4. ФГДС – дефект стенки гастроэнетроанастомоза. Рентгенологическое исследование желудка – поступление бариевой взвеси из культи желудка в поперечную ободочную кишку. Колоноскопия – отсутствие признаков неспецифического язвенного колита. Копрологическое исследование – креаторея, стеаторея, непереваренные фрогменты пищи.
5. Болезнь оперированного желудка. Пептическая язва гастроэнтероанастомоза, осложненная желудочно-тонко-толстокишечным свищем.
6. Экономная резекция желудка. Неполная воготомия. Синдром Золлингера-Эллисона (гипергастринемия из-за развития гастринпродуцирующей опухоли поджелудочной железы). Оставление слизистой антрального отдела желудка в культе 12-перстной кишки. Первичный гиперпаратиреоидизм (аденома паращитовидных желез, гиперпродукция кальция, стимуляция париетальных клеток желудка к выработке гастрина). Нарушение эвакуации из культи желудка. Сужение гастродуоденостомы.
7. Лечение рецидива язвы: антибиотики (метронидазол, оксациллин), де-нол, Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин), омепразол, антациды (альмагель), церукал. Оперативное лечение.
8. Устранение свища, устранение причины рецидива язвы, предупреждение рецидива пептической язвы анастомоза.
9. 
Одномоментная резекция желудка с участками тонкой и толстой кишок, несущих свищ, с последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта с помощью гастроеюноанастомоза на выключенной по Ру петле.
Задача № 9.
1. Язвенная болезнь.Острое продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение. Кровопотеря II- ой степени.
2. Кровотечение из расширенных вен пищевода. Распадающаяся опухоль. Геморрагический гастрит.
3. - Постановка желудочного зонда.
- ФГДС.
- Общий анализ крови.
- Гематокрит.
- Исследование per rectum.
4. - Получение жидкости цвета "кофейной гущи".
- При ФГДС: язвенный дефект по малой кривизне. В дне язвы зияющий сосуд.
- Эритроциты 3,0 млн/л, Hb - 80г/л.
- Гематокрит 34.
5. Язвенная болезньжелудка. Язва с локализацией по малой кривизне, осложнен-ная продолжающимся кровотечением. Кровопотеря II-ой степени тяжести.
6. - Кровь.
- Высокомолекулярные кровозаменители.
- Е - аминокапроновая кислота.
- Этамзилат.
- Андроксон.
- Викасол.
7. Экстренное оперативное лечение.
8. - Резекция желудка с удалением кровоточащей язвы.
- У пожилых - иссечение язвы в сочетании с ваготомией.
- Прошивание кровоточащего сосуда.
- Любой другой вид вмешательства, при котором кровотечение будет остановлено.
9. - Перфорация.
- Пенетрация.
- Малигнизация.
- Стенозирование.
Задача № 10.
1. Деструктивный панкреатит.
2. В фазе панкреатогенного шока - консервативное лечение в условиях отделения интенсивной терапии. В фазе дегенеративных и гнойных осложнений - Хирургическое лечение. Дренирование гнойных очагов,некрсеквестрэктомия.
3. Малоинвазивные хирургические методики. Эвакуация выпота под контролем УЗИ, лапароскопом
4. Разлитой гнойный перитонит.
Задача № 11.
1. Киста поджелудочной железы
2. - Киста печени
- Эхинококк печени
- Киста селезенки
- Киста почки
- Киста забрюшинного пространства
3. Не нуждается.
4. - Общий анализ крови и мочи
- Билирубин и его фракция
- АСТ
- АЛТ
- Щелочная фосфатаза
- Амилаза крови
- Амилаза мочи
- Сахар крови
5. В данном случае характерных данных нет.
6. - Рентгеноскопия желудка и 12 перстной кишки
- ФГДС
- Лапароскопия
7. - Рентгеноскопия желудка - оттеснение желудка кпереди
- При ФГДС - желудок оттеснен кпереди
- Лапароскопия: обнаружение кисты и органа его несущего
8. Киста поджелудочной железы.
