Алгоритм оказания медицинской помощи детям с ОСЛТ в зависимости от степени стеноза.

Iст <2 баллов	II ст 3-7баллов	IIIст >8 баллов
• Эмоциональный и психический покой • Доступ свежего воздуха • Комфортное положение для ребенка • Отвлекающие процедуры: увлажненный воздух • По показаниям – жаропонижающая терапия • Контроль ЧД, ЧСС, пульсоксиметрия	• Госпитализация в ПИТ или ОРИТ • При пульсоксиметрии<92% - увлаженный кислород • дексаметазон 0,6мг/кг ИЛИ преднизолон 2-5мг/кг в/м • Будесонид 2мг однократно, или 1мг через мин до купирования стеноза гортани • При стабилизации состояния 0,5мг каждые 12ч • Переоценка симптомов через 20мин • По показаниям интубация/трахеостомия
• Будесонид0,5мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физ.р-ра • При улучшении состояния каждые 12ч до купирования стноза гортани • Переоценка симптомов через 15-20мин	• Вызов СМП, экстренная госпитализация • Будесонидстартовая доза 2мг ингаляционно через небулайзер или 1мг дважды через 30 мин до купирования стеноза гортани • При стабилизации состояния 0,5мг каждые 12ч • Дексаметазон0,6мг/кг или преднизолон 2-5мг/кг в/м
При отсутствии эффекта от ингаляций: - Дексаметазон 0,15-0,6мг/кг в/м или преднизолон 2-5мг/кг в/м - госпитализация	При отсутствии эффекта и/или снижения SatO2<92% перевод в ПИТ или ОРИТ

 

БИЛЕТ №14

Вопрос 1. Смешанное кормление. Расчеты этого кормления и все про него.
Под смешанным вскармливанием в нашей стране понимают кормление ребенка первого года жизни грудным молоком в количестве не менее 1/5 суточного объема (150–200 мл) в сочетании с детскими молочными смесями. Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни для него далеко не безразличен, являясь своеобразным «метаболическим стрессом». Ни одна даже самая современная искусственная смесь не может являться полноценной заменой материнского молока. В связи с этим большое внимание врачей и среднего медицинского персонала должно уделяться правильному выбору «заменителей» женского молока с учетом индивидуальных особенностей здоровья, физического развития и аппетита.

Адаптированными молочными смесями (заменителями женского молока) — называют пищевые продукты в жидкой или порошкообразной форме, изготовленные на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для использования в качестве заменителей женского молока и максимально приближенные к нему по химическому составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии.

Последующие молочные смеси — адаптированные (максимально приближенные к составу женского молока) или частично адаптированные (частично приближенные к составу женского молока) смеси на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для вскармливания детей старше 6 месяцев жизни в сочетании с продуктами прикорма. В питании детей первого года жизни преимущество отдается адаптированным молочным смесям, созданным с учетом современных требований к их составу. Существует несколько видов адаптированных молочных смесей:

- «начальные» или «стартовые» смеси — для детей первых 6 месяцев жизни;

- последующие» смеси» — для детей второго полугодия жизни

- смеси от «0 до 12 месяцев» — могут применяться на протяжении всего первого года жизни ребенка.

 

Состав «начальных» смесей максимально адаптирован к физиологическим потребностям и особенностям обмена веществ и пищеварения детей первого полугодия жизни. В последнее время наблюдается тенденция к снижению уровня белка в современных молочных продуктах с целью его количественного приближения к таковому в женском молоке. Это стало возможным благодаря улучшению качества белкового компонента. Так, в большинстве «начальных» смесей количество белка составляет 1,4–1,6 г/100 мл, а минимальный уровень — 1,2 г/100 мл (содержание белка в 100 мл зрелого женского молока составляет 0,9–1,2 г).

Белковый компонент таких продуктов представлен легкоусвояемыми сывороточными белками (с полным набором заменимых и незаменимых аминокислот) и казеином в соотношении 60:40, 50:50, в отдельных смесях 70:30. Все адаптированные молочные смеси обогащены таурином, в состав некоторых дополнительно введены отдельные аминокислоты и альфа-лактальбумин. Все большее количество искусственных смесей содержит в своем составе нуклеотиды.

