Если острая фаза менингита миновала, то показаны общеукрепляющие средства: глутаминовая кислота, поливитамины, а также метаболические препараты: аминалон, пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол) и пантогам. Обычно такое лечение назначается при наличии астенического синдрома.
Задача №9
1. Синдромы:
· Астенический
· Желтухи
· Болевой
· Сыпь
· Гепатомегалия
· Мезенхимального воспаления
· Цитолитический
· Поражение ССС (гипотония, брадикардия)
2. Диагноз: острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелая степени. Острая печеночная недостаточность, прекома II.
3. Диф.диагноз: желтушные формы инфекционного мононуклеоза (характерно ↑ температуры тела, лимфаденопатия), лептоспироз (характерна лихорадка, расширение сосудов склер и конъюннктивы, герпетические высыпания на губах и крыльях носа, кореподобная сыпь, + симптом Пастернацкого, желтуха с шафранным оттенком), токсический гепатит (общая слабость, снижение аппетита, боли в правом подреберье, тошнота, рвота, ↑температуры тела, ладонная эритема. Лабораторно: лейкоцитоз, ↑СОЭ, ↑конъюгированного билирубина, ↑АЛТ, ↑АСТ, ↑ЩФ, ↓альбуминов, ↑глобулинов).
4. Лаб.исследования: ОАК, ОАМ, б/х крови, УЗИ органов брюшной полости, ЭЭГ, функциональные пробы для определения стадии печеночной недостаточности.
5. В ОАК – лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитопения, ↓ СОЭ.
В б/х крови – синдромы цитолиза, холестаза, мезенхимального воспаления.
ЭЭГ – изменения непостоянные, слабо выражены.
При функциональных пробах – ошибки при выполнении простейших умственных задач.
6. Лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Режим – постельный.
Диета – стол №5.
Глюкокортикостероиды – преднизолон до 270-420 мг в сут.
Ингибиторы протеолиза.
Массивная инфузионная и диуретическая терапия.
Плазмоферез, гемосорбция, лимфосорбция.
Гиперборическая оксигенация.
Витаминотерапия.
7. Профилактика. Для предупреждения ятрогенного распространения ГВ проводят комплекс противоэпидемических мероприятий, направленных на максимально раннее выявление болезни, контроль за использованием донорской крови и ее препаратов, одноразовых инструментов для парентеральных манипуляции и тщательной стерилизацией препаратов и приборов многократного использования; применение перчаток при проведении любых парентеральных манипуляций, в том числе стоматологических, а также при работе с образцами крови.
Контроль естественной передачи ВГВ недостаточно эффективен.
Разработаны методы активной и пассивной профилактики ГВ. Для активной иммунизации, в первую очередь контингентов высокого риска заражения (дети от ВГВ-инфицированных матерей, больные гемофилией, пациенты центров хронического гемодиализа, медперсонал, часто контактирующий с кровью пациентов, и др.), применяют различные типы вакцин (например, «Нерtаvах В», «Неvас В» и др.), которые вводят внутрикожно по 2 мкг или внутримышечно по 10—20 мкг с повторным введением через 30 и 180 дней. Протективный иммунитет сохраняется в течение 5—6 лет. С использованием достижений генной инженерии разрабатываются более иммуногенные типы вакцин.
Для пассивной иммунизации применяют донорский гипериммунный иммуноглобулин против ГВ по 0,06 мл/кг, оказывающий защитный эффект при использовании не позднее 48 ч после вероятного заражения.
Задача № 10
1. Синдромы:
· Интоксикационный
· Сыпь
· Нарушение сознания
· Гепатоспленомегалия
· Нарушение ССС (тахикардия, гипотония)
2. Диагноз: тиф сыпной эпидемический, период разгара, средней степени тяжести.
3. Диф.диагноз: брюшной тиф (характерна розеолезная мономорфная сыпь на животе на бледном фоне, симптом подсыпания, дикротия пульса, язык обложен с отпечатками зубов по краям), инфекционный мононуклеоз (характерно ↑ температуры тела, лимфаденопатия), корь (папулезно-пятнистая сыпь, тенденция к слиянию, пятна Бельского–Филатова, ринит, ларингит, конъюнктивит, нет гепатоспленомегалии), сифилис, сепсис, трихинеллез, лекарственная болезнь, паратиф, эпидемический возвратный тиф.
