D) Консервативная миомэктомия.
Е) Надвлагалищная ампутация матки, биопсия яичников.
Задача №2
Больная 43 лет поступила в гинекологический стационар для хирургического лечения по поводу подслизистой миомы матки. При влагалищном исследовании: шейка матки гипертрофирована, деформирована; тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, плотное, безболезненное, придатки с обеих сторон не изменены; выделения слизистые.
10.Каков оптимальный объем операции в данном случае:
A Пангистерэктомия.
B Надвлагалищная ампутация матки без придатков.
C Консервативная миомэктомия.
D Экстирпация матки без придатков.
E Дефундация матки.
11.Какой фактор влияет на выбор объема операции в данном наблюдении:
A) Локализация миоматозного узла.
B) Размеры миоматозного узла.
C) Наличие железодефицитной анемии.
D) Состояние шейки матки.
E) Размеры тела матки.
Учебно-исследовательская работа студентов:
· работа с основной и дополнительной литературой;
· подготовка таблиц, слайдов;
· подготовка реферативного сообщения на тему: «Миома матки».
Литература:
1. В.И. Бодяжина. «Гинекология» (курс 1995г.,)
2. Г.М. Савельева «Справочник по акушерству и гинекологии» (Москва 1992 г.)
3. Вихляева Е.М., Василевская Л.Н. «Миома матки» (Москва 1981 г.).
Занятие № 13.
Тема: Эндометриоз
Тема: эндометриозом понимают эндометриоидно-подобные разрастания, развивающиеся за пределами обычной локализации эндометрия, имеющие морфологическое и функциональное сходство со слизистой тела матки и состоящие из двух компонентов: эпителиального и стромального.
Макроскопически эндометриоз представляется в виде кистозных полостей или щелей, заполненных темной кровью или жидкостью дегтеобразного, а иногда белого, желтого или розового цвета. Иногда эндометриоз может быть в виде узлов различной величины от просяного зерна до нескольких сантиметров.
Особенности эндометриозов:
1. Отсутствие четких границ (капсулы), способность к врастанию в ткани, что обусловлено высокой ферментной активностью.
2. Способность к метастазированию.
3. Ускорение роста после нерадикальных операций.
4. Изменение в очагах, сходные с циклическими изменениями в эндометрии в течении менструального цикла.
У 25-50% женщин с эндометриозом возникает бесплодие.
В анамнезе больных эндометриозом выявляется большая частота воспалительных заболеваний, абортов с осложнениями, родов с ручным обследованием полости матки.
Классификация.
Различают половой (генитальный) и экстрагенитальный эндометриоз. Генитальный эндометриоз может быть внутренним и наружным. Наиболее частой локализацией генитального эндометриоза является матка (70%), на втором месте поражение яичников.
Клинические проявления эндометриоза зависят от его локализации. Заболевание наиболее часто развивается в репродуктивном возрасте. Основная жалоба больных - боль, которая связана с менструальным циклом. Боли усиливаются во время менструации, до ее начала или сразу после ее окончания.
Отличительной способностью объективных данных является изменение величины очага в зависимости от фазы цикла: увеличение перед менструацией и уменьшение после нее.
Ретроцервикальный эндометриоз может иметь форму узлов или полипоидных масс, вросших в задний влагалищный свод- аденоматозные узлы.
Для лечения используются лапароскопическая техника вместе с лазером СО2.
Эндометриоидные кисты яичника - размеры от 0,6- до 10 см, характерна толстая капсула с плотными спайками и геморрагическое содержимое шоколадного вида.
Внутренний эндометриоз тела матки - аденомиоз: 1 степени - прорастание слизистой на глубину одного поля зрения при малом увеличении; 2 степени- до середины толщи стенки матки и 3 степени - вовлечена вся стенка матки.
Диагностика:
1. Правильно собранный анамнез.
2. Оценка клинических симптомов в динамике менструального цикла.
3. Лапароскопия. Оптимальное время - предменструальный синдром.
4. УЗИ.
5. Гистероскопия.
6. Компьютерная томография.
7. Кольпоскопия - при поражении шейки матки.
Этапы и принципы лечения:
1. Легкое течение: наблюдение и терапия, направленная на восстановление фертильности.
2. Умеренное течение - продолжительное лечение ОК прогестинами антигонадотропинами, аналогами РФ - ЛГ, андрогенами.
3. Тяжелое течение - хирургическое лечение.
Хирургическое лечение, этапы:
1. Лапароскопия.
2. Консервативная лапаротомия.
