілетін дыбыстар. Қалыптыжағдайда сау адамдарда бес нүктенің бәрінде де екі үн (тон) естіледі:I тон қарыншаның систола фазасында пайда болады, сондықтан оны систолалық деп атайды. II тон қарыншаның диастола фазасында пайда болады, сондықтан оны диастолалық деп атайды.I дыбыстан (тон) кейін қысқа үзіліс болады, ол қанды қарыншадан айдау уақытына сәйкес келеді (уақытының ұзақтығы 0,20 сек.). Жүрекгі тыңдағаңда осы кезеңде қанның қарыншадан қолқаға, өкпе артериясына өткені естілмейді, неге десеңіз қарынша мен қан тамырлар арасындағы саңылау кең, қан өткенде ешқандай кедергі болмайды, сондықтан қан шусыз өтеді, бұл кезде қосымша дыбыстар пайда болмайды.

I дыбыс (тон) қысқа үзіліспен, яғни қарыншаның систола фазасынан тұрады.

II дыбыстан (тон) кейін ұзақ үзіліс болады, бұл кезде қан жүрекшеден қарыншаға өтеді, атриовентрикулярлық саңылауы қалыпты жағдайда кең болғандықтан, қан қарыншаға дыбыссыз өтеді. Сондықтан дыбыс естіл-мейді. II дыбыстан (тон) кейінгі ұзақ үзіліс қарыншаның диастоласынан тұрады. Үлкен үзіліс шамамен 0,43 сек. созылады.Кей жағдайларда I және II дыбыстан (тон) басқа III-ІУдыбыстар да (тон) естілуі мүмкін.

III дыбысты (тон) ең бірінші В. П. Образцов естіп, оның пайда болу механизмін жазған. Бұл қарынша қанмен жылдам толғанда, оның қабырғаларының қозғалысынан диастола фазасының бас кезінде болатын дыбыс. III дыбыстың (тон) ұзақтығы 0,03-0,06 сек. қалыпты жағдайда бұл жасөспірімдерде жиі кездеседі.

IV дыбыс (тон) I дыбыстың алдында болады. Бұл жүрекшелердің жиырылуынан пайда болады. Бұл балалар мен жасөспірімдерде кездессе оны физиологиялық деп есептейді, ал жасы келген, егде тартқан кісілерде кездессе патологиялық болып есептелінеді.

Систоланы диастоладан ажырата білу үшін, I дыбысты (тон) II дыбыстан (тон) айыра білу кажет. I дыбыс (тон) пен II дыбыстың (тон) арасында қысқа үзіліс болады, бұл қарыншаның систоласына сәйкес келеді, яғни I дыбыс пен одан кейін пайда болатын қысқа үзілістен тұрады. Қарыншаның диастоласы II дыбыс (тон), ұзақ үзілістен - алдында тұрады. Екі дыбыс та өздеріне тән қасиеттерімен ерекшелінеді.

1. I дыбыс (тон) жүректің ұшынан жақсы естіледі, күштілеу де
және қатты, ұзақ.

2. II дыбыс (тон) қысқа үзілістен кейін пайда болады.
Мұның себептері жүрек ұшына екі жармалы қақпақшада болатын дыбыстар жақсы тарайды. Ол сол жақ қарыншаның күшейіп жиырылуынан, қақпакшалардың хордалық жіпшелерінің қозғалысынан I дыбыс (тон) пайда болады. II дыбыс (тон) бұдан қашықтау жерде пайда болады және бұл аймаққа әлсіз тарайды.

3.I дыбыс (тон) жүрек ұшының түрткісімен, ұйқы артериясының және пульстің соғуына сәйкес келеді.

II дыбыс қабырға аралығында оң жақта (қолқа) және төстін жиегіңде, сол жағында (өкле артериясы) I дыбысқа карағанда II дыбыс жақсы естіледі. Осы жерге айшық тәрізді қақпакшалардың жабылғанынан пайда болатын II дыбыс та жақсы естіледі.

Жүрек дыбыстарының (тон) күшінің өзгеруі, бұлар әр түрлі болып өзгереді, екі дыбысы да бірдей күшейіп немесе бәсеңсуі, кейде біреуі күшейіп, екіншісі бәсендеу естілуі мүмкін. Міне осы жағдайларды ажырата білу керек.