9. Оперативное лечение
10. - Резекция поджелудочной железы вместе с кистой
- Удаление кисты
- Наложение цистоеюноанастомоза
11. Благоприятный
Задача № 12.
1. Ущемленная диафрагмальная грыжа
2. - Острая кишечная непроходимость
- Перфоративная язва желудка
- Острый панкреатит
- Инфаркт миокарда
3. - Обзорная R-скопия грудной клетки
- Обзорная R-скопия брюшной полости
- Рентгеноскопия желудка
- ЭКГ
- Лапароскопия
4. - Расширение тени средостения
- Добавочная тень в заднем средостении с просветлением в центре или уровнем жидкости
- Отсутствие газового пузыря под левым куполом диафрагмы
- При рентгеноскопии желудка выявляется его каскадность, задержка эвакуации контраста
- На ЭКГ нет характерных для инфаркта изменений
- При лапароскопии исключается иная острая хирургическая патология живота.
5. - Ущемленная параэзофагеальная грыжа
- Ущемление желудка
6. Оперативное лечение.
7. Трансабдоминальное устранение ущемления, хиатопластика, резекция желудка по показаниям
8. Благоприятный
Задача № 13.
1. Перфорация пищевода
2. - Одонтогенная флегмона шеи
- Перфорация глотки
3. - Ларингоскопия
- Рентгеноскопия пищевода с водораствор. контрастом
- Рентгеногpафия грудной клетки
- ФГДС
4. - Повреждение стенки глотки
- Поступление контраста за пределы пищевода
- Расшиpение тени средостения,эмфизема средостения
5. Ятрогенная перфорация шейного отдела пищевода. Глубокая флегмона шеи и верхнегрудной медиастинит
6. Оперативное лечение
7. Левосторонняя колярная медиастинотомия, дренирование клеточных пространств шеи и верхнего средостения
8. Сомнительный
Задача № 14.
1. Синдром мальабсорбции
2. - Гастрогенный
- Панкреатогенный
- Гепатогенный
- Энтерогенный
- Эндокринный
3. Кахексия
4. - Железо
- Кальций
- Фолиевая кислота
- Витамины группы В
- Моносахариды
5. - Аминокислоты
- Жирные кислоты
- Моносахариды
6. Нарушение ионизации и резорбции железа
7. - Отсутствие фактора Кастла
- Кишечный дисбактериоз
8. Кровоточивость десен
9. - Боль в ногах
- Парастезии
- Расстройства сна
10. - Стоматит
- Глоссит
- Хейлит
11. - Уменьшение АД, тахикардия
- Мышечная слабость
- Экстрасистолия, нарушение моторики ЖКТ
12. - Онемение губ,пальцев
- Повышенная возбудимость
- Тетания
- Переломы костей из-за остеопароза
Задача № 15.
1. Болезнь опеpиpованного желудка
2. - Гастpит культи желудка. Рефлюкс-эзофагит
- Рак культи желудка
- Пептическая язва анастомоза
3. - ФГДС
- Биопсия слизистой
- Rо-исследования желудка
- Исследование желудочного сока.
4. - Гиперемия слизистой нижней тpети пищевода, желудка
- Мелкие эрозии слизистой пищевода и культи желудка
- Наличие желчи в культе желудка
- Атрофия слизистой культи желудка
- Щелочная реакция желудочного сока
- Наличие желчных кислот в желудочном соке
5. Болезнь оперированного желудка, щелочной pефлюкс-гастрит, pефлюкс-эзофагит
6. - Утрата привратника
- Некорригированное нарушение замыкательной функции каpдии
7. - Комплексное консервативное лечение
- Оперативное лечение
8. Альмагель
9. Церукал
10. - Отведение дуоденального содержимого от культи желудка
- Коppекция замыкательной функции каpдии
11. - Резекция желудка типа Ру
- Дуоденоеюностомия
- Эзофагофундоимикаpдия
Задача № 16
1. Желудочно-толстокишечный свищ, пептическая язва культи желудка
2. - Синдром приводящей петли
- Рак культи желудка
3. - ФГДС
- Rо -исследования желудка
- Колоноскопия
- Копрологическое исследование
4. - Дефект стенки ГЭА, сообщающийся с полыми органами
- Rо-исследование-поступление бариевой взвеси из культи желудка в поперечную ободочную кишку
- Колоноскопия - отсутствие признаков неспецифического язвенного колита.