3. Радикальная лапаротомия.
Обязательна послеоперационная гормонотерапия.
Показания к оперативным методам лечения:
Эндометриоз пупка, влагал, послеоперационных рубцов.
Эндометриоидные кисты яичников (для повышения эффективности
лечения рекомендуется лазерная обработка культей).
Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 6-9
месяцев.
Непереносимость гормональных препаратов.
Стенозирование просвета кишки или мочеточника.
Сочетание с фибромиомой матки, подлежащей оперативному лечению.
Картина острого живота.
Консервативная терапия.
Важную роль в лечении эндометриозов различной локализации имеет гормонотерапия.
Широкое применение в гормонотерапии нашли ОК. Механизм положительного их влияния состоит в подавлении циклической деятельности гипоталамуса и гипофиза, подавлении овуляции, регрессии эндометрия в очагах. Применяется по обычной схеме в течение 6-8 месяцев.
Способность гестагенов подавлять пролиферативные процессы в эндометрии послужила основанием для широкого и эффективного их применения при эндометриозах. Оргаметрил, норколут, 17-ОПК применяются в течение 6-8 месяцев в непрерывном режиме. Особо следует упомянуть о Депо-провера, препарат применяется по 1 инъекции в месяц в течение 6-8 месяцев. Гестагены - (напр.оргаметрил) - по 1 таб. 2 раза в день в непрерывном режиме 6-8 месяцев. В последние годы широкое распространение получили антигонадотропные препараты: Даназол, Дановал, Даноген, которые применяются по 400- 600 мг в день в течение 6-8 месяцев.
Имеются сообщения об эффективности применении агониста рилизинг-факторов Буселерина, который применяется эндоназально в суммарной дозе 300-400 мг. (медицинская оофорэктомия.)
Аналоги РФ-ГГ - Золадекс- 1 инъекция (3,6мг) в кожу передней брюшной стенки в 28 дней, курс лечения: 6-8 инъекций - это так называемая медицинская оофорэктомия, аменорея сохраняется от 60 до 95 дней после лечения.
Андрогены: применяются в климактерическом периоде, направлены на подавление функции яичников.
Учебная цель: Ознакомить студентов с понятием эндометриоз. Изучить этиологию, патогенез, основные клинические проявления различных форм эндометриоза, современные методы диагностики и лечения. Онкологические аспекты эндометриоза.
Методика занятия: Занятие проводится в гинекологическом отделении. Распределяются находящиеся в данное время в стационаре пациентки с подозрением на эндометриоз для сбора анамнеза, анализируются полученные данные. Разбираются методы лечения эндометриозов, оптимальные в каждом конкретном случае. При возможности продемонстрировать студентам следующие диагностические манипуляции: кольпоскопию, лапарскопию, диагностическое выскабливание полости матки, гистероскопию.
В учебной комнате занятие проводится с использованием наглядных пособий: таблиц и слайдов, просмотр рентгенограмм.
Вид занятия: практическое занятие.
Продолжительность занятия: 2 академических часа.
Оснащение.
Дидактический материал:слайды,ситуационные задачи, контролирующие тестовые системы.
ТСО: компьютер, DVD-проигрыватель, мультимедийный проектор.
Вопросы к занятию:
1. Причины эндометриоза.
2. Классификация генитального эндометриоза.
3. Клиника аденомиоза.
4. Клиника эндометриоза яичников.
5. Клиника ретроцервикального эндометриоза.
6. Эндометриозы шейки матки, маточных труб.
7. Методы диагностики эндометриоза.
8. Дифференциальная диагностика эндометриоидных гетеротопий.
9. Этапы и принципы лечения эндометриозов.
10. Консервативная терапия.
11. Показания к оперативным методам лечения.
12. Методы хирургического лечения.
13. Профилактика эндометриоза.
Учебно-исследовательская работа студентов:
· работа с основной и дополнительной литературой;
· подготовка таблиц, слайдов;
· подготовка реферативного сообщения на тему: «Эндометриоз».
Литература:
1. Баскаков В.П.«Клиника и лечение эндометриоза» (М. Медицина- 1990).
2. Железнов Б.П. «Генитальный эндометриоз». (М. Медицина- 1985).
3. Сметник В.П. «Неоперативная гинекология» (М. Медицина- 1998).
4. Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. «Гинекология - национальное руководство» (Гэотар – Медиа – 2009).
5.Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: диагностика и лечение. //М.:Гэотар – Мед, 2002. – 104с.
Занятие №14
