Физикалық тәсілдің әрқайсысы патологиялық процестердің бір жағын ғана қамтиды. Тек бір ғана тәсілдің нәтижесіне қарап диагноз қою қиынға түседі. Сондықтан әр түрлі тәсілдің көмегімен жиналған мәліметтер жиынының маңызы өте зор. Пайда болу тегіс (патогенезі) бір симптомдар жиынын синдром деп атайды. Тыныс мүшелері ауруларына тән синдромдарға:
1. өкпеде ауаның қалыпты жағдайда болу синдромы
2. өкпе ауасының көбею синдромы
3. өкпе ауасының азаю синдромы
4. қуыс синдромы (өкпеде қуысы бар синдром)
5. плевра қуысында сұйықтық жиналу синдромы (гидроторакс)
6. плевра қуысында ауа жиналу синдромы (пневматоракс)
7. плевра қуысында ауа мен сұйықтық қатар жиналау синдромы
8. тыныс алу жеткіліксіздігі
Өкпетінінің кенею синдромы (өкпе эмфиземасы) Өкпе тінінде ауаның шамадан тыс жоғары болуы өкпе эмфиземасы деп аталады. Ол өкпе тінінің эластикалық қабілетінің темендеуі нәтижесінде пайда болған терминалды бронхиолалардың, альвеолалардың өзгеруінен өкпеде ауалы кеңістіктердің пайда болуын айтамыз. Бұл синдром кезінде өкпе тінінің эластикалық қабілетінің төмендеуі, өкпе капиллярларындағы қан айналымының бұылуы, альвеолалар қабырғаларының үзіліп кеңеюі маңызды рол атқарады.
Клиникалық белгілеріне кеуде клеткасының бөшке тәрізділігі, оның алдыңғы және артқы өлшемінің үлкеюі, дем алуға байланысты созылып кішіреюінің шектелуі, қабырғалардың көлденең орналасуы, қабырға аралықтардың кеңейіп тегістелуі, эпигастральды бұрыштың 90 градустан артық болуы жатады.
Бұл синдромда өкпе ауасы көбейіп, өкпені кеңітеді. Қарағанда кеуде сарайының эмфиземалық түрін, сипағанда дыбыс дірілінің әлсіреуі мен кеуде сарайының серпінділігінің азайғандығы анықталады.Перкуссия арқылы қорап дыбысы, өкпенің шектері кеңіген, өкпе шетінің экскурсиясы азайған. Аускультация арқылы везикулярлы тынысының әлсіреуі естіледі. Синдром: өкпе эмфиземасында және тыныс демікпесінің ұстамалы кезінде (өкпенің жедел кебуі) кездеседі.
Өкпеде қуыс пайда болу синдромы Өкпе қуысы синдромы деп өкпеде каверналар, абсцестер айналасында инфильтративті немесе фиброзды қабатпен қоршалған қуыс пайда болған кездегі белгілер жиынтығын атаймыз. Қуыс ішінде тек қана ауа (бос қуыс) немесе ауамен қатар сұйықтық болуы мүмкін. Қуыс жабық немесе бронхпен байланысты болуы мүмкін. Клиникалық көріністері қуыс мөлшеріне, оның орналасу тереңдігіне бай-ланысты. Бұл кезде дауыс дірілі күшейеді. Егерде қуыста жарым-жартылай ауа болып, ол бронхпен байланысты болса, бұл кезде перкуторлық дыбыстың тимпаникалық қасиеті басым болады. Ал қуыс сүйықтықпен толып тұрса, үстінен тұйықталған немесе тұйық дыбыс анықталады. Бұл кезде ауалық қуыс үстінен аускультация кезінде тыныс дыбысы естілмейді. Егерде ауалы қуыстың бронхпен байланысы болса, ол жерден бронхиалды тыныс естіледі, себебі ол пайда болған жерінен (дыбыс саңылауы) ауа бағанасы бойымен дыбыс тез таралып келеді. Кейде қуыстың ішкі қабаты біртегіс боп келеді, бұл кезде резонанс нәтижесінде металдық дыбыс пайда болады. Қабырғасы тегіс қуыс бронхпен қосылып тұрған кезде амфорикалық тыныс естіледі. Жарым-жартылай сұйықтығы бар қуыс үстінен ылғалды сырьлдар естіледі, себебі олардың таралуын қуыс төңірегіндегі инфильтрация нәтижесінде тығыздалған өкпе тіні күшейтеді. Сонымен қатар, аускулътация кезінде өз бетімен пайда болған қуыс (каверна) дренажды бронхпен қосылған жерде, бронхиалды тынысты күшейтіп тұрған стенотикалық шуыл естілуі мүмкін. Рентгенологиялық зерттеу өкпеде қуыс бар екенін дәлелдейді.