- Копрологическое исследование - констатация как креатореи и стеатореи, так и наличие непереваренных фрагментов пищи.
5. Болезнь оперированного желудка, пептическая язва гастроэнтероосмастомоза, осложненная желудочно-тонко-толсто-кишечным свищом
6. - Экономная резекция желудка
- Синдром Золлингера-Эллисона
- Оставление слизистой антрального отдела желудка в культе 12 перстной
кишки
- Первичный гиперпаратиреоидизм
- Нарушение эвакуации из культи желудка
7. Оперативное лечение
8. - Устранение свища
- Предупреждение рецидива пептической язвы анастомоза
9. Одномоментная резекция желудка с участками тонкой и толстой кишок несущих свищ
Задача № 17
1. Хронический рецидивирующий панкреатит
2. - Хронический гастрит
- Стеноз БСДК
- Холедохолитиаз
3. - УЗИ
- РХГП (в холодном периоде)
- Определение билирубина сыворотки крови
- Определение амилазы крови
4. - УЗИ-дилятация холедоха
- Неоднородная эхогенность поджелудочной железы
- РХПГ-стеноз терминального отдела холедоха
- Супрастенотическое его расширение
- Повышение билирубина крови
- Повышение амилазы крови незначительное
5. Постхолецистэктомический синдром, стеноз БСДК, механическая желтуха, хронический рецидивирующий панкреатит
6. - Панкреатит
- Механическая желтуха
- Холангит
7. Хирургическая операция
8. - Гордокс
- Контрикал
- Трасилол
9. - Эндоскопическая папиллотомия
- Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика
Задача № 18
1. Демпинг-синдром
2. - Пептическая язва
- Абдоминальный ишемический синдром
3. - Определение показателей пульса и артериального давления до и после "сахарной" нагрузки
- Rо-исследование желудка
- Ангиография висцеральных ветвей брюшной аорты
4. - Стойкая тахикардия и кратковременные гипотензии после "сахарной" нагрузки.
- Ускоренная эвакуация из культи желудка по типу "провала".
5. Болезнь оперированного желудка, демпинг-синдром, тяжелой степени
6. - Поступление из культи желудка в тонкую кишку непереваренной, гиперосмолярной пищи
- Секвестрация жидкости в тонкой кишке
- Дефицит ОЦК
- Выброс в кровь из слизистой тонкой кишки сеpотонина
7. - Исключение из пищи легкоусвояемых углеводов
- Пpием пищи с высоким содеpжанием белка
- Седативная теpапия
- Заместительная теpапия(соляная кислота, пепсин, феpементы)
- Холинолитики
- Антогонисты сеpотонина
- Витаминотеpапия
- Анатомические гоpмоны
- Гемотpансфузии
- Ведение инсулина
8. Устранение анатомических условий, способствовавших pазвитию демпинг-синдрома
9. - Реконстpукция Бильpот 2 в Бильрот 1
- Гастроеюнодуоденопластика
Задача № 19
1. Болезнь опеpиpованного желудка, синдpом пpиводящей петли
2. - Кишечная непроходимость
- Сужение ГЭА
- Обострение хронического панкреатита
3. - Рентгеноскопия культи желудка
- ФГДС
- УЗИ
4. - Отсутсвие заполнения контрастной массы приводящей петли или длительное пребывание контраста в приводящей петле
- При ФГДС в культе желудка определяется дуоденальное содержимое и непрохождение дуоденоскопа
- Наличие анэхогенного образования с уpовнем жидкости в пpавом подpебеpье
5. Болезнь оперированного желудка,синдром приводящей петли.Тяжелая степень
6. - Стриктуры, перегибы приводящей петли
- Стеноз отводящей петли
- Хpоническая непpоходимость двенадцатипеpстной кишки
7. - Необходимо устранить анатомические причины, приводящие к данной патологии
- Устранить гипертензию в приводящей петле
8. Только хирургическое лечение
9. - Реконструкция гастроеюноанстомоза в У-образный