4. Лаб.исследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ, бактериологическое исследование крови, серологическое исследование (РСК, РНГА, РАР, МФА, кожно-аллергическая проба).
5. В ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, ↑ моноцитов, появление плазматических клеток Тюрка (до 8 – 10%), ↑ СОЭ.
В ОАМ: б/о.
ЭКГ: ↓вольтажа, двухфазность и изоэлектричность зубца Т, депрессия интервала ST.
Серология: нарастание титра ат. РСК 1:640 – 1:1280, РНГА 1:1000 и более.
Бактериологическое исследование крови: обнаружение возбудителя Rickettsia prowazekii.
6. Лечение.
Режим – постельный (до 6 дней N тем-ры)→палатный→выписка на 12 день (если без осложнений).
Диета – стол №15.
Этиотропная терапия: тетрациклин 1,2 – 1,6 г 4 р/д (в период лихорадки и 2 дня апирексии), левомицитин 2 г.
Патогенетическая терапия: дезинтоксикационные препараты, диуретики, сосудистые аналептики, сердечные гликозиды, жаропонижающие, анальгетики.
Для профилактики тромбозов – антикоагулянты (гепарин, фенилин, пелентан).
Туалет полости рта и кожи.
7. Профилактика: больные подлежат обязательной госпитализации. Показана провизорная госпитализация больных с неустановленным диагнозом при лихорадке свыше 5 дней. В очаге инфекции проводятся следующие мероприятия: лица, соприкасавшиеся с больным, проходят санитарную обработку; белье, одежда, постельные принадлежности больных и контактировавших лиц подлежат камерной дезинфекции. Дезинфекция и дезинсекция в очаге осуществляются 3—5 % раствором лидола.
При эпидемическом сыпном тифе наблюдение в очаге (измерение температуры тела, осмотры) устанавливается на 71 день, при болезни Брилла — на 25 дней со времени госпитализации больного.
По эпидемиологическим показаниям может производиться активная иммунизация угрожаемых контингентов с помощью сухой химической сыпнотифозной вакцины, которая вводит-ся однократно в дозе 0.5 мл.
Задача №11
1. Синдромы:
· Интоксикационный
· Болевой
· Гемморагический
· Гепатомегалия
· Нарушение сознания
· Анурия
2. Диагноз: гемморагичекая лихорадка с почечным синдромом, олигоурический период, средняя степень тяжести.
3. Диф.диагноз: грипп, сыпной тиф (бульбарные растройства – дизартрия, девиация языка, невозможность высунуть язык; больные эйфоричны ираздражительны, менингиальные признаки, розеолезно-петехиальная экзантема – характерен симптом звездного неба, + симптом щипка), острый пиелонефрит (дизурические растройства, в ОАМ: бактериурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, протеинурия до 1 г/л, нет гепатомегалии), хирургические заболевания брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка).
4. Лаб.исследования: ОАК, ОАМ, б/х крови (мочевина, креатинин, калий, натрий, остаточный азот), УЗИ почек, серологические исследования (МФА, РИА, ИФА) с аг вирусов Hantaan в кристалоидных средах легких грызунов и ат к нему в НРИФ.
5. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз (10 – 30 *109/л), плазмоцитоз (10 – 20%), тромбоцитопения, ↑ СОЭ до 20 – 40 мм/ч.
Б/х крови: ↑остаточного азота, ↑мочевины, ↑креатинина, гиперкалиемия, признаки метаболического ацидоза.
ОАМ: протеинурия (20 – 110 г/л), гипоизостенурия, гематурия, цилинрурия.
Серология: ↑титра ат.
6. Лечение.
Режим – постельный.
Диета – стол №4.
В начальном периоде в комплекс лечебных средств включают изотонические растворы глюкозы и хлорида натрия, аскорбиновую кислоту, рутин, анти гнетами иные средства, анальгетики, дезагреганты. Имеется положительный опыт применения противовирусных препаратов (рибамидил).
