Ультразвуковая биометрия органов и

СОСУДОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.

Эхография в реальном времени становится одним из ведущих методов диагностики заболеваний паренхима­тозных и полых органов, магистральных сосудов и мягких тканей брюшной полости и забрюшинного про­странства. Дифференциация нормы от патологического состояния базируется в основном на изучении 4 акусти­ческих характеристик: 1) линейных и объемных величин; 2) эхоструктуры; 3) отражательной спо­собности всей массы органа - эхогенности или его части; 4) функциональных показателей.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА К УЛЬТРАЗВУКОВОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ И ВОЗМОЖНОСТИ СОЧЕТАНИЯ УЗИ С ДРУГИМИ ДИАГНОСТИ­ЧЕСКИМИ ИССЛЕДОВАНИЯМИ.

Газообразные вещества практически не проводят ультразвуковых волн в используемых для диагностики частотах, поэтому при исследовании внутренних органов воздух создает помехи в виде акустических теней. В не меньшей степени прохождению ультразвука препят­ствует бариевая взвесь. По этой причине подготовка к ультразвуковому исследованию органов брюшной пол­ости и забрюшинного пространства направлена на максимальное уменьшение количества газов, содержащихся в желудочно-кишечном тракте, и освобождение его от остатков бариевой взвеси после предшествовавших рентге­нологических исследований. С этой целью в комплекс подготовительных мероприятий к УЗИ должно быть вклю­чено проведение очистительной клизмы (не ранее чем за сутки до исследования). За день до исследования из пищи желательно исключить молоко, черный хлеб, фрукты и овощи в свежем виде, фруктовые соки. Лицам, страда­ющим метеоризмом, такая диета устанавливается на 3 дня и рекомендуется прием ферментных препаратов - фестала, панзинорма или адсорбентов (активированный уголь, эспумезан, настой ромашки).

Ультразвуковое исследование желчного пузыря и под­желудочной железы проводится натощак, поскольку при этом создаются оптимальные условия для визуализации указанных органов. Строго говоря, это требование не может быть признано необходимым для исследования остальных рассматриваемых здесь органов и систем. Однако, учитывая возможность изменения целей УЗИ в его ходе (что нередко случается), мы рекомендуем распространение правила предварительного воздержа­ния от приема пищи в течение 8 часов и воды в течение 3 часов перед исследованием на все представленные стандартизированные методики.

Для максимальной интенсификации обследования мно­гие диагностические исследования приходится сочетать, проводя их нередко в один день. При составлении плана обследования необходимо иметь в виду, что проведение УЗИ сразу же после некоторых манипуляций снижает его информативность. Приводим рекомендуемые сроки про­ведения ультразвукового исследования после некоторых диагностических процедур.

Фиброгастроскопия - 1 сут.

Фиброколоноскопия -1 сут.

Бариевая клизма - 1 сут.

Рентгенологическое исследование желудка - 2 сут.

Лапароскопия - 3 сут.

Наложение пневмоперитонеума - 5 сут.

Наложение пневморетроперитонеума - 5 сут.

Лапаротомия - 5 сут.

Рентгенологические исследования, не связанные с вве­дением в организм воздуха и бариевой взвеси (холецистография, внутривенная холеграфия, экскреторная урография, компьютерная томография и т.д.) не препятствуют проведению УЗИ и могут сочетаться с ним.

Меры по предварительной подготовке желудочно-ки­шечного тракта не могут считаться обязательными в ургентных ситуациях.

Паренхиматозные органы.

