Особенности сестринского процесса в реабилитации пациентов с повреждениями и заболеваниями нервной системы

К группе нервных заболеваний, являющихся причиной инвалидизации, относятся: инфекционные заболевания центральной нервной системы с хроническим прогрессирующим течением (различные виды энцефалитов, энцефаломиэлит, амиотрофический боковой склероз, рассеянный склероз со стойкими выраженными нарушениями двигательных, речевых, зрительных функций); отдаленные стойкие последствия травматического повреждения головного мозга; тяжелые последствия нарушений мозгового кровообращения при сосудистых заболеваниях головного мозга с гемиплегией или глубоким гемипарезом; детский церебральный паралич; хронические прогрессирующие заболевания центральной нервной системы (миопатии, миотонии) и др.

Одним из наиболее частых заболеваний нервной системы, приводящих к инвалидности, особенно в экономически развитых государствах, является церебральный инсульт. В 75 – 80 % случаев инсульт носит ишемический характер, в 13,5–14,5% – геморрагический, в 6 – 7 % случаев происходит субарахноидальное кровоизлияние. По данным разных авторов, к концу первого года после начала заболевания инвалидами становится от 35 до 60 % выживших. Бытовая зависимость той или иной степени отмечена в 60 – 70%, к общественно-полезному труду возвращаются не более 20 – 30 % больных. В связи с этим раннее начало и поэтапное выполнение реабилитационных мероприятий пациентам с церебральными инсультами имеет важное медико-социальное значение.

Стационарный этап. Этот этап реабилитации пациентов с нарушениями мозгового кровообращения, как правило, начинается в реанимационном отделении и включает устранение нарушений дыхания и деятельности сердца, нормализацию водно-электролитного баланса, борьбу с отеком мозга, коррекцию повышенного артериального давления, регулирование тазовых функций, профилактику осложнений (тромбозы, пневмония, пролежни).

Профилактические мероприятия и контроль за их выполнением со стороны пациента возложен на медицинский персонал среднего звена.

Для предотвращения застойных явлений в легких можно принять следующие меры:

■ изменение позы больного в постели каждые 2 – 3 ч.;

■ регулярное проветривание палаты;

■ кормление больного в позе полуоборота на боку, не допуская поперхивания.

В целях предотвращения трофических расстройств в коже и подкожной клетчатке рекомендуется:

■ изменение позы больного в постели с интервалом 2 – 3 ч.;

■ тщательный контроль за чистотой, сухостью и гладкостью постели, в которой не должно быть складок на простыне и крошек;

■ периодическое протирание кожных покровов камфарным спиртом.

Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей включает следующие мероприятия:

■ при строгом постельном режиме – приподнимание ног на 6– 10°, пассивные или произвольные движения в суставах ног;

■ ранний переход больного в вертикальное положение (поза сидя);

■ бинтование голеней эластичными бинтами.

Раннее расширение двигательного режима создает оптимальные условия для регресса неврологических расстройств в первые 2 – 3 мес. болезни.

С самого начала двигательная активизация должна происходить при деятельном участии пациента, которое обеспечивается путем его разносторонней психотерапевтической подготовки: индивидуальной рациональной психотерапии, проводимой лечащим врачом, психотерапевтом, сестринским персоналом и через посредство посещающих больного родственников – с помощью семейной психотерапии.

В процессе такой подготовки необходимо преодолеть апатию, пассивность и состояние физической дезадаптации заболевшего, переводя его на позицию максимального сотрудничества с медицинскими работниками (врачами и медицинскими сестрами) в деле активного преодоления физических и психологических проблем, возникших в результате инсульта.

Для ослабления моторного дефицита в паретичных конечностях и профилактики дистрофических изменений в крупных суставах с 2 – 4-го дня при ишемическом инсульте и с 5 – 7-го дня при геморрагическом проводятся пассивные движения во всех суставах. Пассивные движения должны выполняться плавно, в медленном темпе, изолированно в каждом суставе и последовательно во всех плоскостях, повторяя каждое из них 10 – 12 раз. Движения должны быть безболезненными, а их амплитуда – по возможности приближаться к физиологическому максимуму здорового человека.

В первые 2 – 3 дня проводят только пассивные движения в мелких суставах кисти и стопы без повышенной физической нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В следующие сеансы выполняют упражнения во всех суставах верхних и нижних конечностей, сначала в крупных проксимальных, а затем – в дистальных. Обязательны движения не только в паретичных, но и в здоровых конечностях, желательно 2 – 3 раза в день. Пассивные движения в суставах конечностей чередуют с дыхательными упражнениями: в остром периоде – статическими, а по мере улучшения общего состояния и расширения двигательного режима – и с синхронными движениями туловища и конечностей.

