Биологическая точка зрения

В течение многих лет исследователи по большей части опирались на изучение воспитания в

семье, чтобы поддержать свою точку зрения о том, что на суицидное поведение влияют

биологические факторы. Они постоянно обнаруживали наиболее высокий уровень самоубийства

среди родителей и близких родственников самоубийц, чем в семьях, члены которых не пытались

покончить с собой. Основываясь на таких данных, можно сделать вывод, что здесь срабатывают

генетические факторы.

1 июля 1996 года фотомодель и актриса Марго Хемингуэй покончила с собой, приняв

большую дозу барбитуратов. Она была пятым человеком из четырех поколений членов семьи,

покончивших с собой. Ее смерть наступила спустя почти 35 лет с того дня, как покончил с собой

ее знаменитый отец, романист ________________Эрнест Хемингуэй, застреливший себя. Он находился в сильной

депрессии из-за прогрессирующей болезни и отказался переносить лечение электрошоковой

терапией.

Марго Хэмингуей страдала от сильной депрессии, алкоголизма и булимии. В 70-е она

сделала очень успешную карьеру модели и актрисы, но в последние годы ее работа заключалась в

основном в рекламе и участии в малобюджетных фильмах. Как говорили ее друзья, она на

протяжении нескольких лет пыталась справиться со своими страданиями и проблемами. «Меня

учили, что это по-хэмингуэевски, сносить удары и стоически терпеть их».

Исследования близнецов также подтверждают это представление о самоубийстве.

Исследователи, изучавшие близнецов, родившихся в Дании между 1870 и 1920 годами, выявили

19 пар однояйцевых близнецов и 58 пар двуяцевых близнецов, в которых по крайней мере один из

близнецов совершил самоубийство (Juel-Nielsen & Videbech, 1970). В четырех идентичных парах

второй близнец также совершал самоубийство (21 %), при этом ни один из двуяйцевых близнецов

в паре не повторял самоубийства.96

Как и в семейном воспитании и исследовании близнецов, эти ___________данные не обязательно

интерпретировать с точки зрения биологии. Клиницисты психодинамического направления могут

возразить, что дети, чьи близкие родственники совершают самоубийство, склонны к депрессии и

суициду, потому что они потеряли любимого человека в критическую стадию развития. Теоретики

психодинамики могли бы подчеркнуть моделирующую роль, которую играют родители или

близкие родственники тех, кто пытается совершить самоубийство.

В прошлое десятилетие лабораторные исследования предложили более конкретное

подтверждение биологической точки зрения на суицид. У людей, совершающих самоубийство,

обнаруживается низкий уровень активности нейротрансмиттера серотонина. Первый намек на эту

взаимосвязь появился в исследовании психиатра Мэри Асберг и ее коллег (Asberg et al., 1976).

Они изучили 68 пациентов, страдающих от депрессии, и обнаружили, что у 20 пациентов особенно

низкий уровень серотонина. Оказалось, что 40 % людей с пониженным уровнем серотонина

пытались совершать самоубийства, а среди испытуемых с высоким уровнем серотонина пытались

покончить с собой всего 15 %. Исследователи интерпретировали это так, что низкий уровень

активности серотонина может быть «определяющим фактором в акте самоубийства». Более

поздние исследования обнаружили, что люди с низкой активностью серотонина, которые

неудачно пытались совершить самоубийство, в десять раз чаще повторяют попытку и кончают с

жизнью, чем люди с большой активностью серотонина (Roy, 1992; Asberg et al., 1976).

96Комер Р. Патопсихология поведения. Нарушения и патологии психики. — СПб., М., 2002. — с.244

На первый взгляд, эти исследования могут сказать нам только то, что многие люди,

впадающие в депрессию, пытаются покончить с собой. Кроме того, депрессия сама по себе связана

с низким уровнем активности серотонина. С другой стороны, есть доказательства низкого уровня

активности серотонина даже среди испытуемых, склонных к суициду, у которых не было

депрессии. То есть низкий уровень активности серотонина, по-видимому, играет роль при

самоубийстве, независимо от депрессии.

Как тогда может низкая активность серотонина усилить вероятность суицидного

поведения? Возможно, имеет значение и агрессивность. Например___________, было обнаружено, что

активность серотонина ниже у агрессивных мужчин, чем у не агрессивных (Brown et al.,

1992,1979), и что активность серотонина чаще ниже у тех, кто совершает такие агрессивные

поступки, как поджог или убийство (Bourgeois, 1991). Подобные данные предполагают, что низкая

активность серотонина способствует появлению агрессивных чувств и импульсивному

поведению. У людей в состоянии клинической депрессии низкий уровень серотонина может

приводить к агрессивным и импульсивным тенденциям, которые делают их особенно склонными к

мыслям о самоубийстве и действиям. Даже при отсутствии депрессивного расстройства у людей с

низкой активностью серотонина возникают сильные агрессивные чувства, так что эти люди

начинают представлять опасность для самих себя и для других.

