Методические рекомендации преподавателю. “нарушение менструального цикла”.

ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:

“Нарушение менструального цикла”.

 

Факультет: педиатрический

Курс: 5

 

 

Составили: доц. Шамарин С. В.

Асс. Хатунцев А. В.

 

 

Тема №9:“Нарушение менструального цикла”.

 

Цель занятия: изучить регуляцию менструального цикла, основные формы нарушений менструального цикла, клинику, диагностику и терапию данной патологии.

 

Мотивация темы занятия. Студенты должны знать основные звенья регуляции менструального цикла, биосинтез половых гормонов, основные виды нарушений менструального цикла, клинику, диагностику и терапию различных форм.

Теория занятия. Занятие проводится в виде студенческой конференции, где студенты предварительно готовят рефераты по предложенным вопросам темы и докладывают их на занятии. Список вопросов прилагается.

Вопросы для конференции.

1.Определение понятия “менструальный цикл”. Назовите ритмически повторяющиеся фазы изменений в яичнике и их краткая характеристика, длительность.

2.Назовите половые гормоны, покажите лекарственные формы. Назовите дни гормональных пиков.

3.Назовите и охарактеризуйте фазы маточного цикла, их длительность. Взаимосвязь маточного и яичникового циклов.

4.Нейро-эндокринная регуляция менструальной функции.

5.Гонадотропные гормоны. Лекарственные формы.

6.Этиопатогенез нарушений менструального цикла.

7.Гормональная цитология. Основные цитологические картины.

8.Гормональные тесты: “феномен зрачка”, базальная температура, арборизация слизи.

9.Геморрагическая метропатия детородного возраста. Диагностика, анамнез, объективные данные, результаты гистологического соскоба. Клиника. Гемостатическая терапия при геморрагической метропатии детородного возраста.

10. Нормализующая гормонотерапия при геморрагической метропатии детородного возраста.

11. Кровотечение в климактерическом периоде. Гемостатическая и нормализующая терапия.

 

Нейроэндокринная регуляция менструального цикла

 

Менструальная функция - очень сложная функция, регуляция которой осуществляется при участии многих систем организма. Признано нормой, что она сохраняется в интервале от 11 лет до 462 года, иногда до 53 лет. Первую менструацию называют менархе. Клинически менструальный цикл имеет различную длительность, которую считают от 1-гo дня предшествующей до 1-го дня следующей менструации. Чаще цикл составляет 26-28 дней (65-70%). Циклы длительностью 21-24 дня составляют 20% и длительностью 30-32 дня - в пределах 5-6 %. Циклический ритм месячных у 20% девочек может установиться через 2-2,5 года. В средней полосе возраст менархе составляет 12 лет  8 месяцев. Длительность менструальных выделений составляет 3-5 дней с кровопотерей в пределах 50-150 мл, менструальная кровь не свертывается. Для менархе имеется определённый соматический статус: рост девочки в пределах 150-162 см, вес 45-46,5 кг. У девочек с избыточным весом менархе может появиться ранее, а при дефиците массы тела - позднее.

Регуляция менструального цикла - эта сложнейший процесс, который условно включает 6 звеньев, сочетается с прогрессирующим развитием циклических вегетативных рефлексов. Первым звеном является ЦНС, в клетках которой вырабатываются биологические амины стимулирующего и тормозящего действия. Влияние ЦНС на железы внутренней секреции в основном реализуется через гипоталамус и гипофиз или через изменения состояния ВНС. Нормальная деятельность ЦНС возможна при отсутствии нервно-психических перегрузок, интоксикации, опухолей, психических заболеваний.