На фоне олигурии и азотемии ограничивают прием мясных и рыбных блюд, а также продуктов, содержащих калий. Количество выпиваемой и вводимой больному жидкости не должно превышать суточный объем выделяемой мочи и рвотных масс более чем на 1000 мл, а при высокой температуре — на 2500 мл.
Лечение больных тяжелыми формами ГЛПС с выраженной почечной недостаточностью и азотемией или инфекционно-токсическим шоком проводят в отделениях интенсивной терапии с применением комплекса противошоковых мероприятий, назначением больших доз глюкокортикоидов, антибиотиков широкого спектра действия, методов ультрафильтрации крови, гемодиализа, а при массивных кровотечениях — гемотран-сфузий.
Больных выписывают из стационара после клинического выздоровления и нормализации лабораторных показателей, но не ранее 3—4 нед от начала болезни при средней тяжести и тяжелых формах заболевания. Переболевшие подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 года с ежеквартальным контролем общего анализа мочи, артериального давления, осмотром нефролога, окулиста.
7. Профилактика. Профилактические мероприятия направлены на уничтожение источников инфекции — мышевидных грызунов, а также на прерывание путей ее передачи от грызунов человеку.
Задача № 12.
1. Синдромы:
· Интоксикационный
· Болевой
· Лимфаденопатия
· Нарушение ССС (тахикардия, гипотония)
· Спленомегалия
· Поражение легких
2. Диагноз: чума, бубонная форма и вторично-легочная форма, тяжелая степень тяжести, ДН I.
3. Диф.диагноз: острый гнойный лимфаденит (острый неспецифический лимфаденит начинается с воспаления лимфатических сосудов. Чаще имеются входные ворота возбудителей инфекции (рана, ссадина, потертость, язва) в области, из которой осуществляется отток лимфы в пораженные лимфатические узлы. При серозном Л. общее состояние больных не страдает. Отмечаются боли в зоне регионарных лимфатических узлов, которые увеличены в размерах, болезненные и плотные на ощупь, не спаяны с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. При деструктивном гнойном Л. клинические признаки выражены в большей степени: наблюдаются резкие боли, кожа над лимфатическими узлами гиперемирована, пальпация болезненна, отдельные лимфатические узлы сливаются между собой и окружающими тканями, становятся неподвижными), туляремия (бубоны малоболезненны, кожа над ними не изменена и не спаяна).
Легочная форма: сибирская язва (тахипноэ, одышка, боли и чувство стеснения в груди, кашель с выделением пенистой кровянистой мокроты, признаки серозно-гемморагического плеврита, характерно поражение кожи – сибириязвенный карбункул), крупозная пневмония (характерные изменения в легких – укорочение легочного звука, усиление голосового дрожания, влажные хрипы), грипп.
4. Лаб.исследования: ОАК, бактериоскопия с использованием окраски по Граму и метода флюоресцирующих ат, бактериологический метод, биологические пробы на морских свинках и белых мышах, серологические методы (ИФА, РНГА, РТНГА). Используют пунктаты из бубона, мокроту, материал из зева, кровь, мочу, пробы воздуха из комнаты больного, смывы с предметов.
5. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ↑ СОЭ. Бактериоскопия: в препаратах окрашенных по Граму – наличие овоидных биполярных палочек, специфическое свечение бактерий при использовании метода флюоресцирующих ат. Серология: ↑титра ат.
6. Лечение.
Обязательная изоляция и госпитализация.
Этиотропное лечение: стрептомицин – 0,5 – 1 г 4 р/д, окситетрациклин – 0,2 г 6 р/д в/м, левомицитин – 6 – 8 г в сут. Курс – 7-10 дней.
Для повышения эффективности антибиотикотерапии и целенаправленного действия на чумных микробов используют определение чувствительности возбудителей чумы к антибиотикам.
Наряду с антибактериальным лечением проводят дезинтоксикационную патогенетическую терапию, включающую введение дезинтоксикационных жидкостей (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан, альбумин, сухая или нативная плазма, стандартные солевые растворы), мочегонных средств (фуросемид, или лазикс, маннитол и др.) — при задержке жидкости в организме, глюкоокортикостероидов, сосудистых и дыхательных аналептиков, сердечных гликозидов, витаминов.
