Глава 9. Когнитивная модификация поведения: Мейхенбаум.

Дональд Герберт Мейхенбаум (род. в 1940 г.) родился и получил образование в Нью-Йорке. Он получил степень бакалавра в Сити-колледже в 1962 г. Затем в 1963 г. он поступил в Университет Иллинойса в городе Урбана-Чемпейн, где получил степень магистра в 1965 г. и степень доктора философии по клинической психологии в 1966 г. В период 1965-1966 гг. он работал в государственной службе здравоохранения. В 1966 г. был назначен доцентом психологии в канадском университете Ватерлоо в Онтарио, а с 1970 г. и по настоящий день работает там же профессором.

Мейхенбаум является членом Американской психологической ассоциации, Канадской психологической ассоциации, а также Общества исследований в сфере развития ребенка (Society for Research in Child Development).Он является автором книг «Правила стимулирующего лечения: практическое руководство» (Facilitating Treatment Adherence: A Practitioner's Guide,1987; совместно с D. Turk), «Снижение и предотвращение стресса» (Stress Reduction and Prevention,1983; совместно с М. Jaremko), «Боль и поведенческая медицина» (Pain and Behavioral Medicine,1983; совместно с D. Turk & M. Genest), «Когнитивная модификация поведения» (Cognitive-Behavior Modification,1974), «Прививка против стресса» (Stress Inoculation Education,1985), а также «Когнитивная модификация поведения: интегративный подход» (Cognitive-Behavior Modification: An Integrative Approach,1977), из которых заимствована информация для данной главы. Он был соредактором книги «Пересмотр бессознательного» (The Unconscious Reconsidered,1984; совместно с K. Bowers). Кроме того, Мейхенбаум входит в редакционные советы журнала Cognitive Therapy and Research и журнала Journal of Cognitive Psychotherapy. Он был одним из трех психотерапевтов в серии фильмов под общим названием «Три подхода к психотерапии», и является обладателем награды имени Исаака Киллама от Канадского совета.

Становление и развитие.

Мейхенбаум основывается на опыте, полученном во время докторантуры в Университете Иллинойса, когда был проведен ряд исследований, положивших начало когнитивно-поведенческому подходу к модификации поведения и психотерапии (или когнитивной модификации поведения). Его работа включала обучение госпитализированных пациентов с шизофренией ведению «здоровой беседы» (healthy talk)с помощью процедур оперантного обусловливания. Он обнаружил, что некоторые пациенты, с которыми проводились проспективные беседы с целью оценки эффективности лечения, вслух повторяли себе инструкцию, полученную во время эксперимента: «Говори нормально; веди себя адекватно, выражайся четко и ясно», давая себе таким образом спонтанные наставления.

Следует отметить, что использование экспериментальных инструкций является отходом от строгой процедуры оперантного обусловливания, благодаря чему в процесс лечения вводится когнитивный элемент. Примерно в то же время, когда Мейхенбаум занимался своими исследованиями, произошел случай, о котором сообщил Уильям Гильберт, директор Консультативного центра при университете Иллинойса. Студент-психолог, работавший в психиатрической клинике, решил заняться устранением неприятной манеры поведения у одного из пациентов (он показывал язык врачам и медсестрам) с помощью метода аверсивного обусловливания. После нескольких бесед пациент сообразил, чего ждет от него студент, и заявил: «Послушайте, доктор, если вы не хотите, чтобы я показывал язык, попросите меня об этом, и я с радостью исполню вашу просьбу» (Gilbert, 1968). Действовал ли Мейхенбаум под впечатлением от этого случая, остается неизвестным, однако сам по себе этот случай показывает влияние когнитивных факторов на изменение поведения.

Мейхенбаум, исходя из собственного клинического опыта, решил проверить, нельзя ли пациентов, страдающих шизофренией и другими расстройствами, научить вести внутренние беседы так, чтобы эти беседы вели к изменениям в их поведении. Он занялся исследованиями роли когнитивных факторов в модификации поведения. Он сосредоточил усилия на внутренней речи, или внутреннем диалоге, пытаясь его изменить, а также на мысленных образах, в надежде выяснить, действительно ли эти изменения ведут к изменениям в мышлении, чувствах и поведении. Кроме того, Мейхенбаум приступил к теоретическому обоснованию действия этих факторов на изменение поведения. Полученные им результаты представлены в виде промежуточного отчета, а не в виде законченной теории и практики.