4.4.4. Самоубийства в разных возрастных группах

Вероятность совершения самоубийства, как правило, с возрастом увеличивается, несмотря

на то, что попытаться убить себя могут люди всех возрастов. В последнее время клиницисты

особое внимание уделили самодеструктивному поведению в трех возрастных группах: среди

детей, подростков и пожилых людей. Несмотря на то, что все характеристики и теории,

объясняющие суицид, рассматривавшиеся в этой главе, можно применить ко всем возрастным

группам, каждая группа сталкивается со своими уникальными проблемами, которые могут играть

ключевую роль в акте самоубийства ее членов.

Дети

Несмотря на то, что самоубийства среди детей встречаются сравнительно редко, за

последние несколько лег уровень детских самоубийств увеличился. Мальчики превосходят

девочек в соотношении 3:1. Кроме того, каждый год в больницы попадает большое количество

детей за умышленно деструктивные акты, например, нанесение колотых ран, порезы, ожоги,

передозировка лекарств или прыжки с высоты.

В одном исследовании попыток самоубийства детей было обнаружено, что большинство из

них принимает чересчур большое количество лекарств дома, половина живет только с одним из

родителей и четверть уже пыталась покончить с собой раньше. По результатам последних

исследований дети все чаще применяют пистолеты, когда пытаются покончить с собой.

Исследователи обнаружили, что попыткам суицида у маленьких детей предшествуют побег

из дома, тенденция попадать в аварии, стремление притворяться, вспышки раздражения, уход от

общения и одиночество, обостренная чувствительность к критике, нетерпимость к фрустрации,

мрачные фантазии и грезы и повышенный интерес к смерти и самоубийству. Исследования

связывают детский суицид с недавней или предстоящей потерей любимого человека, стрессом в

семье и безработицей родителей, жестоким обращением родителей и клиническим уровнем

депрессии.

Большинству людей трудно поверить в то, что дети полностью понимают значение акта

самоубийства. Они считают, что так как мышление ребенка ограничено, дети, которые совершают

попытки самоубийства, попадают в категорию Шнейдермана «игнорирующих смерть». Многие

самоубийства детей, однако, как представляется, основываются на четком понимании смерти и на

желании умереть. Кроме того, суицидальный тип мышления больше распространен у нормальных

детей, чем считает большинство людей. Клинические интервью со школьниками обнаруживают,

что 6-33 % из них думали о суициде (Culp, Clyman & Culp, 1995).

Подростки и молодежь

Из-за того, что молодые люди редко страдают тяжелыми или смертельными

заболеваниями, самоубийство стало третьей основной причиной смертности в этой возрастной

группе после несчастных случаев и убийств. Более того, по результатам опроса, половина всех

тинейджеров признались в том, что им приходили в голову мысли о суициде (Diekstra et al., 1995).

Около половины самоубийств тинейджеров, как и суициды людей из других возрастных

групп, связаны с клинической депрессией, низкой самооценкой и ощущением безнадежности,

однако многие тинейджеры, которые пытаются убить себя, по-видимому, борются с гневом и

импульсивностью. Кроме того, подростки, которые думают о самоубийстве или пытаются его

совершить, часто находятся в состоянии сильного стресса. Многие из них переживают длительный

стресс, например, утрату родителей или плохие отношения с ними, семейные конфликты,

неадекватные взаимоотношения со сверстниками и социальную изоляцию. Их действия также

могут быть обусловлены более непосредственным стрессом, например, безработицей родителей,

финансовыми затруднениями в семье или проблемами с подругой или другом.

Стресс в школе — наиболее распространенная проблема среди тинейджеров, совершающих

попытку самоубийства. У некоторых школьников возникают проблемы успеваемости, а другие

школьники, с высокими оценками, наоборот, испытывают стресс из-за того, что им надо быть

лучше других и оставаться первыми в классе.

Некоторые теоретики считают, что период юности сам по себе создает стрессовый климат,

в котором более вероятно совершение попытки суицида. Юность — это период быстрого роста, и

в нашем обществе он зачастую связан с конфликтами, ощущением депрессии, напряжением и

проблемами в школе и дома. Подростки, как правило, более чувствительно, более сердито,

драматично и имульсивно реагируют на события, чем люди лз других возрастных групп; таким

образом, вероятность актов суицида во времена стресса возрастает. Наконец, внушаемость

подростков и их стремление подражать другим, в том числе тем, кто пытается покончить с тобой,

может создать почву для суицида. В одном исследовании было обнаружено, что 93 % подростков___________,

пытавшихся покончить с собой, оказались знакомы с кем-то, кто уже совершал попытку

самоубийства (Conrad, 1992).