Печень. При биометрии печени в сагитальной плоскос­ти определяют переднезадний и краниокаудальный разме­ры правой и левой долей по срединно-ключичной и средин­ной линиям, т.е. их толщину и высоту. Длину печени и ее долей определяют в поперечной плоскости. Кроме того, измеряют величину углов, образованных передней и вен­тральной поверхностями органа. Г.П.Сидорова и В.Н.Демидов считают, что в норме передний край печени выступает из-под реберной дуги на 1-2 см по срединно-ключичной и не более чем на 6 см по срединной Линии. Переднезадний размер правой доли печени по срединно-ключичной линии колеблется в среднем от 8,1 до 10,6 см. Установлена прямая зависимость его от возраста и роста обследованных лиц, при этом верхний предел нормы - 12-13,5 см. Толщина левой доли по срединной линии состав­ляет от 5,0 до 6,0 см. Эти же авторы считают, что биомет­рия высоты обеих долей имеет большее значение в выявлении гепатомегалии при различных патологических состояниях (жировой инфильтрации, острых и хрони­ческих гепатитах и др.). Краниокаудальный размер пра­вой доли печени в среднем составляет 10,5 ± 1,5 см (не превышает 15,0 см), левой доли - 8,3 ± 1,6 см (максимум 10,0 см).

Размеры хвостатой доли в норме: длина - 6,8 ± 0,38 см, толщина -1,5-2,0 см. Отношение толщины правой доли к левой в норме больше 1,3, хвостатой доли к толщине правой - 0,92, хвостатой к левой - 0,35. Гипертрофия хвостатой доли: длина - свыше 8 (10) см, толщина - свыше -3-3,5 см.

Л.К.Соколов и соавт. приводят дополнительные пара­метры нормальной печени: длина всего органа в попереч­ной плоскости равняется 17±0,23 см (14-19 см), а правой доли -13,8 ±0,17 см (11-15 см). В норме угол, образован­ный передней и вентральной поверхностями левой доли печени, не превышает 45 градусов, а правой - 75 граду­сов.

Отношение различных исследователей к биометрии печени с целью диагностики ее заболеваний неодинаково. Ряд авторов полагают, что определяемые количествен­ные показатели чрезвычайно вариабельны, так как зави­сят от многих параметров обследуемых лиц: роста, пола, массы тела, региональных отличий в образе жизни, пита­нии и т.д. Напротив, по мнению других авторов, гепатометрия имеет большое клиническое значение, например при дифференциальной диагностике вирусного и алкогольного гепатитов.

B.Gosink и соавт. считают, что увеличение передне-заднего размера правой доли печени до 14-15,5 см являет­ся убедительным признаком гепатомегалии, которая встречается в 75 случаев при морфологически подтвер­жденной жировой инфильтрации печени.

Отношение толщины правой доли к левой менее 1,3 - патологический признак, при заболеваниях печени этот показатель уменьшается до 0,4, при циррозах - до 0,38 ±0,07, без цирроза - 0,28 ± 0,06.

Л.К.Соколов и соавт. считают обязательной регис­трацию данных гепатометрии в протоколе ультра­звукового обследовании больных.

Поджелудочная железа. Для до­стоверной биометрии всех отделов поджелудочной железы важное значение имеет четкая визуализация ее конту­ров и идентификация органа относительно постоянных сосудистых ориентиров - магистральных забрюшинных сосудов и их ветвей (аорты, нижней полой вены, верхней брыжеечной артерии и вены). Определение количественных параметров железы имеет большое клиническое значение для диагнос­тики многих ее заболеваний, хотя они вариабельны и определение размеров органа на фоне выраженной окру­жающей перипанкреатической клетчатки затруднено. В норме железа расположена на 5-6 см ниже мечевидного отростка, однако у пожилых и тучных больных может располагаться каудальнее. Несмотря на забрюшинную локализацию, у астеников железа определяется на рас­стоянии 2,6 см от передней брюшной стенки, у нормостеников - 3,7 ± 0,72 см (2,6 - 5,3 см), у гиперстеников - до 9,5 см. Большинство авторов считают, что переднезадний размер головки в норме может иметь размеры от 1,1 до 3,0 см и может достигать 3,2 см. Биометрию шейки и тела железы боль­шинство авторов проводят на различных уровнях: над верхней брыжеечной веной или артерией, или между ними. В норме толщина шейки железы колеблется от 0,7 до 1,2 см, а тела - от 0,4 до 2,1 см и не превышает 2,5 см. В сагиттальной плоскости краниокаудальный размер тела железы составляет 3,0 ± 0,6 см. Измерение хвоста подже­лудочной железы одни авторы проводят на уровне аорты, другие - без указания соответсвующих топографоанатомических ориентиров. Получены следующие результаты: переднезадний размер хвоста колеблется от 0,7 до 2,8 см, иногда до 3,5 см, краниокаудальный составляет 3,6 ± 1,2 см.