- Еюнодуоденостомия
- Реконструкция гастроеюноанастомоза в гастродуоденоанастомоз
10. - Кишечный дисбактериоз
- Хр.холецистит
- Хр.панкреатит
- Хр.гастрит культи желудка
- Эзофагит
Задача № 20
1. ИБС
2. - Гастродуоденальное кровотечение из язвы
- Распадающаяся опухоль желудка
- Кровотечение из вен пищевода
- Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
3. - ЭКГ
- ФГДС
- Желудочный зонд
- Общий анализ крови
- Гематокрит
4. - На ЭКГ-явления ишемии миокарда
- Язвенный дефект в желудке, в дне котоpого кpовоточащий или тpомбиpованный сосуд
- По зонду-кpовь
- Снижение количества эpитpоцитов (2,6х10 12/л;), Hb 80 г/л
- снижение гематокрита
5. Язвенная болезнь желудка, осложнившаяся кpовотечением. Кровопотеря IIст.
6. - Кровь
- Высокомолекулярные кровезаменители
- Эпсилон-аминокапроновая кислота
- Этамзилат натрия
- Дицинон
- Андроксон
- Викасол
7. - Консервативная терапия
- При неудачной консервативной терапии - экстренная операция
8. - Иссечение язвы в сочетании с ваготомией
- Прошивание кровоточащего сосуда
- Резекция желудка
- Любой другой вид вмешательства, при котором кровотечение может быть остановлено визуально.
 |
 |
 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
 |
 |
Задача №31
1. Скользащая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс-эзофагит.
2. Дифдигностика: релаксация диафрагмы, опухоли и кисты средостения, туберкулез, заболевания перикарда, легких, плевры, заболевания ЖКТ, сопровождающиеся диспепсическими расстройствами – гастрит, ЯБЖ и ДПК, холецистит, панкреатит.
3-4. Объективно: смещение границ сердечной тупости. Ограничение экскурсии легкого, тимпанит при перкуссии грудной клетки, кишечные шумы (перистальтика) при аускультации груди.
Лабораторно: гипохромная анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушение желудочной секреции.
Внутирпищеводная рН-метрия: ↓ рН до 4,0 и ниже (указывает на желудочно-пищеводный рефлюкс).
Рентгенологическое исследование (в положении Тренделенбурга): продолжение складок слизистой кардиального отдела желудка выше диафрагмы, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, ↓ газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Рефлюкс проверяется при надавливании на желудок в горизонтальном положении больного.
Эзофагоскопия: позволяет выявить пептическую стриктуру пищевода, оценить тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, исключить малигнизацию язвенных дефектов.
5. Скользащая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс-эзофагит.
6. 1) врожденные и приобретенные.
2) скользящие и параэзофагиальные.
3) скользящие: - пищеводные
- кардиальные
- гигантские (субтотальные и тотальные желудочные)
4) скользящие: - фиксированные
- нефиксированные
5) выделяют: - приобретенный короткий пищевод(кардия располагается над диафрагмой)
- врожденный короткий пищевод (грудной желудок)
6) скользящие: - тракционные
- пульсионные
- смешанные
Приобретенные чаще являются тракционными.
7. Хирургическое – при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с симптомами рефлюкс-эзофагита. Степень выраженности эзофагита: I – II – консервативное; III – IV – оперативное.
8. Механически и физически щадащая диета, дробное многоразовое питание, последний прием пищи не позже, чем за 2-3 часа перед отходом ко сну, спать с приподнятой верхней частью туловища, не рекомендуется носить тугие пояса и корсеты и работать в наклонном положении.