Чаще всего попытки тинейджеров покончить с собой оказываются неудачными —

пропорция здесь может быть 100:1. Это необычайно большое количество безуспешных попыток

самоубийства может означать, что тинейджеры действуют не столь решительно, как люди

постарше. Предпринимая суицидальные попытки, некоторые из подростков действительно

желают умереть, тогда как многие просто хотят дать понять другим, в какой отчаянной ситуации

они находятся, как им нужна помощь, или хотят преподать окружающим урок. Меньше половины

тинейджеров, совершающих попытку самоубийства, в дальнейшем пытаются снова покончить с

собой, и из них лишь 14 % в конце концов погибают.

В странах всего мира уровень самоубийства молодежи не только высок, но он еще и

увеличивается. В целом, с 1955 года уровень самоубийств молодых людей возрос более чем вдвое,

как и уровень самоубийств молодых взрослых. Предлагались некоторые теории, в большинстве

которых указывалось на социальные изменения, объясняющие этот драматический рост. Во-

первых, по мере того как число и пропорция тинейджеров и молодых взрослых в общем числе

населения продолжает расти, в ней усиливается конкуренция за работу, учебу в ВУЗах,

академические и спортивные достижения, и вместе с этим у многих рушатся мечты и не

удовлетворяются амбиции. Другие объяснения указывают на ослабление связей в семье, что

приводит к чувству отчуждения и отвержения у многих современных молодых людей, возрастает

доступность наркотиков, и многие молодые взрослые люди и тинейджеры чувствуют давление

среды, провоцирующей их воспользоваться наркотиками. При проведении двух исследований

было обнаружено, что 70% тинейджеров, пытавшихся покончить с собой, в той или иной степени

злоупотребляли наркотиками или алкоголем (Miller et al., 1991; Shafii et al., 1985).

Масс-медиа, сообщающие о попытках суицида среди тинейджеров и молодых взрослых,

могут также влиять на рост суицида среди молодежи. Подробные репортажи и описания суицида

тинейджеров, которые в последние годы предлагают масс-медиа и художественные произведения

(кинофильмы и литература), служат моделью для молодых людей, подумывающих о том, чтобы

покончить с собой.

Пожилые

В западном обществе пожилые люди чаще совершают самоубийство, чем представители

любой другой возрастной группы.

Многие факторы влияют на такой большой показатель самоубийств. По мере того как люди

становятся старше, они все чаще болеют, теряют близких друзей и родственников, утрачивают

контроль своей жизни и общественный статус. Пожилые зачастую чувствуют безысходность,

одиночество или депрессию, и поэтому естественно среди них возрастает вероятность совершения

самоубийства. Как показало одно из исследований, 44 % пожилых людей, совершавших

самоубийства, делали это из-за страха, что их поместят в дом престарелых (Loebel et al., 1991).

Уровень самоубийств среди пожилых людей, недавно потерявших супруга или супругу, также

необычайно высок (Li, 1995; МсIntosh, 1995, 1992).

Старики предпринимают более решительные попытки, чем молодые самоубийцы, и

поэтому они чаще успешно кончают с собой. Очевидно, что один из каждых четырех пожилых

людей, совершающих попытку самоубийства, добивается успеха. Учитывая решимость пожилых и

их плохое физическое состояние, многие настаивают, что пожилым людям, которые хотят умереть

и ясно мыслят, надо позволить осуществить свое желание. Тем не менее клиническая депрессия,

по-видимому, играет существенную роль в такого рода самоубийствах, так как она — причина

более чем 60 % самоубийств. Поэтому можно сделать вывод, что пожилых людей больше, чем

остальных, следует лечить от депрессивных расстройств.

Уровень суицида среди пожилых людей намного ниже, чем в некоторых национальных

меньшинствах. Несмотря на то, что среди коренных американцев самый высокий уровень

самоубийств, но уровень самоубийств среди пожилых коренных американцев довольно низок.

Коренные американцы высоко ценят пожилых, их мудрость и опыт, накопленный за много лет, и

может быть поэтому уровень самоубийств среди них сравнительно низок. Напротив, пожилые

белые американцы оцениваются обществом довольно негативно.

Осенью 1989 года врач из Мичигана Джек Кеворкян сделал «аппарат для самоубийства».

Воспользовавшийся им человек мог, прикоснувшись к кнопке, заменить физиологический

раствор, вводящийся в вены, на вещества, которые приводят пациента в бессознательное

состояние и вызывают смерть. В следующем году в июне миссис Адкинс с помощью доктора

покончила с собой. Она оставила записку с объяснением: «Это решение я приняла в нормальном

состоянии рассудка и все обдумала. У меня болезнь Альцгеймера, и я не хочу, чтобы она

развивалась дальше. Я не хочу подвергать себя и свою семью мучениям, связанным с этой

ужасной болезнью». Миссис Адкинс считала, что у нее есть право выбирать смерть и что ее выбор

разумен. Муж больной поддержал ее решение. Доктор Кеворкян считает, что «аппарат» может

оказать ценную помощь человеку, у которого есть полное основание для самоубийства. Власти

Мичигана, тем не менее, сразу же запретили использовать это приспособление.

