(200…/200… учебный год)
1. Класс ________________
2. Количество учащихся в классе __________________
а) мальчики _______
б) девочки _______
3. Многодетные: ________________________________________________
4. Неблагополучные:____________________________________________
5. Малообеспеченные: __________________________________________
6. Семьи, где родители инвалиды: ________________________________
7. Вдовы: _____________________________________________________
8. Вдовцы: ____________________________________________________
9. Матери-одиночки:_____________________________________________
10. Безработные: _______________________________________________
11. Разведенные: _______________________________________________
12. Переселенцы: ______________________________________________
13. Трудные подростки: _________________________________________
14. Дети-инвалиды:_____________________________________________
15. Подопечные дети: ___________________________________________
16. Родители-пенсионеры ________________________________________
17. Семьи, оказавшиеся в социально-опасном положении _____________
18. Родители-военнослужащие срочной службы: _____________________
19. Родители, служившие в горячих точках: _________________________
20. Родители, состоящие на ВШУ: _________________________________
21. Родители, состоящие на ПДН: _________________________________
22. Учащиеся, состоящие на ВШУ: ________________________________
23. Учащиеся, состоящие на ОДН: _________________________________
24. Дети-полусироты: ___________________________________________
25. Учащиеся, оказавшиеся в трудной жизненной ситуации: ___________
Классный руководитель: ________________________
СОЦИАЛЬНЫЙ ПАСПОРТ И СОЦИАЛЬНАЯ АНКЕТА
1. Ф.И.О. ребенка _______________________________________________
2. Домашний адрес (место регистрации и место жительства)
3. Возраст, дата рождения ________________________________________
4. Школа, класс _________________________________________________
5. Образование матери:
01 Незаконченное среднее.
02 Среднее.
03 Среднее специальное.
04 Высшее.
6. Образование отца:
01 Незаконченное среднее.
02 Среднее.
03 Среднее специальное.
04 Высшее.
7. С кем проживает ребенок: (подчеркнуть)
1 Мать.
2 Отец.
3 Приемные родители.
4 Мачеха.
5 Отчим.
6 Бабушка.
7 Дедушка.
8 Опекун.
9 Братья, сестры.
8. Материальное положение семьи:
1 Крайне низкое.
2 Ниже среднего.
3 Среднее.
4 Достаточно высокое.
5 Высокое.
9. Жилищные условия семьи:
1 Отдельная квартира.
2 Коммунальная квартира.
3 Общежитие.
10. Условия жизни ребенка:
1 Отдельная комната.
2 Уголок в общей комнате.
3 Свой письменный стол.
4 Отдельное спальное место.
5 Общая кровать с кем-то.
11. Часто ли ребенок пропускает занятия по неуважительным причинам:
01 Да.
02 Нет.
03 Относительно редко.
12. Часто ли ребенок приходит в школу без школьных принадлежностей
01 Да.
02 Нет.
03 Относительно редко.
13. Выглядит ли ребенок неухоженным:
1 Приходит в школу грязный.
2 Приходит в школу в порванной одежде.
3 Приходит в школу голодный.
4 Нет.
14. Есть ли признаки насилия над ребенком в семье:
1 Синяки.
2 Затравленный взгляд.
3 Страх при повышении голоса.
4 Признаков нет.
5 Агрессия.
15. Занимается ли ребенок попрошайничеством:
01 Да.
02 Нет.
16. Существуют ли у родителей ребенка проблемы (алкоголизм, ПАВ, асоциальное поведение):
01 Да.
02 Нет.
03 Относительно редко.
17. Часто ли ребенок не выполняет домашние задания:
01 Да.
02 Нет.
03 Относительно редко.
СОЦИАЛЬНЫЙ ПАСПОРТ
Трудного ребенка
1. Фамилия, имя ребенка _____________________________ пол ________
Дата рождения ________________ школа № ____________ класс_______
2. Состав семьи ________________________________________________
(перечислить всех членов в семье)
3. Фамилия, имя, отчество матери _________________________________
Возраст ________ образование ____________________________________
Профессия _____________________________________________________
Род занятий в настоящее время ___________________________________
Привычки, увлечения, хобби______________________________________
_______________________________________________________________
(укажите вредные привычки, такие как алкоголизм, употребление наркотиков)
4. Фамилия, имя, отчество отца ___________________________________
Возраст ________ образование ____________________________________
Профессия _____________________________________________________
Род занятий в настоящее время ___________________________________
Привычки, увлечения, хобби_______________________________________
_______________________________________________________________
(укажите вредные привычки, такие, как алкоголизм, употребление наркотиков)
5. С кем проживает ребенок ______________________________________
_______________________________________________________________
(родители, приемные родители, мачеха, отчим, бабушки, дедушки)
6. Если ребенок живет с приемными родителями или опекунами, укажите следующие данные:
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
Кем приходится ребенку__________________________________________
Возраст ______________ образование ______________________________
Профессия _____________________________________________________
Род занятий в настоящее время ___________________________________
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
Кем приходится ребенку _________________________________________
Возраст ______________ образование ______________________________
Профессия ____________________________________________________
Род занятий в настоящее время ___________________________________
7. Члены семьи, не живущие с ребенком, но принимающие активное участие в его жизни _____________________________________________________
8. Другие дети в семье: Имя _____________________ возраст __________
Имя ________________________ возраст __________
Приемные дети в семье, которые об этом знают:
Имя ________________________ возраст __________
Имя ________________________ возраст __________
9. Жилищные условия семьи: _____________________________________
_______________________________________________________________
(отдельная квартира, коммунальная квартира, общежитие)
10. Условия жизни ребенка _______________________________________
(отдельная комната, уголок в общей комнате, свой
_______________________________________________________________
письменный стол, отдельное спальное место, общая кровать с кем-то из детей)
11. Если родители в разводе:
Сколько было лет ребенку, когда родители развелись? ________________
С кем из родителей остался ребенок? ______________________________
Как ребенок отнесся к разводу? ___________________________________
Поддерживает ли ребенок отношения с родителем, не живущим с ним после развода, каковы эти отношения_____________________________________
12. Кто из родственников проводит больше времени с ребенком: ________
(отец, мать,
_______________________________________________________________
братья, сестры, бабушка, дедушка, другие родственники, соседи, укажите кто)
13. Кто из взрослых: помогает делать домашнее задание ______________
сидит с ребенком в случае болезни__________________
провожает и встречает из школы ____________________
гуляет с ребенком ________________________________
разбирает конфликты _____________________________
что-либо другое __________________________________
14. Материальное положение семьи ________________________________
_______________________________________________________________
(крайне низкое, ниже среднего, среднее, достаточно высокое)
15. Кто из членов семьи является основным источником доходов? ______
_______________________________________________________________
(укажите приусадебное хозяйство и дополнительный заработок)
16. Дополнительные сведения о ребенке и его семье, которые вы можете сообщить ___________________________________________________________
Социальный паспорт заполнялся со слов ___________________________
_______________________________________________________________
(одного из родителей, педагога и т.п.)
Дата заполнения: _____________ Подпись специалиста _______________
СВЕДЕНИЯ