Екі дыбыстың да бәсеңдеу себептврі: семіру (етженділік), кеуде бұлшық еттерінің өте күшті дамуы, кеуде ісігі, сүт бездерінің үлкеюі, өкпе эмфиземасы, экссудативті өкле қабының қабынуында, гидроторакс, пневмоторакс, жүрек қабына сұйықтықтың жиналуы, үлпершекке көп сұйықтықтың жиналуы. Жүрек бұлшық етінің инфекцияның әсерінен қабынуы, атеросклероздық кардиосклероз, жүрек инфаркты, сол жақ қарыншаның аневризмасы және басқа да жүрек етінің аурулары. Бәсеңдеген дыбыстарды әлсіз және өте әлсіз деп те атайды.

Екі дыбыстың да кушеюі: 1) фонендоскоптың өткізгіштік қасиетінін жақсаруы; 2) арық адамдарда әсіресе кеудесі астеникалық типті болса; 3) өкпе шеттерінің бүрісуіңде, өкпе жиегінің жүрекке жақын орналасқан аумағының тығыздалуы. Жүрек дыбыстарының күшеюі физикалық күш түскеннен кейін байқалады. Бұл Базед ауруында, жүрек гипертрофиясында және уланған кезде де байқалуы мүмкін.

I дыбыстың жүрек ұшында бәсеңдеуі немесе әлсіреуі, бұл жағдай жүрек кақпақшаларының ақауларында, әсіресе екі жармалы қақпақшаның және қолқа қакпақшасының қызметі жетіспеушішгі кезінде байқалады.

Екі жармалы қақпақшаның қызметі жетіспеушілігі кезінде қақпақшаның көлемі кішірейеді, қақпақшаның бүрісуінің әсерінен оның қозғалысы да бәсендейді. Сондықтан да I дыбыстың (тон) қақпақша құрамы мен қызметі нашарлайды, бұл барып I дыбыстың әлсіреуін тудырады. Екі жармалы қақпақшаның қызметі жетіспеу-шілігі ақауында қақпақшалар, атриовентрикулярлық саңылауды жөндеп жаба алмайды, міне сондықтан да систола кезінде қанның бірқатар мөлшері кері, яғни сол жақ қарыншадан журекшеге қайтады. Сөйтіп сол жақ қарыншаның бұлшық етіне күш көп түскеннен I дыбыстың бұлшық ет құрамы, оның қызметі төмендейді, сондықтан да I дыбыс әлсірейді, оның бәсең естілуі қақпақшалардың жетіспсушілігіне тікелей байланысты болады.

I дыбыстың әлсіреуі жүрек бұлшық еттерінің зақымдануынан (жедел миокардит, кардиосклероз) және үш жармалы қақпақшаның, сол сияқты өкпе артериясы қақпақшасының қызметі жетіспеушілігі кезінде байқалады.

I дыбыстың жүрек ұшында күшеюі сол жақ қарыншада қан мелшерінің диастола фазасында азайғандығынан, сол жақ қарыншаның систола фазасында жылдам, яғни тез жиырылуынан болады. Мұндай жағдай екі жармалы қақпақшаның саңылауының тарылуында кездеседі. Осы жүрек ақауында сол жақ атриовентрикулярлы саңылаудың тарылуынан диастола фазасында сол жақ жүрекшеден қарыншаға қан қатты күшпен өтеді. Сондықтан систоланың бас кезінде қарынша қалыптағыдай толық толмайды. Бұл сол жақ қарыншаның уақыттан бұрын жылдам жиырылуына әсер етеді. Осы жағдай I дыбыстың күшті естілуін, яғни күшеюін туғызады. Осындай жүрек ұшындағы күшті қысқа I дыбысты "шапалақ" тәрізді дыбыс деп атайды, ал бұл екі жармалы қақпақша саңылаудың тарылу белгісі болып есептеледі.

Егер оң жақ атриовентрикулярлы саңылау тарылса, I дыбыс төстің
төменгі жағынан қатайып күшті естіледІ, мұндай жүрек ақауы практикада сирек кездеседі.