Действительно ли у людей есть право совершать самоубийство, или общество должно

остановить этот акт? Продолжающиеся до сих пор судебные сражения доктора Кеворкяна

заставили многих людей задаваться теми же самыми вопросами.

Древние греки ценили физическое и психическое благополучие в жизни и достоинство в

смерти. Поэтому людям с серьезной болезнью или психическими страданиями разрешалось

совершить самоубийство. Афиняне могли получить специальное разрешение ареопага и

покончить с жизнью, для этой цели архонты давали им сок цикуты.

Напротив, общественная традиция и православная церковь не поощряют суицид и

апеллируют к святости жизни. Мы говорим о «совершении» самоубийства, как если бы это было

преступление, и позволяем государству использовать силу, в том числе и принудительное лечение

в психиатрических учреждениях, чтобы предотвратить этот акт. Однако времена и установки

меняются. Сегодня идеи о «праве на самоубийство» и «разумное самоубийство» получают все

больше поддержки общественности, психотерапевтов и врачей. Общественная поддержка права на

суицид оказывается сильнее, когда речь идет о сильной боли и смертельной болезни. Есть

свидетельства того, что врачи и пациенты действуют, основываясь на этих убеждениях. Недавнее

исследование 118 врачей, специалистов по СПИДу, в Сан-Франциско показало, что половина

респондентов помогали пациентам совершить самоубийство, прописав им смертельную дозу

наркотиков (Slome et al.,1997).

Закон традиционно подтверждает право человека на собственный выбор (М1е5е1, 1989), а

некоторые люди считают, что эта концепция простирается на «право на свободу», оправдывающее

самоубийство. Другие рассматривают суицид как «естественное право», сопоставимое с правом на

жизнь, собственность и свободу слова. Большинство этих людей, однако, ограничили бы такое

право теми ситуациями, когда акт суицида действительно «разумен», то есть подобный выбор

делается только, когда жизнь перестает быть обогащающей и удовлетворяющей.

Оказывается все же, что даже при тяжелой болезни трудно определить, является ли

желание человека покончить с собой разумным. Можно ли считать ощущение безысходности

больного СПИДом человека реалистическим или это симптом депрессии? Некоторые

исследования предполагают, что акты самоубийства пациентов больных раком и СПИДом часто

совершаются под влиянием психологических и социальных дистрессов. Половина или больше

таких пациентов, пытавшихся покончить с собой, возможно___________, страдает от клинической депрессии.

Очевидно, что необходимо правильно оценить депрессию, если «право на смерть» станет

легальным. В некоторых случаях может быть полезнее помочь пациентам справиться со

смертельной болезнью, чем разрешить им покончить с собой.

Некоторые клиницисты также обеспокоены тем, что люди могут интерпретировать право

на самоубийство скорее как «обязанность умереть», чем окончательную свободу. Пожилые люди

могут счесть себя эгоистичными, если будут ждать, что родственники поддержат их и станут

заботиться, в то время как у них будет одобряемая обществом возможность покончить с собой. В

самом деле, многим уже кажется, что они слишком старые и становятся в тягость своей семье.

Наконец, если самоубийство будет оправдано и признано разумным, как подчеркивают

некоторые, то вынужденную эвтаназию и убийство новорожденного будет тоже легко оправдать.

По мере того как уход за смертельно больными людьми становится все более дорогостоящим, то

не будет ли это незаметно стимулировать суицид среди бедных и неимущих слоев населения?

Может ли помощь при совершении самоубийства стать формой контроля затрат на медицинское

обслуживание? В Нидерландах, где узаконена помощь в самоубийстве и эвтаназия, по крайней

мере в одном из тысячи случаев врачи «прекращают жизнь пациента без явно выраженной

просьбы» (вынужденная эвтаназия).

Как решаются эти вопросы? Проблему понимания и предотвращения суицида еще

предстоит решить в будущем, а также вопросы о том, где и когда нам следует отстраниться и

ничего не предпринимать. Какую бы позицию человек не занимал, желание покончить с собой —

это жизненно важный вопрос.

4.4.5. Терапия и суицид

Терапия людей с суицидальными наклонностями разделяется на две большие категории:

терапия после совершения попытки самоубийства и предупреждение суицида. Терапию также

проходят родственники и друзья самоубийцы, у которых могут после попытки суицида

возникнуть сильные чувства утраты, вины и гнева. Мы в нашем обзоре ограничимся

рассмотрением терапии непосредственно людей с суицидальными наклонностями.