Вторым звеном регуляции менструальной функции является гипоталамо-гипофизарная система. Гипоталамус имеет большое количество нервных связей, в нем нервные импульсы трансформируются в гуморальные. Он обладает высокой чувствительностью к действию вредных агентов, патологических импульсов из разных отделов ЦНС. Нормальная деятельность его связана с возрастными изменениями: в юношеском возрасте идет “настройка” его функции, в климаксе идет неравномерное обратное развитие его ядер с изменением уровня ГТГ и реакции на гормоны периферических эндокринных желез. Клетки гипоталамуса с десятками тысяч отростков к стенкам кровеносных сосудов вырабатывают гранулы нейросекрета белковой природы - рилизинг-фактор (РФ). Выделяют базальный уровень секреции РФ - тонический, эта функция автономна, она обеспечивается медиабазальным отделом гипоталамуса. Более тонкое циклическое выделение РФ осуществляется передним гипоталамусом и внегипоталамическими структурами. Выделяют нейро-гипофиз и аденогипофиз. В гипофизе изучено 22-24 гормона, но более обстоятельно - 5: гонадотропные - ФСГ, ЛГ, ЛТГ; тиреотропный - ТТГ, адренокортикотропный - АКТГ и соматотропный - СТГ. ЛГ, ФСГ, ТТГ - глюкокортикоиды, ЛТГ- пролактин-белок. ФСГ- фолликулостимулирующий гормон - фолитропин; ЛГ- лютеонизирующий гормон - лютропин; ЛТГ- лактотропный гормон. РГ для ФСГ выделяется в паравентрикулярных ядрах гипоталямуса; для ЛГ- в аркуатном и супрахиазмотическом ядре. Пик для ФСГ- 6-9 дни, для ЛГ - период овуляции и для ЛТГ- поздняя лютеиновая фаза. В выделении ЛТГ много неясного. Признано, что РГ для него “отщепляется” от СТГ, что связано с нормальным весом, а при изменении массы тела, возможно, изменяется его секреция. Нормальная функция гипоталамо-гипофизарной системы осуществляется при средних размерах турецкого седла и гипофиза, при отсутствии воспалительных изменений в близлежащих зонах (арахноидит), патологии носоглотки, опухолей. ФСГ обеспечивает рост и созревание фолликулов до среднего фолликула; ЛГ с ФСГ обеспечивают созревание граафова пузырька и процесс овуляции; далее ЛГ обеспечивает развитие желтого тела, а при присоединении ЛТГ - секрецию желтого тела.

Третьим звеном регуляции является орган - мишень - яичник. Это женская половая гонада образуется из недифференцированной половой железы на 7 неделе внутриутробного развития. Яичник эволюционно более древний орган и обусловливает ритмический характер репродуктивной активности. Это парный орган, расположен внебрюшинно на заднем листке широкой маточной связки. Указывают его размеры по УЗИ 3,22,52см или 321,7 см.

Он покрыт зародышевым кубическим эпителием - белочной оболочкой, имеющей толщину доли микрона, что обеспечивает нормальный процесс овуляции. В антенатальном периоде в его корковом слое имеется до 3-6 миллионов первичных (примордиальных) фолликулов; к рождению их насчитывают до 300-500 тысяч. За всю менструальную функцию полностью созревают в пределах 500 фолликулов. В яичниковом цикле различают три фазы 1- фолликулиновая, 2- овуляции и 3-я фаза - развитие жёлтого тела. За менструальный цикл полностью проходит развитие один фолликул; параллельно развиваются другие фолликулы, но они остаются размерами 0,5 -1 мм до 3-х, а далее они подвергаются атрезии с образованием соединительно-тканного рубчика - фиброзное тело. При повышении уровня ФСГ идет развитие малого фолликула - ранняя фолликулиновая фаза с 4-5 до 7-го дня; на 8-10 день образуется средний фолликул, он содержит жидкость. С присоединением секреции ЛГ образуется зрелый фолликул - граафов пузырек - поздняя фолликулиновая фаза - 11- 14 дни. Он содержит яйцеклетку, совершившую первое деление, диаметр его до 2-х см. Под влиянием ФСГ и ЛГ за 12 - 14 дней до очередной менструации происходит овуляция. Овуляция - это высшее проявление сложных взаимоотношений в системе гипоталамус - гипофиз - яичники. Ее объясняют повышением давления в фолликуле, началом дегенеративных изменений в стенке граафова пузырька от изменения взаимодействия гормонов. Далее в основном под влиянием ЛГ идет 3-я фаза - лютеиновая. Желтое тело в своем развитии проходит 5 фаз: 1-я - фаза кровоизлияния, 2-я - фаза пролиферации, 3-я- фаза - васкуляризации; с присоединением ЛТГ - фаза расцвета секреции; затем начинается 5-я фаза - обратного развития желтого тела, которая продолжается 6-8 недель и на месте его образуется гиалиновый рубчик - белое тело. К моменту регрессии желтого тела начинается развитие нового первичного фолликула.