Бронхтардың обструкция синдромы Обструкция синдромы деп бронхоспазм нәтижесінде бронхтардың өткізгіштігінің бұзылуынан пайда болған организмнің патологиялық жағдайын атайды. Бұл синдромның клини-калық белгілерінің негізінде бронхтардың өткізгіштігінің бұзылуы, соның нәтижесінде нашарлаған әр келкі (көбінесе ауа шығару жылдамдықтың шек-телуіне байланысты) вентиляция және өкпенің қалдықты көлемінің ұлғаюы жатады. Нақты бронхообструкция синдромына ұсақ бронхтардың өткізгіш-тігінің өзгеруі жатады. Бұндай жағдай бронхтардың шырыш қабатының қабынуы мен ісінуінен (созылмалы бронхит, аллергиялық компонент) дағды-да шырыш қабатының ісінуімен бірге жүретін бронхоспазмнан(өкпе демікпе-сі), көбінесе бронхтарды сырттан қысып тарылтатын диффузды перибронхи-алды фиброздан пайда болады. Созылмалы обструктивті аурулардың негізгі клиникалық белгілері болып келесі симптомдар есептелінеді: 1) қою және тұтқыр қақырығы бар жөтел; 2) қатты ентігу; 3) «өкпелік жүрек» синдромы-ның дамуы; 4) ең ақырында тыныс алу және жүрек жетіспеушілігінің дамуы. Бұл аурудың ең жиі кездесетін этиологиялық факторы — ол темекі тарту. Созылмалы обструктивті бронхитпен ауырған науқастарда цианоз бен жүрек қызметінің жетіспеушілігі жиі анықталады. Обструктивтік синдромның осындай варианты кезінде терминалды бронхиолалардың шырыш қабатының қабынып, ісінуінің нөтижесінде пайда болған альвеолалар гипожелдеткіші, отгетінің парциалды қысымының төмендеуі, көмір қышқылының парциалды қысымының жоғарылауы — гипоксемия мен гиперкапния, кейін альвеолар-лық капиллярлардың тарылуы және кіші қан айналым шеңберіндегі гипертензия пайда болады. Бұдан әрі өкпелік жүрек пайда болады, оның қалпына келе алмайтын перифериялық ісінуге әкеліп соғады.
Өкпенің созылмалы обструктивті синдромының келесі бір себебі - ол обструктивтік эмфизема, бұл кезде көгеру айқын анықталмайды. Бұл ауруда да бронхиалды обструкция байқалады, бірақ та негізінен альвеолалардың созылымды қасиеттері жойылғандықтан, бронхиолалардьң қабырғалары бір-біріне жақындайды, ол әсіресе дем шығарған кезінде жақсы анықталады.
Обтурациялық ателектазы: Науқастарды қарап тексерген кезде: өкпенің бір жақты семуі мен ауру жақта дем алу қимылының азаюы:
Пальпция арқылы: дауыс дірілінің әлсіреуі не жойылып кетуі
Перкуссия арқылы: өкпе дыбысының әлсіреуі не тынық дыбыс
Аускультация арқылы: везикулярлы тыныс дыбысының әлсіреп, жойылып кетуі, бронхофонияның әлсіреуі не жойылып кетуі байқалады.
Обтурациялық ателектаз бронх ретінде кездеседі.
Компрессті ателектазда: Науқастарды қарап тексерген кезде: ауру жақтың өсіңкі болуы және ол жақта тыныс алудың әлсіреуі. Пальпция арқылы: дауыс дірілінің күшеюі. Перкуссия арқылы: өкпе дыбысының бәсеңсіп, дабыл реңкелі болғаны не тынық дыбыс; Аускультация арқылы: бронх тынысы естіледі және бронхофонияның күшейгені байқалады.
Компрессті ателектаз пневмоторакс пен гидротораксқа тән.