При эхографии поджелудочной железы здоровых лиц вирсунгов проток визуализируется в 50-86% наблюдений. Акустическое изображение протока различно: в виде тонкой эхонегативной полоски, располагающейся в сере­дине или нижней трети паренхимы органа, или в виде 1 -2 параллельных линий с повышенной отражательной спо­собностью. Большинство авторов считают, что проток лучше всего выявляется при эхографии в режиме реаль­ного времени. При этом чаще всего определяется один из фрагментов протока в области хвоста и тела. По мнению Л.К.Соколова и соавт., А.С.Топоркова, M.Ohto и соавт., переднезадний размер протока не превышает 0,8-1 мм. Однако большая часть авторов считают, что его размер не превосходит 1,5-3,0 мм. По мнению A.Hadidi, диаметр протока постепенно увеличивается в направлении от хвоста к головке органа. В области хвоста его размер составляет 1,6 мм (1-1,7 мм), тела - 2,1 мм (2,6-2,4 мм), головки - 3 мм (2,8-3,3 мм). Патологическим считается расширение протока свыше 2 мм, так как его размеры не зависят от возрастай массы тела обследованных лиц. Однако HJishi и соавт. считают, что увеличенным является проток, величина которого превышает 3 мм.

Селезенка. При биометрии селезенки определяются следующие параметры: во фронтальной плоскости - дли­ну (расстояние от верхнего до нижнего концов) и толщину (расстояние от ворот до наружного края), в поперечной – ширину (расстояние от заднего до переднего края). По данным ряда авторов, длина селезенки не превышает 12,0 см (при коле­баниях от 8,5 до 14 см), ширина не превышает 7,0 см (при колебаниях от 3,5 до 7,8 см): толщина – не превышает 5,0 см (при колебаниях от 2,7 до 5,4 см), площадь максимального продольного среза в сагиттальной плоскости сканирования не более 40-50 см.кв. H.Ishibishi и соавт. вычисляли селезеночный индекс у японцев путем умножения продольного диаметра на попе­речный. В норме он составил 16±7 см. кв. Увеличение его свыше 20 куб.см. расценивается как ранний признаки спленомегалии (Sugiura et al., 1993).

При инфекционном мононуклеозе, сопровождающем­ся спленомегалией, индекс достигает 88±26 см.кв., при вирусном гепатите типа А - 37 ±5 см.кв., В - 45±25 см.кв., ни А, ни В - 33 ± 13 см.кв. Выявленные различия авторы используют в качестве дифференциально-диагностического теста непораженной печени и гепатомегалии при вирусных гепатитах и инфекционном мононуклеозе.

Почки. Ультразвуковая нефрометрия имеет большое клиническое значение, особенно для диагностики диффуз­ных заболеваний почек, при динамическом контроле в процессе лечения и др. При биометрии измеряют продоль­ный размер почек во фронтальной и косой проекции (вдоль края реберной дуги), определяют толщину и шири­ну органа в поперечной плоскости, измеряют ширину коркового и медуллярного слоев, их соотношение с пло­щадью почечного синуса, определяют объем почки. По данным Игнашина Н.С., продольный размер почек составляет 10,0-12,0 см, ширина – 5,0-6,0 см, толщина - 3,5 – 4,5 см. У взрослых разница длины почек более 2,0 см является возможной патологией. Толщина коркового слоя паренхимы почек находится в пределах - 0,4-0,7 см., мозгового (почечных пирамид) – 0,7-1,2 см, суммарная толщина почечной паренхимы в области среднего сегмента составляет 1,2-2,0 см, в области полюсов почки – 2,0-2,5 см. Th.Brandt и соавт. выделяют следующие градации физиологической нормы и патологии: норма - 9-12,5 см, уменьшение - менее 9 см, увеличение - свыше 12,5 см.

