Клиент в терапевтических отношениях

Публикации, посвященные терапевтическим отношениям, касались почти исключительно вклада психотерапевта, хотя роль клиента также нельзя недооценивать. Терапевтические отношения не могут существовать без участия клиента. В действительности для исхода терапии намного важнее вклад клиента, чем психотерапевта. Франк (Frank, 1974) после двадцати пяти лет исследований сделал следующий вывод: «Наиболее важные факторы долгосрочного улучшения связаны с самим пациентом» (р. 39). Норкросс (Norcross, 1986) пишет, что «по оценкам экспертов, около трети результатов лечения связаны с психотерапевтом, а две трети — с клиентом. Менее 10% результатов обусловлено техниками» (р. 15). Под экспертами подразумеваются Страпп (Bergin & Strupp, 1972): «По моему мнению, терапевтическое изменение по большей части определяется способностью к изменениям пациента» (р. 410), а также Бергин и Ламберт (Bergin & Lambert, 1978), которые отмечают: «Мы полагаем... что исход терапии преимущественно зависит от заранее существующих факторов клиента, таких как мотивация к изменению и тому подобных. Личностные особенности психотерапевта ответственны за изменения во вторую очередь, техники же с большим отрывом занимают третье место» (р. 180). Такого же мнения придерживается Бергин с сотрудниками (Lambert, Shapiro & Bergin, 1986), когда пишет: «Становится все более очевидно, что пациент, так же как и психотерапевт, играет важную роль в обеспечении качества отношений и результата психотерапии» (р. 171). Эти взгляды нашли подтверждение в ряде работ (Lambert, 1991; Lambert & Bergin, 1992; Bergin & Garfield, 1994).

Остается неясным, какие именно параметры клиента, помимо мотивации, имеют значение. Исследования, посвященные демографическим и личностным особенностям клиентов, не позволили предсказать результат терапии исходя из этих параметров (Garfield, 1986a).

В статье, опубликованной в 1957 г., Роджерс перечислил как необходимые и достаточные для благоприятного исхода терапии две особенности клиентов.

«1. Клиент находится в состоянии неконгруэнтности, уязвимости и тревожности (р. 96). Неконгруэнтность есть расхождение между действительными переживаниями организма и представлением человека о себе в том виде, в котором эти переживания осознаются... Существует фундаментальное расхождение между отражением смысла ситуации организмом и символическим отображением этого переживания в осознании таким образом, чтобы не возникло противоречия с представлением человека о себе... Когда индивид не сознает этой неконгруэнтности, он практически не подвержен тревоге и дезорганизации. Если же человек смутно осознает в себе эту неконгруэнтность, возникает состояние напряжения, известное как тревога» (pp. 96-97).

Говоря проще, человек встревожен, озадачен, расстроен, ему плохо и он нуждается в помощи. Другими словами, он мотивирован. Объективным свидетельством мотивации служит обращение за помощью и продолжение терапии.

«2. Вторым условием является «хотя бы минимальное сообщение клиенту психотерапевтом эмпатического понимания и безусловного позитивного отношения» (Rogers, 1957, р. 96). «Если не удалось сообщить такого отношения, значит, психотерапевт его не ощущает, и терапевтический процесс не может... быть начат. Поскольку само по себе отношение нельзя воспринять, точнее будет сказать, что поведение и слова психотерапевта воспринимаются клиентом как означающие, что психотерапевт в некоторой степени его понимает и принимает» (Rogers, 1957, р. 99).

Данные исследований (Orlinsky & Howard, 1986) свидетельствуют о том, что в вопросе о взаимосвязи качеств психотерапевта и результатов терапии «удельный вес благоприятных исходов возрастает, когда клиент ощущает теплоту и принятие со стороны психотерапевта. И опять-таки решающим аспектом терапевтического процесса, по-видимому, является переживание клиентом отношения психотерапевта» (р. 348; ср. Orlinsky, Grawe & Parks, 1994, pp. 326, 339, 360-361).

Имеется и еще одна необходимая для успеха терапии особенность клиента, о которой не упомянул Роджерс. Клиент должен быть способен на самоисследование, самораскрытие, то есть вербальное выражение чувств, установок, мыслей и переживаний. С точки зрения Роджерса, предполагается, что при наличии хотя бы в минимальной степени описанных выше особенностей психотерапевта и клиента клиент оказывается способен на самораскрытие.