Реанимация и анестезиология

Задача № 1

1. Фибриляция желудочков

2. Дефибрилля-ция - основной способ лечения ФЖ (первый разряд - 200 Дж, второй - 300 Дж, третий - 360 Дж). Адреналин 1 мг в/в (при отсутствии эффекта введение повторяют каждые 5 мин). Повторная серия дефибрилляции (3 раза по 360 Дж) - через 1 мин после введения адреналина. Лидока-ин 50-100мг в/в струйно, при отсутствии эффекта через 5 мин следует повторить дозу.

Специализированную помощь при ФЖ (из книги) начинают с трехкратной электрической дефибрилляции с повышением мощ­ности разряда: 200—300—360 Дж (энергия указана для монопо­лярного импульса; при биполярном ее следует уменьшить при­мерно вдвое; если индикацию разряда производят только по напряжению, то это соответствует примерно 5—7 кВ). Если пер­вый разряд оказался неэффективным, то следует продолжать СЛР, интубировать трахею, начать внутривенную инфузию и наладить мониторинг ЭКГ. В зависимости от того, что удалось раньше, внутривенно, внутритрахеально или внутрисердечно вво­дят 1 мг адреналина (1 мл при разведении 1:10 000). Вводить адреналин в стандартной дозе можно каждые 3 — 5 мин. После этого производят дефибрилляцию с мощностью разряда 360 Дж. Если при повторной многократной дефибрилляции после введе­ния адреналина кровообращение не восстанавливается, то надо считать ФЖ рефрактерной и начинать внутривенное введение лидокаина в дозе 1,5 мг/кг струйно с переходом на инфузию в поддерживающей дозе 2 мг/мин. Следует продолжать СЛР не менее 1 мин, чтобы успел подействовать лидокаин, а затем про­извести повторную дефибрилляцию разрядом в 360 Дж.

Если дефибрилляция на фоне введения лидокаина неэффек­тивна, то надо продолжать СЛР и проанализировать ситуацию (возможны ошибки при проведении СЛР, в частности гиповенти-ляция, или другие устранимые причины рефрактерности ФЖ, например гиперкалиемия). В тех случаях, когда причины стойкой ФЖ установлены, надо попытаться устранить их.

Если анализ ситуации не выявил дополнительных устранимых причин ФЖ или они не устранены, то следует увеличить дозу адреналина, оставив разряд дефибриллятора максимальным.

После 10—15-й минуты остановки кровообращения необходи­мо ввести натрия гидрокарбонат внутривенно в дозе 1 мэкв/кг. Раннее введение натрия гидрокарбоната не оправдано, так как ацидоз может быть устранен за счет ИВЛ и непрямого массажа сердца. На 10 —15-й минуте рН крови падает ниже 7,2, что без введения буферных растворов в условиях СЛР коррекции не поддается. Затем повторно струйно вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг и повторяют электрические разряды.

При неэффективности повторного введения лидокаина следует применять другие антифибрилляционные препараты:

1) магния сульфат в дозе 1 — 2 мг/кг внутривенно в течение 1—2 мин. Повторное введение возможно через 5—10 мин;

2) орнид (бретилий) в дозе 5 мг/кг струйно. Повторную дефибрилляцию производят через 1—2 мин. Повторные введения орнида по 10 мг/кг осуществляют до общей дозы 3,5 мг/кг;

3) р-адреноблокаторы, обычно анаприлин (обзидан, пропра-нолол) в дозе 0,5—1,0 мг внутривенно струйно за 5 мин. Воз- можно введение других препаратов этого ряда (метопролол, эс-молол);

4) кордарон (амиодарон) по 150—500 мг за 5 — 10 мин. По­вторное введение возможно через 10 — 15 мин, поддерживающая инфузия в дозе 25—50 мг.

По показаниям вводят другие препараты: калия хлорид — при исходной гипокалиемии, кальция хлорид или глюконат — при исходной гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке анта­гонистов кальция, атропин — при брадикардии или асистолии, предшествующих ФЖ.

Если остановка кровообращения не устранена в течение 40 мин, то реанимационные мероприятия следует прекратить. Обыч­но после неэффективных реанимационных мероприятий, прове­денных в течение 20 мин, восстановления функций коры голов­ного мозга не происходит.

После восстановления кровообращения следует продолжать ИВЛ и инфузию антиаритмических препаратов (обычно лидокаи-на) в поддерживающих дозах, при введении которых устранена ФЖ.

Если после дефибрилляции возникает постконверсионный (вторичный) патологический ритм, то надо оценить характер гемодинамики (наличие пульса на сонных артериях) и приступить к устранению аритмии соответствующими медикаментозными средствами (при наличии пульса) или с помощью повторной дефибрилляции при вновь возникшей ФЖ или ЖТ (в последнем случае разряд может быть уменьшен вдвое). При возникновении асистолии или ЭМД проводят соответствующие реанимационные мероприятия.

В отсутствие ЭКГ-контроля возникает ряд вопросов.

1. Можно ли проводить дефибрилляцию "вслепую", не выяс­няя характер остановки кровообращения? Учитывая наибольшую частоту ФЖ среди других механизмов остановки кровообраще­ния, дефибрилляцию следует проводить после введения адрена­лина.

2. Показана ли дефибрилляция без синхронизации разряда дефибриллятора? При ЖТ дефибрилляция желательна, но не всегда эффективна, при ФЖ — не нужна. Вероятность совпаде­ния времени разряда и нежелательного периода ЭКГ мала. Кроме того, известно, что ФЖ в своем развитии проходит пять стадий.

Первая стадия ФЖ характеризуется относительно пра­вильным ритмом основных фибриллярных осцилляции (амплиту­да около 1 мВ), образующих характерные фигуры "веретен". Частота осцилляции более 300 в минуту, может превышать 400 в минуту. Длительность этой стадии — 20—40 с. Второй ста­дии свойственны постепенное исчезновение "веретен", уменьше­ние амплитуды и частоты основного ритма осцилляции. Длитель- ность ее 20—40 с. Для третьей стадии типично дальнейшее снижение амплитуды и частоты осцилляции, нередко напомина­ющих частый идиовентрикулярный ритм (амплитуда более 0,3, но менее 0,7 мВ). Частота осцилляции около 250—300 в минуту. Длительность стадии 2—3 мин. В четвертой стадии упо­рядоченные колебания исчезают, продолжительность ее 2—3 мин. В пятой стадии наблюдаются низкоамплитудные аритмичные осцилляции (амплитуда более 0,1, но менее 0,3 мВ).

Ранее различали крупноволновую и мелковолновую ФЖ. Эф­фективность дефибрилляции падает параллельно снижению амп­литуды ФЖ. К предвестникам ФЖ, которые в ряде случаев могут играть роль пускового фактора, относят ранние спаренные, политопные желудочковые экстрасистолы, пробежки желудочко­вой тахикардии. Особыми префибрилляторными формами желу­дочковой тахикардии являются альтернирующие и двунаправлен­ные, полиморфная желудочковая тахикардия при врожденном и приобретенном синдроме удлинения интервала Q — Т и нормаль­ной его продолжительности.

3. Имеет ли смысл проводить дефибрилляцию в поздних стадиях ФЖ? Поскольку первые две стадии ФЖ длятся не более 1,5 мин, чаще приходится наблюдать третью и четвертую стадии ФЖ. Но и в таком случае, особенно после введения адреналина и непрямого массажа сердца, которые могут на короткое время восстановить деятельность сердца до уровня, на котором она была в ранних стадиях, электрическая дефибрилляция остается наи­более эффективным средством восстановления кровообращения при ФЖ.

Нередко при регистрации ЭКГ с электродов дефибриллятора ФЖ может выглядеть как асистолия. Во избежание ошибки необ­ходимо сменить расположение электродов, перемещая их на 90 ° относительно первоначального. Правильное расположение электро­дов является важным моментом для успешной дефибрилляции.