Предпринимают и специальные меры по профилактике нарастания тонуса в тех мышечных группах, где это чаще всего происходит. К ним прежде всего относится лечение положением с корригирующими укладками, противодействующими характерной для больных с центральными гемипарезами позе Вернике – Манна и способствующими растяжению спастичных мышц. Лечение положением проводят после урока ЛГ, продолжительность укладок – от 1 до 3 ч.

Варианты корригирующих укладок зависят от исходного положения пациента.

1. В позе на спине область плечевого сустава и плечо размещают на подушке – в результате плечо слегка сгибается, а рука в локтевом и лучезапястном суставах немного разгибается. С помощью валика плечо отводят от туловища на 30 – 40° в первые дни с постепенным увеличением до 80 – 90° в дальнейшем. Предплечье разогнуто и супинировано, кисть и пальцы разогнуты, а большой палец отведен. Для придания такой позы на предплечье и ладонь помещают мешочки с песком, лучезапястный сустав может фиксироваться лонгетой или ортезом. Для предотвращения наружной ротации бедра под него также подкладывают подушку. Коленному суставу с помощью валика придается положение легкого сгибания под углом 15 – 20°. Подставка под подошву или голеностопный ортез придает голеностопному суставу позу сгибания под углом, близким к прямому, а длинный мешочек с песком по наружной поверхности голени предотвращает супинацию ноги.

2. В позе на здоровом боку голова лежит на подушке, шея выпрямлена. Паретичное плечо с помощью валика отводят от туловища на 50 – 60°, расположение его на подушке обеспечивает сгибание в плечевом и разгибание в локтевом суставах. Раскрытая ладонь и выпрямленные пальцы удерживаются мешочком с песком или кистевым ортезом. Паретичная нога согнута под утлом в 20 – 30° в тазобедренном и коленном суставах, голень и стопу укладывают на подушку.

3. В полуобороте на больном боку туловище и область тазобедренного сустава поддерживают подложенными сзади подушками. Паретичное плечо отведено от туловища на 50 – 60°, согнуто под углом 60 – 90° и ротировано кнаружи, если это не вызывает боль в суставе. Рука покоится на прикроватном столике, с помощью мешочка с песком она разогнута в локтевом суставе. Лонгета или кистевой ортез позволяет разогнуть руку в лучезапястном суставе и пальцах кисти. Паретичное бедро разогнуто, коленный сустав согнут на 20 – 30°. Здоровая нога располагается на подушке в положении легкого сгибания в тазобедренном и коленном суставах.

Расширение двигательного режима начинают на 3 – 5-й день болезни с выполнения простейших активных двигательных актов. Первым из таких движений является перекат (поворот) на бок из позы лежа на спине, вначале с помощью медицинской сестры или инструктора ЛФК, а затем и самостоятельно. Такое движение способствует тренировке мышц туловища, плечевого и тазового поясов. Во время поворота на бок медицинская сестра должна контролировать чистоту этого движения, не допуская синхронного с ним сгибания туловища и предотвращая обратное заваливание на спину путем подкладывания под дорсальную поверхность туловища подушек. В первые дни изменение положения тела больного проводят 2 – 3 раза в сутки, постепенно его периодичность доводят до 4 – 5 раз в сутки.

Второе тренируемое движение – поднятие таза из положения лежа на спине с согнутыми и сведенными вместе коленными суставами. Его тоже первоначально выполняют с помощью медицинской сестры, которая помогает больному зафиксировать ноги в исходном положении и поддерживает таз при его выполнении. Такое движение способствует сгибательной установке нижних конечностей в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, облегчает восстановление движений в проксимальных суставах и подготавливает больного к переходу в позу сидя и последующему вертикальному положению.

Больному ишемическим инсультом сидячее положение придают с 5 –8-го дня, сначала под углом 30 – 40° и продолжительностью процедуры 5–10 мин. При хорошей переносимости (необходимо измерение АД, ЧСС, оценка общего состояния) в течение последующих 3 – 6 дней интенсивность нагрузки увеличивают: угол сидения возрастает до 60 – 80°, длительность сидения – до 20 – 30 мин; упражнение в течение дня повторяют 3 – 4 раза. Еще через 2 – 3 дня тренировка вертикальной позы происходит при сидении со спущенными с постели ногами. Паретичную руку на период сидения подвешивают на косынке во избежание перерастяжения капсулы плечевого сустава. Очень важно достигнуть устойчивости сидения со спущенными ногами: сначала при поддержке медицинского персонала, затем самостоятельно и, наконец, при легком противодействии медицинской сестры.

