Расстройства развития речи. Детская дисфазия

В основе речевого дефицита, возникающего в процессе развития, лежат нарушения в созревании нервной системы, которые могут брать начало еще в пренатальный период. Для обозначения нарушений развития речи в зарубежной психологии употребляются термины «детская дисфазия», «нарушения в развитии языка», «задержка речи», «задержанное речевое развитие», «расстройства речи, возникающие в процессе развития». Этот речевой дефицит отличается от нарушений речи при афазиях, когда при сохранности движений и элементарных ощущений повреждаются центральные компоненты речевой системы.
Детская дисфазия проявляется в заметном отставании экспрессивной речи от навыка понимания языка, а также в рассогласовании между пониманием языка и формированием других когнитивных способностей. Это определение относится к «специфическому», или «чистому», нарушению развития речи, обычно же дисфазии сопровождаются нарушениями когнитивной и двигательной сфер, являются частью общей клинической картины задержки психомоторного развития.
К концу второго года дети с детской дисфазией не используют слов, а в более старшем возрасте мало разговаривают, ограничиваются короткими предложениями.
Центральный симптом такого нарушения – это трудности вербализации наблюдаемого объекта, следов памяти, чувств, мыслей. Помимо этого центрального симптома, ребенок испытывает трудности при нахождении нужных слов, в беглости речи. Могут страдать артикуляция, построение предложений, характеристики памяти, слуховое восприятие, понимание языка. Разные их сочетания с центральным симптомом определяют варианты, или подтипы, дисфазии.
В целом, к таким подтипам относят экспрессивную группу с наличием (или отсутствием) речедвигательных нарушений. Речь детей характеризуется хаотичностью, трудностями в подборе слов, наличием морфологических ошибок (например, в склонениях и соединительных словах), синтаксических ошибок, неправильным порядком слов в предложении, парафазиями, заменами слов или частей слова эквивалентами той же категории, слова или части слов ставятся на место друг друга. Речь сопровождается избыточной артикуляцией, не отличается беглостью.
К импрессивной группе относят детей с плохим пониманием языка. Ребенок не понимает обращенной к нему речи и дает ответ, часто не соответствующий данной ситуации. Его речь теряет коммуникативную функцию, начинает включать эхолалии и повторы целых предложений.
Также выделяют смешанную импрессивно-экспрессивную группу.
По мнению нидерландского исследователя Ч. Ньокиктьена (1993), детская дисфазия сопровождается двумя основными типами поведенческих проблем, условно обозначаемыми как «борьба» и «бегство».
Для первого типа характерна неудовлетворенность непониманием окружающих, невозможностью самовыражения. Таким детям свойственны вспышки гнева, агрессия.
Второй тип характеризуется уходом, замыканием в себе. Дети молчаливы, от них трудно добиться ответа, разговор сводится до минимума, им не хватает уверенности в себе, сверстники их либо игнорируют, либо помыкают ими. У таких детей часто развиваются депрессии.
Детская дисфазия влияет на когнитивную, аффективную и социальную сферу ребенка, связанную с внутренней речью, на способность дифференцировать словесные эквиваленты мыслей и чувств, на обучение в школе. Большинство детей впоследствии сталкивается с трудностями овладения навыками чтения, с симптомами дислексии.
Неврологические обследования детей с детской дисфазией показали, что примерно в половине случаев имеют место неврологические отклонения (гемисиндромы в двигательной сфере, отклонения в ЭЭГ, аномалии по данным КТ). Так, например, в группе из 220 обследованных детей они были обнаружены у 91 ребенка (41 %). У 59 детей это были левополушарные симптомы, у 18 – правополушарные и у 14 – связанные с двумя полушариями. Все эти нарушения, тем не менее, не коррелировали с характеристиками речевых отклонений. Таким образом, несмотря на серьезные свидетельства заинтересованности левого полушария, нет окончательных данных о наличии локальных повреждений при дисфазии.
Отсутствие явных неврологических отклонений, свидетельствующих о мозговом повреждении, привело к предположению, что возможной причиной нарушения речевого развития является неправильное формирование доминантности полушарий.
Так, во многих исследованиях, проведенных с помощью компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса, обращается внимание на отсутствие асимметрии полушарий или инвертированную асимметрию при дисфазии, дислексии. На основании этого делается вывод, что симметрия и инвертированная асимметрия становятся тем базовым проявлением нарушения полушарного доминирования, которое приводит к тяжелым формам детской дисфазии с последующей дислексией.
В целом, можно предположить, что причиной нарушения развития речи может быть дисфункция левого полушария или отсутствие обычной асимметрии.