В связи с медленным рассасыванием чумных бубонов рекомендуется «местное» назначение антибиотиков, т.е. внутрь бубона (стрептомицин по 0,5 г и др.). После 3—5 введений антибиотиков происходит более быстрое рассасывание бубонов. Местно также применяют различные мазевые повязки.
По окончании лечения через 2—6 дней обязательно производят трехкратный бактериологический контроль пункта из бубонов, мокроты, слизи дыхательных путей.
Выписка больных из стационара производится при полном клиническом выздоровлении и отрицательных результатов бактериологического контроля.
7. Профилактика. В России создана единственная в мире мощная противочумная система, которая осуществляет профилактические и противоэпидемические мероприятия в природных очагах чумы.
Профилактика включает следующие мероприятия:
а) предупреждение заболеваний людей и возникновения вспышек в природных очагах;
б) предупреждение инфицирования лиц, работающих с зараженным или подозрительным на зараженность чумой материалом;
в) предупреждение завоза чумы на территорию страны из за рубежа.
Система мероприятий против заноса и распространения чумы включает меры по санитарной охране границ и территории страны от особо опасных карантинных инфекций, предусмотренные правилами по предупреждению конвенциальных инфекций, специальными приказами Министерства здравоохранения.
Мероприятия, направленные на предупреждение завоза инфекции из-за рубежа, предусмотрены специальными «Международными санитарными правилами».
Лица, подозрительные на заболевание чумой, должны быть немедленно изолированы и госпитализированы. В очаге инфекции вводится карантин. Подвергшиеся риску заражения подлежат изоляции и наблюдению в т ечении 6 дней, а также экстренной профилактике (превентивному лечению).При экстренной профилактике препаратом выбора является стрептомицин (по 0,5 г 2 раза в день).
Работа в госпиталях для больных чумой должна проводиться в специальных защитных костюмах с соблюдением строгого порядка надевания и снятия защитного костюма.
В очагах чумы по эпидемическим показаниям в первую очередь проводится профилактическая вакцинация контингентов высокого риска заражения (пастухи, охотники, геологи, работники противочумных учреждений). С этой целью применяется живая вакцина, приготовленная из штамма ЕV чумных бактерий. Вакцину применяют накожно или внутрикожно. После вакцинации создается относительный иммунитет.
ИММУНОЛОГИЯ
Задача № 1
1. Анафилактоидный шок, тяжелое течение или средне тяжелое. (не анафилактический, потому что в анамнезе нет аллергических реакций и шок развился на рентген-контрастное вещество).
2. Дифференциальная диагностика проводится с острой сердечной недостаточностью, кардиогенным шоком, инфарктом миокарда, эпилепсией (при наличии судорог), с солнечным и тепловым ударами, бронхиальной астмой, инородным телом дыхательных путей, вазовагальной реакцией. Вазовагальные обмороки могут возникать при инъекциях, характерны редкий пульс, бледность, холодный пот, умеренное снижение АД. Инфаркт миокарда - боль за грудиной, часто иррадиирующая в нижнюю челюсть, левую руку, спину и т. д., одышка нарастает медленнее, чем при тяжелых анафилактических реакциях. Гипогликемия при передозировке инсулина - характерны слабость, бледность, холодный пот и потеря сознания, дыхание не нарушается, АД снижается умеренно.