Эффективность дефибрилляции зависит от продолжительнос­ти ФЖ, исходного функционального состояния миокарда, пред­шествующей антиаритмической терапии и формы электрического импульса. Для проведения эффективной дефибрилляции желу­дочков дефибрилляторами с биполярной формой импульса требу­ется примерно в 2 раза меньше энергии, чем в случаях использо­вания монополярного разряда.

У больных с обширным инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком или отеком легких, а также у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью устранение ФЖ нередко сопровождается ее рецидивированием или развитием ЭМД, выраженной брадикардией, асистолией. Это особенно часто наблюдается в случаях использования дефибрилляторов, генери­рующих монополярные импульсы.

 

Задача № 2

1. Определите вид нарушений КЩС и газового состава крови: РаО₂=52 мм рт ст↓ (N=80-100) гипоксемия, РаСО₂=78 мм рт ст↑ (N=34,5) гиперкапния, рН=7,00↓ (N=7,36) ацидоз, ВЕ=-2,3 ммоль/л N (N=0±2,5), SaO₂=78%↓ (N=95-98%). Дыхательный ацидоз, т.к. рН↓ менее 7,36, РаСО₂ выше78 мм рт ст, может быть дефицит оснований (у нас нет ВЕ - N), SaO₂↓, РаО₂ ниже 60 мм рт ст. Резко кислая реакция мочи. На основании клиники: ЧД 36 ↑, цианоз кожных покровов, АД↑, ЧСС↑. Метаболический ацидоз, т.к. II стадия астматического статуса (немого легкого) субкомпенсированный.

2. Восстановление проходимости дыхательных путей, ↑оксигенации организма, нормализация кровообращения, коррекция метаболических нарушений.

А) Ингаляции О₂ (ч/з маску, носовой катетер). В/в Эуфиллин 3-6 мг/кг одномоментно медленно (10 мл 2,4 % р-ра в течение 4-6 мин) затем капельно.

Б) Антигистаминные и десенсебилизирующие средства (супрастин, димедрол и др, кальция глюконат, кальция хлорид).

В) Симпатомиметики (стимуляторы β-адренорецепторов). Адреналин (0,5-1 мл 0,1% р-р разводят на 100 мл10-20% глю с инсулином) в/в кап. Симпатомиметики непрямого действия (эффект эфедрина наступает ч/з 30-40 мин и длится 4-6 ч). β-стимуляторы селективного действия (изопротеренол, тербуталин).

Г) ГКС (прямое действие на гладкие мышцы бронхов, потенцируют эффект катехоламинов, тормозят М-холинэргическую стимуляцию, синтез или высвобождение медиаторов воспаления, образование гистамина). Гидрокортизон 125-250 мг (до 1000 мг/сут), Преднизолон 30-120 мг (200-300 мг/сут) каждые 2-3 ч. (Если АС вследствии отмены ГКС у больного с гормон-завис формой БА, то в первую очередь проводят терапию ГКС).

 

Задача № 3

«Синкопальное» утопление – рефлекторная остановка сердца и дыхания – погружен в холодную воду – «ледяной шок», попадание холодной воды в среднее ухо и ВДП – «ларингофарингеальный шок».

1. Да. Клиническая смерть - ↑ до 6-10 мин.

2. При «синкопальном» утоплении сразу начинают проводить сердечно-легочную реанимацию. Не восстанавливают проходимость дыхат путей, т.к. клинич смерть наступает быстро и легкие не успевают заполниться водой, из ДП не выделяется жидкость, если заполнены то восст прох-ть ВДП. Помощь квалифицированной мед бригады и госпитализация. Устранение гипоксии + согревание пострадавшего назнач терапию О₂ в нетоксичных дозах (50-60%). При отсутствии пульса на сонных артериях – закрытый массаж сердца. ИВЛ (в режиме умер гипервентиляции РСО₂ 25-35 мм рт ст). При явлении бронхо- и бронхиолоспазма назначают бронхолитики (адреналин, эуфиллин, изадрин). Затем коррегируют нарушение микроциркуляции (гепарин, курантил, трентал и др), устраняют метабол ацидоз (р-р Na гидрокарбоната в/в). (а/б, противовосп, иммуномодуляторы – лечение осложнений (пневмоний, аспирационного синдрома, воспаления ВДП)).

 

Задача № 4

рН=7,56 ↑ (N 7,44), РаО₂=90мм рт ст N (N 80-100), РСО₂=42 мм рт ст N (N 34-46), ВЕ=+16 ↑ (N 0±2,5), SB=32 ммоль/л ↑ (N 24-28), K-2,6 ммоль/л ↓ (N 3,8-5,3), Na-120 ммоль/л ↓ (N 136-145), Cl – 90 ммоль/л ↓ (N 97-110).

1. Солезависимый алкалоз (или метаболический) – причиной является большие потери желуд содержимого со рвотой. Хар-ся ↓V внеклет жидкости, К↓, ↓выведение НСО₃^-. (Гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия).

2. Лечение: (в/в KCl 0,5%-1% глюклзоинсулинов смеси, NaCl). Введение солевых растворов в данной ситуации, увеличивая V внеклет жид-ти, активизирует диурез и экскрецию бикарбоната почками. Желательно проводить коррекцию содержания Na для ↑V внеклет жид-ти и Cl^- для устранения дефицита хлоридов. (При большом дефиците К (К плазмы меньше 2 ммоль/л) наблюдается ↓ чувств-ти на инфузию солевых р-ров. Этот фактор может быть временным, и после коррекции К чуств-ть восстанавливается).

 

Задача № 5

 

Задача № 6

1. Потеря более 3,5 литров (70 % ОЦК)

От ОЦК- 500 мл.

ШИ = ЧСС/САД

Норма- 9,5

Угрожающий шок1,0 Шок- 1,5

1 Ps 100

САД 100

305 ОЦК(1,5 литр)

1,5 PS 120

САД 80

50% ОЦК(2,5 литр)

2- PS 140

САД 70

70% ОЦК (3,5 литр)

2. ЛЕЧЕНИЕ

Тактика до операции

• Экстренная госпитализация больного в хирургический стационар. Транспортировка - лёжа на носилках.

• Комплексная гемостатическая терапия

• Инфузионная • Кислота аминокапроновая - 5% р-р 200 мл • Дицинон - 250 мг (2 мл) в/в • Кальция хлорид или глю-конат - 10% р-р 10 мл в/в • Фибриноген - 1-2 г на 250 мл 0,9% р-ра NaCl • Гемофобин - 3% р-р внутрь • Викасол -1 % р-р 3 мл в/и.

• Местная • Холод на подложечную область • Промывание желудка ледяной водой • Введение зонда Сенгстакена-Блэкмура при кровотечении из варикозных вен пищевода и синдроме Мэллори-Вейсс, введение в желудок по зонду адреналина или норадреналина (0,1% р-р 4 мл) вместе с 100-150 мл 5% р-ра кислоты аминокапроновой (или дают пить по 1 ст.л. этой смеси каждые 15 мин).

• Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% р-ром адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6, 7, 8.

• Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию.

• Коррекция волемических нарушений • Восполнение ОЦК. Переливание крови и её компонентов: 60-80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная - 200-800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды • Стабилизация гемодинамики • Ликвидация метаболического ацидоза -натрия гидрокарбонат (4% р-р 200 мл) • Восстановление микроциркуляции - реополиглюкин 400 мл в/в, пентоксифил-лин 5-15 мл в 250 мл 0,9% р-ра NaCl.

• Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФЭГДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок промывают до чистой воды. Если при настойчивом промывании не удаётся добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удаётся отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови.