Расстройства научения

//-- 13.2.1. Общая характеристика расстройства научения --//
//-- 13.2.1.1. Виды расстройств научения --//
Многие исследователи давно отметили, что некоторые проблемы обучения у детей сходны с теми нарушениями, которые наблюдаются у взрослых с мозговой патологией.
П. Морган в 1896 году описал пациента-подростка, у которого было тяжелое заболевание, выражающееся в том, что он не мог научиться писать и читать, хотя имел нормальный уровень умственного развития. После многочисленных занятий он научился узнавать большинство букв и несколько значимых слов. При этом нормально справлялся с математическими задачами, то есть мог читать математические знаки при полной неспособности прочесть буквы. П. Морган предположил, что у подростка наблюдается то, что А. Куусмаль в 1877 году назвал «словесной слепотой».
Как самостоятельное направление психологии исследование нарушений способности к обучению получило развитие в начале 60-х годов прошлого века.
Следует отметить, что проблемы в обучении испытывает значительный процент детей, поступающих в школы. В ряде случаев эти проблемы связаны с причинами, не имеющими отношения к тем, которые вызывают нарушение способности к обучению.
Дети могут испытывать трудности обучения:

а) в связи с сенсорными недостатками – плохое зрение, слух;
б) в связи с общей неспособностью к обучению;
в) в связи с неправильным построением учебного процесса – педагогическая запущенность;
г) при недостаточной мотивации учения.

В отдельную группу можно выделить детей, перенесших повреждение мозга в пре– или постнатальный период.
И наконец, еще одну группу составляют дети с нарушением способности к научению. Они не отстают в умственном развитии, не имеют тех или иных сенсорных дефектов (зрения, слуха), растут в нормальных средовых условиях (семья, школа), но испытывают трудности в поведении и обучении, прежде всего в усвоении навыков чтения и письма (Малых С. Б. и др., 1998).
Г. Крайг (2000) считает, что нарушение способности к обучению может иметь разные основания и детей, испытывающих такие трудности, можно разделить на две подгруппы.
К первой подгруппе относятся дети с трудностями овладения навыками чтения, письма, счета и вычислений.
Ко второй подгруппе относятся дети с дефицитом внимания – невозможностью долго сосредоточиваться на предмете при его изучении и дети с гиперактивностью – они не могут в течение длительного времени спокойно выполнять то или иное дело, что ставит их часто в затруднительное положение. Гиперактивность и дефицит внимания могут сочетаться. Дети с гиперактивностью и дефицитом внимания, как правило, испытывают трудности в обучении, поскольку у них не хватает времени для решения учебных задач. В этом случае расстройство научения носит вторичный характер по отношению к первичному нарушению поведения.
Дети с неспособностью к обучению испытывают трудности в том, что другим дается легко, они начинают терять веру в способность научиться чему-либо. Поскольку в первые годы школьной жизни мотив успешности в учебе играет важную роль для ребенка в его самооценке и оценке другими, то у отстающих детей возникают трудности в социальных контактах и, соответственно, в приобретении социальных навыков.
Неспособность детей к обучению оказалась сложной проблемой для исследователей и привела к появлению многих противоречивых теорий и мнений относительно ее причин.
Ряд психологов отвергает связь проблем в обучении с нарушением работы мозга, хотя существует достаточное количество подтверждений неврологической природы таких нарушений. Со временем часть исследователей пришла к выводу, что ряд проблем обучения, в частности нарушения чтения, имеет неврологическую природу, и связали трудности обучения с недоразвитием угловой извилины (girus angular). И хотя представления о связи различных отделов мозга с научением претерпели множество изменений, все же это положение, касающееся ответственности теменной области за процессы чтения, сохранилось.
В руководстве по нейропсихологии приводится статистика людей в США, страдающих расстройством научения, – 3 % в популяции, что составляет около 6 млн человек (The Blackwell Dictionary of neuropsychology, 1996).
Предполагается, что проблемы с обучением возникают у 7-15 % школьников. Это примерно 70-150 человек на каждую тысячу школьников. По данным М. Раттера (1995), среди детей, неспособных к обучению, 80 % составляют мальчики.
В англоязычной литературе для описания расстройств научения используется термин learning disability – общее понятие, объединяющее гетерогенную группу расстройств, проявляющуюся в значительной дефицитарности процессов приобретения и использования навыков восприятия и порождения речи, чтения, письма, построения умозаключений или математических операций.
Эти расстройства рассматриваются как имманентно присущие индивиду и являющиеся следствием дисфункции центральной нервной системы. Даже если трудности обучения могут быть связаны с другими отклонениями (например, сенсорный дефицит, умственная отсталость, социальные и эмоциональные проблемы) или неблагоприятными внешними условиями (например, культурные различия, психогенные факторы), они все равно не являются прямым следствием этих условий и отклонений (Hynd G. W., e. a., 1997).
Основными аспектами этого определения являются:

• признание того, что неспособность к обучению имеет неврологическую природу;
• определение расстройства научения как «общего понятия» подразумевает, что существует большой разброс расстройств, входящих в это понятие;
• «гетерогенная природа» расстройств научения означает, что можно обнаружить много причин трудностей обучения, отличающихся друг от друга.

К. М. Гуревич и В. И. Лубовский в своих комментариях к книге А. Анастази «Психологическое тестирование» отмечают, что понятие learning disability носит феноменологический и весьма неопределенный характер, и считают, что более определенным является принятое в отечественной литературе понятие «задержка психического развития» (Анастази А., 1982). 3. Анализ сцепления генов и выявление возможной локализации генов в той или иной хромосоме (Малых С. Б. и др., 1998).