Жүрек ырғақтарының бұзылуында, жыпылық аритмиясында, қарыншалардың экстросистолиясында, қарыншалардың диастола фазасында қанға толмауына сәйкес қарыншалар қатты жиырылады, ал бұл дегеніміз I дыбыстың күшейіп шығуына әсер етеді. I дыбыстың ерекше күшейіп шығуы атриовентрикулярлық блокада кезінде, әсіресе қарынша мен жүрекше бірдей жиырылғанда байқалады. Мұндай күшейген дыбыс зеңбірек атқан кездегі дауысты еске түсіреді (пушечный тон). Бұл симптомды ең бірінші жазған Н. Д. Стражеско болатын.

Жүректің II дыбысының қолқа тұсында әлсіреуі, қолқа қақпақшасының ақауында кездеседі: қолқа қақпақшасының қызметі жетіспеушілігі, яғни оның сағасының та-рылуынан болады.

Қолқа қақпақшасының қызметі жетіспеушілігінен II дыбыстың бәсеңдеуі айшық тәрізді кақпақшалардың құрамы мен қызметінің бұзылуынан болады. Тыртықтанып қатайған тіндер жақсы қозғалмайды, сондықтан да II дыбыс бәсең естіледі. Айшық тәрізді қақпақшаның айқын жетіспеушілігі кезіңде қолқа проекциясынан II дыбыс мүлдем естілмеуі мүмкін. Сөйтіп қолқа сағасының тарылуынан қан тамырларында қысымның төмендеуі II дыбыстың әлсіреуін туғызады. II дыбыстың өкпе артериясының тұсында бәсендеуі, бұл өте сирек кездесетін жүрек ақауларыңда кездеседі: өкпе артериясының қызметі жетіспеушілігінде, оның сағасының тарылуы, II дыбыстың бәсеңдеуіне әкеліп соқтырады, бұл да қолқа ақаулары тәрізді қалыптасады.

Жүректің II дыбысының күшеюі (акцент), қалыпты жағдайда II дыбыс колқа және өкпе артериясының тұсында бірдей естіледі. Мұндай болатыны ол өкпе артериясының қақпакшасы кеудеге қолқа қақпақшасына қарағанда жақын жатады, сондықтан да кеуде қуысына оның сыртына дыбыс бірдей тарайды.

Жасеспірімдерде II дыбыс өкпе артериясының үстінен, қолқаға қарағанда жақсы да күшті естіледі. Мұның себебі, балалардың қолқасында қан қысымы үлкен адамдарға қарағанда төмен болады және өкпе артериясы кеудеге жақын орналасады. Кейбір жағдайларда II дыбыстың күші, оның естілуі қолқа және өкпе артериясының тұсында бірдей болмауы мүмкін. II дыбыс қолқа тұсында өкпе артериясының проекциясына қарағанда күштірек шықса онда оның, яғни II дыбыстың қолқалық акценті деп атайды, ал II дыбыс өкпе артериясының үстінен күштірек естілсе, оның да өкпе артериясын-дағы акценті деп атайды. II дыбыстың күші — қан ағымы мен күшінен, қолқа және өкпе артерияларының кақпақшаларының диастола фазасында қалай жабылуынан және сол сияқты қан қысымының тигізер әсерлеріне тікелей байланысты болады.

II дыбыстың қолқа артериясының тұсында күшеюі (акценті), үлкен қан айналу шеңберінде қан қысымының жоғарылауынан (гипертония ауруы, жедел және созылмалы нефрит, пиелонефрит, бүйрек поликистозы, гипернефрома, эклампсия, қорғасын шаншуы және басқа да қан қысымының жоғарылау белгілерінде) болады. II дыбыстың күшеюі қан қысымы қалыпты жағдайда болғанда да кездесуі мүмкін, ал ол айшық тәрізді қолқа қақпақшасының артериосклерозында және мерез арқылы пайда болған қолқаның ортаңғы кабығының қабынуында кездеседі. Мерездік мезоаортитте естілетін дыбысты темірді соққан дыбыспен салыстырып оның қаттылығына баға береді. II дыбыстын қолқадағы акценті тағы сол сияқты науқасқа физикалық күш түскенде, эмоциялық қобалжуда, кездейсоқ аяқ астынан қан қысымының көтерілген кезінде орын алады.