Хирургическое лечение

• Показания к операции • Экстренная операция - до 2 ч; продолжающееся кровотечение 11-111 степеней тяжести, рецидив кровотечения • Срочная операция - остановившееся кровотечение при наличии тромбов в язве, рецидив кровотечения в стационаре • Плановые операции выполняют при стабилизации гемостаза, небольших язвах при наличии в них тромбов и кровопотери лёгкой степени • Больным с IV степенью тяжести необходимы срочная ре-аниматологическая помощь и, при восстановлении гемодинамики до уровня H-III степени тяжести кровопотери (пульс - 120-130 в мин, АД - 60-80 мм рт.ст.), экстренная операция. Подготовка к операции включает весь комплекс консервативных лечебных мер (главным образом, коррекцию волемических нарушений, метаболического ацидоза).

• Цель операции • Достижение надёжного гемостаза путём удаления язвы • Выполнение патогенетически обоснованного радикального вида операции: резекция желудка (при язве, опухоли) или ваготомии. Резекция на выключение неприменима •.

• Тактика операции

• Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматич-ной должна быть операция. При крайне тяжёлом состоянии кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки на передней стенке может быть иссечена, а на задней стенке прошита. Рецидив кровотечения наблюдают в 20-30% случаях.

• Если позволяет состояние больного (АД более 100 мм рт.ст.), при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.

• При синдроме Мэллори-Вёйсс выполняют гастротомию и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе).

• При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка показано прошивание вен цепьевидными швами со стороны слизистой оболочки.

• Кровоточащие опухоли желудка - показание к радикальной или паллиативной (при наличии метастазов) резекции или гастрэктомии.

• Послеоперационное ведение больных осуществляют с учётом тяжести кровопотери, объёма операции и наличия сопутствующих заболеваний.

• Больные находятся в отделении реанимации или интенсивной терапии. • Режим постельный до 4-5 дней, учитывая степень анемии

и объём операции.

• Объём инфузионной терапии зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000-4000 мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5-2 л). Количество гемо-трансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин, альвезин по 200-400 мл, реополиглюкин по 400 мл, пентоксифиллин по 5 мл, кристаллоиды (5% р-р глюкозы, р-р Рйнгера-Локка), витамины С, В, викасол).

• Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи служат критериями объёма и состава инфузионной терапии.

• Антибиотикотерапия необходима, т.к. анемизированные больные предрасположены к инфекциям.

• Диета Мёйленграхта назначается неоперированным больным с остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции диета 0 назначается с 3 дня, на 4-5 день - диета №16

• Желудочный зонд после промывания удаляют на 2-3 день при условии восстановившейся моторики желудка. На 3 день ставят очистительную клизму. Швы снимают через один - на 4-5 дни, остальные - на 10 день.

Реабилитация • Строгое соблюдение щадящего диетического и физического режимов в течение 6-8 мес • Больным, перенёсшим паллиативную операцию по поводу язвенного желудочного кровотечения, через 1 год рекомендуют стационарное обследование и (при обнаружении язвы) - плановая радикальная операция.

Лечение шока из шока геморрагического.(книга)

В зависимости от степени тяжести различают четыре стадии шока.

I стадия (легкая степень): снижение систолического АД до 100—90 мм рт.ст., тахикардия до 100 — 110 в минуту, шоковый индекс 1,0 — 1,1.

II стадия (средняя степень): снижение систолического АД до 80 — 70 мм рт.ст., тахикардия до 120—130 в минуту, шоковый индекс 1,5.

III стадия (тяжелая степень): систолическое АД ниже 70 мм рт.ст., тахикардия свыше 140 в минуту, шоковый индекс более 2, кровопотеря более 20 % ОЦК.

IV стадия (крайне тяжелая степень): АД ниже 60 мм рт.ст., тахикардия более 140 в минуту, шоковый индекс более 2, крово­потеря 40-50 % ОЦК.

Возрастание шокового индекса до 2,5 и более является пред­вестником остановки кровообращения.

Решающее значение в развитии гиповолемического геморраги­ческого шока имеет демп кровопртери. Так, снижение ОЦК на 30 % в течение 15—20 мин и промедление с инфузионной тера­пией (до 1ч) ведут к развитию тяжелого декомпенсированного шока, полиорганной недостаточности и высокой летальности. Благоприятный-исход возможен только при своевременном про­ведении реанимационных мероприятий (ИВЛ, восполнение объе­ма циркулирующей крови и плазмы, нормализация микроцирку­ляции, метаболических реакций и др.).

Первая медицинская помощь и принципы ин­тенсивной терапии. На догоспитальном этапе проводят следующие мероприятия:

1) временную остановку кровотечения (жгут, давящая повязка, пальцевое прижатие кровоточащего сосуда, наложение зажима);

2) обеспечение проходимости верхних дыхательных путей (удаление инородных тел, сгустков крови из ротоглотки и уста­новка воздуховода, при необходимости вспомогательная ИВЛ мешком АМБУ, мехом);

3) обезболивание (ненаркотические анальгетики; при ЧМТ, повреждении конечностей, костей таза, обширных ожоговых поверхностях и т.д. возможно применение наркотических анальгетиков);

4) инфузию кристаллоидных и коллоидных растворов (поли-глюкин, реополиглюкин, желатиноль, препараты крахмала, рас­твор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида и др.) со скоростью до 1500 мл/ч внутривенно. В зависимости от условий выполняют венепункцию, венесекцию, катетеризацию централь­ных вен — подключичной, яремной и др.;

5) для компенсации развивающейся при шоке надпочечнико-вой недостаточности применяют глюкокортикоидные гормоны, су­живающие сосуды и увеличивающие ОЦК без нарушения крово-тока в системе микроциркуляции (внутривенно преднизолон в дозе 90—120 мг или дексазон в дозе 12—16 мг и др.);

6) после восполнения ОЦК для повышения уровня АД вводят допамин (100—150 мг), ограничивая применение адреналина и норадреналина, поскольку они ухудшают органный кровоток, увеличивают потребление тканями кислорода, истощают энерге­тические ресурсы.

При поступлении больного в стационар в критическом состо­янии немедленно проводят мероприятия по сердечно-легочной реанимации, выполняют необходимые манипуляции и операции (интубация трахеи, катетеризация центральных вен, мочевого пузыря, пункция и дренирование плевральной полости, трахео-стомия и др.).

Срочно определяют групповую принадлежность крови реци­пиента и донора, резус-фактор, гематокрит, содержание гемогло­бина, газовый состав крови, обеспечивают контроль АД, ЧСС, центрального венозного давления, насыщения крови кислородом, КОС, уровня электролитов крови, почасового диуреза и т.д. На основании полученных данных проводят инфузионно-трансфузи-онную терапию, направленную на восполнение ОЦК, нормализа­цию реологических свойств крови.

При кровопотере более 2 л переливают на один объем плаз-мозаменителей 2 объема крови и до 600 мл свежезамороженной плазмы, альбумина. Следует помнить о целесообразности реин-фузии собственной крови больного, излившейся в брюшную или плевральную полость, при условии, что отсутствуют повреждения полых органов. В стерильных условиях в операционной ауто-кровь собирают в стерильную емкость, фильтруют через 8 слоев марли, стабилизируют гепарином (1000 ЕД на 500 мл аутокрови) и немедленно переливают больному.

Массивную (свыше 2,5 л) трансфузию донорской крови про­водят с учетом возможных осложнений (синдром "гомологичной крови", ДВС). При этом необходимо соблюдать следующие пра­вила: 1) переливаемую кровь согревают до 30 *С; 2) кровь должна быть свежей, не более трехсуточной давности (при больших сро­ках хранения в эритроцитах уменьшается содержание 2,3-ДФГ затруднена отдача кислорода тканям); 3) после переливания каж­дого литра крови рекомендуется вводить до 5000 ЕД гепарина, 10 мл 10 % раствора глюконата или кальция хлорида.