3. 1-Я ГРУППА МЕРОПРИЯТИЙ:
• Прекратить введение лекарства, вызвавшего шок;
• Уложить больного на спину, приподнять ноги, запрокинуть и повернуть в сторону голову, зафиксировать язык, удалить имеющиеся зубные протезы,
• Наложить жгут выше места инъекции препарата (не более 25 минут);
• К месту инъекции приложить пузырь со льдом или грелку с холодной водой на 10-15 минут;
• Обколоть место инъекции 0,3-0,5 мл 0,1% раствором адреналина, разведенного на 3-5 мл 0,1% раствора хлорида натрия;
• В несколько точек ввести адреналин подкожно 0,1% раствор по 0,2-0,5 мл. Введение адреналина повторяют каждые 10-15 минут до повышения АД;
• Внутривенное /струйное, а затем капельное введение глюкокортикостероидов (90-120 мг преднизолона) на физиологическом растворе;
• При бронхоспазме вводят эуфиллин 2,4% 5-10мл;
• При сердечной недостаточности - сердечные гликозиды, диуретики с учетом АД;
• Антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, димедрол) внутримышечно;
• При пероральном приеме лекарства-аллергена промывают желудок разведенным 1:10 раствором хлорида натрия (если позволяет состояние больного).2-Я ГРУППА МЕРОПРИЯТИЙ:
При отсутствии или недостаточном эффекте от обязательных противошоковых мероприятий проводят интенсивную терапию, желательно в условиях аллергологического отделения:
• делают венепункцию, венесекцию, катетеризацию подключичной вены и вводят лекарственные препараты внутривенно;
• При резком снижении сосудистого тонуса капельно вводят 1 мл 0,2%раствора норадреналина или 1 -2 мл 0,1 % раствора мезатона;
• Преднизолон - 60-120 мг, дексаметазон 8-20 мг;
• Димедрол, супрастин или тавегил вводят по 2-4 мл внутримышечно (при стабилизации АД);
• При выраженном бронхоспазме вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина;
• Дозы диуретиков (лазикс) или сердечных гликозидов (строфантин) вводят с учетом состояния больного;
• Отсасывают слизь и обеспечивают проходимость дыхательных путей;
• Дают увлажненный кислород;
• При отсутствии эффекта все лекарства вводят повторно через 10-15минут.3-Я ГРУППА МЕРОПРИЯТИЙ:
Проводится в реанимационном отделении.
• Искусственная вентиляция легких, интубация или трахеостомия;
• Вводят дыхательные аналептики – кордиамин 2 мл п/к кофеин 10% 2 мл п/к;
• При судорогах - реланиум, оксибутират натрия, седуксен 4 мл в/м;
• При остановке сердца - закрытый массаж сердца, в/в струйно 0,5 мг 0,1% адреналина в 100 мл 4% NaCO3, внутрисердечно 0,5мл 0,1% адреналина, 10 мл 10% глюконата кальция.
4. Постельный режим, гипоаллергенная диета (исключить цитрусовые, рыбу, птицу, яйца, специи, алкоголь, кофе, шоколад, копченое). Антигистаминные в/м димедрол, супрастин или тавегил, гормоны на протяжении 4-6 суток с постепенной отменой. Инфузионная терапия (NaCl, глюкоза). Гемосорбция, иммуносорбция, плазмаферез.
5. Отек легких, отек мозга, аллергический миокардит, нефрит, гепатит, арахноидит, полиневрит, стойкая гипертензия, гемолитическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения.
6. Первичная профилактика заключается в ограничении возникновения лекарственной сенсибилизации. Для этого необходимо избегать полипрагмазии, не применять в качестве растворителя новокаин, избегать повторных курсов одного и того же антибиотика, не назначать лекарственных препаратов без достаточных показаний, не рекомендовать лицам, страдающим аллергическими заболеваниями, выбор профессии, связанной с мед. препаратами, улучшать условия труда работников, контактирующих с лекарственными веществами (вытяжная вентиляция, средства индивидуальной защиты и т.д.). Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов лекарственной аллергии. Особое внимание необходимо уделять сбору анамнеза. Не назначаются лекарства, имеющие сходную антигенную структуру с препаратами, на которые были аллергические реакции. После введения антибиотика в течение 15-30 минут больной должен быть под наблюдением медперсонала. Перед парентеральным применением высокоаллергенных и часто встречающихся лекарственных препаратов (антибиотики, новокаин, анальгин и др.) целесообразно проводить сублингвальную и другие провокационные пробы. Все пробы проводятся в процедурном кабинете, где имеется аптечка по оказанию неотложной помощи при анафилактическом шоке. Перед введением рентгеноконтрастных веществ, учитывая способность к либерации гистамина, всем больным целесообразно вводить антигистаминные препараты.
Задача № 2
1. Связано с развитием иммунодефицитного состояния, возможен дефект гуморального звена из-за курсов лучевой и химиотерапии.