В современных генетических исследованиях обнаружились различия в успешности овладения чтением между монозиготными и дизиготными близнецами.
Данные по семейным исследованиям (братья, сестры и родители детей с трудностями обучения) также показывают наличие родственных связей в трудностях обучения. Для этого отбирались дети с трудностями произношения отдельных звуков, заиканием, неумением правильно строить фразу, частыми ошибками в устной речи и т. д., и было показано, что их родственники также часто обнаруживают нарушения речи.
Исследования хромосомных отклонений показали, что 5 % детей с хромосомными отклонениями имеют трудности в обучении. Считается, что хромосомные отклонения ведут к умственной отсталости, и это верно в большинстве случаев, но в некоторых случаях возможна сохранность интеллекта, и при этом нарушается способность к обучению. Таким образом, хромосомные отклонения могут выступать фактором риска для возникновения неспособности к обучению. Также была показана связь нарушения способности к обучению с хромосомой 15.
Генетические исследования, таким образом, позволяют говорить о влиянии генотипа на эти нарушения, то есть о возможной роли биологических факторов в возникновении неспособности к обучению (Малых С.

Б. и др., 1998).
Электрофизиологические исследования, связанные с картированием активности мозга, показали различия определенных показателей в областях мозга, связанных с речью у детей с нарушениями чтения и у нормально обучающихся детей. Изменение нормальной альфа-дисинхронизации в теменной области левого полушария во время вербальной нагрузки подтверждает представление о том, что область угловой извилины имеет отношение к трудностям овладения чтением.
К областям, вовлекаемым в процесс чтения, по данным электрофизиологических обследований, можно отнести медиальные лобные зоны мозга, зону Брока, зону Вернике, конвекситальную поверхность угловой извилины. Можно предположить, что эти 4 зоны – ключевые в процессе чтения, а само нарушение способности чтения является следствием дисфункции сложной и широко распространенной системы, а не дискретного поражения мозга.
Патологоанатомические исследования немногочисленны и не дают однозначных результатов. Как правило, фиксируются многочисленные мелкие изменения в разных участках мозга, и это дает основания предполагать, что трудности обучения возникают скорее как следствие отклонений в развитии нейронных структур, чем как результат мозговых повреждений.
В нейропсихологических исследованиях постоянно предпринимаются попытки выделить дефицитарность определенных когнитивных процессов у детей с расстройствами научения. В большинстве случаев внимание акцентируется на трудностях в процессе чтения, так как большинство детей с расстройствами научения плохо читают. Эти исследования привели к приблизительному описанию достаточно большого количества критериев, определяющих типы трудностей обучения (аудиофонетический, зрительно-пространственный, мнестический слухоречевой и зрительный и т. д.) (Neuropsychology Handbook, 1986).
Обычно неспособность к обучению применительно к детям рассматривается в рамках синдромов дислексии, дисграфии, дискалькулии, где подчеркивается неспособность приобрести соответствующие навыки. У взрослых соответствующие нарушения носят названия алексии, аграфии, акалькулии, но они, в отличие от детей, связаны с разрушением сформированных функций при поражении мозга.
//-- 13.2.2. Дислексия --//
//-- 13.2.2.1. Общая характеристика дислексий --//
Термин «дислексия» применяется по отношению к детям, неспособным приобрести нормальные навыки чтения, а также в части случаев испытывающих значительные трудности в овладении письмом.
В отечественной литературе количество школьников, страдающих дислексией, оценивается в пределах от 3 до 4,8 %, в зарубежных источниках – от 1 до 10 %. Британская ассоциация дислексии представляет данные по всей популяции: у 4 % населения дислексия обнаруживается в тяжелой форме, а у 10 % имеются определенные трудности в чтении (Корнев А. Н., 1995).
В 1968 Всемирной федерацией неврологии дислексия была определена как «нарушение, выражающееся в трудностях при обучении чтению, даже несмотря на правильное объяснение, адекватный интеллектуальный уровень и отсутствие социально-культурных, средовых препятствий. Оно зависит от базовых когнитивных нарушений, имеющих зачастую генетические причины». Данное определение подчеркивает когнитивную природу расстройства и предполагает в его основе скорее не физический или структурный мозговой недостаток, а некоторые практически не изученные факторы.
Неудовлетворительность этого определения привела к появлению делений дислексий на разные виды. Была выделена первичная, или специфическая, дислексия, которая имеет генетические корни и связана с тонкими дефектами кортикальных функций. Она описывается как нетипичное развитие навыков чтения по сравнению с другими детьми того же возраста, интеллекта, образовательных и социокультурных условий, которое без специального вмешательства, вероятно, останется устойчивым, и обуславливается выраженным дефектом одной из нескольких специфических высших корковых функций.
В противовес была выделена органическая дислексия, которая является результатом церебрального повреждения, например, при родах или из-за болезни (Human Developmental Neuropsychology, 1984).
М. Раттер (1995) выделяет общую отсталость в чтении по неврологическим основаниям и специфическую задержку чтения (дислексию).
Общая отсталость в чтении часто связана с явными неврологическими расстройствами и сопровождается многими другими отклонениями развития, такими как нарушение координации движений, восприятия, продуктивных способностей, речи.
Специфическая задержка чтения (дислексия) сочетается с узким кругом сопутствующих расстройств – это в основном нарушение речи, произношения, правописания, при этом знания по другим предметам могут соответствовать школьным требованиям. Она встречается среди мальчиков в 3–4 раза чаще, чем у девочек, а общая отсталость в чтении одинаково часто встречается у мальчиков и девочек.
Несмотря на то что дети со специфической задержкой чтения умственно более развиты, чем дети с общей отсталостью в чтении, прогноз развития чтения у них значительно хуже.
В современной логопедии нет общепринятой классификации дислексий и дисграфий, и на практике логопеды придерживаются различных взглядов на причины расстройств письма и чтения.
//-- 13.2.2.2. Симптоматика дислексии --//
Дети с дислексией часто путают буквы, близкие по начертанию: р и ь, могут прочитать слово кот как ток. Но это не пространственные трудности в зрительном восприятии, поскольку они могут прекрасно ориентироваться на местности, без труда складывают разрезные картинки. Дело в том, что эта часто встречающаяся ошибка у большинства начинающих читать детей быстро проходит, а дети с дислексией задерживаются на этой ранней стадии формирования чтения.
Дети с дислексией могут позже начать говорить, у них речь может быть развита меньше, чем у сверстников. Им бывает трудно называть буквы, написанные слова, но в то же время трудности могут возникать и при назывании предметов, цветов, извлечении из памяти простых слов (они тратят на это больше времени). Им трудно определить на слух два отдельных слога в двусложном слоге, установить, с какого звука начинается слово и каким звуком оно заканчивается (М. Раттер, 2000).
Выделяют основные типы ошибок, допускаемых детьми с дислексией.