Критериями оценки эффективности гемотрансфузии являются показатели ОЦК, центральной и периферической гемодинамики, содержание гемоглобина не ниже 80 г/л, гематокрита не ниже 30 %, или 0,3 л/л), КОС, газового состава крови, функции почек и др.

С целью блокады болевой реакции по индивидуальным пока­заниям применяют ненаркотические и наркотические анальгетики, препараты для нейролептаналгезии (при условии коррекции во-лемических нарушений, в отсутствие признаков угнетения дыха­ния).

Коррекция метаболических нарушений заключается в устране­нии ведущей причины, вызвавшей их. При гипоксии, респиратор­ном ацидозе применяют ингаляции кислорода с помощью маски или назофарингеальных катетеров (если сохранено спонтанное

дыхание). При неадекватном спонтанном дыхании проводят ВИВЛ или ИВЛ 50 % кислородно-воздушной смесью с давлением на вдохе не более 10 см вод.ст. (контроль по манометру на респираторе) из-за опасности обеднения легочного кровотока и дальнейшего уменьшения и без того низкого венозного возврата. Метаболический ацидоз корригируют введением растворов натрия гидрокарбоната, трис-буфера и др., метаболический алкалоз — введением препаратов калия и др..

 

Задача № 7

рН_артер=6,80 ↓ (N 7,36-7,44), РСО₂=22 мм рт ст ↓-гипокапния (N 34-46), ВЕ=-32 ммоль/л ↓ - дефицит оснований (0±2,5), К плазмы=7,1 ммоль/л ↑ (3,8-5,3), Na плазмы 139 ммоль/л N (136-145), глю плазмы=40 ммоль/л ↑ (N 3,58-6,05).

1. Метаболический ацидоз, в рез-те накопления недоокисленных продуктов при кетоацидотической коме (рН↓, РСО₂↓, ВЕ↓).

2. Гиперкалиемия (К-7,1 ммоль/л). Осмолярность (N=285-295 мосмоль/кг) – кол-во осмотич активных вещ-в в 1л (или в 1кг) жидкости. Осмолярность определяют с помощью аппарата «Осмометр» или расчетным методом: а ) осм-ть=1,86 х [Na]+[глю]+[мочевина],б) осм-ть=2 х (K+Na)+[глю]+[мочевина]. N мочевины до 8,3 ммоль/л, если взять значение =8, то а) 1,86 х 139+40+8=306, б)2 х (7,1+139)+40+8=340 – гиперосмолярный синдром.

 

Задача № 8

1. Гиперпарасимпатикотония (в рез-те раздражения вагуса при тракции желудка) → Асистолия.

2. СРЛ. Адреналин 1мг в/в или 2-2,5 мг интратрахеально каждые 3-5 мин, постепенно ↑ дозу. Введение Атропина по 1 мг в/в каждые 3-5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг эффективно только в тех случаях, когда причиной асистолии было раздражение холинореактивных структур, однако обязательно. При появлении ФЖ осуществляют дефибрилляцию, но чаще прибегают к наружной кардиостимуляции, убедившись, что асистолия рефрактерна к введению адреналина и атропина. Na гидрокарбонат вводят при затянувшихся реанимационных мероприятиях (свыше 10-15 мин). Струйно в/в введение 240 мг Эуфиллина (диафиллин, аминофиллин) в течение 1-2 мин иногда способствует восстановлению сердечного ритма при рефрактерной к адреналину и атропину асистолии.

 

СТОМАТОЛОГИЯ

Задача № 1

1. Флегмона правой поднижнечелюстной области, одонтогенного генеза, средней степени тяжести

2. ОАК, ОАМ, БАК

3. Абсцесс, лимфаденит, опухоль.

4. Вскрытие флегмоны, дренирование раны, АБ-терапия, сульфаниламиды, поливитамины, анальгетики, удаление 46-го зуба, детоксикационная терапия.

5. Распространение на ниже- и глубжележащие отделы (медиастениты и т.д.), сепсис.

6. Вскрытие флегмоны. Разрезы проводят по линии естественных складок, под краем нижней челюсти, иногда несколько в стороне от основного очага.

 

Задача № 2

1. Периостит нижней челюсти, кариес 26-го зуба, средней степени тяжести.

2. ОАК, ОАМ, БАК

3. Флегмона, остеомиелит, абсцесс, лимфаденит, опухоль.

4. Хирургическое лечение. После обезболивания новокаином абсцесс вскрывают (разрезом слизистой оболочки и надкостницы) с последующим дренированием гнойной полости резиновой полоской. Назначение сульфаниламидов на 3-5 дней (сульфадиметоксин 1г в день). При болях - анальгетики.

5. Распространение на ниже- и глубжележащие отделы (медиастениты и т.д.), сепсис.

6. Вскрытие абсцесса с дренированием, удаление причинного зуба.

7. Прогноз относительно благоприятный.

 

Задача № 3

1. Герпетическая инфекция левой половины лица.

2. ОАК, ОАМ, БАК.

3. Рожистое воспаление

4. Противовирусные препараты (виролекс, виразол, ридостин).

Антигистаминные препараты (астемизол, димедрол, супрастин, тавегил).

Анальгетики при болевом синдроме (анальгин, трамал).

Наружно - противовирусные мази (виролекс, зовиракс, ацикловир).

Дополнительно - диуретики (фуросемид, лазикс), витаминные препараты, иммуномодуляторы.

5. Распространение процесса на соседние ткани и органы.

6. Нет.

7. Прогноз благоприятный.

ЛОР-БОЛЕЗНИ

Задача №1

1. Дифтерия зева средней степени тяжести,пленчатая форма

2. Ангина лакунарная (на гиперемированной поверхности слизистой миндалин в области устьев лакун- некроз и слущивание эпителия в виде островков желтовато-белого цвета, участки фибринозного налета сливаются, не выходя за пределы миндалины. Налет легко снимается шпателем без повреждения подлежащего слоя), язвенно-некротическая (ощущение неловкости и инородного тела при глотании, гнилостный запах изо рта, повышенное слюноотделение, темпер-ра нормальная. На зевной поверхности одной из миндалин- серовато-желтые или серовато-зеленые массы, после снятия которых видна кратеобразная язва с неровными краями, дно которой покрыто грязноватым серо-желтым налетом, в свежем мазке-большое количество веретенообразных палочек и спирохет), скарлатина (головная боль темпер-ра 38-40 С, резкая гиперемия слизистой глотки, малиновый язык, небные миндалины отечны, покрыты серовато-грязным налетом, кот. не носит сплошной характер и легко снимается,увеличены и болезненны лимфоузлы, мелкоточечная сыпь и шелушение на коже, носогубный треугольник Филатова- блеклая кожа без сыпи)

3. Бак.исследование мазков из ротоглотки, серолог.- ИФА, РНГА

4. Отоларинголог, инфекционист

5. В инфекционное отделение

6. Лечение: ПДС по Безредко(за 1 ч до введения полной лечебной дозы для предотвращения анафилактической реакции подкожно вводят 0,5 мл сыворотки. Далее при локализованной форме дифтерии вводят 10000-30000 АЕ, через 1-2 дня еще 5000 АЕ), Иногда применяют очищенную от белков и обработанную ферментами сыворотку- «диаферм», кот. дает минимальные побочные осложнения.