Өкпе қабының қуысына сұйықтық жиналу синдромы. Плевра қуысында сұйықтықтың жиналуы синдромы деп плевра жапырақшаларының зақымдануы немесе организмдегі су-электролиттердің алмасуының жалпы бұзылыстары нәтижесінде плевра қуысында сұйықтық жиналғандықтан пайда болған клинико-рентгенологиялық және лабораториялық симптомдар жиынтығын атаймыз. Плевра қуысында 5—6 литрге дейін сұйықтық жиналуы мүмкін. Егер сүйықтың көлемі 100 мл аспаса, ол клиникалық әдістер арқылы анықталмайды, 100 мл-ден артық сұйықтық рентгенограммада көрінеді, әсіресе лапароскопия жасағанда. Алдымен сұйықтық диафрагма үстінен анықталады, кейін қабырғалық-диафрагмалды синуста жиналады, бұл кезде 1500 мл-ге дейін сүйықтық жиналуы мүмкін. Плевралды сұйықтық көп жиналса, ол тыныс алу мен қан айналу қызметгерін нашарлатады. Плевриттер басым көпшілік жағдайда біріншілік ауру емес. Олар өкпенің, кеуде клеткасының, аралықтың, диафрагманың, диафрагма асты кеңістігінің зақымдануында жүйелі аурулардың асқынуы нөтижесінде пайда болуы мүмкін. Клиникалық белгілері. Өкпе қабы қуысында сұйықтығы бар науқастардын ең негізгі шағымдарына ентігу жатады, науқас кеуде клеткасының ауырған жағына ауыр салмақ түскендей сезім сезеді. Науқасты жалпы қарап көріп тексергенде, оның кеуде тұлғасының жоғарғы бөлігін көтеріп мәжбүр қалде отырғаны өзіне назар аударт-қызады. Ауру адам сұйықтың жиналған жағына қарай жатады. Егерде сүйықтық өкпе қабы қуысында үлкен көлемде жиналса, онда дамыған тыныс алу қызметінің жетіспеушілігінің нәтижесінде тері жабындыларының және көзге көрінетін шырыш қабықтарының көгеруі анықталады. Егер ол медиостеналдық бөлігінде орналасып қалталанса, ол ауруларда дисфагия (тамақты жұту және өңеш арқылы өтудің бұзылуы), беттің, мойынның ісінуі, дауыстың қырылдауы анықталуы мүмкін. Бұл кезде мойынның көк тамырлары білеуленіп тұрады. Өкпе қабында сұйықтық жиналған жақта дем алуға байланысты қимыл көлемі шектеледі. Жүдеу, бұлшық еттері нашар дамыған науқастарда қабырға аралықтары тегістеліп, тіпті түгел бұлтиып шығып тұрады. Мұндай науқастың қабырға аралықтары кеңейген. Науқастарды қарап тексерген кезде: ауру жақ өсіңкі және тыныс алғанда қалыңқы болады.
Пальпция арқылы: дауыс дірілі әлсірейді не жоқ болып кетеді
Перкуссия арқылы: өкпе дыбысы әлсірейді, не тынық дыбыс анықталады. Өкпе шетінің экскурсиясы азайғаны байқалады.
Аускультация арқылы: везикула дыбысы әлсірейді немесе ешқандай дыбысы естілмейді; бронхофония әлсірейді не жойылып кетеді.
Синдром экссудативті плеврит пен жүрек әлсіздігіде кездеседі.
Эксудатты (ылғалды) плеврит – плевра қабынып, қуысына сары судың жиналуымен сипатталатын сырқат. Өкпеқабтың арасына сары судың жиналуы нақты түрде демалу дәрісінің бұзылуына әкеліп соқтырады. Сырқаттың ағымы жиналған сары судың мөлшеріне, құрамына байланысты болады. Егер сары суда лейкоциттер жиналса, онда эксудат іріңді болады. Бұл жағдайда сырқат дем алу дәрісінің бұзылуымен қатар уыттану белгілерімен сипатталынады. Ал плевраның қуысына қан құйылса, оны геморрагиялық экссудат дейді. Геморрагиялық экссудат көбінесе қатерлі ісікте, сепсисте, туберкулезде кездеседі. Плевриттің ағымы ұзақ мезгілге созылып кетсе, плевра қабықшаларының беттері қосылып бір – біріне жабысып дәнекерленеді. Әрине, бұл патологиялық жағдай дем алу дәрісін айқын түрде бұзады. Экссудативтік плевритте плевра қуысына 3 литрге дейін сары су жиналуы мүмкін. Бұл кезде өкпе тіні қысылып, кеуде қуысындағы ағзаларды орнынан жылжытып, атқару қызметтеріне зияның келтіреді.