II дыбыстың өкпе артериясының тұсында күшеюі (акценті), II дыбыстың, өкпе артериясының тұсында күшеюі кіші қан айналымында қан кысымының жоғарылауына байланысты пайда болады. Бұл жағдай жүрек ауруларында жиі кездеседі (екі жармалы қақпақшаның акауында, оның тарылуында, Баталов түтігінің - протогының ашық болуы). Сол сияқты ол өкпе ауруларында да кездеседі (өкпе эмфиземасы, пневмосклероз, бронхоэктаздар, өкпе туберкулезы, өкпе қабы жапыракшаларының жабысуы).

Өкпе артериясындағы II дыбыстың акценті кеуде қуысының деформациясында да орын алады (кифосколиоз және басқа да деформациялар). Екі жармалы қакпақшаның ақауында қанның сол жақ жүрекшеден сол жақ қарыншаға өтуінің бұзылғанында, яғни қанның мөлшерінің азайған шағында болады. Бұл кезде өкпеде және кіші қан айналымында қан қысымы жоғарылайды - бұл да II дыбыстың күшеюіне әкеліп соғады.

Жүрек дыбыстарының қосарлануы және жарықшақтануы, жүректі тыңдағанда бір дыбыстың орнына қысқа да болса, бірінің артынан бірі жылдам пайда болатын екінші дыбысты естісек, оны қосарланған дыбыс (тон) деп атайды.

I және II дыбыстың косарлануы физиологиялық қалыпты жағдайда сау адамдарда және жүрегі ауыратын адамдарда да, физиологиялық қосарланған дыбыс көбінесе жас адамдарда және сол сияқты дем алғанда да кездеседі. Көбінесе ол физикалық күш түскенде ғана пайда болады, негізінен бұл тұрақсыздау дыбыс деп есептеледі.

I дыбыстың қосарлануы, бұл екі жармалы қақпақшамен үш жармалы қакпақшаның бірдей, бір уақытта жабылмауынан болады. Физиологиялық жағдайларда бұл феномен дем шығарғанда кеуде куысында қысымнын жоғарылағанынан қан үлкен күшпен сол жақ жүрекшеге түседі, сондықтан да екі жармалы қақпақша жай жабылады, Бұл кезде атриовентрикулярлық қақпакшаларда пайда болатын дыбыс қосарланып естіледі.

I дыбыстың қосарлануы патологиялық жағдайларда, әсіресе ГИС тарамының бір жағының бөгелгенінде, сол жақ немесе оң жақ қарыншалар бірдей жиырылмаған кезде пайда болады. Кейбір авторлар бұл қосарланып шыққан дыбысты систолалық "шоқырақ" ырғағы (ритм галопа) деп те атайды.

II дыбыстың өкпе бағанасында қосарлануы, I дыбыстың қосарлануына қарағанда жиірек кездеседі. Өкпе бағанасында дыбыстардың қосарлануы өкпе бағанасының қақпақшасының бірдей уақытта жабылмауының әсерінен, кіші қан айналымында қан қысымының жоғарылауының нәтижесінде пайда болады. II дыбыстың өкпе бағанасында қосарлануы көбінесе физиологиялық жағдайларда кездеседі. Терең дем алғанда да немесе дем шығарғанда да, өкпе артериясында қан қысымының уақытша өзгерістері пайда болады, бұл да қосарланған дыбысқа себеп болуы мүмкін.

Жүрек соғуының өзгеруі, қалыпты жағдайда жүректің жиырылуы бір минутта 60—80 рет, жүректің тез де, жиі соғуын тахикардия, ал баяу соғуын брадикардия дейді.

Жыпылық аритмиясы, бұл аритмия көбінесе екі жармалы ақауларда кездеседі, әсіресе оның тарылуында, атеросклерозды кардиосклерозда, тиреотоксикоз, пароксизмді тахикардияда, миокард инфарктінде және басқа да миокард ауруларында жүректі тындағанда дыбыс тіпті естілмейтін сияқты болады. Жүрек дыбыстарының өзгеруі сол жақ қарыншаның әр түрлі мөлшерде жиырылу алдында олардың қанға толуына, толмауына байланысты l дыбыс жүрек ұшында күшейіп шығады. Толық атриовентрикулярлық блокадада айқын брадикардия естіледі, жүректің жиырылуы минутына 20-40 рет болады. Бұл кезде қатты "зеңбірек атқан тәрізді" дыбысы естіледі, бұл жүрекше мен қарыншаның бірдей жиырылуынан болады (Стражеско зеңбірек тоны).

