Базовая модель психоанализа

Если способ рассмотрения психической структуры и психической патоло­гии, представленный в предшествующих разделах, правилен, то перед терапи­ей, которая при этом должна проявлять себя как целительное изменение, стоят следующие задачи.

Речь идет о том, чтобы терапевтическими средствами воздействовать на патологические компромиссные образования в виде невротических симптомов и неврозов характера, и в результате этого сформировать модифицированный компромисс, который сравнительно в большей степени был бы связан с психо­физиологическим здоровьем. Новые или более близкие к здоровью виды ком­промисса, к которым следует стремиться, должны допускать большую гибкость механизмов защиты, большее многообразие защитных мер; они должны рас­ширять редуцированные возможности удовлетворения инстинктивных жела­ний, нарциссическую потребность желания отношений в поле напряженности автономии и зависимости; они должны допускать большую дифференциацию Суперэго в направлении к большей автономии, они должны создавать предпо­сылки к развитию психосоциальной компетенции, которая позволяет формировать удовлетворительные межличностные отношения и использовать внут­ренние ресурсы на пути к прогрессу и творческой жизни.

Эти целевые установки, сформулированные для психоанализа, являются идеальными. В действительности, при лечении больных они, безусловно, подвергаются необходимой редукции, что и отражено в стандартах на оказание психотерапевтической помощи, которые разработаны Объединением врачей больничных касс. Упрощение целей связано с общей продолжительностью те­рапии; кроме того, встает вопрос и о ее частоте, то есть о частоте сеансов. При сохранении терапевтических методов и приемов психоанализ под действием этих стандартов подвергается определенной модификации и становится пси­хоаналитической психотерапией (см. Mertens, 1990, т. 1, с. 200).

– 223 –

Речь идет о том, что содержания, которые однажды были осознаны в опре­деленном контексте раннего детского опыта, контексте бедствий или катаст­роф, затем не могут быть осознаны, именно ради постоянного содержания лич­ности, прежде всего работоспособности ее психических и психофизиологических механизмов регуляции; тем не менее должны быть постепенно пережи­ты заново и при этом отрефлектированы, чтобы быть интегрированными в Эго. Обоснование усилий, направленных на то, чтобы уже не осознаваемое снова было осознано и познано, базируется на предположении, что при этом раскры­вается патогенное действие уже не осознаваемых конфликтов, которые могут быть устранены благодаря тому, что становятся доступными для сознания. Против такого раскрытия психика индивидуума воздвигает защитные барье­ры, которые в процессе лечения приводят к сопротивлению против терапевти­ческой интенции. Становится понятно, что с методом, в основе которого лежит описанная концепция, тесно взаимосвязано явление сопротивления, и оно здесь приобретает центральное значение. На сопротивление осознаванию преиму­щественно и должны быть направлены терапевтические усилия, если необхо­димо добиться терапевтического успеха. Поскольку такое сопротивление пред­ставляет собой отражение действия важных психических структур данного индивидуума, его описание означает одновременное изложение разъяснений, касающихся этих структур.

Итак, в ходе психоаналитического процесса должны быть раскрыты став­шие неосознаваемыми конфликты и противоречащие друг другу элементы, при этом в той мере, в какой один контрагент проникает в сознание, другой старает­ся его оттуда удалить. Однако и тот контрагент, который борется против осоз­навания, как правило, тоже является неосознаваемым. С точки зрения терапии, необходимо сделать доступным для сознания этот конфликт во всей его целос­тности, в полном объеме его поля напряженности.

Из сознания оказываются вытесненными инстинктивные желания оп­ределенного вида, которые приводят к конфликтам отказа от побуждений; с ними связано желание отношений, нарциссическая потребность в самоста­билизации и в стабилизации самооценки, а также в безопасности и хоро­шем физическом состоянии организма; кроме того, речь идет о желании отношений или взаимодействия, которое направлено на удовлетворение нео­сознаваемых конфликтующих потребностей в зависимости и автономии. Против осознавания этого направлена противодействующая сила, уже на ранних этапах работы названная Фрейдом защитой (ПСС I, 1895, с. 269). Эта защита, которую позднее Фрейд обозначил как функцию Эго, может проявляться в разных обличьях; она манифестируется не только в тех фор­мах, какие были названы защитными механизмами и описаны сначала са­мим Фрейдом, и затем, прежде всего, Анной Фрейд, а скорее различными функциями Эго, а также недостаточностью функций Эго, которые могут вы-

– 224 –

ступать в качестве защиты; инстинкты и аффекты могут также состоять на службе у защиты (см. Heigl-Evers, 1965). При терапевтическом осознава­нии защита проявляет себя в виде сопротивления.

Когда содержания бессознательного проникают в сознание, а защита их туда не пускает, это приводит к конфликтному напряжению, а у больных невро­зами такое напряжение перерастает в симптомы или другие болезненные про­явления (неврозы характера); эти содержания бессознательного имеют регрес­сивную природу. Они соответствуют переживаниям, которые по времени и/или формально можно сопоставить с ранними типами поведения. Поэтому они до­ступны для осознавания только в регрессии. В психоаналитической терапии необходимо привести регрессию в действие. Это осуществляется при помощи процессов переноса: регрессивные инстинктивные желания, нарциссические желания, желания отношений вводятся в терапевтический процесс через объек­ты, которые должны такие желания реализовывать, причем так, чтобы прежние объекты, которые опосредовали (или отрицали) удовлетворение, были «пере­несены» на терапевта. Таким образом, в поле терапевтического взаимодействия происходит переигрывание «начисто» первоначальных (инфантильных) жела­ний и связанных с ними конфликтов.

Терапевт должен выступать в роли объекта переноса и при этом опосредо­вать желанное удовлетворение (а также отказ от него); прояснение, раскрытие контекста конфликта при этом нежелательно; здесь используется внутренний протест против инсайт-ориентированной терапии, который и называется сопротивлением.

Использование регрессии и переноса становится возможным благодаря правилу свободных ассоциаций, которое является основным правилом психо­анализа. Данному требованию нужно следовать как можно более свободно, безо всяких ограничений; для этого психоаналитик должен позаботиться о созда­нии по отношению к пациенту определенной установки, базирующейся на ней­тральности и отстраненности. Отстраненность означает, что в терапевти­ческом процессе терапевт не осуществляет удовлетворения всплывающих по­требностей и они ограничиваются вербальным выражением; нейтральность означает, что, как говорит Анна Фрейд (1936), терапевт старается держаться на одинаковом расстоянии от Ид, Эго и Суперэго пациента, сохраняя нейтраль­ность между элементами структурной модели, другими словами, избегая како­го бы то ни было вмешательства во внутренний мир пациента.

Центральным принципом терапевтической интервенции является интер­претация. Речь идет о том, чтобы сначала распознать символические смыслы в обширных взаимосвязях ассоциативных сообщений и помочь пациенту их понять;на этом пути в конце концов становится возможным вынесение сужде­ний о пе реживаниях и поведении пациента, выявляющихся в содержании кон­фликтов. Интерпретации подготавливаются такими интервенциями, как конф-

– 225 –

ронтация, демонстрация и классификация. Достигаемый благодаря интерпре­тации инсайт нуждается в подкреплении и преобразовании при помощи так называемой проработки, которая является наиболее трудной частью психоана­литической работы.