1. Неточное соотнесение буквы и звука в виде смешения фонетически близких звуков: тевочка, лобата, одувантик – или замены букв по оптическому сходству.
2. Побуквенное чтение, поочередное называние букв: с-о-с-н-а.
3. Искажение звуковой структуры слова в виде пропусков гласных или согласных букв: паровоз – парвоз; в виде пропусков букв при стечении согласных: скамейка – камека; в виде добавления звуков: под дождием; в виде перестановки звуков: канава – кавана.
4. Нарушение понимания прочитанного на уровне слов, предложений, текстов.
5. Замены слов: захлестнула – злопнула.
6. Аграмматизмы при чтении в виде нарушения согласований существительных и прилагательных – красивый дерево, искажений падежных окончаний – другая рукой (Заваденко Н. Н., 2005; Троицкая Л. А., 2007).

С задержкой чтения в значительной мере связаны и нарушения развития других психических функций, требующих вербализации. Среди них наиболее важной является функция вербального кодирования и упорядочивания информации. Было обнаружено, что плохо читающие дети испытывают трудности при выполнении заданий, в которых необходимо запоминать комбинации точек и тире, предъявляемые на слух или зрительно. Они не могли перевести последовательность в слова (например, одна точка – два тире – три точки) и поэтому вынуждены были запоминать всю последовательность буквально. Такие затруднения возникают при выполнении любых заданий, где нужно установить отношения порядка или последовательности между стимулами, предметами. Например, они не могут запомнить порядок месяцев в году.
Другое нарушение, сопровождающее дислексию, – это спутанное представление ребенка о правом и левом. Исследования показали, что при дислексии нет трудностей при определении ведущей руки, но они возникают при различении внешних левых и правых сторон, особенно у других людей.
А. Н. Корнев (1995) разработал методику ранней диагностики предрасположенности к дислексии:

• воспроизведение звуковых ритмов (повторение ребенком предложенных ему ритмов, например серии ударов по столу);
• рядоговорение (например, перечисление по порядку времен года и дней недели);
• срисовывание геометрических фигур;
• ориентировка в «право-лево»;
• составление рассказа по серии картинок и др.