Постельный режим 7 дней,

АБ (эритромицин, пенициллин, тетрациклин) для профилактики осложнений,

Дезинтоксикационная терапия

Десенсибилизация

Витамины

 

Задача №2

1. Острый стеноз гортани, стадия субкомпенсации

2. Причины:1) эндогенные-отек гортани, ларингит, ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит гортани,опухоли, аллергические процессы,дифтерия, скарлатина 2)экзогенные заболевания-инородное тело, травмы гортани, трахеи, состояние после бронхоскопии, интубации

3. Стадии стеноза:

1-ст. компенсации

2-ст. субкомпенсации

3-ст. декомпенсации

4- ст. асфиксии

4. Одышка инспираторного характера

5. Ст. субкомпенсации

6. Лечение:

Дегидратация

Антигистаминовые препараты

Кортикостероиды

АБ

Противовоспалительные средства

7. При декомпенсированной ст.-срочно трахеостомия

8. При асфиксии-коникотомия

 

Задача №3

1. Острый гнойный средний отит левого уха, стадия перфорации. Мастоидит слева

2. ОАК, ОАМ, Rg височных костей в проекции по Шюллеру, КТ или МРТ височных костей

3. Причины заболевания:

Воспаление ВДП

Травма сосцевидного отростка

ОРЗ, скарлатина, корь, тиф, туберкулез

Из полости черепа или из лабиринта

Пути:

Тубулярный, травматический, гематогенный, ретроградный

4. Выздоровление, восстановление слуха, формирование спаек в среднем ухе. Развитие осложнений- мастоидит, внутричерепные осложнения, экстрадуральный абсцесс

5. Острый гнойный средний отит левого уха, ст. перфорации

6. Пути: через кортикальный слой, из верхушечных сосцевидных ячеек, через внутреннюю поверхность верхушки сосцевидного отростка, через наружную стенку верхушки, через сосцевидную вырезку медиальной двубрюшной мышцы, по клеточной системе в пирамиду.

7. Лечение: АБ, антигистаминовые препараты (тавегил, супрастин, кларитин, кестин, телфаст), сосудосуживающие капли в нос(нафтизин, називин, санорин), муколитики(АЦЦ, мукопронт, синупрет), противовоспалительная терапия, физиолечение. Удаление гноя из слухового прохода с последующим введением диоксидина, альбуцида или капли отофа(рифампицин натрий).

8. Хирург. лечение при нарастании симптомов мастоидита, признаках внутричерепных осложнений и в пограничных областях, отогенном парезе, лабиринтите.

9. Антромастоидотомия

 

Задача №4

1. Острый правосторонний гайморит. Флегмона правой глазницы

2. Флегмона правой глазницы

3-4. Rg в носоподбородочной и носолобной проекциях.Rg черепа, контрастирование верхнечелюстной пазухи

5. Пункция верхнечелюстной пазухи, использование синусного катетера

6. КТ, диагностическая пункция

7. ЛОР, офтальмолог

8. Фронтит(локальная боль в области лба, в области проекции пазухи- припухлость, гиперемия кожи), этмоидит (боль в области корня носа и глазницы), рожистое воспаление (озноб, темпер-ра 39-40 С, головная боль, болезненная краснота, неравномерно распространяющаяся на лице и резко ограниченная от здоровых частей кожи валикообразно приподнятым краем, подчелюстные лф/у увеличены, рожистый процесс захватывает кожу головы, грудь, спину), гематома века, эмфизема века, опухоли глазницы

9. Лечение: сосудосуживающие препараты в нос, пункция ВЧП с промыванием антисептиками и введение АБ, АБ внутрь, антигистамины, анальгетики, вскрытие и дренирование флегмоны, декомпрессия глазницы

 

Задача №5

1. Вазомоторный ринит, нейровегетативная форма

2. Аллергическая и нейровегетативная

3. Нейровегетативная

4. Пароксизмальное чихание, обильная носовая гидрорея, затруднение носового дыхания

5. Лечение: антигистамины местного действия (аллергодил, гистимет), интраназальные стероиды (фликсоназе, альдецин, назонекс, ринокорт по 2-4 впрыскивания в нос в 2-4 приема в день в течение 4-6 мес)

6. Исправление искривленной носовой перегородки

7. Показания к хирургическому вмешательству:

- при нарушении внутриносовой анатомии (искривления, гребни, шипы перегородки носа), что вызывает нарушение носового дыхания;

- при поллипозно-гнойных процессах в полости носа и околоносовых пазух;

- при гипертрофии носовых раковин

 

Задача№6

1. Отосклероз, тимпанальная форма, период основных симптомов, симптом paraculis Willisii.

2. Нейросенсорная тугоухость (снижение слуха, шум в ушах высокочастотный- писк, свист, звон, головокружение, расстройство равновесия, вирусная инфекция в анамнезе, укорочение времени восприятия высокочастотных камертонов на стороне хужеслышащего уха приисследовании как воздушной, так и костной проводимости), болезнь Меньера (приступы системного головокружения, сопровждающегося расстройством равновесия, тошнотой, рвотой, прогрессирующим снижением слуха на одно ухо, шумом в этом же ухе, нарушается восприятие преимущественно низких частот)

3. Генетические, метаболические нарушения (дисфункция эндокринных желез), гормональные расстройства (при беременности)

4. Тимпанальная, смешанная, кохлеарная

5. Тимпанальная (кондуктивная тугоухость, нет повреждения звуковоспринимающего аппарата)

6. Фторид натрия с витамином D3 и Са2+.Хирург.лечение- стапедопластика

7. Фенестрация лабиринта, мобилизация стремени, стапедопластика с частичной или полной стапедэктомией, стапедопластика поршневым методом.

 

НЕЙРОХИРУРГИЯ

Задача №1

1. Разрыв аневризмы надклиновидного отдела правой внутренней сонной артерии. На основании клиники - острое начало, «удар в голову», головная боль, больв межлопаточной области, ригидные рефлексы, симптом Кернига, брадикардия. А также примесь крови в цереброспинальной жидкости.

2. Инсульт геморрагический (Остро. Головная боль, рвота, нарушение дыхания и потеря сознания. На противоположной очагу стороне - атония верхнего века, опущен уголок рта, щека «парусит», гемиплегии, снижение сухожильных и кожных рефлексов. При офтальмоскопии - кровоизлияния в сетчаткуи признаки гипертонической ретинопатии; на КТ и МРТ - наличие зоны повышенной плотности тканей).

- Менингит (Головная боль, рвота, жар, повышение температуры, менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, с-м Кернига, Брудзинского; сухожильные рефлексы снижены.При пункции - ликворное давление повышено, жидкость прозрачная или вплоть до мутной, плеоцитоз - увеличение числа клеток, лейкоцитоз, повышение белка. При окраске - идентификация микроорганизмов).

3. Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние. На основании клинический данных, данных анамнеза. (см. пункт 1.)

 

Задача №2

1. Поражение левого полушария мозжечка - Абсцесс левого полушария мозжечка. На основании клиники - повышение температуры, головные боли, рвота, изменения глазного дна (застойные диски зрительного нерва), замедленность мышления, оглушенность, в цереброспинальной жидкости - плеоцитоз, повышение белка и давления. Данные анамнеза - хронический отит (часто является причиной абсцессов).

2. - Опухоль (нарушения координации, атаксия, адиадохокинез, снижение мышечного тонуса, нистагм, рвота. Данные КТ.).

- Гнойный менингит (Головная боль, рвота, жар, повышение температуры, менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, с-м Кернига, Брудзинского; сухожильные рефлексы снижены.При пункции - ликворное давление повышено, жидкость прозрачная или вплоть до мутной, плеоцитоз - увеличение числа клеток, лейкоцитоз, повышение белка. При окраске - идентификация микроорганизмов).

3. Отогенный абсцесс левого полушария мозжечка со сдавлением ствола мозга. На основании клинических данных, данных анамнезов (см. пункт 1).

 

Задача №3

1. Экстрамедуллярная опухоль спинного мозга, С3-С5 по центральному типу – нарушение функции тазовых органов (слева из корешков, ликвородинамика не нарушена).

