Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 10
Больная 37 лет доставлена в стационар по скорой помощи по поводу внезапного приступа удушья и болей в груди, возникших среди полного здоровья. В прошлом было 2 беременности, закончившиеся нормальными родами. Обычное АД - 140/80 мм рт. ст.
Объективно: одышка в покое - 32 в минуту, обильный пот, цианоз губ, акроцианоз. Температура - 36,80 С. В легких дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, хрипов нет. Пульс - 100 в минуту. АД - 90/70 мм рт.ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
При обследовании гинекологом обнаружена фиброма матки.
Варикозное расширение и уплотнение вен левой голени и бедра.
ЭКГ: ритм синусовый, правограмма, S1, QIII, высокие и остроконечные РII-III aVF, отрицательные T в V1-3.
Вопросы к задаче:
1. Выделите основной синдром.
2. Дайте оценку изменениям ЭКГ.
3. Как объяснить снижение АД?
4. Сформулируйте клинический диагноз.
5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
6. Назовите самый надежный метод диагностики данного заболевания.
7. Прогноз.
8. Лечение больной в остром периоде.
9. Продолжительность терапии антикоагулянтами.
10. Показания к назначению тромболитиков. Альтернативное лечение.
11. Противопоказания к тромболитической терапии.
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 10
1. Ведущим является синдром острой дыхательной недостаточности, который проявился внезапно наступившим удушьем, одышкой в покое до 32 в минуту, цианозом губ, акроцианозом.
2. Изменения на ЭКГ в виде правограммы, Q1S3 с высокими и остроконечными Р2,3, avf, отрицательными Т в V1-3 являются классическими ЭКГ-признаками острого легочного сердца.
3. Снижение АД до 90/60 мм рт.ст. объясняется кардиогенным шоком 1 степени вследствие того, что правый желудочек из-за резкого повышения давления в легочной артерии, неспособен преодолеть это сопротивление и издать давление, достаточное для поддержания прежнего сердечного выброса.
4. Клинический диагноз: Тромбоэмболия легочной артерии. Острая дыхательная недостаточность. Кардиогенный шок 1 степени. Варикозная болезнь вен левой голени и бедра. Хроническая венозная недостаточность Посттромбофлебитический синдром.
5. Дифференциальный диагноз ТЭЛА следует проводить с инфарктом миокарда, пневмонией, ателектазом, острой ceрдечной недостаточностью и перикардитом.
6. Самым надежным методом диагностики ТЭЛА считается легочная артериография. Ее назначают, если диагноз сомнителен и представляется неотложным. На артериограммах появляются два основных диагностических критерия ТЭЛА: внутриартериальные дефекты наполнения и полная обструкция ("обрыв") ветвей легочной артерии.
7. Прогноз у больной серьезный, но относительно благоприятный. Летальный исход обычно возникает при обширной эмболии на фоне выраженных нарушений дыхательной и сердечно-сосудистых систем больного. У нашей больной ТЭЛА возникла среди полного здоровья, без сопутствующих заболеваний легких и сердца, при этом окклюзия легочных сосудов у нее вряд ли достигает 50%.
8. Лечение ТЭЛА в описанном случае заключается в предупреждении дальнейшего тромбообраэовання и эмболизации. Для этого гепарин следует вводить в/венно каждые 4-6 часов дробно или непрерывно (капельно) с помощью инфузионного насоса. Начальная насыщающая доза при дробном введении составляет обычно 100 ЕД/кг. Гепарин вводят внутривенно со скоростью поддерживающей активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) на уровне в 1,5-2 раза выше этого показателя, измеренного за 30 минут до очередного вливания. При непрерывной инфузии поддерживающая доза составляет обычно 10-15 БД/кг/час. АЧТВ контролируется в таком случае 2 раза в сутки. Уже в первый день гепаринизацни можно назначить непрямые антикоагулянты, например, варфарин натрия. Так, в первые сутки его назначают в дозе 10 мг, а затем дозу подбирают под контролем протромбинового времени, которое должно быть в 1,3- 1,5 раза выше исходно уровня.
9. Продолжительность терапии антикоагулянтами в нашем случае - пожизненная (если не будет устранен источник эмболии).
10. Показанием к назначению тромболитиков - стрептокиназы, урокиназы и тканевого активатора плазминогена является массивная ТЭЛА, неосложненная артериальной гипотензней (систолическое АД поддерживается на уровне 90-100 мм рт.ст) При массивной ТЭЛА с выраженной гипотензией применяется легочная эмболэктомия (после подтверждения ТЭЛА ангиографически).
11. Противопоказания к тромболитической терапии внутричерепная патология, инсульт давностью до 2 месяцев, активное кровотечение из любого источника, геморрагическии диатез, беременность, тяжелая гипертензия (диастолическое АД выше 110 мм рт. ст.) и хирургическое вмешательство в предшествовавшие 10 дней
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.