2. Вторичный индуцированный иммунодефицит с преимущственным поражением В звена иммунитеталегкой степени тяжести, хроническое течение. Вторичный, потому что не с рождения и ранее такого не было. Индуцированный, так как под воздействием лучевой и химиотерапии. Дефект гуморального звена, так как имеется хроническая рецидивирующая бактериальная инфекция, не поддающаяся традиционной терапии (стафилококк, стрептококк и др.) и есть гипоплазия лимфоузлов. Легкой степени, так как процесс местный и самочувствие удовлетворительное. Хроническое течение, так как возник при длительном воздействии депрессантов.
3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (белки острой фазы, альбумины, глобулины), иммунограмма.
4. Общий анализ крови (лейкопения, лимфопения, моноцитопения), общий анализ мочи (протеинурия), биохимический анализ крови (повышение белков острой фазы, гипогаммаглобулинемия), иммунограмма (снижение CD 19, Ig M, G, может снижаться CD 4, CD 8, ИЛ-2, снижение общего уровня комплемента, снижение фагоцитарной активности).
5. Не достаточна. Иммунокоррекция: пентаглобин (на В-звено), тимоген (на Т-звено), ронколейкин (на систему интерлейкинов), полиоксидоний.
6. Прогноз благоприятный.
Задача № 3
1. Острая токсико-аллергическая реакция. Синдром Лайелла.
2. Синдромы лихорадки, язвенно-некротического поражения кожи (синдром сыпи), сердечно-сосудистой недостаточности, поражения почек, панцитопении.
3. В начале заболевания дифференциальный диагноз проводят с многоформной экссудативной эритемой, скарлатиной, фототоксическими реакциями, пятнисто-папулезными токсикодермиями, реакцией “трансплантат против хозяина”. Поздние проявления синдрома Лайелла необходимо дифференцировать от термических ожогов, эксфолиативной эритродермии, синдрома Стивенса – Джонсона, острой фебрильной пузырчатки. Отличие от токсидермии: для синдрома Лайелла характерно появление резкой болезненности как высыпаний, так и здоровой кожи, отсутствие эозинофилов, повышение температуры тела, плохое самочувствие, повышение палочкоядерных нейтрофилов. При синдроме Стивенса-Джонсона преимущественно везикулезно-пустулезные высыпания, отрицательный симптом Никольского. Патогномоничный синдром – Никольского.
4. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, альбумины), иммунограмма. УЗИ печени, УЗИ почек.
5. Биохимия – снижение альбуминов, повышение АЛТ, АСТ, билирубина. Иммунограмма – резко снижены Т-лимфоциты, Ig, снижена фагоцитарная активность. УЗИ печени – диффузный изменении. УЗИ почек – признаки нефрита.
6. Отделение реанимации. В теплой палате, оснащенной бактерицидными лампами. Необходимо 2 – 3 раза в сутки менять нательное и постельное белье (стерильное), вместо повязок лучше применять марлевые “рубашки”, перед перевязками необходимо назначать анальгетики. Некротизированные участки кожи удаляют. Больным отменяют все лекарства, которые они получали перед развитием синдрома Лайелла. Назначают глюкокортикостероиды (парентерально и внутрь). Дополнительно назначается дезинтоксикационная терапия (инфузионная - реополиглюкин или гемодез, плазма и/или альбумин, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера в 5%-ном растворе глюкозы; плазмаферез, гемосорбция), а также восстановление гемодинамики, баланса электролитов, кислотно-щелочного резерва. Целесообразно применение ингибиторов протеиназ, кининов и комплемента. Используют эпсилон-аминокапроновую кислоту, трасилол, контрикал, по показаниям гемостаза - гепарин; при гиперкалиемии - фуросемид. В случае присоединения вторичной инфекции используют антисептики и антибиотики. Наружное лечение заключается в орошении эрозий кортикостероидными аэрозолями (оксикорт, оксициклозоль), смазывании их водными растворами анилиновых красителей. На мокнущие участки – антибактериальные примочки, в дальнейшем назначают мазь или крем солкосерила. При поражении слизистых оболочек полости рта показаны вяжущие, дезинфицирующие и обезболивающие растворы: настой ромашки, раствор борной кислоты, буры, перманганата калия - для полосканий; водные растворы анилиновых красителей, раствор буры в глицерине. При поражении глаз промывают их настоем крепкого чая с добавлением водного раствора борной кислоты (неполная чайная ложка на стакан) с последующим закапыванием 0,25% раствора сульфата цинка. Применяют также цинковые или гидрокортизоновые капли. Эффективными могут быть иммуномодуляторы.
