Ультразвуковая диагностика очаговых поражений поджелудочной железы.

Кисты поджелудочной железы. Наиболее часто встре­чаются врожденные (дизонтогенетические), ретенционные и ложные кисты ПЖ. Врожденные кисты представляют собой аномалию развития ПЖ и нередко сочетаются с кистами других органов (печени, почек); встречаются у людей всех возрастов, бывают одиночными и множественными. Ретенционные кисты развиваются при нали­чии в протоках железы препятствия, возникающего глав­ным образом в результате воспалительных изменений и фиброза.

Псевдокисты составляют около 79% всех кист. Со­бственной оболочки у них нет, стенкой служат окружаю­щие ткани. Псевдокисты образуются вследствие распада тканей при панкреонекрозе или в результате кровоизли­яния в пораженную железу. Наиболее частой причиной образования псевдокист (в 76% случаев) является панкреатит (Шалимов А.А.).

Опыт применения эхографии свидетельствует, что диагностика кист обычно не представляет каких-либо трудностей. Они определяются как овальной или округ­лой формы, четко контурируемые эхонегативные образо­вания, свободные от внутренних структур. Внутренняя поверхность псевдокист обычно гладкая. Однако в ряде случаев, преимущественно' в области задней стенки, мо­жет определяться неровность контура вследствие вовле­чения в патологический процесс смежных органов. Вели­чина кист различна. Их диаметр колеблется от нескольких мм до 20 см и более. В основном кисты однокамерные, однако в некоторых наблюдениях в их полости выявля­ются отдельные тонкие перегородки.

В единичных случаях внутри кист определяется не­жная мелкодисперстная взвесь, появление которой обус­ловлено наличием крови или гноя. При длительном нахождении больного в одном и том же положении иногда проис­ходит оседание взвеси, в результате чего образуется уровень расслоения жидкой части и взвеси.

Следует иметь в виду, что в ряде случаев кисты, особенно небольших размеров, в своем эхографическом изображении могут напоминать опухоль. Однако усиле­ние контура дальней стенки свидетельствует о жидкос­тном характере образования.

Иногда при кистах, достигающих очень больших раз­меров, могут возникать значительные трудности при установлении их связи с определенным органом. Эта задача несколько облегчается при использовании скани­рующих систем, работающих в реальном масштабе времени. В то же время следует иметь в виду, что при наличии гигантских жидкостных образований в связи с выраженным изменением топографии органов брюшной полости диагноз кисты может быть поставлен только предположительно.

В ряде случаев киста тела ПЖ может быть ошибочно принята за наполненный жидкостью желудок. Для диффе­ренциации этих жидкостных образований необходимо либо отсосать содержимое желудка, либо наполнить его водой. При применении первой из этих процедур и нали­чии кисты характер образования не изменяется, в то время как при наполнении желудка водой на сканограммах вы­являются два эхонегативных образования, одно из которых будет представлять собой наполненный жид­костью желудок и другое - кисту ПЖ.

К редким осложнениям кист ПЖ следует отнести возникновение асцита и гидроторакса. В единичных на­блюдениях при кистах головки ПЖ может наблюдаться желтуха, возникновение которой обусловлено сдавлением общего желчного протока.

На эхограммах в этих случаях наряду с кистой отмечается появление расширенного общего желчного и внутрипеченочных билиарных протоков.

Точность диагностики кист ПЖ составляет 96%. Минимальный размер кисты, расположенной в головке и теле ПЖ, которая может быть установлена при помощи эхографии, составляет 0,6-0,8 см и в хвосте - 1-2,5 см.