Жировой компонент женского молока значительно отличается от липидов коровьего молока. В первую очередь это связано с наличием в нем незаменимых ПНЖК, чрезвычайно важных для правильного роста и развития ребенка, формирования центральной нервной системы, адекватного иммунного ответа. Для адаптации жирового компонента «начальных» смесей в их состав вводятся растительные масла, богатые полиненасыщенными жирными кислотами. Соотношение линолевой и a-линоленовой жирных кислот в смесях последнего поколения приближается к таковому в женском молоке, составляя 8:1. Для улучшения усвоения жира в молочную смесь вводят небольшое количество природных эмульгаторов (лецитина, моно- и диглицеридов), которые способствуют образованию мелких жировых глобул и более легкому усвоению жира. В состав большинства смесей добавлен L-карнитин, способствующий ассимиляции жирных кислот на клеточном уровне. Современной тенденцией является обогащения смесей длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (арахидоновой и докозагексаеновой), которые являются предшественниками эйкозаноидов (простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов), необходимых для миелинизации нервных волокон, дифференцировки клеток сетчатки глаза, участвующих в формировании и стабилизации клеточных мембран и др.

В качестве углеводного компонента используется, в основном, лактоза или ее комбинация с мальтодекстрином (до 25%), обладающим бифидогенным действием и снижающим осмолярность продукта. Ряд смесей содержит галакто- и фруктоолигосахариды, обладающие пребиотическими свойствами и способствующие избирательному росту в кишечнике индигенной флоры, преимущественно бифидобактерий. Некоторые продукты содержат лактулозу, также являющуюся пребиотиком.

Во все смеси включен необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первых месяцев жизни, обеспечивающих оптимальное формирование и функционирование различных органов и систем ребенка. Это в первую очередь железо, медь, цинк, йод. В ряд смесей введен селен, обладающий выраженными антиоксидантными свойствами.

Соотношение кальция и фосфора в смесях находится в диапазоне 1,5:1–2,0:1, что обеспечивает правильное развитие костной ткани и предупреждает появление рахита. Оптимальное соотношение калия и натрия, равное 3:1. Для улучшения усвоения железа и его использования в процессах кроветворения очень важно наличие в продукте достаточного количества аскорбиновой кислоты (5–10 мг в 100 мл), а также оптимальное соотношение железа и цинка — 2:1 и железа и меди — 20:1, поскольку при таком балансе всасывание этих микроэлементов оптимально.

Уровень витаминов в адаптированных молочных смесях превышает таковой в женском молоке в среднем на 15–20%, так как их усвояемость более низкая, чем из женского молока. При этом большое внимание уделяется достаточному введению витамина D, участвующего в процессах обмена кальция и минерализации костной ткани. Его содержание в 100 мл готовой смеси составляет 40–50 МЕ. Во все смеси добавлены витамины группы В, витамин Е, обладающий антиоксидантной активностью, витамин А, принимающий участие в иммунных реакциях организма, а в некоторые смеси введен бета-каротин.

Содержание белка, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов в смесях должно соответствовать отечественным стандартам для адаптированных молочных смесей.

Важным показателем адекватности смеси физиологическим особенностям детей первого года жизни является ее осмоляльность (сумма растворимых компонентов, определяющих ее осмотическое давление). Избыточная осмоляльность смеси может создать дополнительную нагрузку на энтероциты слизистой оболочки тонкой кишки и незрелые почки ребенка и поэтому не должна превышать 290–320 мОсм/л.

 

«Последующие» смеси, в отличие от «начальных», содержат более высокое количество белка (до 2,1 г в 100 мл). Преобладание сывороточных белков над казеином уже не является обязательным, но при составлении композиции белкового компонента все большее число производителей отдают предпочтение преимущественному содержанию сывороточной фракции. Продукты для детей этой возрастной группы содержат весь необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с рекомендуемыми нормами потребления и отличаются более высоким содержанием железа, кальция, цинка по сравнению с «начальными» смесями. Поскольку у детей к 4 — 5 месяцам жизни, полученные внутриутробно запасы железа истощаются, требуется дополнительное введение в смесь этого важного микронутриента.