Освоение навыков ходьбы обычно начинают с 5 – 6-го дня, сначала в форме ее имитации согнутыми ногами («велосипед») в положении лежа на спине, а с 6–8-го дня – в положении сидя с опорой спины на подушки. После достижения уверенного сидения на краю кровати со спущенными ногами проводят тренировку пересаживания с нее на приставленный к ней со стороны паретичных конечностей стул с откидными подлокотниками. В момент пересаживания пациент опирается здоровым локтем на кровать и приподнимает таз. Затем, опираясь на непарализованную ногу, он делает поворот на 90° и опускается на фиксированный медицинским работником стул. Обе руки больного размещаются на подлокотниках. Сохранение равновесия в позе сидения на стуле открывает больному две возможности: постепенного освоения простейших бытовых навыков на приставленном к стулу прикроватном столике с регулируемой высотой и тренировки вставания и перехода в вертикальное положение.

Тренировку ходьбы начинают на 10– 14-й день ишемического инсульта с обучения подъема из позы сидя на стуле в вертикальное положение и одновременной опорой на обе ноги, упором здоровой руки на спинку кровати и при страховке инструктора ЛФК.

Различают пять основных этапов обучения ходьбе: подъем в позу стоя, стояние с неподвижной двусторонней опорой (параллельные брусья, спинки кроватей), передвижение между брусьями, хождение вне брусьев и, наконец, подъем по ступенькам. Критически трудными и ключевыми в физическом и психологическом отношении являются два момента: переход из позы сидя в положение стоя (уверенность в среднем появляется через 3 дня тренировки) и устойчивая ходьба вне брусьев, обычно достигаемая спустя 6 – 7 нед.

После достижения уверенности в позе сидения начинают тренировку различных видов бытовой деятельности: захвата, удерживания и пользования столовыми и гигиеническими приборами, приема пищи, личного туалета, одевания и раздевания, мытья в ванной и т.д.

Конкретный состав и интенсивность тренировок зависят от характера и тяжести неврологических расстройств, сохранения способности к обучению и степени мобильности.

Начиная с раннего восстановительного периода, в ходе тренировки навыков самообслуживания рекомендуется использовать специальные приспособления, облегчающие выполнение повседневных бытовых действий и способствующие ослаблению зависимости пациентов от посторонней помощи.

Последующего увеличения общей двигательной нагрузки достигают путем дозированной ходьбы по ровной поверхности и с подъемом под углом от 5 до 20° (терренкур). Темп ходьбы постепенно увеличивают от медленного (60 – 70 шагов в минуту) к среднему (70 – 80 шагов в минуту) и быстрому (80–90 шагов в минуту). Тренировку больных в сроки, превышающие 40 дней со дня инсульта, можно проводить на аппаратах типа велоэргометра и третбана (беговой дорожки) после предварительного тестирования допустимой толерантности к нагрузке каждого больного, Аппаратная тренировка показана при величине толерантности более 25 Вт. Мощность работы в первые сеансы не должна превышать 40 – 50 % этой величины, увеличиваясь в дальнейшем до 50 – 75 %.

Большинство больных с гемипарезами обучаются самостоятельному хождению в течение 9 нед, но 15 – 20 % пациентов с наиболее тяжелыми двигательными нарушениями, расстройствами глубокой чувствительности и/или когнитивными нарушениями вынуждены использовать для передвижения инвалидные кресла-коляски.

Санаторный этап. На санаторном этапе назначение реабилитационных мероприятий – ресоциализация пациентов в целях возможно более полного приближения к социальному и трудовому статусу в семье, обществе и на производстве до болезни.

Реабилитационные мероприятия после выписки из стационара должны быть направлены на борьбу с контрактурами путем применения специальных лангет, на улучшение двигательной функции путем применения физических упражнений с использованием бегущей дорожки, шведской стенки, мяча. При назначении массажа подходы к интенсивности воздействия должны быть разными. Так, при массаже спастичных мышц прибегают к методам поглаживания, легкого растирания; при массаже растянутых мышц (плеча, предплечья, бедра, голени) массаж должен быть интенсивным, с применением приемов разминания, растирания. В этот же период очень важно при нарушении речевых функций использовать помощь логопеда. Электростимуляцию мышц, преимущественно растянутых, можно проводить наряду с другими методами лечения. В этот период больным можно применять электрофорез различных лекарственных средств по общей или воротниковой методике в зависимости от превалирования тех или других нарушений (головная боль, боли в суставах, спастические явления в мышцах и др.).

Минеральные ванны назначают неосложненным больным без явлений стенокардии. Для релаксации мышц рекомендуются йодо-бромные, сероводородные ванны, в целях борьбы с болевым синдромом, артралгиями, а также как седативные средства – радоновые, хвойные, азотные, кислородные, хлоридно-натриевые ванны. Для уменьшения спастичности мышц прибегают к применению холода (мешочки со снегом, ванна со льдом в течение 3 – 5 мин.), а также тепла (парафиновые, озокеритовые аппликации на предплечье – кисть, голень – стопу).

