Ф.И.О. _________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________
Форма учета ___________________________________________________
Когда поставлен на учет__________________________________________
За что поставлен на учет _________________________________________
Домашний адрес ________________________________________________
Телефон ______________________________________________________
Состав семьи ___________________________________________________
Где и кем работают взрослые члены семьи __________________________
Образование членов семьи:
отца __________________________________
матери ___________________________________
Средняя сумма дохода на каждого члена семьи ______________________
Жилищные условия _____________________________________________
Имеет ли учащийся постоянное место для занятий ___________________
игр _______________________
отдельное спальное место ___________________________
Кто из родственников проводит больше времени с учащимся ___________
Отношение к учебе ______________________________________________
Увлечения, интересы и склонности _________________________________
Взаимоотношения с окружающими _________________________________
Дополнительные сведения об учащемся и его семье __________________
ПАСПОРТ
Неблагополучной семьи
1. Фамилия, имя, отчество
Отца ________________________________________________________
Матери _____________________________________________________
2. Место проживания семьи (в соответствии с пропиской) ______________
r с какого времени проживает по данному адресу, где проживали ранее? _____________________________________________________
r кому принадлежит жилье? ___________________________________
r площадь помещения, его техническое и санитарное состояние ____
3. Состав семьи: ________________________________________________
r взаимоотношения между членами семьи, с соседями ____________
r специальность, место и принадлежность работы взрослых членов семьи, их характеристика ____________________________________
r образование (что и когда окончил) ____________________________
r место учебы детей, их характеристика _________________________
r наличие судимостей, психических и физических отклонений у членов семьи _________________________________________________
r нуждаются в амбулаторном или принудительном лечении ________
4. Кем обслуживается данный участок, с какого времени _______________
r участковый инспектор милиции _______________________________
r инспектор по делам несовершеннолетних ______________________
r участковый инспектор _______________________________________
5. В чем заключается неблагополучная обстановка: ___________________
r употребление членами семьи алкоголя, психотропных и наркотических веществ ______________________________________________
r уклонение от воспитания детей _______________________________
r вовлечение в пьянство, занятие проституцией, преступной деятельностью ___________________________________________________
r истязание детей ___________________________________________
6. Целесообразность мер, применяемых к взрослым членам неблагополучной семьи, использование мер общественного, административного воздействия ______________________________________________________________
r ограничение дееспособности ________________________________
r отобрание детей без лишения родительских прав _______________
r лишение родительских прав _________________________________
7. Формы и методы контроля неблагополучной семьи _________________
8. Проводимые мероприятия по оздоровлению обстановки в семье и их результативность ____________________________________________________
АКТ
Первичного обследования условий жизни
Несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей
1. Дата обследования ____________________________________________
2. Ф. И. О. общественного инспектора, социального педагога, производящего обследование __________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ____________________
4. Возраст несовершеннолетнего /указать год, месяц, число и место рождения/ 5. Адрес, телефон/если ребенок проживает по данному адресу временно, то указать откуда прибыл, и подробный адрес постоянного его места жительства, а также о лицах, оставшихся проживать по месту постоянной прописки ____
6. Сведения о родителях /когда умерли, осуждены, лишены родительских прав, где находятся, проживают, работают и т.д./ __________________________
7. Сведения о родственниках /братья, сестры, другие близкие родственники, фамилия, адреса _________________________________________________
8. Занятия несовершеннолетнего: посещает ясли, детский сад, учится/школа, ПТУ, техникум, ВУЗ, работает, не работает/с какого времени, сколько классов закончил ____________________________________________________
9. Материальное положение ребенка/размер пенсии, пособия, алиментов, сколько классов закончил _____________________________________________
10. Сведения об имуществе /есть, нет/. При наличии имущества составить его опись, при наличии денег, акций указать сумму и место хранения. ________
11. Жилищно-бытовые условия, в которых находится несовершеннолетний /кто является нанимателем жилья, количество членов семьи, проживающих на данной площади: __________________________________________________
12. Есть ли жалобы на состояние здоровья __________________________
13. Данные о лице, изъявившем желание стать опекуном / попечителем / или усыновителем ребенка ____________________________________________
14. В какой помощи /социальной, правовой, педагогической, материальной/ нуждается несовершеннолетний ___________________________________
15. Выводы и мотивированное заключение о наиболее целесообразной форме устройства, на усыновление, определить в детское государственное учреждение на полное государственное обеспечение _______________________
АКТ