Полые органы.

Желчный пузырь. Изучению ультразвуковых пара­метров желчного пузыря в норме и при различных заболе­ваниях посвящено большое количество публикаций. Про­водят измерение длины желчного пузыря от его дна до шейки в продольной, косой проекции, в плоскости, расположенной перпендикулярно первой, определяют ширину и высоту, а также толщину стенок. Функциональ­ную холецистограмметрию осуществляют путем вычис­ления объема пузыря по формулам натощак и после применения различных желчегонных веществ и фармако­логических препаратов. Возникающие при биометрии жел­чного пузыря ошибки в основном обусловлены акусти­ческим искажением изображения его стенок, недостаточ­ным заполнением желчью или частичным сокращением в момент обследования, особенно у больных острым гепа­титом. В норме заполненный эхопрозрачной желчью пузырь имеет стенку толщиной 1-2 мм, при сокращении происходит его увеличение до 3-5 мм или даже до 1 см. Большинство авторов считают, что в норме толщина стенки пузыря не должна превышать 3 мм. В области шейки толщина стенки увеличивается до 4-5 мм. Длина желчного пузыря в норме колеблется от 7 до 10 см, ширина – от З до 5 см. Объем желчного пузыря колеблется от 8 до 42 мл, иногда достигает 100-160 мл. При планиметрическом исследовании площадь пузыря составляет 8-12 см. кв. После приема желчегонного завтрака у здоро­вых лиц наблюдается уменьшение объема желчного пузыря на 46–65% (Theobald et all). Утолщение стенки пузыря не является патогномоничным симптомом острого или хронического холе­цистита. Оно встречается у больных с дискинезиями желчновыводящей системы, при циррозах печени, чаще алко­гольной этиологии, острых вирусных и хронических гепатитах, гипоальбуминемиях, хронической сердечной или почечной недостаточности. Патологически утолщен­ной считается стенка, размеры которой превышают 4-5 мм. F.Tsujimoto и соавт. используют показатель толшины стенки для дифференциации асцитов, обусловленных опухолевым процессом и циррозами печени. При послед­них происходит резкое утолщение и уплотнение стенки, а также появляется ее многослойность за счет отека подслизистого слоя. Установлена также прямая корреляция между степенью альбуминемии и размерами стенки пузы­ря. Декомпенсированное нарушение оттока желчи приво­дит к удлинению пузыря до 13 см и более и расширению до 5 см и более. При этом изменение параметров пузыря в поперечной плоскости более точно отражает степень внутрипузырной гипертензии. Несомненный признак водянки - ширина пузыря свыше 5 см.