Жүрек шуылдары, жүректі тындаған кезде кей жағдайларда жүрек дыбыстарынан да басқа құбылыстар естіледі, оны журек шуылдары деп атайды. Жүректің кейбір ауруларында (жүре кездескен аурулар, іштен туған жүрек ақаулары, эндокардиттер, жүрек бұлшық еттерінің ауруы, перикардит, өкпе қабының жүрекке жақын жатқан жерлерінің қабынуы, анемия, қалқанша без ауруы, т. б.) шуылдар естіледі.

Жүрек аймағандағы естілетін шуылдардың себептері жүректің өзінен болады, мұндай шуылды жүрек ішіндегі шулар деп атайды. Жүрек сыртындағы себептерден болатын шуылды жүректің сыртқы шулары деп атайды (жүрек қабы үйкелісінің шуылы, плевроперикарттық шуыл). Жүрек ішінде пайда болатын шуылдар жүрек қақпақшаларының деформациялық өзгерістерінен, ақаулардан, атриовентрикулярлық және айшық тәрізді қолқа және өкпе артериясының қақпақшаларының әрбір бөлек немесе бірімен-бірі қосылып, тарамыс тәрізді хордаларының қысқаруы және басқа да өзгерістер жүрек ішінен пайда болатын шуылдарды туғызады. Жүректе органикалық өзгерістердің әсерінен пайда болатын шуылды органикалық шуылдар деп атайды. Жүректе қақпақшалардың өзгеріссіз кезінде де шуыддар пайда болады: бұлар әсіресе жұқпалы ауруларда, анемияда, нерв жүйесінің қозғыштығында, Базед ауруында, тағы басқа жағдайларда кездеседі. Мұндай шуылды функционалды шуыл деп атайды.

Мұндай шуылдар кей жағдайларда сау адамдарда да кездеседі. Шуылдар жүректің әр фазасында кездеседі. Систола фазасында I дыбыс пен II дыбыстың арасында пайда болатын шуылды систолалық шуыл деп атайды.

Диастола кезінде II дыбыс пен I дыбыстың арасында естілетін дыбысты диастолалық шуыл деп атайды.

Систолалық шуылдың диастолалық шуылдан айырмашылығы, систолалық шуыл ұзақ үзілістен кейін I дыбыс пен II дыбыстын арасынан естіледі. I дыбыс бәсең, тіпті естілмеуі де мүмкін. Мұндай жағдайда I дыбыс жүрек ұшынын түрткісімен, ұйқы артериясының пульсациясымен сәйкес келетінін есте сақтау қажет.

Систолалық шуыл органикалық немесе функционалдық болады. Органикалық өзгерістер болғаңда естілетін систолалык, шуыл жүректе жүре кездесуі немесе туа бітуі, ол жүрек қақпақшаларының ақауында және қолқада патологиялық өзгерістер болғанда ғана естіледі (атеросклероз, сифилитикалық мезоаортит, қолқа аневризмі).

Систолалық шуыл жүре пайда болған жүрек ақауларында да естіледі. Оларға жататындар:

1.Екі жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігінде, қан систола фазасында солжақ қарыншадан аз мөлшерде болса да сол жак, жүрекшеге кері қайтады.

2.Үш жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігінде, қан систола фазасында өкпе бағанасына өтумен қатар, кері оң жақ жүрекшеге қайтады.

3.Қолқа сағасының тарылуында, қан сол жақ қарыншадан систола фазасында тар тесіктен өткенде.

4. Систолалық шуыл іштен туа біткен мына теменгі жағдайда:өкпе бағанасының сағасының тарылуында, қарынша аралығының жабылмауында (Толочинов ауруы), Баталов тубегінің жабылмауы, қолқа қалтасының тарылуы және тағы басқа іштен туа біткен ақауларда кездеседі.

Диастолалық шуыл төмендегі жүрек ақауларында кездеседі:

1.Сол жақ атриовентрикулярлық саңылауының тарылуында (екі жармалы қақпаша саңылауының тарылуы), қан диастола фазасында тар саңылаудан сол жақ жүрекшеден қарыншаға өтеді.