К менее частым нарушениям при дислексии относятся плохой почерк, неловкость движений и др.
Ряд исследований показал, что дислексия может сочетаться с целым комплексом разнообразных факторов. К биологическим относят нарушения нормального процесса роста и созревания определенных зон мозга; генетические факторы: нарушения чтения почти всегда встречаются у нескольких членов семьи; особенности темперамента – у детей с дислексией более низкая способность к концентрации внимания, они более беспокойны, отвлекаемы, импульсивны. Поскольку особенности темперамента проявляются рано, то можно предполагать, что они выступают одной из дополнительных причин, вызывающих трудности обучения.
К средовым факторам относят социальные: отсутствие культуры чтения в семье; большой состав семьи (ограниченность многообразия форм общения); психологический климат в школе, например чем выше квалификация учителя, чем больше учеников в классе, тем лучше процесс обучения.
//-- 13.2.2.3. Нейробиологические теории дислексии --//
Существует ряд гипотез, пытающихся объяснить причину возникновения дислексии с позиции действия биологических факторов.
Генетическая гипотеза предполагает генетическую обусловленность нарушения чтения. Доказательством этой гипотезы служили наблюдения над семьями, моно– и дизиготными близнецами, а также наличие большой вероятности сохранения врожденной неспособности к чтению в течение всей жизни. Интересно, что дислексии часто встречаются в тех семьях, где распространена леворукость, хотя леворукость сама по себе связана с дислексией мало.
Гипотеза атипичной мозговой асимметрии. S. Т. Orton (1937) в своей теории предполагал, что нарушения чтения связаны с атипичной мозговой асимметрией. Ряд исследований не дал однозначных результатов. Однако в исследованиях D. B. Hier и др. (1978), связанных со сканированием мозга у 24 дислексиков в возрасте от 14 до 47 лет, в 42 % случаев обнаружилась большая толщина правого полушария мозга в теменной и зрительной областях (обычно их большая толщина наблюдается в левом полушарии). Это дало возможность исследователям оценить вероятность возникновения дислексии у людей с нетипичной асимметрией как в 5 раз большую, чем у людей с нормальной асимметрией.
Современные гипотезы концентрируются вокруг утверждения о том, что созревание мозга у детей с дислексией может быть либо замедленным, либо неправильным.
Существует два противоположных подхода к объяснению дислексии на основе теорий о развитии нервной ткани.
В рамках дефицитарной модели дислексия считается результатом церебрального недостатка, например, в форме неправильной полушарной организации или аномального развития нервных клеток и соединений. В этом случае дислексия связана с мозговыми дисфункциями.
В моделях задержки нервного развития приводится несколько объяснений. Общее для них – это то, что созревание мозга у детей с дислексией замедленно.
Некоторые ученые до сих пор придерживаются теории С. Т. Ортона о том, что дислексия возникает из-за задержки созревания доминантности полушарий.
Другие утверждают, что задержка, лежащая в основе дислексии, вызывается нарушениями, связанными с интеграцией центральных процессов. Это может быть связано, например, с дефицитом фонологической переработки информации (Алтухова Т. А., Ортон С. Т., Лалаева Р. И., Левина Р. Е., Чиркина Г. В.) или с дефицитом зрительной переработки информации (Гельмгольц Г., Варбург Ф., Рашбург П.). Р. А. Ткачев считает, что в основе дислексии лежат мнестические нарушения. Плохое запоминание букв приводит к нарушению связи между зрительным и слуховым образом. С. С. Мнухин выдвигает предположение, что дислексия – это одно из проявлений нарушения более общей функции структурообразования. Однако следует учитывать, что ни чтение, ни ранние перцептивно-моторные навыки, ни устная речь не являются независимыми, единичными способностями. Развитие чтения зависит от взаимодействия целого набора сильных и слабых сторон культурного окружения ребенка.
Модель задержки нервного развития, по-видимому, предполагает, что у ребенка есть возможность развивать способность к чтению и позднее. На практике у дислексиков при взрослении возникает множество проблем не только с чтением, но и с общей успеваемостью, а также с личностной, социальной и трудовой адаптацией.
Приобретенную неспособность к чтению, по нейропсихологическим данным, чаще относят за счет особого повреждения, обычно в левой теменно-затылочной области.
Наиболее частой первичной причиной измененной работы мозговых структур, приводящей к дислексии в детском возрасте, называют гипоксию, вызывающую диффузные повреждения, которые могут сказаться на самых ранних стадиях развития нервной системы.
Существующие теории, объясняющие причины возникновения дислексии, таким образом, недостаточно разработаны для того, чтобы иметь дело с множеством существующих факторов в приложении ко многим формам дислексии.
При дислексии дети нуждаются в интенсивной коррекционной работе, специфичной для каждого ребенка и проводящейся в специальных школах. Хорошая коррекционная программа позволяет ребенку преодолеть трудности и продолжить обучение после школы. Можно вспомнить, что дислексией в детстве страдали Томас Эдисон, Нельсон Рокфеллер, Ханс Кристиан Андерсен.
//-- 13.2.3. Нарушения письма и выполнения математических заданий --//
Наряду с неспособностью овладения чтением, у детей могут возникать трудности с письмом и выполнением математических заданий. Так как письмо и, в определенной степени, математические действия зависят от восприятия и понимания текста и устной речи, то многие дети с проблемами чтения испытывают также и эти трудности.
В исследованиях, как на клинической, так и на ученической выборках, было показано, что только 7 % детей с проблемами обучения испытывают трудности при чтении, не имея трудностей с изучением остального школьного материала, и что только 5 % имеют проблемы с письмом и счетом при отсутствии таковых в обучении чтению. Считается, что различные виды проблем обучения отражают разные расстройства, которые можно выделить на основе качественных характеристик, этиологии.
//-- 13.2.3.1. Дисграфии --//
Необходимо различать письменную речь и письмо. Письменная речь, как средство самовыражения, является высокоинтегрированной функцией, включающей языковые, перцептивные и моторные процессы. Письменная речь определяет процесс перевода мыслей в письменную форму; он включает внутреннюю речь, а также слуховые и зрительные функции. Нарушения письменной речи связаны с расстройством любого из этих компонентов.
В том случае, если ребенок плохо различает звуки в словах, то нарушения письма будут носить характер вторичных, системных расстройств. Ему трудно услышать звуковой состав слова, он не может понять, как изменения в звуковом составе меняют смысл слова и делает ошибки при письме. Например, пишет шар вместо жар, пю, пойу вместо пью.
Буква отличается от других рисунков своей условностью, поэтому она никак не связана со звуками, которые обозначает, и овладение навыком чтения буквы представляет сложный процесс. Дети в случае возникновения трудности в оптическом звене восприятия вторично, системно будут путать буквы при написании, такие как, например, Р и Ь, З и Э. При письме они могут перевернуть букву – поменять И на N, добавить лишние черточки (Ц – Щ). В то же время у этих детей могут проявляться хорошие способности в рисовании (Визель Т. Г., 1995).
Собственно письмо представляет собой фиксацию речи и относится к двигательным аспектам речи. Для обозначения нарушений письма обычно употребляют термин «дисграфия».
Дисграфия включает такие трудности, как неспособность копировать форму, делать расчетливые движения, соблюдать пропорции, правильно держать ручку. Некоторые дети могут писать верно, но чрезвычайно медленно. Другим трудно начать или окончить начатое слово.
С. Т. Ортон (1937) считал, что нарушение тонкой моторики рук является основным при дисграфии.
Ряд авторов, например Т. В. Ахутина (2004), рассматривают нарушение письма в контексте нарушений письменной речи. В такой ситуации ошибки, допускаемые в письме, оцениваются с точки зрения дефицитарности различных компонентов речевой системы.
В этом случае в симптоматику дисграфий в качестве основных ошибок включают:

