Синусовая тахикардия требует лечения, если служит причиной возникновения постинфарктной стенокардии, нарастания сердечной недостаточности, артериальной гипотензии. Препаратами выбора являютсяβ-адреноблокаторы. При отсутствии нарушения проводимости и выраженной сердечной недостаточности их желательно назначать уже в первые дни ИМ, поскольку это единственные антиаритмические препараты,для которых доказано достоверное увеличение продолжительности жизни больных после ИМ.
При пароксизме наджелудочковой тахикардии лечение следует начинать с вагусных приемов. Если этого оказывается недостаточно, можно воспользоваться амиодароном, верапамилом или пропрпанололом. Аденозин (или АТФ), который широко используется при наджелудочковых тахикардиях, при остром ИМ противопоказан.
Фибрилляция предсердий является независимым фактором риска повышения летальности. Пациенты, у которых МА развилась в острый период ИМ, имеют более высокий риск смертности в течение 1 года после ИМ по сравнению с больными, сохранившими синусовый ритм, или с теми, у кого МА развилась через месяц после ИМ. При усугублении ишемии или нестабильной гемодинамике показано срочное восстановление ритма с помощью ЭИТ. При относительно стабильной гемодинамике для восстановления синусового ритма используются преимущественно амиодаронили пропранолол, позволяющие уменьшить тахикардию и восстановить синусовый ритм. Для контроля ЧСС в случаях, когда экстренное восстановление ритма не показано, используются β-адреноблокаторы при условии сохранной сократительной функции левого желудочка, отсутствии АВ -блокады или бронхиальной астмы. При длительности МА более 48 часов показано назначение антикоагулянтов, особенно при крупноочаговых передних инфарктах.
Желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) – наиболее часто встречающееся нарушение ритма при ИМ. Экстрасистолия регистрируется более чем у 93% больных в остром периоде ИМ. Традиционно выделяют градации ЖЭС по Lown и Wolf, в соответствии с которым ЖЭС 3-5 классов(ранняя, политопная, би-тригеминия, куплеты, триплеты) считается потенциально злокачественной. Препаратом выбора является лидокаин, реже – β блокаторы.
Регистрация пароксизмов неустойчивой желудочковой тахикардии (длительность от 3 комплексов подряд до 1 минуты) имеет принципиальное значение для определения прогноза у больных после ИМ. Возникновение даже неустойчивых пароксизмов ЖТ значительно ухудшает прогноз. При этом возникновение неустойчивой ЖТ в первые 24часа ОИМ не связаны с увеличением риска смертности (как общей, таки внезапной). Возникновение этого нарушения ритма в более поздние сроки связано с двойным увеличением смертности и требует адекватного лечения. Препаратами выбора являются β-адреноблокаторы, амиодарон, лидокаин. При пароксизме устойчивой желудочковой тахикардии проводят неотложное восстановление ритма.
Неотложная помощь при брадиаритмиях
Интенсивная терапия брадикардий необходима при появлении обмороков, приступов Морганьи–Адамса–Стокса (МАС), артериальной гипотензии, появлении ангинозной боли, острой сердечной недостаточности, нарастании желудочковых аритмий. Временная электрокардиостимуляция (ЭКС) показана всем пациентам с симптомной брадикардией. Решение вопроса о постоянной ЭКС должно приниматься не ранее 7-10 дней от развития ИМ. Следует помнить, что двухкамерная предсердно-желудочковая стимуляция, сохраняя вклад предсердий в систолу и физиологическую последовательность предсердно-желудочкового сокращения, значительно уменьшает выраженность сердечной недостаточности и улучшает прогноз пациентов после ИМ.