2.Оң жақ атриовентрикулярлы саңылаудың тарылуында екі жармалы қақпақшадағыдай өзгеріс.

3.Қолқа қақпақша кызметінің жетіспеушілігінен, диастола фазасында қан кері қарай қолқадан сол жақ қарыншаға қайтады.

4. Өкпе бағанасы кызметі жетіспеушілігінде.
Диастолалық шуыл өте сирек жағдайларда функционалды болады. Систолалық, диастолалық шулар жүрек қақпақшаларының ақауларында жиі кездеседі, сондықтан шуылдың қай кақпақшадан, қай жерде жақсы естілетінін табу қажет.

Функционалдық шуылдың органикалық шуылдан айырмашылығы. Функционалдық шуыл қақпақшалардың өзгеруінсізақ пайда болады. Жас балаларда, анемиямен ауыратын науқастарда, Базед ауруында, астениктерде, өте жүдеу адамдарда функционалдық шуыл көбінесе систолалық болады, ол жүректің ұшында және өкпе бағанасында естіледі. Мұның пайда болуы қанның жылдам ағуынан, жүректің тахикардиясынан, қанның сұйықтығынан, ол азайғанда, папилярлы еттін, немесе екі жармалы қақпақшаның кеңеюі, сол сияқты сол жақ қарыншаның үлкеюі қан қысымы жоғарылаған ауруларда, қолқа ақаулары, тағы басқа науқастарда кездеседі. Сирек жағдайларда функционалдық шуыл диастола фазасында да кездеседі.

Функционалдық шуыл жұмсақ болып, систоланың бас кезінде жақсы естіледі. Ол тұрақты емес, ешқайда тарамайды, жүрек пальпациясы кезінде қолға сезілмейді.

6 сурет Жүрек қақпақшаларының

Проекциялары (тыңдау нүктелері)

1–қолқа қақпақшасының проекциясы;

2- өкпе артериясы қақпақшасының проекциясы;

3 - сол жақ митралдық қақпақшаның,

4 - оң жақ митралдық қақпақшаның проекциялары.

Фонокардиография

Фонокардиография (жүрек үнін жазу) — жүрек қызметінің дыбысты көрінісін жазу тәсілі. Бұл жүрек аускультациясының толықтырушысы болып табылады және құлақпен төмен немесе мүлде естілмейтін дыбыстарды тіркеуге болады. Мысалы, lll-ІУдыбыстар, I және II дыбыстардың бәсең компоненттерін, төмен жиілікті шуылдарды. Фонокардиография кезіңде жүректің дыбыстық тербелістері фонокардиограф аппаратының көмегімен қисық фонокардиограмма түрінде тіркеледі (ФКГ). Ол микрофон, күшейткіш, жиілік фильтры жүйесі және тіркеуші құрылымнан тұрады. Микрофон жиілік фильтріне берілетін дыбыс тербелістерін қабылдап, мұны электрлік белгіге айналдырып, күшейтіп отырады. Олар дыбыстардың әр түрлі тербелуін жеке тіркейді: төмен, орташа және жоғары жиілікте. Ал қалған тербелістер тіркегіш құрылымға беріліп, оны қисық түрде жазып отырады. Жазу сиямен қағазға түсіріледі немесе фотоқағазға жарық сәулемен жазылады. ФКГ тыныштық күйде адамды жатқызып, тыныс шығару фазасында, демді шығармай кідіру кезінде тіркеледі. Микрофонды кеуде клеткасына аускультация кезінде жүрек қақпақшаларының естілетін жеріне және дыбыс анық естілетін қосымша нүктелерге қояды. ФКГ-нің анализін және қорытыңды диагаозын тек аускультацияны ескере отырып қояды. ФКГ-мен қатар ЭКГ-да жазылып отырады. Қалыпты ФКГ тербелістерден тұрады, жүректің I және II дыбысын бейнелейтін систолалық және диастолалық шуылға сәйкес келетін арасында түзу сызық орналасады. Диастола кезінде бірнеше толқындар пайда болады, ол III жөне IV жүрек дыбыстарын бейнелейді. I дыбыс жиілігі 70—150 Гц, Q синхронды жазылған ЭКГ-дағы сермеден кейін пайда болатын бірнеше тербелістерден тұрады. I дыбыстың басталу тербелістері - төменгі амплитудалы, жүрекшенің систоласымен байланысты, негізгі орталық бөлігі жоғары амплитудалы 2—3 тербелістерін көрсетеді. Олар S- тісшелеріне сәйкес келіп атриовентрикулярлық қақпақшалардың жабылуынан пайда болады. I дыбыстың негізгі бөлігінің ізімен миокард вибрациясы мен қан тамырлар компонентімен берілетін неғұрлым төмен амплитудалы қосымша тербелістер тіркеледі. ФКГ-да тербелістер амплитудасы тек жүрек жұмысына байланысты емес, сонымен қатар дыбысты өткізу жағдайына да байланысты (мысалға семіздікте, эмфиземада дыбыс амплитудасы кішірейеді). Бірінші дыбыстың амплитудасы жүректің ұшында ең биіктікте болады, ол 1,5-2 есе екінші дыбыстан биік; жүректің түбінде бірінші дыбыс аса биік емес. Жүрек ұшында I дыбысты сипаттағанда, мынаған назар аударады: оның орталық бөлігі ЭКГ-да синхронды жазылған Q-сермелерден қаншалықты қалып, қояды. Қалыпты жағдайда бұл аралығы (Q-Iдыбыс) 0,04-0,06 сек.-тан аспайды. Ол қарыншалардың қозуының басталуы жәнс қос жармалы қақпақшаның жабылу уақытына сәйкес келеді. Сол жақ жүрекшеде қысым жоғарылағанда (қос жармалы қақпақшаның тесігінің тарылуы) қос жармалы қақпақша кеш жабылады, сондықтан Q-1 дыбыс аралғы ұзарады.

