Патогномоничной для инфаркта миокарда является динамика маркеров сыворотки крови, характеризующаяся превышением верхней границы нормы не менее чем на 50% и последующим снижением.Содержание мышечного белка миоглобина (МГ) в крови повышается через 1,5-3 часа после начала ангинозного приступа с превышением верхней границы нормы в 5-10 и более раз к 6-7 часу и возвращается к исходному уровню в среднем через сутки. Активность креатинфосфокиназы (КФК) увеличивается через 3-6 часов от начала болезни, превышает верхнюю границу нормы в 6-12 раз и более к 18-24 часам и возвращается к норме в среднем на 3-е сутки. Более специфичной для ИМ является динамика активности изофермента КФК-МВ. Пиковые значения общей КФК и КФК-МВ свидетельствуют о размерах инфаркта. Активность аспартатаминотрансферазы (АСТ) повышается через 8-12 часов от начала болевого приступа, достигает максимума через 18-36 часов, превышая норму в 4-8 и более раз, и возвращается к исходному уровню на 3-4 сутки. Самым поздним маркером ИМ является лактатдегидрогиназа (ЛДГ). Ее активность увеличивается через 24-48 часов и достигает максимального уровня в 2-6 раз выше нормы на 3-6 сутки заболевания с нормализацией на 10-15 сутки. Диагностическая значимость ЛДГ возрастает при позднем поступлении больных в стационар. Можно определить соотношение изоферментов ЛДГ1/ЛДГ2: при ИМ оно больше 1. Наибольшей специфичностью обладают тропонины I и T. Их концентрации в крови повышаются уже через 2-4 часа от начала болевого приступа, достигают пика через 10-24 часа и снижаются через 5-10 дней (тропонин I) или 5-14 дней (тропонин T). Можно использовать качественные экспресс-тесты на тропонины с помощью специальных индикаторных полосок. При инфаркте миокарда без зубца Q активность сывороточных ферментов может не увеличиваться или увеличиваться незначительно. Повышение у таких больных концентрации кардиоспецифических тропонинов свидетельствует о высоком риске неблагоприятного исхода заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
Купирование боли
Препаратом первого выбора является морфин, обладающий не только обезболивающим, но и выраженным гемодинамическим действием, а также уменьшающий чувство страха, тревоги, психоэмоциональное напряжение. Рекомендовано дробное внутривенное введение морфина: 10 мг (1 мл 1% раствора) разводят в 10 мл физраствора и вводят медленно сначала 5 мг, далее при необходимости – дополнительно по 2-4 мг с интерваламине менее 5 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов.
Реперфузия миокарда
Тромболитическая терапия (ТЛТ)
Стрептокиназа
150000 МЕ стрептокиназы разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы и вводят в/в капельно в течение 30 минут.
Тканевой активатор плазминогена (далее – ТАП):
Альтеплаза: в связи с отсутствием антигенности может вводиться повторно, в том числе после предыдущего лечения стрептокиназой, обладает высокой тропностью к фибрину тромба. Стандартный режим: болюсное введение 15 мг препарата с последующей инфузией 50 мг в течение 30 минут и 35 мг в течение следующего часа. Тенектеплаза: в связи с возможностью болюсного введения целесообразно использование препарата на догоспитальном этапе. Болюсный режим: 30-50 мг (0,53 мг/кг) в течение 10 сек в/в.
Показания к ТЛТ
Тромболитическая терапия показана всем больным с подозрением на острый ИМ при наличии следующих критериев:
1. Боль в грудной клетке ишемического характера продолжительностью не менее 30 минут, не купирующаяся повторным приемом нитроглицерина;
2. Подъем сегмента ST на 1 мм и более по меньшей мере в двух соседних грудных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в двух из трех «нижних» отведений от конечностей, т.е. II, III, и а VF (при подозрении на нижний ИМ);
3. Появление блокады одной из ножек пучка Гиса или идиовентикулярного ритма;
4. Возможность начать ТЛТ не позднее 12 часов от начала заболевания.
Противопоказания к ТЛТ
Абсолютные:
· Геморрагический инсульт в анамнезе.
· Ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев.
· Кровотечения, геморрагические диатезы.
· Черепно-мозговая травма или нейрохирургическое вмешательство наголовном или спинном мозге в течение последних 3 недель.
· Недавнее (до 1 месяца) кровотечение из желудочно-кишечного трактаили мочеполовых путей.
· Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.
· Злокачественные новообразования.
· Аллергические реакции на ТЛТ в анамнезе (при введении стрептокиназы).
Относительные противопоказания к ТЛТ:
· Транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев.
· Артериальная гипертензия 180/110 мм рт.ст. и выше.
· Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения.
· Хирургические вмешательства в течение последних 3 недель.
· Травматичные или длительные (более 10 минут) реанимационные мероприятия.
· Пункция непережимаемых сосудов.
· Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
· Острый перикардит.
· Инфекционный эндокардит.
· Тяжелые заболевания печени.
· Беременность.
· Стрептококковая инфекция в течение последних 3 месяцев.
· Предшествующее лечение стрептокиназой давностью от 6 дней до 6
· месяцев (другие препараты не противопоказаны);
· Прием непрямых антикоагулянтов.