Для такого нормального яичникового цикла необходимо правильное анатомическое строение яичника, наличие достаточной рецепторной системы для ГТГ и нормальной ферментной системы для биосинтеза половых гормонов.

 

В яичнике (а также в надпочечниках, в плаценте при беременности) постоянно осуществляется синтез женских половых гормонов (эстрогенов и гестагенов) и мужских - андрогенов. Специфика женского организма определяется уровнем женских половых гормонов. Эстрогенам присуще наличие фенольного кольца с 3-мя двойными связями, они - фенол-стероиды. Имеется 3 фракции их: эстрон, эстриол и эстрадиол. Последний выполняет ведущую роль в менструальном цикле. В организме женщины ежедневно синтезируются все половые гормоны, но количество их различно в разные дни цикла. В соответствии с фазами в яичнике выделяют 4 пика эстрогенов: 1- конец первых суток, начало развития фолликула; 2 – 5-6 сутки - развитие среднего фолликула; 3 - овуляционный пик и 4 - фаза расцвета желтого тела. В синтезе прогестерона выделяют два пика: 1- овуляционный и 2- в фазу расцвета желтого тела.

 

 

Биосинтез половых гормонов

 

Холестерин

 

Дельта-прегненалон Прогестерон

 

Андростендион Тестостерон

 

Эстрон Эстриол Эстродиол

 

Андрогены синтезируются текатканью граафова пузырька и ароматизация их до эстрона, эстриола обычно происходит сразу с попаданием их в кровь.

Регуляция менструального цикла во многом определяется системой обратной связи - это сложный компенсаторный механизм. Активность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы находится под влиянием тканевых и органных факторов. Уровень периферических гормонов влияет на гипоталамус и гипофиз, определяя цикличность выделения ГТГ. Эстрогены повышают чувствительность ядер гипоталамуса к ЛГ. Высокий уровень последнего приводит к повышению ЛТГ, а затем ФСГ. При высоком уровне эстрогенов раздражается тонический центр аркуатных ядер гипоталамуса, стимулируется синтез ЛГ гипофиза, а он стимулирует преоптическую область гипоталамуса, способствует дополнительному выбросу ЛГ-РГ, обеспечивает овуляторный пик ЛГ с последующим повышением уровня ЛТГ.

Четвертым звеном регуляции является орган - мишень - матка, нормальный цикл будет при нормальном строении матки: длине ее - 7 см, ширине - 5 см и 3 см - саггитально. Эндометрий должен равномерно выстилать всю внутреннюю поверхность высотой 2-3 мм. Эндометрий должен иметь хорошо развитую рецепторную систему, т.к. только после взаимодействия гормона с рецептором эндометрия преимущественно захватывается эпителий желез. Более постоянно изменения эндометрия идут в области дна и тела матки, где выше васкуляризация и здесь больше эстрогенных рецепторов. Эстрогены с этими рецепторами образуют гормон-рецепторный комплекс.

Клиницисты признают правильным двухфазный цикл, выделяя в эндометрии 1 фазу пролиферации и 2 фазу секреторной трансформации. Менструальный цикл отсчитывают от первого дня менструальных выделений, поэтому патолого-анатомически фаза пролиферации включает процессы десквамации и регенерации, которые до 4-5 дня идут одновременно, а через 72 часа у 70 % женщин заканчивается, предельно через 140 часов. При десквамации отторгается функциональный слой эндометрия, его компактный и спонгиозный слой, она прекращается через 60 часов. Доказано, что при десквамации отслаивается не весь эндометрий. В оставшихся участках он претерпевает очаговую деструкцию и участвует в восстановлении утраченной слизистой к следующему циклу. В фазу пролиферации эндометрий утолщается в 3-4 раза, в основном, до 6 мм. В нем идет пролиферация желез, они имеют вытянутую форму. Выделяют раннюю пролиферацию до 6-7 дня. Это соответствует началу развития малого фолликула; среднюю (8-10 дней) – развитие среднего фолликула, позднюю фазу пролиферации –11-14 дней – соответствует фазе Граафова пузырька в яичнике.

