МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для проведения занятия cо студентами
5 курса медико-диагностического факультета
по внутренним болезням, ВПТ и поликлинической терапии.
ТЕМА V: «Острый коронарный синдром. Инфаркт миокарда».
автор: д.м.н., профессор Саливончик Д.П.
ассистент Рудько А.И.
ассистент Россолова В.В.
ГОМЕЛЬ, 2014 г.
Учебные и воспитательные цели.
Основная учебная цель – научить студентов современным воззрениям на этиологию и патогенез заболеваний внутренних органов, их клиническим проявлениям; закрепить и совершенствовать навыки обследования терапевтического больного; сформировать принципы клинического мышления (умения на основе собранной информации о больном поставить развернутый клинический диагноз); научить методам дифференциальной диагностики и основным принципам профилактики и лечения заболеваний внутренних органов; подготовить студентов для работы в амбулаторно – поликлинических организациях. При преподавании внутренних болезней на медико-диагностическом факультете акцент ставится на умение составлять индивидуализированный план обследования больного, интерпретировать полученные результаты в аспекте клинического мышления.
Цель данного практического занятия:
1) Научить диагностике острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда
2) Научить методике обследования больных с острым коронарным синдромом, инфарктом миокарда
3) Научить студентов принципам лечения и неотложной терапии при инфаркте миокарда и его осложнениях.
Мотивация для усвоения темы:
Инфа́ркт миока́рда — одна из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения. Частота инфаркта миокарда в СНГ составляет 3—4 человека на 1000 населения. Причем в возрасте 40-49 лет она равна 2 на 1000; в возрасте 50-59 лет —6 на 1000, в возрасте 60-64 — уже 17 человек на 1000 населения.
Требования к исходному уровню знаний.
Задачи практического занятия:
Студенты должны знать:
1) Этиология, патогенез острого коронарного синдрома
2) Классификацию и диагностические критерии острого коронарного синдрома
3) Определение, классификацию инфаркта миокарда
4) Типичную и атипичную картину инфаркта миокарда
5) ЭКГ – признаки инфаркта миокарда
6) Принципы неотложной терапии и лечения неосложненного инфаркта миокарда
7) Ранние и поздние осложнений инфаркта миокарда
Студенты должны уметь:
1) Проводить сбор анамнеза и физикальное обследование больного с острым коронарным синдромом
2) Назначать и оценивать лабораторные и инструментальные данные: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, данные эхокардиографии
3) Назначать медикаментозную терапию больному с острым коронарным синдромом
Основные учебные вопросы:
1. Инфаркт миокарда. Определение. Причины. Патогенез. Эпидемиология. Классификация. Клинические формы. Периоды. Лабораторная и инструментальная диагностика. Показания к проведению инвазивных методов исследований. Особенности течения инфаркта миокарда в молодом, пожилом возрасте, при сахарном диабете.
2. Ранние и поздние осложнения инфаркта миокарда. Классификация.
3. Лечебная тактика при инфаркте миокарда. Алгоритмы лечения на догоспитальном и госпитальном этапах. Методика проведения, показания, противопоказания, контроль эффективности и безопасности тромболитической терапии. Базисная терапия (антиагреганты, ангтикоагулянты, β- блокаторы, нитраты, статины и др.), дифференцированное лечение. Показания к хирургическому лечению.
4. Острая левожелудочковая недостаточность. Клиника. Диагностика. Неотложные лечебные мероприятия. Кардиогенный шок. Дифференциальный диагноз при шоке. Отличия кардиогенного шока от экстракардиального, обструктивного, гиповолемического, перераспределительного. Патогенез. Диагностические критерии. Классификация. Лечение.
5. Реабилитация пациентов с ИМ. Определение класса тяжести инфаркта миокарда. Фазы реабилитации (острая или больничная, реконвалесценции, поддерживающая). Понятие о физическом, психическом, профессиональном и социально-экономическом аспекте реабилитации. Медико-социальная экспертиза и рациональное трудоустройство.