2. Сначала боли односторонние - затем двусторонние. Боли сначала периодические, а потом постоянные. Расстройства чувствительности в виде гипестезии; снижаются и выпадают сухожильные, периостальные и кожные рефлексы. Симптом Раздольского обычно положительный. Характерна атрофия мышц, парез в них, снижение рефлексов, парестезии, гипестезии. Нарушение функции тазовых органов. При болокадах субарахноидального пространства - положительные ликвородинамические пробы. Данные КТ И МРТ.).

3. - Заболевания внутренних органов (плеврит, язва 12-перстной кишки и жеклудка, холецистит, нефролитиаз и др.)

- Остеохондроз (острые боли, усиливаются при движениях. Слабость отдельных мышечных групп, позднее - признаки их атрофии.. Возможно нарушение функции тазовых органов. Характерные Rh-признаки - сужение межпозвонковой щели, склероз костной ткани, наличие остеофитов.)

- Острый миелит (наличие инфекции, общеинфекционные симптомы, повышение температуры тела, в цереброспинальной жидкости - плеоцитоз).

- Сирингомиелия (болеемедленное нарастание симптоматики, трофические нарушения, отсутствие признаков компрессии спинного мозга, менее выражены тазовые расстройства, нет изменений цереброспинальной жидкости).

4. Эктрамедуллярная опухоль спинного мозга. На основании клиники, данных анамнеза и исследований. (см пункт 2 и условия задачи).

 

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

 

Задача №1

1. Беременность 39-40 нед., I период родов. Дородовое (преждевременное) излитие околоплодных вод. Неполное ножное предлежание. Выпадение ножки.

2. Осложнения: при ведении родов per vias naturales см. задачу №2.

Осложнения операции кесарево сечение: продление разреза в разрыв, ранение сосудистого пучка при латеральном расширении разреза, ранение мочевого пузыря (6-10см. над лобком в конце бер-ти и особ-но во время родов), кишечника, гипотоническое кровотечение, кровотечение в связи с проведением разреза через плацентарную ткань(быстро отслоить рукой плаценту, вскрыть плодные оболочки и извлечь плод, а затем послед, кровотечение останавливают-в толщу матки питуитрина 1 мл, эргометрина, метилэргометрина, окситоцина; при значительной кровопотере переливание препаратов крови уже во время операции). Ранение предлежащей части плода, гематурия вследствии сдавления мочевого пузыря(зеркалом).

Причины материнской смертности-перитонит, ТЭЛА,сепсис, осложнения обезболивания, кровотечения.

В связи с несвоевременным выполнением абдоминального родоразрешения –гипоксия и гибель плода. (условие для кесарева-живой и жизнеспособный плод).

В ранний п/опер периоде постгем. анемия, присоединение интеркуррентных инфекций, гнойно-септические заболевания, эндометрит, метроэндометрит. При длительном безводном периоде до операции (более 6 часов) риск осложнений возрастает

В поздний п/оп период возможна гинекологическая заболеваемость-НМЦ, хр.ВЗОМТ, спаечный процесс в брюшной полости, которые приводят к смещению матки, сращению ее с передней брюшной стенкой, что нередко сопровождается болевым синдромом. При повторной беременности при несосотоятельности рубца может возникнуть угроза разрыва матки по рубцу как во время бер-ти так и во время родов, поэтому кесарево до начала родовой деятельности.

3. План ведения: при ножных предлежаниях плода, особенно при выпадении ножки (или ножек), при неполном открытии маточного зева методом выбора родоразрешения считают кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом (надлобковым) по Пфанненштилю или (на 2 см. ниже линии, соединяющей spinae iliacae anteriorеs superiorеs) по Джоэл-Кохену. Ребенка извлекать за ножку или паховые сгибы (стр.686). Если мальчик, то строго кесарево.

До недавнего времени широко применялось предложенное Н.А. Цовьяновым II ручное пособие при ножных предлежаниях плода, при котором ножки удерживались во влагалище до полного раскрытия маточного зева (стр.264).

-Классическое ручное пособие оказывают, если плечевой пояс самостоятельно не рождается, при оказании пособия по Ц-ву, в течение 2-3 минут от момента рождения его до нижнего угла лопатки (стр.670).

-Операция экстракция плода за одну ножку по строгим показаниям со стороны матери и плода-под наркозом (ингаляционный, в/в),с введением спазмолитиков перед операцией, с полным открытием маточного зева (стр.674).

-Ведение родов при тазовых предлежаниях (стр.260-262).

-Шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода по Чернуха-выбор способа родоразрешения.(258-259).

Ведение в п/оп период (702-703).

Дополнительно: ш/м зрелая, таз нормальный (25-28-30-20 см., мыс не достижим), латентный период родов.

Задача№2

1. Беременность 39-40 нед., I период родов. Чисто ягодичное предлежание. Раннее излитие околоплодных вод.

2. Осложнения: Дети, рожденные в тазовом предлежании отн-ся к группе высокого риска.

I период-дородовое излитие ок/вод. Выпадении петель пуповины и мелких частей плода.

II период родов состоит из 4 этапов: 1.рождение плода до пупочного кольца, 2. до нижнего угла передней лопатки 3. рождение плечиков и ручек 4. рождение головки.

1 и 2 этапы – при прижатии пуповины мышцами тазового дна к туловищу или плечикам соот-но более, чем на 5-10 и 5 мин. ведет к гипоксии и смерти.

3 и4 этапы

1.Запрокидывание ручек 1-3 степени- при несвоевременных попытках извлечения плода: при нед-ти раскрытия маточного зева, узком тазе, СРД.

2.Ущемление последующей головки в спастически сокращенном маточном зеве или мышц тазового дна (чаще при ножном предл-при преждевр извлечении головки).возможен отрыв головки при преждевременном извлечении головки.

3.Травматизм роженицы- разрыв ш/м или тела матки, вл-ща, пром-ти, разрыв, повреждение лобкового и кресцово-подвздошного сочленения.

4.В процессе рождения головки-чрезмерное разгибание, вследствие чего нередко возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга, разрывы мозжечкового намета.

5.Формирование заднего вида затылочного предлежания с чрезмерным разгибанием головки - может наступить интранатальная гибель плода от гипоксии.

6.Выпадение петель пуповины и ущемление их головкой с развитием острой гипоксии плода.

7.Преждевременная отслойка плаценты из-за резкого уменьшения объема матки в связи с рождением туловища.

8.Травматизм плода - повреждение органов бр/полости, повр-ние плечевых сплетений (паралич Дюшена –Эрба), кивательных мышц, глотки, переломы плеча, бедра, ключиц.

9.Вколачивание ягодиц в таз при клиническом несоответствии с возможным развитием бурной родовой деятельности и разрывом матки.

У матери чаще п/р гн-септические заб-ния (из-за травматизма, применением пособий, хир вмеш-в), крт. Эндометрит, в родах-при длительном безводном промежутке, аномалии родовой деятельности-СРД, слабость потуг.

3. План ведения: Ручное пособие по Цовьянову.

Ведение 1 периода родов: постельный режим, мониторинг за состоянием плода, роженицы и сократительной деятельностью матки - КТГ и партограмма. Обезболивание, спазмолитики, ЭА. Проф-ка в/у гипоксии (глюкоза 40%-20мл., увл кислород, кордиамин, аскорбинка, 50-100 млг кокарбоксилазы, сигетин 1%-2-4 мл). Своевременная д-ка аномалий родовой деятельности. СРД, гипоксия плода, отс-е схваток 2-3 часа после излития ок/вод, при выпадении петель пуповины и неуспешности заправить при отс-ии условий для быстрого родоразрешения через ест родовые пути показание к кесареву.

Второй период родов: утеротоники-окситоцин для проф-ки СРД(слабость родовой деятельности). Концу 2 периода для предупреждения спазма ш/м 1мл 0,1% атропина или 2мл 2% папаверина.

Для прорезывания ягодиц-срединно-латеральную эпизиотомию.