Для восстановления утраченных движений необходимы систематические занятия ЛФК длительное время – от 2 мес. до 2 и более лет, причем принцип проведения занятий – от простого к сложному с многократным повторением. На этом этапе реабилитации, кроме того, следует стремиться к восстановлению бытовых и трудовых навыков.

При позе Вернике – Манна все движения выполняют здоровой стороной. Такие процессы, как умывание, одевание и раздевание, пользование туалетом и другие, следует осваивать с помощью медицинского персонала или родственников. При незначительных двигательных нарушениях (легкие парезы) все навыки бытового характера больные осваивают самостоятельно с помощью здоровой конечности.

Больные должны освоить и другие бытовые навыки, такие как пользование телефоном, водопроводным краном, ключом, включение и выключение нагревательных и других приборов.

Для этого в реабилитационных отделениях санаториев или центров должны быть организованы специальные стенды для таких занятий. ⁴

При легкой степени расстройств начинают обучение профессиональным навыкам, таким как печатание на машинке, вязание, вышивание, работа на персональном компьютере и др.

Важный аспект приспособления в позднем восстановительном и резидуальном периодах – тренировка мобильности для достижения максимальной автономности постинсультных больных. Такая тренировка включает занятия ЛГ, особенно важна работа над качеством походки и повышением выносливости при передвижении. Занятия с инструктором продолжительностью 30 – 40 мин. проводят ежедневно, желательно их повторение с родственниками еще 1 –2 раза в день.

При сохранении спастичности мышц показаны повторные курсы из 10–15 проводимых ежедневно или через день сеансов рефлекторного точечного массажа совместно с лечебной гимнастикой, помогающего сбалансировать мышечный тонус и сократительную способность антагонистичных мышечных групп.

Возможность достижения независимости в передвижении для более тяжелых больных состоит в правильном подборе и обучении использованию инвалидных кресел-колясок с ручным управлением – при передвижении внутри квартиры (дома) и с электрическим двигателем – для перемещения на большие расстояния вне помещения, в том числе и устройств для управления одной (непарализованной) рукой.

Однако реальная автономия инвалидов при передвижении вне помещения возможна лишь в результате последовательных усилий общества в целом по формированию благоприятной для них инфраструктуры в зданиях и на улице: устройство пандусов при въезде в парадные, на станциях метрополитена и на уличных перекрестках, достаточные размеры входных дверей и лифтов, оборудование самооткрывающихся с помощью фотоэлементов дверей в магазинах, супермаркетах и офисах, мобильных пандусов в общественном транспорте и т. д.

Фоном реабилитационных мероприятий в позднем восстановительном и резидуальном периодах служат лекарственные препараты вазоактивного и ноотропного действия, поливитаминные комплексы, содержащие витамины групп В, Е, С и важнейшие микроэлементы, особенно магний, калий, цинк и селен. По показаниям можно также назначать миорелаксанты центрального действия, транквилизаторы и антидепрессанты.

Амбулаторный этап. Спустя 2 – 6 мес. заключительный (амбулаторный) этап реабилитации проходит под наблюдением невролога поликлиники после выписки из санатория или реабилитационного центра.

Реабилитационные мероприятия этого периода носят ярко выраженную социальную направленность. В связи с этим первостепенное значение приобретает коррекция личностной реакции пациентов на заболевание и связанные с ним социально-трудовые ограничения с помощью направленной, последовательной и разнообразной психотерапии: индивидуальной и коллективной рациональной, групповой (в амбулатории и «клубах бывших пациентов») и семейной.

Основное ее назначение – перестройка отношения больных к своему состоянию, помощь в формировании их нового ролевого статуса в семье, микросоциальной среде родных и знакомых, производственном коллективе.

Эта задача тесно связана с усилением мотивации к общественно-полезному труду и воспитанием устойчивой трудовой установки.

Повышению самооценки пациентов способствуют их активное участие в решении всех общесемейных проблем, достижение более высокого уровня трудовой занятости и, особенно, адекватное материальное вознаграждение за выполненную работу.

Постинсультным больным после достижения предельных возможностей трудоустройства противопоказаны тяжелый физический труд в условиях длительного вынужденного положения головы и туловища, при экстремально высоких и низких температурах, вибрации, переменном барометрическом давлении и воздействии токсических веществ, статические виды труда с изометрическим сокращением мышц без перемещения тела или его частей, а также работа в высоком темпе и при повышенной эмоционально- психологической нагрузке.