Екінші дыбыс синхронды ЭКГ-ның Т-сермесінің аяқталуында пайда болатын тербеліске сәйкес келеді. Оның тербелісінің жиілігі 70— 150 Гц. Бұл дыбыс екі бөліктен тұрады. Бірінші бөлігі жоғарылау, қолқа қақпақшасының жабылуынан пайда болатын тербеліс, ал келесі бөлігі төмен амплитудалы, өкпе бағанасының қақпақшасының жабылуынан пайда болады. II дыбыстың амплитудасы жүректің түбінде I дыбысқа қарағанда биіктеу келеді.

ФКГ-да I және II дыбыстан басқа 2-3 төменгі жиілікті, төмен амплитудалы III дыбыс тіркеледі, ол II дыбыстан 0,12-0,18 сек. кейін. синхронды ЭКГ-да Р-сермесінің алдында орналасады. Өте сирек IV дыбыс Р-сермесінен кейін, 1-2 төмен жиілікті, аз амплитудалы тербелістер түріңде тіркеледі.

Жүрек-қан тамырлар жүйесінде, көбінесе жүрек ақауларында осы ауруларды диагностикалау үшін ФКГ-нің маңызы зор. Ол аускультация арқылы алынған мәліметтерді толықтыруға және дәл анықтауға көмектеседі. Көбінесе тахикардияда, аритмияда жүрек циклының қай фазасында пайда болатындығын анықтауға болады.

ФКГ жүрек дыбыстарының өзгеруін де тіркейді, олардың қосарланып шығуын, жарықшақтануын дәл береді, қосымша дыбыстарды, физиологиялық lll және IV дыбыстарды қос жармалы қақпақшаның ашылуы және шоқырақ ырғағында тындау кезінде естілген, өзгерген дыбыстарды көрсетеді. Мысалға, I дыбыс амплитудасы сол жақ көк тамырдың тарылуында жүрек ұшында жоғарылайды, ал қос жармалы қақпақша қызметінің жетіспеушілігінде ол төмеңдейді. Қан қысымының көтерілуі кезінде II дыбыс амплитудасы қолқа үстінде өкпе бағанасына қарағанда, жоғары болып тіркеледі.

Қос жармалы қақпақшасының тесігінің тарылуының диагностикасында Q S - әріптермен жиі белгіленетін қос жармалы қақпақшаның ашылу дыбысының маңызы зор. III дыбыстан айырмашылығы, ол II дыбыстан кейін 0,04—0,12 сек. өткен соң жоғары жиілікті каналдарда тіркеледі. II дыбыс -QS аралығы, Q-l дыбыс аралығы сияқты сол жүрекшедегі қан қысымының жоғарылауына байланысты болады. Қан қысымы қаншалықты жоғарыласа, соншалықты диастола фазасында қос жармалы қақпақша ертерек ашылады, осыған сәйкес II дыбыс - QS аралығы қsсқарады.

