Г) вторинні розлади, в першу чергу емоційні, посилені свідомістю хвороби та їх можливих наслідків.

У зв”язку з вищесказаним, крім різноманітних короткотривалих психосоматичних реакцій, що з”являються в напружених життєвих ситуаціях (наприклад, тахікардія у закоханого чи відсутність апетиту при печалі), виділяють ще 4 великі групи розладів іншої якості:

1. Конверсійні симптоми (лат. conversio - сходження) – символічний вираз невротичного (психологічного) конфлікту. Їх приклади – це істеричні паралічі, психогенна сліпота (амавроз) або глухонімота (сурдомутизм), блювота, больові відчуття. Всі вони – первинні психічні феномени без тканинної участі організму. Тіло тут служить якби сценою символічного виразу суперечливих відчуттів хворого, які пригнічені і витіснені в несвідоме.

Психосоматичні функціональні синдроми виникають частіше також при неврозах. Такі “соматизовані” форми неврозів іноді називають “неврозами органів”, системними неврозами або вегетоневрозами. На відміну від психогенної конверсії, окремі симптоми тут не мають специфічного символічного значення, а є неспецифічним наслідком тілесного (фізіологічного) супроводу емоцій чи інших подібних до них психічних станів. Зокрема, деякі варіанти ендогенних депресій часто імітують яке-небудь соматичне захворювання, “маскуються” під нього. Такі депресії прийнято називати “маскованими”, ларвованими або соматизованими депресіями. До групи функціональних психосоматичних синдромів часто також відносять і деякі психофізіологічні захворювання (психосоматози) – в їх основі лежить первинно тілесна реакція на конфліктне переживання, пов”язана з патологічними змінами в органах (ці зміни поступово переходять з функціональних (зворотніх) в морфолгічні (незворотні). Відповідна спадкова схильність може впливати на вибір органа. Перші прояви психосоматозів виникають в будь-якому віці, але частіше вони починають фіксуватися уже в ранній юності у осіб з певними і постійними особистісними характеристиками. Після маніфестації захворювання набуває хронічного або рецидивуючого перебігу і вирішальним провокуючим фактором виникнення чергових загострень для хворого є психічний стрес.

Іншими словами, етіопатогенез власне психосоматичних розладів в значній мірі, особливо на ранніх стадіях захворювання, пов”язаний з психологічно значимими для особистості психологічними подразниками з оточуючого середовища. Однак функціональні зрушення, що виникають паралельно з боку внутрішніх органів на більш пізніх етапах, призводять до їх деструкції, тобто до органічних змін, і захворювання набуває рис типового соматичного, фізичного страждання.

Історично до цієї групи відноситься сім класичних психосоматичних захворювань:

- есенціальна гіпертонія;

- бронхіальна астма;

- виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки;

- неспецифічний виразковий коліт;

- нейродерміт;

- ревматоїдний артрит;

та гіпертіреоїдний синдром (“чікагська сімка” по F. Alexander, 1968).

2. Психосоматичні розлади, пов”язані з особливостями емоційно-особистісного реагування і поведінки – схильність до травм і інших видів саморуйнівної поведінки (вживання алкоголю, наркотиків, тютюну, переїдання з послідуючим ожирінням та ін.)

 

Психоаналітичні (психодинамічні) концепції, що пояснюють психосоматичні захворювання.

1. Конверсійна модель

Конверсійна модель була висунута спочатку Зігмундом Фройдом в 1985 році в його роботі “Студії істерії”, пізніше була сформульована нова концепція відповідно до тріб-теорії. Дана модель пояснює здійснення певних тілесних симптомів в ділянці довільної нервової системи (напр., істеричний параліч) як результат і вираз внутрішньопсихічного конфлікту. Ядром конфлікту є бажання, яке походить як правило, з едіпальної фази розвитку лібідо. Це явище, феномен отримало назву конверсія (від лат. сonversio – сходження). Вибір симптомів відбувається не випадково, вони символічно виказують вид лежачого в основі конфлікту і даний конфлікт вирішується через розбудову симптому (первинна вигода від хвороби). Слід зауважити, що дана конверсійна модель, яка вбачає в симптомі символічний вираз психічних станів і з іншого боку некоректно розглядає цю модель як єдину психоаналітичну концепцію для психосоматичних розладів, самим Фройдом була жорстко обмежена конверсійною істерією, однією з форм психоневрозів. Інші актуальні неврози (неврастенія чи невроз страху), які проявляються через вегетативні розлади, були однак результовані Фройдом напряму – без задіяння психічних механізмів, результатом яких є утворення символів – із значно більш неспецифічної оболонки тілесних станів (напр. збіднення або затримка сексуального збудження).

Такий жорсткий, з одного боку, розділ між психоневрозами, які в поведінці чи в тілесному симптомі є відбитком психічної діяльності, та, з іншого боку, вегетативних неврозів, які іншими інтерпретуються не символічно, можна знайти і у Александера, і в концепції французької психосоматичної школи.