В фазу секреции нарастает извилистость желез эндометрия, они заполнены секретом. Эндометрий приобретает более рыхлое строение в нем можно выделить две области: базальную - 1/5 толщины и функциональную (4/5) отслаивающуюся каждый цикл. В последней имеется более рыхлая нижняя спонгиозная часть и более плотная - компактный слой. На границе между мышцами и слизистой спиральные артерии снабжены мышечным слоем, а после основной пластинки они теряют мышечный слой, расширены. После каждой менструации возобновляется развитие спиральных артерий. К моменту обратного развития желтого тела наступают некробиотические изменения в эндометрии, наступает фаза десквамации следующего цикла.

Пятым звеном регуляции менструального цикла являются другие железы внутренней секреции. Огромную роль в синтезе половых гормонов, правильности полового развития играют гормоны щитовидной железы. Высокий уровень их тормозит ТТГ гипофиза, что замедляет его ГТГ-функцию, они оказывают и непосредственное действие на гонады. Гипер- и гипофункция щитовидной железы приводит к снижению репродуктивной функции. В зонах с повышенной заболеваемостью щитовидной железы чаще наблюдаются нарушения менструальной функции.

Конечным продуктом функции надпочечников является кортизол. При патологии надпочечников синтез его гормонов может измениться, когда накапливается большое количество андрогенов. В зависимости от времени воздействия их может быть задержка развития яичников, снижение их функции или нарушается биосинтез гормонов, или система обратной связи. Поэтому заболевание надпочечников может привести к нарушению менструальной функции.

Условно шестым звеном регуляции менструальной функции является деятельность других систем организма. Выведение половых гормонов на 90% осуществляется за счет нормальной анаболитической функции печени. При ее заболеваниях может происходить накопление гормонов в организме, связь их с жирными кислотами и образование так называемых внегонадных эстрогенов, оказывающих патологическое влияние на фазы цикла в эндометрии. Высокий уровень эстрогенов может быть у женщин с ожирением. Для нормальной менструальной функции необходимо достаточное обеспечение витаминами. При гиповитаминозе снижается инактивация эстрогенов, не образуется связанных форм их, нарушается метаболизм стероидных гормонов. Ревматизм угнетает функцию гонад и часто сопровождается расстройствами менструальной функции, отрицательно влияет на установление репродуктивной функции. Влияние оказывается через гипоталамо-гипофизарную систему или на гонады. Развивающиеся в последующем пороки сердца с нарушением кровообращения и застойными явлениями в малом тазу, могут нарушить цикличность яичниковой функции.

Таким образом, регуляция менструальной функции является сложным многопрофильным проявлением взаимодействия многих систем организма

Во время менструации наблюдаются изменение, во всем организме. Еще С. С. Жихарев (1895) писал о так называемой менструальной волне, особенно проявляющейся перед месячными: повышение температуры, раздражительность. Отмечается некоторое увеличение печени, повышение секреции желудка с повышением кислотности. За 1-2 дня до месячных и в первый день отмечается задержка жидкости с повышением веса на 500-1500г. Снижается бактерицидность крови перед и в первые дни месячных, может определяться лейкоцитоз, отмечается снижение эритроцитов, тромбоцитов (в среднем на 34%), свертывания крови, повышается фибринолитическая активность.

 

Далее проводится разбор больных с наиболее распространенными формами расстройств менструального цикла.

1. Гипоменструальнын синдром.

Аменорея: физиологическая, патологическая (в зависимости ют нарушений в одном из звеньев нейрогуморальной регуляции); гипотоламогипофизарная, яичниковая, маточная, зависящая от нарушений функции коры надпочечников или щитовидной железы.

2. Гннерменструальный синдром:

а) циклические маточные кровотечения по типу меноррагий (гиперполименорея);

б) ациклические маточные кровотечения — по типу метроррагии;

в) обусловленные экстрагенитальной патологией (декомпенсированные пороки сердца, атероматоз сосудов, гипертоническая болезнь, заболевания кроветворных органов).

3. Дисфункциональные маточные кровотечения.

4. Болезненные менструации - дисменорея. Ознакомление с методами обследования:

1. Общее клиническое обследование и определение степени соответствия развития по-лового аппарата и вторичных признаков возрасту больной.

