Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 50
Больной 23-х лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, головокружение. Около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа «кофейной гущи». До момента госпитализации трижды был жидкий стул – мелена. Пульс 120 в минуту.
АД – 90/60 мм.рт.ст., Hb- 64 г/л, гематокрит – 23%.
Вопросы к задаче:
1. Поставьте предварительный диагноз. Из какого отдела ЖКТ возникло кровотечение? Перечислите возможные причины.
2. Что нужно сделать для установления источника кровотечения?
3. Определите степнень тяжести кровопотери у больного.
4. Перечислите объем экстренных мероприятий
5. Какие эндоскопические методы остановки кровотечения могут быть
6. применены у больного?
7. Какие препараты Вы будете использовать в качестве гемостатической терапии?
8. Какие препараты будете использовать в первую очередь для восполнения
9. объема циркулирующей крови?
10. Определите объем и состав трансфузионной терапии.
11. Какое специфическое медикаментозное лечение следует назначить больному?
12. Назовите показания для экстренной операции.
13. Средний срок временной нетрудоспособности
14. Диспансеризация.
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011 г.
Ответы на задачу № 50
1. Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, осложненная кровотечением, тяжелая степень кровопотери. У больного клиника кровотечения из верхнего отдела ЖКТ, (пищеводно-желудочная). Наиболее частой и вероятной причиной может быть ЯБЖ или ЯБДПК. Более редкими причинами кровотечения из верхнего отдела ЖКТ являются варикозное расширение вен пищевода, синдром Мэллори-Вэйса, острый геморрагический гастрит, прием НПВП.
2. Следует провести срочную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).
3. У больного тяжелая степень кровопотери -3, то есть дефицит ОЦК составляет 30% и ↑. На это указывают тахикардия свыше 110 ударов в минуту (у больного– 120), снижение САД менее 90 мм.рт.ст., Hb↓ 80 г/л и гематокрита до 23%.
4. В экстренном порядке: промывание желудка через зонд ледяной водой, с последующим введением аминокапроновой кислоты, канюляция югулярных вен, определение группы крови и резус-фактора, ЭГДС с попыткой остановки кровотечения
5. Электрокоагуляция, местное использование клея, инъекция жидклго фибриногена или инстиляция жидким тромбином в зоне язвы, лазерная фотокоагуляция, обкалывание язвы раствором адреналина.
6. С целью гемостаза вводят растворы аминокапроновой кислоты (ингибитор фибринолиза), дицинон, хлористый кальций, викасол. С целью быстрого повышения свертываемости крови вводят свежезамороженную плазму, криопреципитат до нормализации глобальных коагуляционных тестов (междунаролное нормализованное отночение - МНО и активированное частичное тромбопластиновое время-АЧТВ), а также отдельные факторы свертывания, десмопрессин.
7. При ЧСС более 100 в минуту следует сразу ввести 500 мл полиглюкина в течение 50-60 минут, и при необходимости инфузии повторить. Вводят также плазмозаменители (инфезол, инфукол и др.), раствор Рингера, 5% раствора глюкозы
8. Тактика восполнения остной кровопотерипроводится по концепции инфузионно-трансфузионной терапии по правилу 3: 1 (на 1 мл потеряной крови - 3 мл кристалоидов). Возможный состав трансфузионной терапии: раствор Рингера или физ.раствор – около 2-х литров; плазмозаменители, желатиноль, альбумин, реополиглюкин инфезол – 1-1,5 л.
9. Медикаментозная терапия включает назначение Н-2 гистаминоблокатора или блокатора протонной помпы в/в (зантак 50 мг, квамател 20 мг, лосек 40 мг) в течение 2-5 минут 3 раза в сутки с интервалом 8 часов в течение 3-х дней. Одновременно назначают антисекреторный препарат внутрь (омепразол 20 мг, ранитидин 300 мг) 2 раза в день. Высокий гемостатический эффект оказывает в/в капельное введение соматомтатина по 250 мкг/час до оостановки кровотечения. Показано проведение антибактериальной терапии.
10. Показанием к оперативному вмешательству является тяжесть продолжающе-гося или вновь возникшего кровотечения, не смотря на адекватные лечебные мероприятия, включающие гемотрансфузии, эндоскопические манипуляции и адекватную медикаментозную терапию.
11. Средний срок временной нетрудоспособности – 20-40 дней с учетом лечения в стационаре в зависимости от тяжести заболевания
12. Диспансерный осмотр терапевтом, гастроэнтерологом 4 раза в год, по показаниям- консультация хирурга, онколога. ФГДС – ежегодно и при обострении, рентгенологическое исследование желудка и ДПК – по показаниям. Клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь – 4 раза в год. Исследование желудочной секреции 1 раз в 2 года. Соблюдение диетических рекомендаций, щадящий режим, противорецидивное лечение. Санаторно-курортное лечение – через 8 месяцев
после кровотечения.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.