Желчевыводящие протоки. По мнению ряда исследо­вателей, внутрипеченочные (сегментарные и субсегмен­тарные) протоки в норме не визуализируются. Однако B.Bressler и соавт. полагают, что при эхографии в реальном времени на аппаратах с высокой разрешающей способностью они определяются в виде тонких, эхонегативных полосок вдоль сегментарных ветвей воротной вены и их размер составляет около 1 мм. Авторы подчеркивают, что в норме их величина не должна превышать 40% от диаметра соответствующего сосуда. Если опреде­ляемые при эхографии размеры превышают указанные пределы, то это соответствует начальным признакам жел­чной гипертензии. Правый и левый долевые протоки от­четливо визуализируются на расстоянии 3-2 см от ворот печени или вдоль основных ветвей воротной вены. В норме их диаметр не превышает 2-3 мм. По данным G.Simeone и соавт., диаметр протоков может достигать 4-5 мм. Тща­тельная биометрия главного желчного протока имеет большое диагностическое значение. Большинство авто­ров проводят однократное измерение переднезаднего раз­мера протока, чаще всего на расстоянии 4-6 см от ворот печени. Некоторые исследователи считают необходимым выполнение биометрии в нескольких точках: в области ворот печени (супрапанкреатическая часть протока), в области 12-перстной кишки (ретродуоденальная) и об­ласти головки поджелудочной железы (интрапанкреатическая), так как диаметр протока неодинаков и увеличи­вается по мере приближения к головке поджелудочной железы. При этом некоторые исследователи считают, что истинным размером желчного протока является его внут­ренний диаметр, т.е. величина эхонегативной зоны, без учета толщины стенок и окружающей фиброзно-жировой клетчатки. E.Chau и соавт. рекомендуют раздельную биометрию следующих параметров: толщины передней стенки протока, общего размера задней стенки протока и передней стенки воротной вены, толщины задней стенки вены, внутреннего диаметра холедоха. В норме эти пока­затели составляют соотвественно 1-3, 1-3, 1-3, 1-4 мм (максимум 5 мм). Следует отметить важность исследова­ния, проведенного V.Raptopoulos и соавт., которые установили, что в норме диаметр главного желчного протока в течение суток практически не изменяется и не зависит от физической активности печени и желудочно-кишечного тракта (прием пищи, паузы между ними и др.). Большин­ство авторов считают, что в норме переднезадний диа­метр главного желчного протока не превышает 4-5 мм. В то же время ряд авторов полагают, что верхняя граница нормы может достигать 7-8 мм. Считают, что следует выделять 3 градации размеров желчного протока: норма – до 5 мм,возможноерасширение - 6-7 мм, патологическое расширение-8 мм и более. По мнению G.Kaude, диаметр протока зависит от возраста обследуемых: у лиц моложе 30 лет его размеры не должны превышать 7 мм, у лиц старше 30 лет они колеблются от 7 до 10 мм. В связи с этим целесообразно проведение функциональных исследова­ний, если размеры протока превышают 7-8 мм. В норме после приема желчегонных препаратов величина прото­ка уменьшается на 2-3 мм; при наличии патологических изменений, препятствующих оттоку желчи (стриктура, конкременты, атония и др.), происходит его дальнейшее расширение. Некоторые авторы, не определяя границ об­щего желчного протока в норме, считают, что его размер свыше 7 мм является патологическим и при этом требу­ется дополнительное рентгенорадионуклидное обследо­вание.

Желудок. Толщина стенки желудка в норме неодина­кова и составляете области кардиального отдела 2-3 мм, в антральном отделе 3-4 мм. О.Н.Минушкин и соавт., H.Worlicek и соавт. считают, что эти параметры могут достигать больших величин - в области тела 4-6 мм, в антральном отделе 6-8 мм. В связи с этим патологически утолщенной считается стенка желудка, размер которой превышает 8 мм.

Тонкая кишка, толстая кишка и червеобразный отрос­ток. Толщина стенки тонкой и толстой кишки в ультра­звуковом изображении одинакова и составляет в среднем 2-3 мм, при сокращении она увеличивается до 4-5 мм. Воспалительные и опухолевые процессы приводят к зна­чительному утолщению стенки кишки. Так, при болезни Крона она увеличивается до 9 мм, при неспецифическом язвенном колите - до 1 см и более. Авторы подчеркивают важность измерения диаметра стенки кишки для дифференциации стадии воспалительных изменений: при рецидиве он увеличивается, при ремиссии - не отличается от нор­мального. При трансректальном сканировании прямой кишки визуализируются все 4 анатомических слоя, тол­щина которых, включая серозную оболочку, колеблется от 2,4 до 8 мм.

C.Pyelert полагает, что в норме червеобразный отрос­ток не визуализируется и становится видимым только при воспалении за счет циркулярного утолщения стенки и отека подслизистого слоя - симптом «кокарды», описан­ный H.Lutz. Однако его биометрия имеет определенное диагностическое значение: при аппендиците диаметр отростка не превышает 9 мм, а размер терминального отдела подвздошной кишки при туберкулезном или неспецифическом воспалении -12-25 мм, что позволяет диффе­ренцировать эти анатомические структуры правой под­вздошной области между собой.