• оптические и оптико-пространственные (ошибки, основанные на оптическом сходстве букв, пространственной ориентировке букв);
• фонематические (смешение фонем по акустическому или артикуляционному сходству);
• грамматические;
• и собственно двигательные.

Проблема классификации дисграфий как нарушения письменной речи и как нарушения формирования двигательного навыка письма требует еще своего разрешения. Такая классификация должна опираться на выделение первичного дефекта, лежащего в основе дисграфии.
//-- 13.2.3.2. Дискалькулии --//
Термин «дискалькулия» используется для обозначения трудностей при выполнении арифметических операций, например при чтении и написании цифр, распознавании категориальных структур числительных. Арифметика – это одно из направлений математики, имеющее дело с реальными цифрами и счетными операциями.
Дискалькулия рассматривается как структурное нарушение математических способностей, происходящее из-за дисфункции тех частей мозга, которые являются анатомико-физиологическим субстратом, обеспечивающим развитие математических способностей, соответствующих возрасту, без одновременного нарушения общих умственных способностей.
Дискалькулия отличается от акалькулии, развивающейся при поражении мозга. Приобретенные нарушения счета чаще всего соотносятся с повреждениями задних отделов левого полушария.
Вопрос о том, связано ли наличие дискалькулии у детей с дисфункцией теменно-затылочной зоны доминантного полушария, остается открытым.
Выделяют ряд различных форм дискалькулии:

1) вербальная дискалькулия – нарушение способности вербально называть математические знаки и отношения;
2) практогностическая дискалькулия – нарушение математических действий с реальными или нарисованными объектами;
3) лексическая дискалькулия – неспособность читать математические знаки;
4) графическая дискалькулия – нарушение действий с математическими знаками при письме;
5) идеогностическая дискалькулия – неспособность понимать математические понятия и связи и производить умственные вычисления;
6) операциональная дискалькулия – неспособность выполнять математические операции.

При дискалькулии наблюдаются пространственно-временные трудности, включающие переворот знаков, перестановки цифр, выполнение операций в неправильной последовательности; нарушения памяти на цифры, например трудности с запоминанием таблиц умножения; трудности оперирования цифрами при вычитании, сложении.
Предпринимались попытки выявить специфические ошибки, характерные для нарушений счетных операций.

Так, проводилось исследование качественных и количественных различий между двумя группами из пятнадцати детей, подобранных по признаку недостаточности арифметических (счетных) способностей и отличающихся в отношении достижений в чтении и устной речи (Rourke B. P., e. a., 1981).
1. В группе детей, характеризовавшихся нормальными распознаванием слов и речью, но плохой счетной способностью, было выявлено нарушение зрительного восприятия и тактильной перцепции, а также недостаточность развития сенсомоторных способностей. Характер допускаемых арифметических ошибок показал, что они пытались производить вычисления, не совсем понимая требования условий задачи. Выявилась также тенденция неправильного прочтения математических знаков, отсутствие организации при выполнении задания. Дети неправильно строили строчки и столбцы, пропускали целые действия в ходе решения.
Авторы предположили, что недостаток сенсомоторного опыта в раннем возрасте мог приводить к плохому развитию абстрактных умозаключений, что влияло на базовое понимание математических операций.
ьным предметам.
Частота встречаемости этого нарушения 1 на 1000 детей. В случаях отсутствия полного набора признаков РДА говорят об аутистических особенностях, и частота встречаемости таких расстройств – 0,6–1% от общего количества детей школьного возраста.
Выделяют три основных сферы, в которых проявляется дефицитарность психического развития детей при РДА: коммуникация, социализация, воображение.
При РДА начальные признаки нарушений контакта могут проявиться уже на первом году жизни в виде отсутствия ответной улыбки при приближении лица, контакте взглядом, выразительных движений. В дальнейшем, как считает М. Рихартц, у этих детей не происходит развития предварительных ступеней формирования «осознания Я», говорят в более позднем возрасте о себе «ты» вместо «я» (Кискер К. П. и др., 1999).
В клинической картине аутистического синдрома у детей с РДА наблюдаются следующие проявления.