 

Смеси «от 0 до 12 месяцев» могут использоваться в питании детей на протяжении всего первого года жизни. Однако эта группа продуктов немногочисленна и в современных условиях применяется ограничено, в связи с широким ассортиментом начальных и последующих формул.

В ряд сухих пресных смесей введены пробиотики: бифидо- и лактобактерии, являющиеся основной физиологической флорой кишечника ребенка («Агуша- GOLD 1» «Агуша- GOLD 2», «Нутрилак Бифи», «НАН 1», «НАН 2», «НАН Гипоаллергенный 1», «НАН Гипоаллергенный 2» и «ХиПП 2»). Современные технологии позволяют обеспечивать сохранность микроорганизмов в продукте на протяжении всего срока годности.

 

В настоящее время в питании грудных детей широко и успешно используются адаптированные кисломолочные продукты «Нутрилак кисломолочный» и «НАН кисломолочный» 1 и 2. Для их приготовления подбирают специальные штаммы лактобактерий: bulgaricus, helvetics, acidopfillus, а также Str. termophylus. Закваски могут быть монокомпонентными и комбинированными. В процессе молочнокислого брожения продукты приобретают ряд важных свойств: в них снижается уровень лактозы, накапливаются бактерицидные вещества, молочная кислота, происходит частичное расщепление молочного белка, что облегчает переваривание продукта и его усвоение, а также несколько снижает антигенность белкового компонента. После сквашивания в продукты вводят пробиотические штаммы B.lactis (BВ 12).

Адаптированные кисломолочные смеси могут вводиться в питание детей наряду с пресными молочными формулами с первых недель жизни. При этом возможно комбинировать их в соотношении 2:1 — 1:1, особенно при нарушениях процессов пищеварения и риске развития алиментарно-зависимых заболеваний. Применение только кисломолочных смесей может вызвать срыгивания, отказ ребенка от продукта. Кефир и другие неадаптированные кисломолочные продукты недопустимо вводить в питание детей первого полугодия. В настоящее время рекомендовано их использование, начиная с 8 месяцев.

 

Алгоритм выбора адаптированной молочной смеси:

При гипо- и агалактии у матери выбор наиболее адекватной для вскармливания ребенка смеси зависит от:

- возраст ребенка (чем моложе ребенок, тем в большей степени он нуждается в смесях, максимально приближенных по составу к грудному молоку) - детям первых 6 месяцев жизни назначают «начальные» или «стартовые» смеси; с 6 мес. — «последующие» формулы;

- социально-экономические условия семьи. Все дети грудного возраста нуждаются в современных адаптированных молочных продуктах. Дети из социально незащищенных семей должны получать питание бесплатно (адресная поддержка);

- аллергоанамнез. При отягощенной наследственности первым продуктом выбора должна быть гипоаллергенная смесь;

- индивидуальную переносимость продукта.

Критерием правильного выбора смеси является хорошая толерантность ребенка к данному продукту: ребенок с удовольствием ест смесь, у него отсутствуют диспепсические расстройства (срыгивания, рвота, жидкий, плохопереваренный стул или запоры), проявления атопического дерматита, дефицитные состояния (железодефицитная анемия, гипотрофия). Необходимо контролировать прибавку массы тела.

Среднесуточные нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для детей раннего возраста (в расчёте г/кг массы тела):

Возраст	Энергия, ккал	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г
0-3 мес		2,2	6,5
4-6 мес		2,6	6,0
7-12 мес		2,9	5,5

СПОСОБЫ РАСЧЕТА ОБЪЕМА ПИТАНИЯ, НЕОБХОДИМОГО ДЕТЯМ НА СМЕШАННОМ ИЛИ ИСКУССТВЕННОМ ВСКАРМЛИВАНИИ:

В первые 7–10 дней жизни ребенка его потребность в женском молоке или детской молочной смеси быстро возрастает. Для приблизительного расчета суточного объема питания можно пользоваться формулой Зайцевой: Объем молока за сутки (мл) = 2% от массы тела (г) при рождении*n, где n — число дней жизни ребенка.