Антациды, вяжущие и обволакивающие средства, новокаин, анестезин, спазмолитики.
9. Лапаротомия, фундопликация по Ниссену (образование вокруг пищевода «манжеты»). При высокой кислотности + ваготомия, при необходимости с пилоропластикой.
10. Пептическая язва пищевода
Кровотечение
Стриктура пищевода
11. Для жизни – благоприятный
Для труда -
Для выздоровления –
Задача №32
1. Постхолецистэктомический синдром, холедохолитиаз, механическая желтуха.
2. Гепатити, опухоль головки поджелудочной железы, опухоль БСДП.
3-4. ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево. ОАМ: норма. БАК: ↑ билирубин за счет прямого, ↑ АЛТ, ↑ АСТ, ↑ ЩФ. Моча на уробилин и желчные пигменты положительная. Кал на стеркобилин: стеркобилина нет. ПТИ ↓.
5. ФГДС с осмотром БСДП, РХПГ (при невозможности выявить камни другим методом), УЗИ.
6. Вклиненный камень в БСДП, камни гепатикохоледоха, расширенные жулчные протоки.
7. Постхолецистэктомический синдром, холедохолитиаз, механическая желтуха.
8. Паппилосфинктеротомия → удаление конкремента. Холедохотомия → удаление конкремента →ревизия внепеченочных протоков. При стриктурах протоков – билиодегестивные анастомозы с выключенной по Ру петлей. Эндоскопическая литоэкстракция.
Задача №33
1. Острый медикаментозный геморрагический гастрит. Кровотечение II степени.
2. ЯБЖ и ДПК, осложненные кровотечением. Рак желудка, осложненный кровотечением (при распаде опухоли с аррозией крупного сосуда; характерны симптомы рака желудка + малые признаки рака). Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (на фоне основного заболевания, вызвавшего портальную гипертензию: цирроз печени, тромбоз селезеночной или воротной вены и др. В клинике преобладают признаки портальной гипертензии и основного заболевания. Характерна бурная рвота – кровь жидкая + сгустки). Синдром Меллори-Вейса (продольный разрыв слизистой оболочки кардиального отдела желудка, возникающий чаще при многократной рвоте из-зи резкого повышения внутрибрюшного давления). Дивертикулы ДПК и желудка: боли усиливаются при пальпации, м.б. неустойчивый стул, ↓ аппетита, тошнота, рвота, ↑ температуры, лейкоцитоз. Болезнь Рандю-Ослер а: геморрагический синдром ангиоматозного типа, рецидивирующие носовые кровотечения, телеангиэктазии и кое и слизистых, гемостаз в норме, опасные для жизни кровотечения развиваются редко. Болезнь Верльгофа.
3. ФГДС (перед исследованием промывание желудка холодной водой.
4. Множественные кровоточащие эрозии слизистой оболочки желудка. Наличие крови и сгустков в желудке.
5. Острый медикаментозный геморрагический гастрит. Кровотечение II степени. (эритроциты 2,5-3∙1012, гемоглобин 80-100, пульс 86-100, САД 100-110, шоковый индекс 1 (пульс:САД).
6. Строгий постельный режим. Восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляци (плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови, реополиглюкин и др.). При II ст. возмещают 300% от кровопотери, коллоиды: кристаллоиды=1:2 или 1:3.
Зонд в желудок, промывание его холодной водой, холод ан эпигастральную область.
Подавление желудочной секреции: Н2-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин), блокаторы протонной помпы (омепразол). Антихеликобактерные препараты
Препараты, снижающие кровоснабжение слизистой желудка: вазопрессин, питуитрин.
Средства, ускоряющие репаративные процессы и обладающие цитопротективным действием.
Лечебная жндоскопия: моноактивная диатермокоагуляция, инъекции абсолютного этанола, клипирование, аргоноплазменная коагуляция.
7. Воспаление (гниение скопившейся в кишечнике крови).
8. Экстренные.
9. Пульс, АД, ЦВД.