Ручное пособие по Цовьянову I (цель-сохранение правильного членорасположения плода), предупреждение осложнений-запрокидывание ручек и разгибание головки (сгибание головки через пер бр/стенку) (264).

Если вес плода больше 3600г. при тазовом предлежании, то плод считается крупным и это является показанием к опер-му родоразрешению, (вес меньше 2500г и более 3600 пок-е к кесареву). Если мальчик, то строго кесарево.

-Классическое ручное пособие оказывают, если плечевой пояс самостоятельно не рождается, при оказании пособия по Ц-ву, в течение 2-3 минут от момента рождения его до нижнего угла лопатки (стр.670).

-Операция извлечение плода за паховый сгиб(с помощью пальца, петли, крючка) по строгим показаниям со стороны матери и плода-под наркозом (ингаляционный,в/в), (стр.674). Показания:

1.Тяжелые заболевания роженицы-ИМ, кровоизлияние в мозг, отслоение сетчатки, ОССН, ОППН,пневмония, отек легких, гипертонический криз,

2.Тяжелая патология бер-ти -эклампсия, преэклампсия, эмболия околоплодными водами

3.В/у гипоксия плода-выпадение петель пуповины, завязывание узла, отрыв пуповины.

4.После операции классического комбинированного нар-внутреннего поворота плода на ножку при ухудшении состояния матери и плода.

Условия- полное раскрытие зева, отс плодного пузыря, введение спазмолитмков перед операцией, опытный ассистент, соответствие между размерами плода и таза.

Этапы: 1.извлечение до пупка 2. до нижнего угла передней лопатки 3. освобождение плечиков и ручек 4. освобождение головки.

-Ведение родов при тазовых предлежаниях (стр.260-262).

-Шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода по Чернуха-выбор способа родоразрешения.(стр258-259). При хорошем состоянии бер-ной (и если возраст первородящей не более 30 лет, нет длительного бесплодия, неблагоприятного исхода предв. родов, рубца на матке) и плода (нет в/у страдания и переношенности), нормальных размерах таза(если хоть один размер 0 баллов кесарево) и средних размеров плода(2500-3500), при согнутой головке(разгибание 3 ст кесарево), при «зрелой» ш/м роды вести per vias naturales под мониторным контролем. В процессе родов при возникновении осложнений план ведения родов может быть изменен в сторону опер-го родоразрешения.

Ведение в п/оп период (стр702-703).

Дополнительно: ш/м зрелая, таз нормальный (25-28-32-21 см., мыс не достижим).Активный период родов.

Задача№3

1. Беременность 39 недРоды I, срочные, I период родов. Двойня. Головное предлежание первого плода.Поперечное положение второго плода.

2. Осложнения: аномалии родовой деятельности- СРД, (вследствие перерастяжения матки затягивается период раскрытия из-за СРД), нередко затягивается и период изгнания, преждевременная отслойка плаценты родившегося и неродившегося плода с крт и гибелью 2 плода, гипоксия плодов, гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде, несвоевременное излитие ок/вод, выпадение петель пуповины и мелких частей.

В раннем п/р периоде нарушение отслойки плаценты и отделения последа.

В п/р период субинволюция матки, часто эндометрит.

3. План ведения: роды per vias naturales. Без защиты промежности в родах- эпизиотомия. После рождения первого плода амниотомия. В родах профилактику возможного кровотечения (группа риска по кровотечению). Принимает роды врач высокой квалификации.

Постельный режим на боку (во избежание сдавления нижней полой вены), мониторинг за состоянием плода, роженицы и сократительной деятельностью матки - КТГ и партограмма. Обезболивание, спазмолитики, ЭА. Проф-ка в/у гипоксии (глюкоза 40%-20мл., увл кислород, кордиамин, аскорбинка, 50-100 млг кокарбоксилазы, сигетин 1%-2-4 мл).

При CРД-окситоцин 5 ЕД в 500 мл 5% глюкозы в/в кап. При СРД в период изгнания 1 плода или гипоксии: ак щипцы или извлечение плода за тазовый конец.

После рождения первого плода тщательно перевязывают плодовый и материнский конец пуповины, так как при монохориальной двойне второй плод может погибнуть от кровотечения через неперевязанную пуповину первого плода.

После рождения первого плода путем наружного акушерского исследования определяют положение_второго плода, далее следует произвести влагалищное исследование, выяснить акушерскую ситуацию. Тщательно выслушивается сердцебиение второго плода. Если 2 плод сам не родился в течение 10-15 минут (выжидательная тактика для сокращения матки) вскрывают плодный пузырь 2 плода, выпуская медленно воды, и при продольном положении плода предоставляют роды естественному течению. При поперечном положении второго плода, при неправильном вставлении головки под общим_наркозом производят комбинированный поворот плода на ножку с последующим его извлечением. Если что-то угрожает здоровью второго плода (крупный плод при тазовом предлежании или поперечном положении, спазм шейки матки) при его рождении через естественные родовые пути, производят_ кесарево сечение. Не исключена возможность производства акушерских операции для извлечения второго плода при нахождении его в полости малого таза и слабости родовых сил. Применяются акушерские щипцы или производят извлечение плода за тазовый конец.

Вопрос о кесаревом сечении может встать при многоплодной беременности и в процессе родов: стойкая слабость родовых сил, выпадение мелких частей и петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой гипоксии одного из плодов и др.

В конце второго периода родов внутривенно вводится метилэргометрин (1 мл), а в послеродовом периоде — окситоцин (5 ЕД) и 5 % раствор глюкозы — 400 мл в течение 2ч. При отсутствии признаков отделения последа производят ручное его удаление и массаж матки на кулаке, введение сокращающих матку средств.

Дополнительно: ш/м зрелая, таз нормальный.Латентный период родов.

 

Задача№4

1. Беременность 39-40 недРоды II, срочные.I период родов. Передний вид лицевого предлежания.(стр.537) Раннее излитие околоплодных вод.

2. План ведения кесарево сечение, т. к. передний вид лицевого предлежания абсолютное показание к оперативному родоразрешению. В родах лобная часть упирается в лобное сочленение, а подбородок в крестцовую впадину, плечевой пояс при этом вколачивается в поперечном размере в седалищные ости и продвижение головки прекращается (запущенное лицевое вставление).

Дополнительно: ш/м зрелая, таз нормальный.

Начало (акцелерация) активного периода родов.

Задача№5

1. Беременность 41 неделя. Головное предлежание. Незрелая ш/м. Первородящая старшего возраста.

2. Незрелая ш/м (1 балл): шейка матки длиной 3 см, плотная, отклонена к крестцу. Цервикальный канал с трудом проходим для 1 пальца до внутреннего зева.

3. Учитывая возраст врач ЖК должна была направить женщину на дородовую госпитализацию за 2 недели до родов.

На данный момент: учитывая перенашивание, незрелую ш/м, возраст, предстоящие первые роды фетоплацентарную недостаточность показано оперативное родоразрешение.

Задача№6

1. Беременность 39-40 нед.Роды I, срочные. I период родов. Головное предлежание. Передний асинклицизм. Плоскорахитический таз. I степень сужения. ОАГА. Первородящая старшего возраста. Клинически узкий таз.

2. Осложнения: длительный период раскрытия и изгнания, аномалии родовой деятельности-перв, вторичная СРД, дискоординация. преждевременное или раннее излитие ок/вод, выпадение петель пуповины и мелких частей плода, гипоксия, травмы плода-кри в мозг, во внутренние органы, асинклитические вставления, низкое поперечное стояние стояние стреловидного шва., клиническое несоответствие, затруднения во время рождения не только головки, но и плечевого пояса (дистоция плечиков).

В последовом периоде крт в связи с нарушением отслойки плаценты.

В раннем п/р гипотоническое крт.