Для определения количества детской молочной смеси, необходимого на одно кормление, следует разделить суточный объем на число кормлений. Разовый объем молока можно также подсчитать, умножив число дней жизни ребенка на 10.

После 7–10-го дня жизни ребенка при подсчете объема питания используют калорийный, объемный способы или формулу Шкарина.

При расчете питания калорийным способом учитываются энергетические потребности детей, которые в первом полугодии составляют 115 ккал/кг, а во втором полугодии — 110 ккал/кг. Зная массу тела ребенка и приблизительную калорийность детской молочной смеси (680 ккал в 1 л), можно рассчитать его необходимый суточный объем. Так, ребенку в возрасте 2 мес с массой тела 4600 г требуется 115*4,6 = 529 ккал в сутки. Объем женского молока = (529*1000): 680 = 780 мл.

Объемный метод заключается в определении суточного объема питания в зависимости от массы тела и возраста ребенка.

Возраст	Суточный объём молока
10 дней — 2 мес	1/5 массы тела
2–4 мес	1/6 массы тела
4–6 мес	1/7 массы тела
6–9 мес	1/8 массы тела

Использование формулы Шкарина предполагает, что ребенок в возрасте 8 нед (2 мес) должен получать 800 мл молока в сутки. На каждую неделю, недостающую до 8 нед — на 50 мл меньше смеси: 800–50 * (8–n), где n — число недель жизни ребенка. На каждый месяц после 2 мес — на 50 мл смеси больше: 800 + 50 * (n-2), где n — число месяцев жизни ребенка.

При расчете питания любым способом необходимо помнить, что его суточный объем питания у детей первого полугодия жизни не должен превышать 1000 мл, во втором полугодии — 1000–1100 мл.

Вопрос 2. Тяжелые пневмонии у детей: этиология,патогенез, осложнения.

Пневмония — это острое инфекционное заболевание респираторного тракта с фокальными признаками и рентгенологически выявленным затемнением, которое ранее отсутствовало и нет других ранее известных причин его возникновения.

Тяжелая пневмония — требующая интенсивной терапии сердечно-легочной недостаточности. Протекающая с осложнениями: абсцессы, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс, ИТШ, РДС взрослого типа, ДВС-синдром.

Этиология

• Аспирация секрета из носоглотки (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Грамм- бактерии и анаэробы)
• Вдыхание аэрозоля (Mycoplasma pneumoniae,Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumoniae)
• Гематогенное распространение (S.aureus)

Streptococcus pneumoniae не бывает возбудителем пневмонии у детей первого года жизни!!! т.к. от матери внутриутробно передаются антитела к этим возбудителям. В этом возрасте E. сoli, K. рneumoniae и S. aureus как причина пневмонии играют ведущую роль. Они обусловливают наиболее тяжелые формы заболевания у детей, осложняющиеся развитием инфекционно-токсического шока и деструкции легких. Другая группа пневмоний в этом возрасте — пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, в основном C. trachomatis, заражение которой происходит от матери или интранатально/антенатально (редко), или в первые дни жизни.

• Домашнаяя пневмония: Streptococcus pneumoniae, S.aureus, Str. Hemoliticus Легионелла, микоплазма, хламидии, вирусы
• Внутрибольничная: синегнойная палочка, протей, Haemophilus influenzae

Вирусная этиология: Наибольшее значение имеет респираторно-синтициальный (РС) вирус, который встречается приблизительно в половине случаев заболевания вирусной и вирусно-бактериальной природы; в четверти случаев причиной заболевания являются вирусы парагриппа 3 и 1 типов.

Патогенез

ОРВИ играют важную роль в патогенезе бактериальных пневмоний. Вирусная инфекция увеличивает продукцию слизи в верхних дыхательных путях и снижает ее бактерицидность; нарушает работу мукоцилиарного аппарата, разрушает эпителиальные клетки, снижает местную иммунологическую защиту, облегчая таким образом проникновение бактериальной флоры в нижние дыхательные пути и способствуя развитию воспалительных изменений в легких. Начальные воспалительные изменения при бронхогенном пути проникновения инфекции обнаруживают в респираторных бронхиолах. Далее они распространяются на паренхиму легких. При кашле инфицированная слизь из очага воспаления попадает в крупные бронхи, а затем, распространяясь в другие респираторные бронхиолы, обусловливает создание новых очагов воспаления. Нарушение проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек и снижение воздушности легочной ткани приводит к нарушению диффузии газов и гипоксемии. Последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением признаков дыхательной недостаточности и гипоксии тканей.