Основываясь на данных о том, что собственная речь, внутренняя и внешняя, влияет на поведение детей, Мейхенбаум исследовал использование обучения самоинструкциям для гиперактивных, импульсивных детей. В лабораторных экспериментах было установлено, что импульсивные дети хуже контролируют невербальное поведение с помощью слов по сравнению с рефлексивными детьми; кроме того, импульсивные дети иначе используют собственную речь в естественных игровых ситуациях, им недостает слов для общения и саморегуляции. Импульсивные дети «не анализируют привычно и спонтанно свой опыт в когнитивно опосредованных терминах (как вербально, так и мысленно), а также... не формулируют и не интернализуют правила, которыми могли бы руководствоваться в новых ситуациях, связанных с научением» (Meichenbaum, 1974, р. 30). Поэтому Мейхенбаум разработал программу обучения гиперактивных, импульсивных детей иначе вести внутренний диалог, чтобы лучше справляться со сложными заданиями, спонтанно вырабатывать вербальные стратегии и медиаторы, а также использовать эти медиаторы для наблюдения, руководства и контроля за своим поведением.

Мейхенбаум с сотрудниками добился определенных успехов в изменении поведения импульсивных, гиперактивных и агрессивных детей с помощью учебной программы, в соответствии с которой экспериментатор моделирует виды поведения и самоинструкции, а ребенок повторяет их. Оказалось, что добавление самообучения к оперантным процедурам улучшило результаты, получаемые от одних только оперантных процедур. Вместе с тем внешнее подкрепление было неэффективно у тех детей, которые объясняли достигнутые результаты везением или случаем, а не собственными усилиями. Обучение самоинструкциям оказалось эффективным средством помочь детям увидеть причину происходящего не в удаче или отсутствии способностей, а в прилагаемых усилиях. Мейхенбаум пришел к выводу о том, что обучение самоинструкциям способствует изменению когнитивного и атрибутивного стилей у детей, предупредив, однако, что эффективность данного подхода пока не проявилась полностью.

Кроме того, Мейхенбаум разработал программу обучения самоинструкциям пациентов с диагнозом «шизофрения». Он начал обучение со структурированных сенсомоторных заданий, а не социальных взаимодействий, поскольку имеются данные о том, что требования, предъявляемые межличностными отношениями, провоцируют такую симптоматику, как странные вербализации. Начальные задания включали символьно-цифровой тест и невербальный тест интеллекта «Лабиринты Портеуса». Пациентов обучили формулировать и использовать саморегулирующие высказывания. По мере закрепления этих навыков добавлялись другие задания, в частности тест пословиц и интервью. Когда пациент пытался контролировать ситуацию с помощью симптоматики, ему указывали на это, предлагая считать такие проявления сигналом для использования самоинструкций, освоенных в ходе выполнения более простых заданий.

«Каждого субъекта индивидуально обучали сначала наблюдать и оценивать собственное поведение с помощью адресованных себе вопросов. Затем, если пациент оценивал свою деятельность как неудовлетворительную, он учился инструктировать себя в соответствии с ситуацией для получения желаемой реакции» (Meichenbaum, 1974, р. 71).

Экспериментатор моделировал вербализации для выполнения задания, а пациенты сначала вслух, а затем про себя использовали те же вербализации при самостоятельном выполнении задания. Вербализация включала повторение требований задания, инструкции выполнять задание медленно и вдумчиво, когнитивную стратегию использования мысленных образов для поиска решения, адресованные себе похвальные высказывания, пример плохой или ошибочной реакции, за которой следовало признание ее таковой, а также высказывание, описывающее способы преодоления неудачи и выработки адекватной реакции. Начальные обучающие сессии были довольно простыми, впоследствии в них привносились все новые дополнительные элементы. На заключительных сессиях пациенту предлагалось наблюдать и сообщать о реакциях, вербальных и невербальных, персонала и других пациентов на неадекватное поведение. В процессе обсуждения вырабатывались высказывания, которые пациент мог адресовать себе в подобных ситуациях, в частности: «Веди себя адекватно, последовательно, чтобы окружающие тебя понимали». Другие высказывания типа «Я недостаточно ясно выразился, попробую еще» использовались для поддержания значимости задания. По сравнению с контрольной группой, которая обучалась с помощью оперантного социального подкрепления, участники эксперимента продемонстрировали гораздо более выраженное улучшение по всем ключевым тестам за исключением одного (воспроизведение цифр в отсутствие помех).

Обучение самоинструкциям является эффективным лишь при наличии необходимых представлений и умений. Например, самообучение не повысит успехов в математике при отсутствии базовых навыков. «Обучение детей реагировать на такие свои вербальные команды, как "остановись и подумай", не приведет к улучшению функционирования при выполнении конкретных заданий, если в их репертуаре отсутствуют требуемые для этого навыки» (Meichenbaum, 1974, р. 80). Вместе с тем за вербализацией не обязательно последуют действия, если нет желания их выполнять. Подкрепление вербальной и невербальной поведенческой последовательности повышает частоту действий вслед за вербализацией. Сами по себе слова не обязательно меняют поведение; необходима также работа мысли. Мышление может происходить и без слов, однако слова заметно активизируют мышление, приводя к изменению поведения. «Это и является предпосылкой когнитивного подхода к изменению поведения с помощью самоинструкций» (Meichenbaum, 1974, р. 82).