10. Проба на групповую (АВО) совместимость, проба на резус совместимость, проба на индивидуальную совместимость, проба на биологическую совместимость.
Задача №34
1. Посттравматическая киста поджелудочной железы.
2. Киста печени: незначительные боли, диагноз по УЗИ. Киста правой почки: местные симптомы + УЗИ. Инфильтрат подпеченочного пространства. Эхинококкоз: боли в правом подреберье, гепатомегалия, м.б. желтуха, разрыв, нагноение + УЗИ, КТ. Аневризма брюшного отдела аорты: УЗИ, КТ, МРТ, ангиография. Опухоль печени, гидронефроз, опухоль почки: УЗИ, КТ, МРТ, ангиография висцеральных ветвей брюшной аорты. Цистаденокарцинома.
3. Не нуждается.
4-5. УЗИ – киста ПЖЖ. Рентгеноскопия желудка и ДПК: развернутость подковы ДПК, увеличение ретрогастрально пространства. ФГДС: сдавление желудка и ДПК извне. Прицельная пункция кисты с последующим морфологическим исследованием биоптата (дифдиагностика с цистаденокарциномой)
6. Посттравматическая киста поджелудочной железы.
7. Лечение оперативное. При небольших кистах (менее 1 мм) и отсутствии клиники операция не показана. При крупных кистах + клиника хронического панкреатита – хирургическое лечение.
8. Удаление кисты (энуклеация). Наложение цистоэнтероанастомоза (цистодуоденоанастомоз) – относится к миниинвазивным технологиям. Пункция, наружное дренирование под контролем УЗИ → в полученной жидкости определяют амилазу. Если высокая концентрация, то киста связана с протоками ПЖ и склерозирование не применимо. Если низкая концентрация, то связи нет, склерозирование стенок кисты раствором абсолютного спирта → асептический некроз эпителиальной стенки, облитерация просвета.
9. Антибиотики, обезболивающие, инфузионная терапия, профилактика развития панкреатита.
10. Благоприятный, благоприятный, благоприятный.
Задача №35
1. Рубцовое сужение холедоходуоденоанастомоза. Холангит.
2. Вентильный камень внепеченочных желчных протоков. Холангит.
Гепатит
Опухоль головки поджелудочной железы (ранняя обструкция общего желчного протока, «малые признаки опухоли», лабораторные показатели скудные. Основная роль – инструментальые исследования, но на ранних стадичх тоже малоинформативны).
Опухоль внепеченочных желчных протоков: желтуха (без предшествующего болевого приступа, в отличие от обтурационной желтухи), ахоличный стул, общие симптомы рака, симптом Курвуазье (при локализации опухоли ниже впадения пузырного протока в общий желчный проток), увеличение печени, данные УЗИ, КТ.
3. Гепатопротекторы, витамины группы В, липоевая кислота, эссенциале.
Антибиотики широкого спектра действия (эритромицин, доксициклин, ампициллин. Они не продвергаются в печени существенной трансформации и поступают в желчь в высокой концентрации)
Купирование болевого синдрома: но-шпа 2% 2,0, папаверин 2% 2,0.
Инфузионная терапия (для купирования желтухи, интоксикации).
Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) – профилактика панкреатита.
4. ОАК, ОАМ, БАК: билирубин с фракциями, АЛТ, АСТ, амилаза, ЩФ.
5. ОАК: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ↑ СОЭ. ОАМ: желчные пигменты. БАК: ↑билирубина за счет прямого, АЛТ и АСТ норма, ↑ ЩФ.
6,7. ФГДС с осмотром БСДК и анастомоза: сужение холедоходуоденоанастомоза, вклиненный камень в соустье.
РХПГ: сужение холедоходуоденоанастомоза, конкремент в протоках, супрастенотическое раширение внепеченочных желчных протоков.
УЗИ: конкремент в желчных протоках.
8. Рубцовое сужение холедоходуоденоанастомоза. Холангит.
Задача №36
1. Пептическая язва анастомоза.
2. ФГДС, рентгеноскопия желудка, анализ желудочного сока.