Клиникалық бейнесі. Сырқат жедел немесе біртіндеп басталуы мүмкін. Басында уыттану белгілерімен білінеді, науқас әлсізденіп басы аурады, тамаққа тәбеті тартпайды, ұйқысы бұзылады. Кейіннен «плевралық» белгілерде байқалады. Дем алғанда кеуде қуысы қозғалыспен байланысты ауырсынады, сырқат ентігеді, жөтеледі, дене қызуы көтеріледі. Кеуде қуысы науқас жөтелген сайын, қозғалған сайын, түшкірген сайын ауырсына түседі. Плевра қуысына сары су жиналғанда ауырсыну сәл басылғандай болады. Дем алуы 30 – 40 рет минутына жиілейді, ауырсынуға байланысты науқастың демі беткей.
Науқастарды қарап тексерген кезде: бет әлпеті боз, қабырға арасы тегіс немесе домбығып тұрады, дем алғанда зақымданған жағы сау жағына қарағанда демнен қалып отырады. Науқас ыңғайлы жағдай іздейді, зақымданған қырымен жатады (кеуде қозғалысын азайту үшін). Перкуссия арқылы: сары су жиналған жерде өкпе дыбысы топастанған болып келеді. Оның жоғарғы шекарасы дөңес, ең жоғарғы шеті – жаурынның және артқы қолтық сызықтың арасы болып саналады (Дамуазо сызығы). Аускультацияда тыныс дыбысы зақымданған аймақта жәй сезіледі. Егерде сары су көп мөлшерде жиналса, онда жүрек оң жаққа қарай жылжиды, тахикардия білінеді, қан қысымы сәл көтеріледі. Рентген тексерісінде – сары су жиналған жерде өкпенің гомогендік қараюы білінеді. Жалпы қан анализінде лейкоцитоз білінеді, ЭТЖ артады (30 – 60 мм сағатына).
Плевра пункциясы деп плевра қуысында сұйықтық бар жоқтығын анықтау үшін, ол сұйықтық түрін (транссудат не экссудат) анықтау үшін және ем жасау үшін плевра қуысын тесуді айтады.
Плевра пункциясының техникасы. Алдын ала жауырын не артқы қолтық сызықтары бойынша нағыз тынық дыбыс бар жерді анықтайды. Дәрігер қолын тазалағаннан кейін (иод және спирт), тесетін жердің терісін тазалайды Одан кейін қабырғасын жансыздандырады. Пункцияны алдын ала залалсыздандырудан өткен ине және шприцпен жасайды. Ол үшін ұзындығы 8—10 см, көлденең қимасы 1 мм ине және 20 грамдық шприц қолданылады. Әдетте пункцияны 8-ші не 9-шы қабырға аралығында төменгі жатқан қабырғаның жоғары шетін ала жасайды. Ине қабырға аралық тканьдарды өткенде кедергі кездестіреді, одан кейін иненің бос кеңістікке тән болғаны сезіледі. Алынған сұйықтықтың түрін анықтау үшін оның тығыздық салмағын (жеке меншік салмағын), құрамындағы белоктің мөлшерін, Ривальт реакциясын анықтап және пунктат тұнбасын микроскопия жасау керек. Плевра қуысынан алынған әр түрлі сұйықтықтардың ерекшеліктері:
Плевраның қабынулық және реактивтік үдерістері кезінде экссудат түзіледі.Экссудаттар жиі сірлі немесе сірлі-ірінді (пневмониялар, өкпе туберкулезі), іріңді (өкпе гангренасында), геморрагиялық (қатерлі ісік, өкпе инфаркты) хилезді (көкіректік тармақ ісікпен немесе үлкейген лимфа бездерімен қысылу әсерінен лимфаның іркілуі) болады.
Жалқық (экссудат) арқылы сәуле өтсе жылтырайды, тұрғанда ұйып қалады, салыстырмалы тығыздығы 1015-тен артық, белоктың құрамы 30 г\л-ден асады, кейде 50 г\л-ге жетіп қалады, лейкоциттер саны микроскопиялық қарау аймағында 15-тен артады, Ривальт сынамасы оң болады, яғни жалқықта арнайы белок-серозомуцин анықталады.
Ісіну сұйықтығы (трансудат) - өкпе қабы қуысында қабынусыз пайда болған сұйықтық, ол организмдегі су-электролиттер алмасуының бұзылуы әсерінен жиналады. Ісіну сұйыктығы капиллярлар ішіндегі плазманьң коллойдты осмотикалық қысымының гидростатикалық кысымынан төмен болуына әкелетін патологиялық үдерістерден пайда болады. Ол белогы аз сұйықтық, капиллярлар қабаты өзгермеген, сол арқылы плевра қуысына кіріп жиналады. Оның түсі ашық сарғыштан ашық жасылға дейін болуы мүмкін, кейде ол геморрагиялық болады. Ісіну сұйықтығы мөлдір, тұрғанда ұйымайды, реакциясы сілтілі, ішіндегі белок 30 г\л-ден аздау, оның салыстырмалы тығыздығы 1015-тен төмен, Ривальт сынамасы теріс, тұнбасындағы клеткалар аз болады. Плевра қуысында ісіну сұйықтығының жиналуын гидроторакс дейді.