В позднем п/р гн-септические осложнения. Свищи-мочеполовые и прямокишечно-влагалищные на 5-7 день.

Травматизм матери-ампутация ш/м, парез мышц ног, повреждение лобкового симфиза, разрывы мягких тканей. Перерастяжение нижнего сегмента и разрыв матки.

3. Ведение: группа риска по женскому травматизму.

Учитывая выявленный клинически узкий таз(стр 518) (степень несоответсвия I), анатомически узкий таз, возраст, ОАГА, пограничная масса плода 3600 по совокупности относительных показаний оперативное родоразрешение.

При родах через родовые пути ЭА, постельный режим на боку,

В течение родов систематически производят обследование роженицы, через 2—3 ч измеряют температуру тела. Регулярно проводят влагалищное исследование, которое обязательно после излития вод, чтобы выяснить, не произошло ли выпадение пуповины или ручки. Одновременно уточняют вариант вставления головки.

Наблюдение за состоянием мочевого пузыря. Переполнение последнего и невозможность самопроизвольного опорожне­ния, Переполненный мочевой пузырь должен быть опорожнен. Это стимулирует родовую деятельность, способствует продвижению головки по родовому каналу и предупреждает в известной степени образование свищей. Задержка мочеиспускания может явиться одним из признаков, указывающих на необходимость проведения кесарева сечения.

Состояние родовых сил. следят за силой и частотой схваток. При развитии слабости или дискоординации часто решается вопрос о кесаревом сечении.

Активация родовой деятельности допустима только в отсутствие несоразмерности между тазом и головкой. Если при слабости родовой деятельности роженица утомлена, ей предоставляется медикаментозный отдых. При продолжающейся слабости родовых сил назначают средства, усиливающие сокращения матки. При узком тазе их применяют осторожно. При необходимости обезболивания родов применяют легко управляемые ингаляционные анестетики (закисно-кислородная смесь), электроаналгезию, эпидуральную анестезию.

Для оценки общего состояния плода большое значение имеют результаты влагалищного исследования: плотность костей черепа, их подвижность относительно друг к другу, зависящая от ширины и эластичности родничков и швов, степень захождения одной кости под другую, наличие родовой опухоли, ее месторасположение, положение большого сегмента в той или другой плоскости таза, срединное положение стреловидного шва или отклонение его к лону либо к мысу, стояние малого родничка по проводной оси таза или смещение в ту или иную сторону от нее. Все это указывает, правильно ли совершается механизм родов, в какой степени и как преодолевает головка препятствие со стороны родового канала, как последний влияет на плод. Резкая конфигурация головки способствует ее продвижению вперед и выгодна для матери — уменьшается опасность повреждения родовых путей, но она небезразлична для плода, так как усиливает опасность внутричерепной травмы.

Чрезвычайно важным является своевременная диагностика ранних признаков гипоксии плода, определяемых при мониторном наблюдении за его сердцебиением (кардиотокография).

При выявлении признаков гипоксии в первом периоде целесообразно роды закончить кесаревым сечением, во втором периоде — в зависимости от расположения головки плода — наложением акушерских щипцов, вакуум-экстракцией (вынужденные операции). Для ускорения рождения плода необходима перинео- или эпизиотомия.

Состояние родовых путей. Состояние твердых родовых путей определяют путем наружного осмотра, измерений таза (наружный и внутренний), и влагалищным обследованием стенок родового канала.

Если обнаружена отечная губа шейки матки, последняя должна быть заправлена за головку, что можно произвести без особых затруднений, если маточный зев раскрыт на 8 см и более, а головка плода располагается малым сегментом во входе в таз или ниже.

Значительный отек наружных половых органов, появление кровяных выделений из влагалища, моча, окрашенная кровью, перерастяжение (истончение и болезненность) нижнего сегмента матки и гипоксия плода обычно указывают на далеко зашедшее ущемление тканей. В таких случаях необходимо немедленное родоразрешение, хотя эта помощь может оказаться запоздалой и не всегда предотвращает тяжелую родовую травму — мочеполовые и кишечно-половые свищи, трещины и разрывы матки и др.

Особое внимание уделяется состоянию матки, в первую очередь состо­янию ее нижнего сегмента и расположению контракционного кольца.

Болезненность или значительное истончение нижнего сегмента, высокое и косое расположение пограничной борозды, несимметричность толщины и направления круглых маточных связок, болезненность последних свидетельствуют о перерастяжении нижнего сегмента — опаснейшего осложнения родов при узком тазе. В таких случаях необходимо дать роженице глубокий наркоз и родоразрешить ее оперативно.

Степень соответствия Цангмейстера, Вастена.

Особого внимания заслуживает ведение последового и раннего послеродового периода, когда может наблюдаться гипотоническое кровотечение. Для профилактики применяют метилэргометрин (1 мл с 20 мл 40% раствора глюкозы) или сочетание метилэргометрина с окситоцином (по 0,5 или 1,0 мл в равной пропорции) — внутривенно сразу после рождения плода.

В послеродовом периоде необходимо тщательно следить за инволюцией матки и при необходимости усиливать ее сокращение. Особое внимание уделяют состоянию лонного, крестцово-подвздошного сочленений, некоторое расхождение которых возможно при клинически узком тазе.

Задача № 7

1. Беременность 39-40 нед.Роды III, срочные. Конец I периода родов.Головное предлежание.Крупный плод (40 см*110см*10) Раннее излитие ок/вод. ОАГА. Клиническое несоответствие III степени. Начавшаяся острая в/у гипоксия плода.

2. Тактика: кесарево (учитывая выявившееся клиническое несоответствие показано оперативное родоразрешение-кесарево сечение в нижнем маточном сегменте). Данная беременная относится к группе риска по женскому травматизму.

Прогноз родов: из-за клинического несоответствия роды не могут быть закончены через естественные родовые пути т.к во время родов м.б. осложнения-развитие бурной родовой деятельности и разрыв матки, интранатальная гибель плода.

Задача № 8

1. Беременность 39-40 нед. самопроизвольный совершившийся полный разрыв матки в родах, интранатальная гибель плода, ОАГА, геморрагический шок 2-3 степени.

2. Тактика реанимационные мероприятия по борьбе с гем. шоком и болью, подготовка операционной, лапаротомия, извлечение плода, экстирпация матки (высокий риск п/о осложнений.)(полный разрыв матки и выхождение плода).

При начавшемся и совершившемся разрыве матки показано немедленное чревосечение. Чем меньше пройдет времени от начала разрыва до операции, тем лучше ее непосредственные результаты. Если операция произведена в первые 2 ч, смертность составляет 29%, а если позже, то она достигает 42%.Во время операции из брюшной полости удаляют плод, плаценту и излившуюся кровь. Объем оперативного вмешательства зависит от состояния женщины, характера разрыва и инфицирования матки. При тяжелом общем состоянии женщины, а также при линейных, недавно произошедших небольших разрывах матки у молодых женщин при отсутствии инфицирования производят зашивание разрывов после освежения краев раны. Во всех других случаях производится надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. По окончании операции показана тщательная ревизия органов брюшной полости. До начала операции, во время и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей по общепринятым принципам, коррекцию гемокоагуляции, начинают антибактериальную терапию.

Что происходит, если диагноз совершившегося разрыва матки во время родов не устанавливается?

В таких случаях, если родильница не погибает от кровотечения, то в течение ближайших суток развиваются симптомы, характерные для разлитого перитонита. Состояние родильницы становится тяжелым, черты лица заостряются, глаза западают. Язык сухой, обложен налетом. Пульс частый, слабый. Жалобы на боли, брюшная стенка напряжена, резко болезненна. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Нарастают явления пареза, тошнота, икота, рвота. По установлении диагноза показаны немедленное чревосечение, экстирпация матки и дренирование брюшной полости.