Опухоль поджелудочной железы. Ценную помощь может оказать эхография в диагностике опухолей ПЖ. Характеризуется в большинстве случаев локальным увеличением какого-либо отдела железы. Встречается и диффузное поражение всей железы опухолью. Ни одна опухоль не имеет полностью ровного контура. Меняется эхоструктура органа. По отраженным эхосигналам эхоструктуру опухоли можно подразделить на несколько типов: 1) почти полностью не содержит эхосигналов -наиболее часто встречаемый тип; 2) диффузно разбросан­ные эхосигналы с низким уровнем интенсивности; 3) на фоне эхосигналов низкой интенсивности имеются эхосиг­налы повышенной интенсивности. Все ультразвуковые признаки опухоли ПЖ подразделяются также на 2 груп­пы:

1. Основные признаки: а) локальное увеличение ПЖ, б) неровность контура опухоли, в) изменение эхоструктуры по одному из выделенных типов;

2. Дополнительные признаки: а) признаки билиарной гипертензии (увеличенный желчный пузырь, расширение внутрипеченочных желчных протоков); б) расширенный проток ПЖ; в) сдавление нижней полой вены, селезеноч­ной, брыжеечной и портальной вен, верхней брыжеечной артерии; г) смещение верхней брыжеечной артерии и вены; д) дуоденостаз; е) метастазы в печень. Выявление дополнительных признаков зависит от локализации процесса. Наличие метастазов в печень свидетельствует о далеко зашедшей стадии опухолевого процесса и его распространенности за пределы ПЖ.

Рак ПЖ возникает не часто. В большинстве случаев (50-80%) он поражает головку, реже тело и хвост ПЖ. Проведенные эхографические исследования свидетельствуют, что к наиболее характерным признакам опухо­ли следует отнести увеличение какой-либо части ПЖ и неровность ее контуров. О наличии опухоли может свиде­тельствовать локальное увеличение головки ПЖ до 4 см, тела - до 3 см и хвоста - до 3,5 см и более.

В большинстве случаев опухоль ПЖ выявляется как образование, почти лишенное эхоструктур или содержа­щее небольшое их количество. Поэтому ввиду своей однородности она нередко может быть принята за кисту ПЖ. Однако неровность контура и отсутствие усиления дальней стенки свидетельствуют о солидном ее происхож­дении.

В отдельных наблюдениях при малых размерах опухо­ли, т.е. ее диаметре не более 1-1,5 см, о наличии злокачес­твенного образования может свидетельствовать появле­ние в ткани ПЖ очень небольшого нечетко контурируемого участка, отличающегося от нормальной паренхимы лишь несколько сниженной эхогенностью.

Минимальный размер опухоли, расположенной в го­ловке и теле ПЖ, которая может быть установлена при помощи эхографии, составляет приблизительно 1-1,5см и в хвосте - 1,5-2 см. Однако в некоторых случаях могут быть выявлены опухоли и меньших размеров. В то же время необходимо отметить, что если опухоль диффузно поражает ПЖ, то она редко обнаруживается при эхогра­фии. В этих случаях обычно ставится диагноз хроничес­кого панкреатита.

Кистозные новообразования составляют 1% всех раков поджелудочной железы, в эту группу включают микрокистозные (серозные) аденомы, которые относятся к доброкачественным опухолям, или макрокистозные (муцинозные) цистаденомы или цистаденокарциномы Муцинозные поражения могут быть доброкачественными или невысокой степени злокачественности, что сложно отличить при гистологическом исследовании; поэтому показано хирургическое лечение. И серозные, и муцинозные опухоли возникают у пациентов средне­го возраста, в основном у женщин.

Особый интерес в отношении диагностических воз­можностей различных методов исследования в выявлении ранних стадий рака ПЖ представляют данные, получен­ные A. R.Moossa и В.Levin (1981). При применении эхогра­фии точный диагноз наличия или отсутствия рака ПЖ поставлен у 86% больных и ошибочный - у 10%; при компьютерной томографии эти показатели были соответ­ственно равны 80 и 8%, при ангиографии - 73 и 0%, ретроградной холангиопанкреатографии - 89 и 16%. Результаты этих исследований указывают на то, что эхог­рафия по своей информативности не только не уступает всем указанным методам исследования, но даже несколь­ко превосходит их.