2 сурет. Өкпе қаптың қабынуындағы
перкуссия көрсеткіштері.
1- Дамуазо сызығы
2 - қысылғын өкпенің аймағы
3 - көкірек орталығының орналасуы
4 - экссудаттың жиналған орны
 |
3 сурет. Экссудатты
плевриттің
рентгенограммасы
Өкпе қабыньң қуысына ауа жиналу синдромы
Пиевмоторакс деп висцералды және париеталды плевра жапырақшалары арасында ауаның жиналуын атаймыз. Пневмоторакс біржақтылық немесе екіжақтылық, ал газ көлеміне байланысты ол жарым-жартылай немесе толық (тотальдық) болуы мүмкін. Бұл кезде өкпе жарым-жартылай немесе толық бүрісіп сығылады (коллапсқа ұшырайды). Егерде ауа жұтқанда атмосфералық ауа өкпе қабы қуысына бос кірсе, ал дем шығарғанда қуысынан шығып тұрса пневмоторакс ашық деп аталады.
Егерде ауа әрбір жұтқан сайын өкпе қабы қуысына кіріп - дем шығарғанда кері шықпай қалса, өкпе қабы қуысы ішіндегі қысым көтеріле берсе, оны клапандық немесе вентильді пневмоторакс деп атайды.
Егерде өкпе қабы қуысына ауа кіретін тесік бітеліп, жиналған ауа кері шықпаса, пневмоторакс жабық деп аталынады.
Клиникада спонтандық пневмоторакс кездесіп тұрады. Спонтанды пневмоторакстың себебіне абсцесс, өкпе гангренасы, өкпе рагы нәтижесінде өкпе тінінің ыдырауы (деструкция); туберкулездік немесе бронхоэктатикалық кавернаның, карциноманың, өңеш дивертикулының, диафрагма астылық абсцестің жарылуы, өкпе эмфиземасының булласының, өкпе немесе өкпе қабы кистасының туа біткен немесе жүре пайда болған конституциялық кемістігі барлығынан жарылуы, т.б. болуы мүмкін.
Өкпе қабы қуысына ауаның кіруі өкпе қабы қысымын едәуір көтереді де, соның нөтижесінде өкпе тінінің сығылуы (коллапс), одан кейін газ алмасуы және өкпелік кызметінің жетіспеушілігі пайда болады. Альвеоларлық гипоксия нәтижесінде кіші қан айналым шеңберінде өкпелік гипертензия дамиды, ол оң жақ қарынша жүктемесін көтереді. Кеуде аралығы ағзаларының сау жаққа ығысуы, ірі қан тамырлардың қысылуына немесе оларды иіп жіберуіне әкеліп соғады. Осы айтылғандар өкпелік гипертензияға, жүректің оң жақ қарыншасы қызметінің жіті жетіспеушілігіне себепкер болады.
Клиникалық белгілер: Сырқат кейде аяқ астынан ауыруы мүмкін. Науқастардың негізгі шағымдары кеудедегі шаншу, ентігу, құрғақ жөтел, жүректің тарсылдап соғуы. Шаншу мойынға, қолға, төс шеміршегі астына беріпуі мүмкін. Ентігу деңгейі өкпе қабы қуысындағы ауаның көлеміне, өкпенің бүрісуіне (коллапс), аралық ағзалардың ығысуьна тікелей байланысты болады.
Науқастарды қарап тексерген кезде: ауру жақ өсіңкі көрінеді және оның демалу қимылы азаяды. Пальпция арқылы: дауыс дірілі анықталмайды.
Перкуссия арқылы: дабыл дыбысын және өкпе шетінің шектелуін анықтауға болады. Аускультация арқылы: тыныс алған естілмейді. Бронхофония әлсіреген, не анықталмайды. Ашық пневмоторакста амфора дыбысы естіледі. Бронхофония күшейген Синдром кеуде сарайының қабырғасы жарақаттанғанда, плевра қуысына жасанды ауа айдағанда және өкпенің кейбір ауруларының асқынғанда пайда болады.