ФКГ жүрек шуларының сипаттамасын ажырата білуге де көп көмегін тигізеді. ФКГ арқылы шулардын пайда болу уақытын, айқын шығатын орнын, ұзақтылығын, жиілігін, оның қасиетін айқындайды. Олар шуылдарды жоғары және төменгі жиілікті каналдарда, шуылдың басымды қарқындылығы кезінде тіркеледі. Систолалық шуыл тербелісінің жиілігі 50-600 Гц, диастолалық 120-800 Гц. ФКГ-да шуыл систолалық және диастолалық үзіліс уақытында пайда болатын әр түрлі амплитудалы тербелу топтарымен көрсетіледі. Систолалық шуыл систола фазасын түгел немесе бір бөлігін алып, I жөне II дыбыстың ортасында немесе бірге тіркелуі мүмкін. Систолалық шуылдың осцилляциясының пішіні — ұршық, ромб және лента тәріздес болады. Осындай түрлері жүрек ақауларын анықтауда үлкен көмегін тигізеді. Мысалы, систолалық шуылдың ромб немесе ұршық тәрізді түрі II дыбыспен қосылмаса, бұл қолқа сағасының тарылуы болғаны.

Диастолалық шуылды сипаттау үшін, алдымен ол диастоланың қай кезінде пайда болды, яғни ол протодиастолалық, мезодиастолалық және пресистолалық бола ма - соны белгілейді, Содан кейін барып шуылдың қарқындылығын, өзгеруін (әлсірегенін және күшейетінін) және оның жиіліктік қасиетін анықтайды. Диастолалық шуыддың қолқа қызметінің жетіспеушілігінде жоғары жиілікті каналда жақсы тіркеліп, ал қос жармалы тесіктің тарылуында керісінше төменгі жиілікте болатыны белгілі. Шуылдардың әр түрлі жиіліктегі қасиеті, олардың жүрек циклының белгілі фазасында әр түрлі уақытта пайда болуы жүрек қақпақшаларындағы бірнеше ақауды да тіркеуге көмектеседі.

 

Электрокардиографиялық зерттеу әдісі. Тіркеу техникасы мен әдісі. Миокардтың ЭКГ-дағы практикалық анализі.Карыншалар мен жүрекшелер гипертрофиясының ЭКГ-белгілері. Жүректі рентгенологиялық және ультрадыбыспен тексеру әдістері туралы түсінік.

Электрокардиография -жүректе пайда болатын электр тоғын жазу тәсілі. Электр тоғының пайда болуы жүрек бұлшық етінің қозу қасиетіне байланысты.Электрокардиографияның дамуына Голландия оқымыстысы Эйнтховеннің үлесі көп. Ол алғаш рет 1903 жылы гальванометрдің көмегімен жүректің биотоқтарын тіркеген, электрокардиографияның теориялық және практикалық негізін жасаған ғалым.

Электрокардиографияда міндетті түрде 12 тіркеме қолданылады.

3 негізгі (стандартты) тіркеме, 3 полюсты күшейтілген аяқ қол тіркемесі

және 6 кеуде тіркемесі

І – стандартты тіркеме көмегімен оң және сол қолдың арасындағы потенциал айырмасын;

ІІ – стандартты тіркеме көмегімен оң қол мен сол аяқтың арасындағы потенциал айырмасын;

ІІІ – стандартты тіркеме арқылы сол қол мен сол аяқтың арасындағы потенциал айырмасын тіркеп, қағазға түсіреді

І – стандартты тіркеме миокардтың алдындағы қабырғасының биотоғын ұстап, қағазға түсіруге мүмкіндік туғызады

ІІІ – стандартты тіркеме миокардтың арт қабырғасының биотоғын тіркейді

ІІ – стандартты тіркеме І және ІІІ тіркеменің қосындысы болғандықтан оның биотоқтың қай жерден шығатынын анықтауға аса маңызы жоқ. Күшейтілген бір полюсті аяқ қол тіркемесі.