Практические навыки:
- Измерение АД.
- Физикальное обследование пациента.
- Интерпретация лабораторных анализов.
- Расшифровка ЭКГ.
- Интерпретация данных УЗИ сердца, рентгенографии органов грудной клетки.
- Умение выписать рецепты.
Ход практического занятия:
Тема рассчитана на 6 часов.
1. Вводное слово преподавателя (организационный момент). Формулировка целей и задач настоящего практического занятия. Контроль исходного уровня знаний (устный опрос и/или тестовый контроль) – 10% рабочего времени.
2. Самостоятельная работа студентов (под руководством преподавателя). Она является главным методом обучения в терапевтической клинике и предусматривает следующие методы: курация закрепленных пациентов, работа в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологическом и эндоскопическом кабинетах, клинической и биохимической лаборатории, палатах интенсивного наблюдения, работа с выданными учебными историями болезни, методическими рекомендациями, пособиями, решение ситуационных задач – 30 % рабочего времени.
3. Обсуждение практического занятия с использованием клинического разбора тематических больных (представление куратором больного, оценка результатов обследования, проведение дифференциальной диагностики, установление клинического диагноза, определение плана лечения), осмотра поступивших больных, учебных историй болезни, наборов таблиц, рисунков, схем, иллюстрирующих тему, методических рекомендаций кафедры – 50 % рабочего времени.
4. Итоговый контроль усвоения темы занятия (устный опрос и/или тестовый контроль, отчет по выданным ситуационным задачам и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования) – около 10 % рабочего времени.
5. Заключительное слово. Подведение итогов практического занятия. Детализация задания на дом.
Ответы на вопросы.
Острые коронарные синдромы (ОКС) представляют собой обострение стабильного течения ишемической болезни сердца и клинически проявляются формированием инфаркта миокарда (ИМ), развитием нестабильной стенокардии (НС) или внезапной смерти. Единство патогенеза (разрыв атеросклеротической бляшки, эрозия и т.д.) позволило с определенными ограничениями объединить эти состояния под рубрикой ОКС. Кроме того, внедрение термина ОКС было обусловлено необходимостью быстрого решения вопроса о целесообразности проведения реперфузионной (тромболитической или интервенционной) терапии до окончательного установления диагноза. Острые коронарные синдромы (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать нестабильную стенокардию (НС) или острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом или без подъема сегмента ST.
Термин ОКС, не являясь диагнозом, может быть использован при первом контакте врача с пациентом и предполагает его ведение как ОИМ или НС. В течение 24 часов после госпитализации пациента диагноз «ОКС» должен быть выставлен строго определенный и подтверждающий нозологический диагноз:
· нестабильная стенокардия;
· инфаркт миокарда с зубцом Q;
· инфаркт миокарда баз зубца Q;
· стабильная стенокардия напряжения;
· другое заболевание.
Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST, сопровождающийся болью или ощущением дискомфорта за грудиной и (или) впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса, как правило, обусловлен острой окклюзией коронарной артерии. Эта ситуация рассматривается как острый инфаркт миокарда и предполагает быстрое проведение реперфузионной терапии – тромболизиса или прямой ангиопластики. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, с преходящей или стойкой депрессией ST, изменениями зубца Т на ЭКГ, сопровождающимися болью или ощущением дискомфорта за грудиной, чаще всего обусловлен острой ишемией миокарда. Стратегия ведения таких больных предполагает устранение ишемии без применения тромболитических средств, исследование в динамике ЭКГ и маркеров некроза миокарда(сердечных тропонинов, креатинфосфокиназы и (или) МВ-КФК). При отсутствии в крови биомаркеров некроза миокарда такие проявления ОКС рассматривают как эквивалент нестабильной стенокардии или, при повышении уровня маркеров некроза миокарда, как субэндокардиальный (мелкоочаговый, интрамуральный) инфаркт миокарда – инфаркт миокарда без подъема ST (ИМБП ST).