Неспособность к формированию общения, отрешенность, неспособность к рефлексии, осознанию посторонних людей и неодушевленных предметов, отсутствие подражания, монотонно-однообразный тип поведения, отсутствие реакций на комфорт и дискомфорт.
Поведение определяется ведущей ролью влечений, противоположных желаний, в нем отсутствуют единство и внутренняя логика.
Интересы, при их наличии, ограничены и направлены на неодушевленные предметы или их части вне функционального контекста этих предметов.

Характер взаимодействия с ними, например включение-выключение лампочки, открывание-закрывание крышки, верчение вращающейся части игрушки, механически повторяющийся.
Наблюдается тенденция задерживаться на знакомой ситуации, страх перед переменами.
Любая перестановка мебели, вещей приводит к паническому страху и психомоторному возбуждению.
Эмоциональная реакция на близких людей ослаблена, возникает «аффективная блокада».
Недостаточная реакция на зрительные и слуховые раздражители придает им сходство с глухими и слепыми. Характерен взгляд, обращенный вовнутрь себя, взгляд мимо, взгляд с преобладанием зрительного восприятия на периферии поля зрения. Дети могут часами топтаться у «глухой стены», ориентироваться на латентные признаки в восприятии, например хруст бумаги у уха отождествляется с бумагой. Слабость слухового и зрительного восприятия тесно связана с недостаточностью двигательных координаций, нарушениями речи.
Моторика носит угловатый характер, имеют место неритмичные движения, тенденции к моторным стереотипиям, ходьбе на цыпочках.
Разговорные навыки могут не развиваться при начале аутизма в грудном возрасте, утратиться при его начале в раннем детском возрасте, качественно изменяться в сторону отставания от нормального уровня развития (Кискер К. П. и др., 1999).
Речь может быть правильной и косноязычной. Она не направлена к собеседнику, в ней отсутствуют экспрессия, мелодика, жестикуляция, голос либо тихий, либо громкий. Произношение звуков может быть правильным и неправильным. В речи могут быть эхолалии, бессвязность, тенденции к манерному словотворчеству, неологизмам. Экспрессивная речь развивается с отставанием, с наличием фраз-штампов, коротких фраз с нарушенным грамматическим и синтаксическим строем. Ассоциации размыты, во фразах отсутствуют личные глагольные и местоименные формы.

Результатом становится отставание в интеллектуальном развитии. Только у 3 % детей интеллектуальное развитие приближается к возрастной норме, у 20 % находится на пограничном с нормой уровне.
Наряду с РДА, синдромом Каннера, выделяют синдром Аспергера, или аутистическую психопатию (также появляющуюся в раннем детском возрасте), проявляющуюся в эмоциональной замкнутости и самоизоляции, своеобразной психомоторике и речи при среднем или высоком уровне интеллекта. Дети с синдромом Аспергера раньше обучаются говорить, чем ходить, дети с синдромом Каннера – наоборот. Оба синдрома встречаются в основном у мальчиков и диагносцируются редко, их частотность – 0,1–0,4 %.
Кроме этого, рассматривают аутистические черты, которые могут сопровождать различные психические и соматогенные нарушения. Аутистическое поведение наблюдается гораздо чаще, и в этом случае фиксируется наличие аутистических черт, а не синдромов аутизма.
В ряде психологических теорий, пытающихся объяснить природу РДА, делается акцент на эмоциональных нарушениях и им приписывается ведущая роль в развитии аутистических проявлений. В других теориях причиной отклонений при аутизме считают нарушение когнитивной сферы.
Биологическая природа аутизма в настоящее время поддерживается большинством авторов, которые указывают на органическую или генетическую обусловленность аутизма.
Приводятся такие факты в пользу генетической природы аутизма:

• связь с полом – встречается в 3–5 раз чаще у мальчиков, чем у девочек;
• наличие семейного фактора – встречается в 50 раз чаще среди родственников, чем в популяции в целом;
• наличие связи со специфическими генетическими синдромами. Отмечается ряд фактов в пользу органической природы аутизма:
• более чем у половины детей с аутизмом обнаруживаются функциональные церебральные расстройства;
• он часто сочетается с эпилепсией;
• он также часто сочетается с умственной отсталостью.

Нейропсихологическое обследование на 124 детях 5-10 лет с разными вариантами аутистических расстройств (РДА; синдром Аспергера, при котором сохранно умственное развитие; аутистические особенности) проводилось Н. Г. Манелис (2000).
В исследовании было показано, что у детей с аутистическими расстройствами имели место нарушения зрительного восприятия при сохранности слухоречевой памяти, билатеральные ошибки при выполнении проб на праксис позы в сочетании с отсутствием нарушений динамического праксиса, а также нарушения реципрокной координации рук. С возрастом увеличивались трудности при выполнении двигательных проб в левой руке.
Такие симптомы указывают на функциональную недостаточность задних отделов правого полушария, несформированность межполушарных взаимодействий, невыраженную специализацию полушарий.
Но в целом факты, подтверждающие мозговые аномалии при аутизме (анатомические, нейрофизиологические), крайне противоречивы. Большинство авторов склоняется к общему выводу, что причиной аутизма является нарушение развития мозга, которое начинается до рождения и наиболее отчетливо проявляется только в конце младенческого периода. У подавляющего числа детей имеются те или иные физиологические нарушения мозга, но ни одно из них не является специфическим для аутизма.
Многообещающий прорыв в понимании природы аутизма может быть сделан в связи с открытием зеркальных нейронов. В. Рамачандран и Л. Оберман высказали предположение, что некоторые из основных проявлений аутизма, такие как социальная изолированность и неспособность к сопереживанию, могут быть связаны с нарушением функции зеркальных нейронов, другие, как, например, гиперчувствительность, – с нарушением связей между лимбической системой и другими отделами мозга.
На основании этих предположений были сформулированы две не противоречащие друг другу теории аутизма – теория дисфункции зеркальных нейронов и теория искаженного «эмоционального» ландшафта.