Метастазы в поджелудочной железе. Метастазы в поджелудочной железе встречаются не очень часто. Первичной опухолью может быть меланома, гепатома гипернефрома и саркома, рак яичников, легких, молочных желез, предстательной железы. Они обычно выглядят как гипоэхогенные образования, неотличимые от первичной панкреатической опухоли.

Опухоли островковых клеток. Опухоли островковых клеток — медленно прогрессирующие опухоли, которые с большой вероятностью могут стать злокачественными. Пятилетняя выживаемость составляет 44%. Это солидные опухоли, развивающиеся из мультипотентных стволовых клеток в эпителии протока, так называемых клетках APUD-системы. Эти опухоли выделяют гормрны, которые могут определять клиническую симптоматику. Возможными вариантами опухолей данной группы являются инсулинома, гастринома, глюкагонома, соматостатинома, випома (апудома), и опухоль, продуцирующая адренокортикотропный гормон. 70% опухолей островковых клеток - инсуломы, 18% - секретирующие гастрин и 15% - нефункционирующие. Функционирующие и нефункционирующие опухоли островковых клеток обыч­но имеют небольшие размеры, могут быть кистозными, солидными или смешанными, содержать кальцинаты. При синдроме Золлингера-Эллисона 42% опухолей видны сонографически, в то время как только 30% нефункционирующих опухолей островкового аппарата могут быть идентифицированы с помощью ультразвука. В случаях нефункционирующих опухолей более ценным методом исследования является ангиография. При ультразвуковом исследовании опухоль островковых клеток обычно выглядит как хорошо отграниченное гипоэхогенное образование небольших размеров (менее 2 см) и имеющее повышенную васкуляризацию при цветовой допплерангиографии.

Следовательно, представленные данные свидетель­ствуют, что эхография является ценным методом иссле­дования, использование которого в подавляющем боль­шинстве случаев позволяет установить наличие острого панкреатита, кист и камней ПЖ, опухолевого поражения поджелудочной железы. В то же время имеются значительные трудности в диагностике хронического панкреатита и небольших опухолей, особенно хвоста ПЖ. Поэтому при подозрении на указанные заболевания и отрицательных результатах эхографии следует считать показанным применение других методов исследования.

ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Визуализировать мелкие сосуды поджелудочной железы удается далеко не всегда. Частота выявления кровотока в органных артериях в цветовых режимах в норме как в головке, так и теле поджелудочной железы высокая, в области хвоста - значи­тельно ниже Это может быть связано с несколькими причинами: 1) неудобством акустического доступа; 2) глубоким расположением; 3) относительно более бедной сосудистой сетью, нежели в области тела и тем более головки железы. В этих условиях проявляется не­которое преимущество энергетического допплера пе­ред цветовым допплеровским картированием. Кроме количества выявленных цветовых сигналов в паренхиме того или иного отдела железы имеет значение и харак­тер распределения выявленных сосудов.

При импульсноволновой допплерографии в норме пиковая систолическая скорость кровотока в гастродуоденальной артерии составляет 89 ± 24 см/с, конечная диастолическая - 19 ± 16 см/с, индекс резистентности -0,75 ± 0,6, а пульсационный индекс - 1,71 ± 0,28.

Пиковая систолическая скорость кровотока в мелких артериях составляет 30 ± 1 см/с, скорость кровотока в мелких венах - 15 ± 1 см/с. Индекс резистентности в мелких артериях головки поджелудочной железы со­ставляет 0,62 ± 0,05, тела - 0,63 ± 0,03, хвоста - 0,61 ± 0,04; пульсационный индекс в мелких артериях головки поджелудочной железы составляет 1,21 ± 0,12, тела - 1,19 ± 0,1, хвоста - 1,11 ± 0,13.