Решение через общие факторы.

Более шести десятилетий (Rosenzweig, 1936) считается доказанным, что различным подходам в психотерапии присущи базовые общие элементы, или факторы. Вслед за Розенцвейгом это признали и другие авторы. Как отмечает Арковиц (Arkowitz, 1992, р. 278), в 1960-1970-х гг. наблюдалось снижение числа публикаций на тему «общих факторов». Исключениями стали работы Голдштейна (Goldstein, 1962), Хоббса (Hobbs, 1962), Гарфилда (Garfield, 1980), а также Франка (Frank, 1961, 1971, 1973, 1974, 1982) и Мармора (Marmor, 1976). Предлагаемые в качестве общих факторы весьма многочисленны и разнообразны, от широко используемых до специфических. Все виды терапии на самом широком уровне включают взаимодействие или общение между психотерапевтом и клиентом (Rioch, 1951). Другими такими факторами являются раппорт и перенос (Black, 1952; Hathaway, 1948; Ziskind, 1949). Розенцвейг перечислил три фактора: 1) личность психотерапевта; 2) интерпретации (верные или неверные, они направляют поведение клиента) и 3) теоретическая ориентация (несмотря на различия, оказывает синергический эффект на различные сферы функционирования). К более специфическим факторам относятся совет, ободрение, разъяснение, внимание психотерапевта, теплота, дар убеждения, поддержка, убедительность и суггестия (см. Lambert & Bergin, 1994).

Скрытые общие черты

Франк, который писал на тему общих элементов свыше 30 лет, сосредоточивался на группе компонентов, более специфичных, чем перечисленные выше (Frank, 1959, 1961, 1971, 1973, 1974, 1976, 1982; Frank & Frank, 1991). Они группировались вокруг его концепции терапии как «средства прямого или косвенного противодействия деморализации» (1982, р. 10), которая служит источником эмоциональных нарушений. Первым из названных Франком компонентов являются «эмоционально заряженные доверительные отношения с человеком, оказывающим помощь», включающие статус или репутацию психотерапевта, а также проявление заботы, компетентности, отсутствие скрытых мотивов (р. 19). Второй компонент — целительная обстановка, усиливающая ожидание помощи у клиента и обеспечивающая безопасность. Третий компонент — это «разумная концептуальная схема, или миф, дающая приемлемое объяснение имеющимся у пациента симптомам и предписывающая ритуал, или процедуру, для их устранения» (р. 20). Четвертый — «ритуал, требующий активного участия как пациента, так и психотерапевта, и который, по их мнению, является средством восстановления здоровья пациента» (р. 20). Несмотря на детальное описание, элементы Франка абстрактны и непригодны к использованию. Вместе с тем они приобрели большую популярность. Кроме того, их описание удивительно напоминает описание плацебо-терапии Фиша (Fish, 1973).

Ряд характеристик психотерапии явно присутствует во всех теориях или подходах, хотя им редко уделяется внимание.

1. Все подходы и все психотерапевты согласны с тем, что люди способны меняться или подвергаться изменениям; разногласия касаются оптимальных способов этих изменений. Люди не предопределены; на любой стадии развития они могут меняться. Подходы с использованием теории научения основываются на этом допущении. Скиннер (Skinner, 1958) выразил это следующим образом.

«Не стоит утверждать, что организм данного вида или возраста не может решить данную проблему. В результате точных программ голуби, крысы и обезьяны за последние пять лет стали делать такие вещи, которые представителям этих видов раньше не удавались. Это вовсе не потому, что их предшественники не были способны на такое поведение; природа просто никогда не создавала достаточных условий для обучения» (р. 96).

Другие подходы не всегда столь же оптимистичны в вопросе о подверженности поведения или личности изменениям, но возможность изменений все же не вызывает сомнений; в противном случае не было бы смысла заниматься психотерапией.

2. Есть общее мнение о том, что некоторые виды поведения являются нежелательными, неадекватными, вредными или же приводят к неудовлетворенности, несчастью, ограничению возможностей человека, следовательно, стоит попытаться их изменить. Сюда относятся когнитивные или эмоциональные нарушения или расстройства, конфликты, нерешенные проблемы или виды поведения, квалифицируемые как невротические или психотические.

3. Все школы терапии и психотерапевты ожидают от своих клиентов или пациентов изменений в результате применения конкретных техник. Выраженность ожидания может варьировать; в некоторых случаях это оптимизм и даже энтузиазм, а в других можно надеяться только на очень скромные изменения.

4. Каждый психотерапевт верит в теорию и метод, которые он использует. Если психотерапевт не убежден, что данный подход является наилучшим, он не станет его использовать, а постарается заменить другими методами. Как и в случае веры в способность клиента к изменениям, психотерапевты не стали бы проводить терапию, если бы не ждали от своих клиентов изменений и не верили бы, что это возможно благодаря используемым методам. Можно высказать гипотезу о том, что успех (или хотя бы сообщение психотерапевтов, а иногда и клиентов об успехе) тесно связан с верой психотерапевта в эффективность используемого подхода. Общим аспектом терапии, таким образом, является преданность психотерапевта конкретной теории или хотя бы конкретному методу или набору техник. Эффект такой преданности, или взаимодействия преданности и эффективности метода, является одной из проблем, мешающих оценить эффективность метода независимо от применяющего его психотерапевта.

5. Люди, приступающие к терапии и продолжающие ее, испытывают потребность в помощи. Они «страдают», чувствуют себя несчастными из-за конфликтов, симптомов, негативных чувств или эмоций, межличностных проблем или конфликтов, неадекватного или не приносящего удовлетворения поведения и т. д. Следовательно, они мотивированы к изменениям. Психотерапевты не заинтересованы в работе с немотивированными или «невольными» клиентами, несмотря на имеющиеся у них порой серьезные проблемы. Люди, не сознающие своих проблем или не испытывающие никакой потребности в помощи, не часто попадают в поле зрения терапевта, а если и попадают, то не задерживаются надолго.

6. Клиенты также полагают, что изменения возможны, и ждут этих изменений. Франк (Frank, 1959, 1961) подчеркивал универсальность этого фактора у клиентов. Д. и Р. Картрайты (Cartwright & Cartwright, 1958) указывают, что это комплексный фактор: он включает веру в возможность улучшения, веру в психотерапевта как основной источник помощи или же веру в себя как основной источник помощи. Только последнее убеждение, по мнению авторов, ведет к неуклонному улучшению. Другие убеждения в той или иной степени присутствуют у всех клиентов. Если клиент не верит в возможность улучшения и в то, что психотерапевт и используемые им методы способны такое улучшение вызвать, клиент не станет приступать к лечению или продолжать его.

7. Все психотерапевты ждут от своих клиентов активного участия в процессе терапии и всячески поощряют их к этому. Клиент не является пассивным реципиентом, как физически больной пациент, которого лечит врач, даже в случае наиболее директивных и активных подходов. Всякое научение (изменение поведения) требует некоторых усилий, моторных, вербальных или интеллектуальных, со стороны клиента.

Эти характеристики терапевтических отношений создают фон собственно терапии. В этом с ними согласны представители всех теоретических школ.