7. Заболевание прогрессирует в течение первых 3 сут. Частыми осложнениями бывают гломерулонефрит и почечная недостаточность, гепатит и острая печеночная недостаточность, острая сердечная недостаточность, ДВС-синдром, бактериальные инфекции и сепсис, диффузная интерстициальная пневмония, менингоэнцефалит, абсцесс мозга. Причинами смерти являются сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, водно-электролитные нарушения.
Задача № 4
1. Провоцирующий фактор – экстракция зуба, а не контакт с аллергеном. Нет и никогда не было крапивницы и зуда. Начало с 8-10 летнего возраста, а не с познего возраста. Наследственный ангионевротический отек.
2. Дифференциальный диагноз при ангионевротическом отеке необходимо проводить с отеками – сердечная недостаточность, нефротический синдром, гипотиреоз. АО обычно асимметричен, поэтому важна дифференциальная диагностика с состояниями, вызывающими локальный асимметричный отек – воспалительный отек, возникающий при фурункулезе, остром гландулярном хейлите, роже, целлюлите, тромбофлебите, лимфангиите, абсцессе, флегмоне. Эти состояния сопровождаются выраженными общими симптомами (токсический синдром и лихорадка). Из местных особенностей – гнойный процесс, резкая боль, гиперемия места поражения. Токсические отеки – укусы ядовитых змей, животных, насекомых – хорошо распознаются на основе анамнеза. При развитии слоновости важное значение имеет анамнез – длительное существование отека, постепенное нарастание его. Лимфостаз в области губ приводит к развитию гранулематозного хейлита Мишера, при котором наряду с хроническим отеком губ отмечается увеличение языка, парез лицевого нерва. При синдроме верхней полой вены возникают отек, цианоз лица, шеи, верхней половины туловища и рук, усиливающийся при наклоне вперед, телеангиоэктазии, носовые, пищеводные, трахеальные кровотечения, осиплость голоса, связанная с отеком голосовых связок.
3. Общий анализ крови (норма), анализ мочи общий (норма), исследование содержания С1-ингибитора и С2-, С4-компонентов комплемента (все снижены). Тесты: холодовой, тепловой, со жгутом (норма), ЭКГ.
4. Свежая или свежезамороженная нативная плазма вводится в дозе не менее 250-300 мл одномоментно, или 5% раствор e-аминокапроновой кислоты внутривенно капельно по 100-200 мл, затем по 100 мл капельно каждые 4 часа, или 4 г внутрь до полного купирования обострения. С1 – ингибитор 3000-6000ЕД. Андрогены для активации синтеза в печени С1-ингибитора (метилтестостерон 400 мг/с). При отеке в области лица и шеи внутривенно вводится нативная плазма в количестве 250-300 мл, e-АКК 5% 200-300 мл, лазикс 40-80 мг, дексазон 8-12 мг. При развитии отека гортани: ингаляционно 0,1% р-р адреналина, 5% р-р эфедрина, бета-адреностимуляторы. Развитие отека гортани требует госпитализации больного в ЛОР-отделение. Развитие абдоминального синдрома требует консультации хирурга.
5. В дальнейшем показано введение e-аминокапроновой кислоты под контролем свертывающей системы, трасилола – 30000ЕД в 30 мл изотонического раствора NaCl. Курс метилтестостерона 0,01 г/сут. или даназол 400 мг/сут.
6. Асфиксия, отек гортани.
7. Рекомендации по изменению стиля жизни: противопоказаны занятия, в том числе трудовая деятельность, связанные с опасностью травматизации, физическим усилием, механическим давлением. Перед оперативным вмешательством показано введение внутривенно капельно нативной плазмы в количестве 250-300 мл, e-АКК 5% 200-300 мл, дексазона 8-12 мг (преднизолон 90-120 мг).Профилактическое лечение: больным назначается даназол (данол) в начальной суточной дозе 600 мг, по достижении клинической ремиссии больной принимает 200 мг препарата в сутки постоянно.
Задача № 5
1. Первичный иммунодефицит. Болезнь Брутона. Хронический бронхит, обострение. Хронический гайморит, обострение.