Патогенез нарушений сердечно-сосудистой системы при пневмонии можно схематично описать следующим образом: Интоксикация и ДН ->спазм артериол малого круга кровообращения -> легочная гипертензия и повышенная нагрузка на правые отделы сердца -> снижение сократительной способности миокарда -> нарушение периферической гемодинамики, расстройство микроциркуляции. При тяжелой пневмонии возникают энергетически-динамическая недостаточность миокарда, дегенеративные изменения в мышце сердца и сосудах, повышение проницаемости капилляров.

 

Классификация

• Виды:

-домашняя(внебольничная)

-госпитальная (ранняя, поздняя) (внутрибольничная) — не ранее 72 часов с момента госпитализации и в течение 72 часов после его выписки

-ИВЛ-ассоциированная (ранние, поздние)

-внутриутробная — развившиеся в первые 72 часа после рождения

-атипачная (микоплазма, легионелла)

-пневмония у лиц с иммунодефицитом

• По морфологии: очаговая, очагово-сливная, крупозная (долевая), сегментарная, интерстициальная
• По течению: острая, затяжная (1,5-6 мес)
• По клиническим проявлениям: неосложненные и осложненные

Клиника

· температура 38° C дольше 3 дней;

· учащение дыхания (60 в минуту у детей первых месяцев жизни, 50 в минуту у детей 2 — 12 мес., 40 в минуту у детей 1 — 4 лет);

· втяжение межреберий;

· стонущее (кряхтящее) дыхание;

· цианоз носогубного треугольника;

· признаки интоксикации («больной» вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение коммуникабельности, резкая бледность при повышенной температуре тела)

· перкуторно: притупление звука

· аускультативно: хрипы

Диагностика

• Выявление респираторных нарушений и соответствующие физикальные данные (притупление, крепитация, мелкопузырчатые хрипы)
• Рентген-диагностика
• Признаки воспалительной реакции крови (ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, фибриноген, С-РБ, прокальцитониновый тест)
• Выявление возбудителя: Окраска мокроты по Граму, серологическая экспресс-диагностика, исследование трахеобронхиального аспирата (бак-посев).

Лечение

Принципы:

• Антибактериальная терапия: Цефтриаксон (цефалоспорин 3 поколения) + гентамицин (аминогликозид), Амоксиклав + аминогликозиды, ванкомицин + АГ +, имипинем-циластатин+АГ+Фторхинолон
• ИВЛ и инотропная поддержка. Применение смеси, содержащей более 30% О2
• Инфузионная терапия 40-60 мл/кг (максимум 80)
• Антипиретики (парацетамол, ибупрофен)
• Антиферментные препараты
• Заместительная иммунотерапия (внутривенные иммуноглобулины) — Пентаглобин 1 г в/в

· Постельный режим показан на весь лихорадочный период. В помещении, где находится ребенок, должен быть прохладный (18 — 19°С), увлажненный воздух, что способствует уменьшению и углублению дыхания, а также снижает потерю воды.

· Симптоматическая и патогенетическая терапия пневмонии у детей включает назначение препаратов муколитического (амброксол=лазолван), бронхолитического, антигистаминного действия.

Прогноз

Факторы риска летального исхода: возраст до 5 лет и мужской пол, неблагоприятный преморбидный фон, низский социально-экономический статус семьи, позднее обращение за медицинской помощью, позднее поступление в стационар.

При своевременном распознавании и лечении исход пневмонии у детей благоприятный. Неблагоприятный прогноз имеют пневмонии, вызванные высоковирулентной флорой, осложненные гнойно-деструктивными процессами; протекающие на фоне тяжелых соматических заболеваний, иммунодефицитных состояний. Затяжное течение пневмонии у детей раннего возраста чревато формированием хронических бронхолегочных заболеваний.

БИЛЕТ №15