Зеркальные нейроны – особый класс нейронов в двигательной коре мозга, которые играют ключевую роль в освоении человеком сложнейших социальных и познавательных навыков. В начале 1990-х годов В. Галлезе, Д. Риццолатти, Л. Фогасси и Л. Фадига изучали особый класс нейронов головного мозга обезьян, генерировавших импульсы при выполнении простых целенаправленных движений. Они обнаружили, что эти клетки активировались точно так же и тогда, когда животное видело, как движение выполняет кто-то другой (например, лаборант). Поскольку активность нервных клеток отражала в мозге наблюдателя те действия, что совершали окружающие, было решено назвать их зеркальными нейронами. Такая особенность позволяет человеку или животному не только автоматически осуществлять обычные двигательные операции, но и понимать поведение других индивидов, не испытывая нужды в их логическом обосновании. Подобно тому как нейронные сети способны хранить память о тех или иных событиях, популяции зеркальных нейронов, похоже, могут кодировать «трафареты» определенных действий (Галлезе В., Риццолатти Д., Фогасси Л., 2007).

Исследование ЭЭГ ребенка с аутизмом (при отсутствии выраженных когнитивных нарушений) показало наличие изменений в структуре ЭЭГ при выполнении простых произвольных движений и их отсутствие при наблюдении за другим человеком, выполняющим такие движения. Это привело к выводу, что функция командных моторных нейронов при аутизме сохранна, а функции зеркальных нейронов нарушены. Авторы предполагают, что у больных аутизмом наблюдается снижение активности зеркальных нейронов в нижней фронтальной извилине и это приводит к нарушению распознавания намерений других людей. Дисфункция зеркальных нейронов островковой и передней поясной извилин может снижать способность к сопереживанию, а нарушения зеркальных нейронов угловой извилины – различные дефекты речи (рис. 13.1
Поступающая к человеку информация из сенсорных областей мозга направляется в миндалину, выступающую главным входом в лимбическую систему, выполняющую функцию эмоционального регулирования. Миндалина, используя знания, накапливаемые в ходе жизни субъекта, придает получаемой информации определенную эмоциональную окраску в каждом конкретном случае: например, страх при наличии опасных стимулов, возбуждение при виде интересного или равнодушие при виде привычного объекта. Из миндалины поток сигналов направляется в другие отделы лимбической системы и в вегетативную нервную систему, подготавливающую организм к определенному действию. Возбуждение вегетативной системы по принципу обратной связи вызывает усиление эмоциональной реакции, и в итоге благодаря миндалине формируется «эмоциональный ландшафт» внешней среды, карта значимости окружающих объектов и событий.
В. Рамачандран и Л. Оберман предположили, что у детей с аутизмом «эмоциональный ландшафт» окружающей действительности искажен из-за нарушения связей между корковыми областями, перерабатывающими сенсорную информацию, и миндалиной или между лимбическими структурами мозга и фронтальными долями коры, которые регулируют возникающее в результате поведение. Эти нарушения приводят к искаженному восприятию эмоциональной значимости окружающих предметов и событий. Любой пустяк может вызвать у ребенка экстремальную эмоциональную реакцию.
Гипотеза объясняет стремление детей с аутизмом, с одной стороны, избегать зрительных контактов и вообще всех непривычных ощущений, которые приводят их в смятение, и, с другой стороны, тот факт, почему они часто поглощены пустяками и совершенно равнодушны к тому, что вызывает интерес у их здоровых сверстников.
Обследование вегетативных реакций (увеличение кожной проводимости под влиянием потоотделения) у 37 детей с аутизмом частично подтвердило это предположение. Общий уровень возбуждения вегетативной нервной системы у них был выше, чем у контрольных испытуемых. Предъявление привычных объектов и событий вызывало у них возбуждение, а раздражители, вызывавшие сильные вегетативные реакции у контрольной группы, они часто оставляли без внимания.
Пытаясь выяснить причину искажений «эмоционального ландшафта», авторы обнаружили, что примерно у трети детей с аутизмом в младенческом возрасте отмечалась височная эпилепсия (данное соотношение может быть гораздо выше, поскольку многие случаи эпилептических припадков в таком возрасте не распознаются). Судорожная активность мозга, по их предположению, могла нарушить связи между корой и миндалиной, усилить одни соединения и ослабить другие (Рамачандран В., Оберман Л., 2007).