2. Комплексное обследование гормональной активности эндокринных желез полового аппарата методами функциональной диагностики: динамическое наблюдение за феноме-ном зрачка и кристаллизацией шеечной слизи (симптом арборизации), кольпоцитологиче-ское исследование, термометрия базаль-ная (ректальная). Гистологическое исследование соскобов эндометрия. Биологические и биохимические методы исследования гормонов (эстрогенов, прегнандиола, 17-кетостероидов, го-надотропных гормонов).

Ознакомление с методами лечения; лечение основного заболевания. Циклическая гор-монотерапия. Гормональная терапия эстрогенами, гестагенами, андрогенами, синтетиче-скими прогестинами. Медикаментозная терапия. Хирургические методы. Физиотерапев-тические методы (воротник по Щербаку, интраназальный электрофорез, диатермия, брюшно-крестцовый электрофорез с медью, цинком, йодом).

Практические навыки.

Студент должен уметь обследовать больных с расстройствами менструального цикла, определить причину и форму заболевания, выбрать метод лечения. Пра­вильно выписать рецепты (кровоостанавливающих и болеуто­ляющих средств, эндокринных препаратов). Должен освоить схемы назначения эндокринных препаратов.

Хронокарта занятия.

8.15-9.00 Опрос студентов с применением программирован­ного контроля. Параллельно заслушиваются доклады студентов по предложенным темам конференции.

9.00-9.15. Классификация и этиология расстройств менст­руального цикла. Эта часть занятия проводится в учебной комнате, метод занятия — опрос студентов с коррекцией их отве­тов. Параллельно заслушиваются доклады студентов по предложенным темам конференции.

9.15-10.00. Аменорея. Гипоменструальный синдром. Заня­тие проводится в смотровой. Студенты докладывают жалобы, анамнез больной и данные обследования по органам.

Общий осмотр, осмотр и пальпация живота, осмотр наруж­ных половых органов, осмотр с помощью зеркал и двуручное влагалищное исследование проводится с преподавателем. По­становка диагноза проводится 2 — 3 студентами. Уточняется характер расстройства менструального цикла при этом заболе­вании. Вырабатывается план ведения (план ведения намечают и корректируют студенты под контролем преподавателя).

Демонстрируются больные с различными формами аменореи и гипоменструального синдрома. Параллельно заслушиваются доклады студентов по предложенным темам конференции.

10.00-10.45. Гиперменструальный синдром. В том же по­рядке проводится обследование и разбор больной с гипермен­струальным синдромом.

10.45-11.05. Перерыв.

11.05-12.00. Дисфункциональные маточные кровотечения. Разбор больных. Намечается план ведения. Обращается осо­бое внимание на методику обследования таких больных в ювенильном и климактерическом периодах и принципы лечения, на неотложную помощь.

Параллельно заслушиваются доклады студентов по предложенным темам конференции.

Экспертиза трудоспособности при расстройствах менстру­ального цикла.

12.00—12.45. Решение гинекологических задач для контроля усвоения темы занятий.

Оборудование занятия:

Наглядные пособия Препараты для микроскопии слизистой матки при ДМК.

Таблицы:

1. Схема нормального менструального цикла.

2. Схемы различных форм нарушения менструального цик­ла.

3. Картина железисто-кистозной гиперплазии эндометрия.

4. Графики базальной температуры.

5. Схемы гормонотерапии.

План занятия:

· Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

· Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

· Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

· Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

· Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

· Решение ситуационных задач.

· Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Основная литература.

1. Гинекология. Учебник для студентов мед. Вузов. /Под ред. Г.М. Савельевой. - М„ ГЭОТАР, 2004.
2. Дуда В. И. и др. Оперативная гинекология. Учебник для мед. Вузов. –Минск: Интерпрессервис, Книж.изд., 2003.

Дополнительная литература. Кафедральные методические разработки.

1. “Технология комплексной диагностической визуализации в гинекологии”, Воронеж, 1997г.

2. “Патология шейки матки”, Воронеж, 1997г.

3. “Клинические лекции по акушерству и гинекологии”, Воронеж, 1998г.

4. “Методические рекомендации к практическим занятиям по гинекологии, схема истории болезни для студентов V курса педиатрического, IV курса МФМО, стоматологического факультетов”, Воронеж, 2003.