2. Теорія Ф. Александера (конфліктів, специфічних для певної хвороби). Теорія, розроблена Ф.Александером в 40-х роках ХХ ст., є ще по сьогодні найкраще розробленою й найбільш завершеною. Дана теорія виходить з того, що в основі кожного психосоматичного розладу, а також неврозів, лежить далеко ідучий несвідомий емоційний конфлікт. Даний конфлікт заключається в зіткненні двох потреб або потреби і її заборони. Ні в якому разі потребі не буде поступок; коли блокована потреба буде виконуватися при неврозі у фантазіях, у випадку вегетативного (психосоматичного) розладу потреба виконуватися не буде; нерозряджена емоційна напруга спричиняє хронічні вегетативні зміни. Форма цих змін залежить від того, які потреби не виконуються. Якщо це, головним чином, акти агресії, то згідно теорії Ф.Александера, формується тривале збудження симпатичної нервової системи, наприклад, як у випадку з хворими на гіпертонію, коли пригальмоване агресивне напруження спочатку призводить до перманентного підвищеного тиску, що, в свою чергу, призводить до гіпертонії. Іншими хворобами, які пояснюються подібною симптоматичною активацією, є перш за все мігрень і ревматоїдний артрит. Якщо ж на передній план будуть виступати пасивно-регресивні бажання як наслідок турботи та доглянутості, які будуть блокуватися, то це перш за все призведе до парасимпатичного збудження, наслідком чого може бути пептична виразка, виразковий коліт чи астма. Яка з хвороб розвивається всередині обох великих категорій, залежить, згідно даної теорії, від спеціального основного конфлікту (специфіка конфлікту, але також і від того, як мотивована фізіологічна сила, тобто блокована потреба власне буде проявлятись). Агресія може виражатися моторно як тілесний випад (напад), але і також у формі образ або знищувальних фантазій; вегетативні наслідки блокування цих різноманітних агресивних дій можуть також бути різними і призводити до різноманітних хвороб як ревматизм, мігрень або гіпертонія. На закінчення слід зауважити, що, згідно розуміння Александера, потреби тривалий час залишаються на задньому плані або можуть розряджатися в іншому місці; лише при їхній реактивації (як при виразці шлунка) чи при розвалі дотеперішніх форм захисту (як у випадку з ревматоїдним артритом) з’являється вегетативна симптоматика.

Слід наголосити, що хоча згідно цієї моделі при вегетативних неврозах з симптому на основному конфлікті завершується, але не симптоматика, як при неврозах може інтерпретуватися як відображення психічних станів і також конфлікт не розрішається завдяки хворобі. Це відрізняє вегетативні неврози від хвороб вираження, як, наприклад, конверсійна істерія. Проміжне положення займає астма, яка розвивається (програється) в парціально (довільно) інервованому органі, і симптоматику якої можна трактувати як пригнічений крик до матері: тут теж йдеться про функцію вираження (експресивну функцію).

Модель Александера не відповідає на саме собою виникаюче питання, коли і у яких саме особистостей конфлікт призводить до невротичної переробки або при яких обставинах замість цього (конфлікту) розвивається вегетативний невроз. Слід ще зробити критичне зауваження до даної теорії, що прийнятий розподіл між функціями, пов’язаними з симптоматичною та парасимпатичною нервовою системою, не є чітко розмежованим. Також слід зауважити, що специфічні конфліктні ситуації окремих захворювань не конче повинні розроблятися, і при цьому можна спостерігати нечітко.

3. Концепції алекситимії або “pensee operatoire”.

Визначення, поняття “pensee operatoire” розвивалося паризькою психосоматичною школою (пов’язано з іменами Marty, M’úran, Fain, David, Sami-Ali). Це поняття розвивалося на основі роботи з психосоматичними хворими і вперше було винесено для обговорення широким загалом на психоаналітичному конгресі в 1962р. Терміном “pensee operatoire” позначається первинно-процесуальне архаїчне мислення, затримане (фіксоване) на конкретному та актуальному (Stephanos 1981). Термін алекситимія, який був введений кількома роками пізніше американськими психіатрами Nemiah ta Sifneos, описує феномен, тісно споріднений з (pensee operatoire). Ця нещасна словесна конструкція означає нездатність сприйняти або виразити власні почуття. Особистості з алекситимією характеризуються автоматично-механістичним мисленням, збідненим світом фантазій (який виражається в висловлених банальних мріях), неможливість висловити свої почуття (замість цього спостерігається багатослівне описання соматичних симптомів), слабке навчання переносу та контрпереносу під час психоаналітичної сесії.

Зазвичай діагноз алекситимія встановлюється за допомогою клінічного інтерв’ю згідно вищевказаних критеріїв. Розроблений ряд стандартизованих опитників (при застосуванні одних з них пацієнтів оцінює інтерв’юер, інших – пацієнт сам себе оцінює), застосовуються також проективні методики.

Багатьма авторами, перш за все паризької школи, відношення психосоматичних захворювань та алекситимії та pensee operatoire подаються настільки тісними, що при її наявності говориться про психосоматичну структуру. Це положення часто оспорюється: проведені багаточисленні дослідження, які, з одного боку, показують тісний взаємозв’язок між алекситимією та тілесними недугами, особливо такими “класичними” психосоматичними хворобами, як виразковий коліт, пептична виразка або астма; з іншого боку, дослідження, не менш численні, вказують на відсутність різниці між алекситимічними характеристиками у соматично здорових і невротиків. Дослідження, проведене Cohen та співавторами в 1994р., показало, що при застосуванні методики TAS (Toronto Alexytimia Scale) не виявлено ніякої різниці між пацієнтами психосоматичної клініки, психіатричними пацієнтами та контрольною групою здорових. В зв’язку з гетерогенністю отриманих результатів можна дискутувати, в якій мірі вид обліку може впливати на виявлені взаємозв’язки. Cremerius (1978) вважає, що алекситимія – це феномен, який особливо сильно виражений і знаходиться в нижніх прибуткових шарах і напевне недозволенно від них генералізується на всіх психосоматичних пацієнтів. Він розпочав дискусію, чи тут не йде мова про штучний продукт, який (виник) внаслідок взаємодії терапевта, який знаходиться на серединному рівні, та пацієнтом з нижнього рівня, який (продукт) односторонньо запущений пацієнту як алекситимія. Не кажучи про вищевказані емпіричні неясності, виносять на даний момент переконливі теоретичні моделі, які могли б поєднати існування алекситимічних характеристик з розвитком тілесних симптомів.

Так, залишається незрозумілим, що лежить в основі алекситимії або що є її причиною. Наприклад, продовжуються дискусії, чи це є генетично обумовлена розбалансованість між функціями лімбічної системи і неокортекса, як вважає Nemiah (1977), чи це дефект процесів ідентифікації як результат порушеної ранньої взаємодії між матір’ю і дитиною. Sifneos (1983,1991) бачить виникнення алекситимії дуже диференційовано: користуючись працями Freyberger він розрізняє первинну, генетично детерміновану алекситимію як від вторинної, яка має походження в індивідуальній історії навчання (Lerngeschichte); такий поділ дає чіткі послідовності для виду терапії (психодинамічні; засновані на мовних процесах при вторинній формі, в інших випадках невербальні, візуалізовані або й також медикаментозна); психотерапевтичні можливості при лікуванні тілесно хворих або алекситимічних пацієнтів продовжують дискутуватися.

Слід зауважити, що в моделі Паризької школи, як і в моделі Александера, зроблений чіткий розподіл між неврозами, де не спостерігається психосоматичний феномен і психосоматичними хворобами, оскільки для пояснення останніх застосовується фройдівська концепція актуальних неврозів. Автори називають свою модель гетерогенною, на противагу гомогенним моделям, які бачать безперервність неврозів і соматичних хворіб (Groddeck, 1917). Питання, яке було адресоване Александеру, у яких особистостей розвиваються психосоматичні хвороби, можливо, тепер на нього є змога відповісти з допомогою концепції алекситимії.

4. Інші концепції специфікації.

Поруч з теорією Ф.Александера, згідно якої існують специфічні конфлікти, які ведуть до розвитку психосоматичних захворювань і визначають специфічний “вибір” (ураження) органа, розвиваються ще 2 найбільш відомі концепції специфічності: концепція специфіки особистості

А) специфічність особистості

Б) специфічність поведінки

А) концепція специфіки особистості: Дана концепція, яка в принципі повертає нас до античного вчення про типи характерів та до захворювань, характерних для даних типів, отримала більш точне формулювання і емпіричне обґрунтовування американською лікаркою Flanders Dunbar (1943). За допомогою спостережень та інтерв’ю вона описала певні типи особистості, у яких певні захворювання можуть особливо часто зустрічатися; наприклад, типовими хворими на ІХС є витривалі, орієнтовані на успіх особи, що намагаються досягнути поставленої мети або типово імпульсивні, погано володіючі собою особистості, схильні до травм та нещасних випадків.

Концепція хвороб, специфічних для певних особистостей, збереглася до сьогодні і лежить в основі всіх спроб знайти типовий профіль особистості для хворих мігренню, гіпертонією або колітом; до сьогодні це нікому не вдалося (можливо винятком є грудна жаба і особливо інфаркт міокарда, який статистично достовірно частіше виникає у певного типу особистості, який визначається через певний характерний для даної особистості тип поведінки).

Б) теорія специфічності поведінки, яка була розроблена Grace i Graham (1952), говорить про те, що певні ситуації, пов’язані з особистими змінними, призводить до певних відношень (або поведінки), до ситуації (напр., я не хочу мати з ним ніякої справи), які знову викликають типові соматичні симптоми.

 

 

3. Взаємодія між лікарем і пацієнтом (психодинамічне трактування)

Для того, щоб розуміти сучасні психоаналітичні теорії, необхідно пояснити декілька логіко-філософських категорій: