Базовое (медикаментозное, хирургическое) лечение

К группе реабилитационных средств базового лечения относятся как применение медикаментозных (лекарственных) препаратов, так и хирургические (оперативные) вмешательства. Связано это прежде всего с тем, что весь комплекс реабилитационных мероприятий должен начинаться как можно раньше – уже в палате интенсивной терапии или даже при первой встрече пациента с врачом.

Однако существует вполне правомерная точка зрения, согласно которой этиологическое и патогенетическое медикаментозное лечение хотя и приводит к восстановлению нарушенных функций, но не может быть отнесено к реабилитации, поскольку не направлено на преодоление инвалидизирующего дефекта и восстановление бытовой и социальной активности. В то же время медикаментозная терапия является тем фоном, который должен обеспечивать наиболее эффективное восстановление, стимулировать процессы саногенеза. В связи с этим можно заключить, что этиотропная и патогенетическая медикаментозная терапия относятся к категории лечебных мероприятий, а коррекция и компенсация метаболических и иммунных нарушений, как и любая другая поддерживающая терапия с использованием лекарственных препаратов могут быть включены в комплекс реабилитационных средств.

Дополнительное применение общеукрепляющих средств, ноотропов, витаминов и антиоксидантов способствует увеличению резистентности организма к различным внешним воздействиям, оптимизирует прочие мероприятия, направленные на восстановление сниженных в результате заболеваний или действия неблагоприятных факторов среды возможностей организма.

Так, применение препаратов, снижающих потребность миокарда в кислороде при ишемической болезни сердца (ИБС), способствует повышению толерантности системы кровообращения к физическим нагрузкам, что расширяет возможности физической активации, позитивно влияющей на организм в целом. Эффективная и своевременная терапия последствий острого нарушения мозгового кровообращения, связанных с парезами конечностей, создает условия для повышения их двигательной активности и профилактики функциональных нарушений скелетных мышц, обусловленных гипокинезией. Во всех случаях уменьшение клинических проявлений, возрастание устойчивости к различным нагрузкам существенно оптимизируют психологическое состояние пациента.

На стационарном этапе реабилитации при необходимости используют оперативные вмешательства, способные привести к повышению уровня функциональных возможностей реабилитируемого.

Как правило, такие виды хирургического лечения, ориентированные на инвалидов, относятся к категории реконструктивных операций и рассматривают в качестве видов дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи.

В качестве примера можно привести перечень видов высокотехнологической медицинской помощи для пациентов травматолого-ортопедического профиля:

1) эндопротезирование крупных суставов;

2) реплантация крупных сегментов конечностей с одномоментной аутотрансплантацией различных тканевых комплексов;

3) реплантация пальцев кисти;

4) комплексное многоэтапное лечение грубых деформаций позвоночника с применением биологических трансплантатов и металлических конструкций;

5) этапные реконструктивные операции, сочетающиеся с аппаратной коррекцией длины и формы конечности при системных заболеваниях, дефектах костей и пороках развития конечностей у детей;

6) реконструктивно-восстановительные операции на тазобедренном суставе у детей;

7) оперативные вмешательства при осложненных формах туберкулезного спондилита и его последствий и др.

Независимо от избранного оперативного вмешательства результат, полученный при его использовании, должен выводить реабилитируемого на новый уровень функциональных возможностей. Только в этом случае хирургическое лечение можно считать составной частью стационарного этапа реабилитации инвалида.

 

Физическая культура

Термин «физическая культура» появился в конце XIX в. в Англии в период бурного становления современного спорта, но не нашел широкого употребления на Западе и со временем практически исчез из обихода. В России, напротив, войдя в употребление с начала XX в., термин «физическая культура» получил признание во всех официальных инстанциях и прочно вошел в научный и практический лексикон. Постепенно термин «физическая культура» распространился и в странах бывшего социалистического лагеря, и в некоторых странах «третьего мира».

Физическая культура – это вид общей культуры, сторона деятельности по освоению, совершенствованию, поддержанию и восстановлению ценностей в сфере физического совершенствования человека по самореализации его духовных и физических способностей и ее социально-значимые результаты, связанные с выполнением им обязанностей в обществе.

Как часть общей культуры человечества физическая культура вобрала в себя не только многовековой ценный опыт подготовки человека к жизни, освоения, развития и управления во благо человека заложенными в нем природой (с религиозной точки зрения – Богом) физическими и психическими способностями, но, что не менее важно, и опыт утверждения и закалки проявляющихся в процессе физкультурной деятельности моральных, нравственных начал человека. Таким образом, в физической культуре, вопреки ее дословному смыслу, находят свое отражение достижения людей в совершенствовании своих как физических, так и в значительной мере психических и нравственных качеств. Уровень развития этих качеств, а также личные знания, умения и навыки в этой области составляют личностные ценности физической культуры и определяют физическую культуру личности как одну из граней общей культуры человека.

Основным средством физической культуры, активизирующим и гармонизирующим все проявления жизни организма человека, являются занятия различными физическими упражнениями (телесными движениями), большинство из которых придуманы или усовершенствованы непосредственно человеком, в сочетании с использованием естественных сил природы, гигиенических факторов, режима питания и отдыха.

Составными частями физической культуры являются: массовая физическая культура, спорт, адаптивная физическая культура и лечебная физическая культура. Каждый из компонентов имеет известную самостоятельность, свою целевую установку, материально-техническое обеспечение, различный уровень развития и объем личностных ценностей.

Массовая физическая культура. Этот компонент образуют физкультурная деятельность людей в рамках процесса физического воспитания и самовоспитания для своего общего физического развития и оздоровления, совершенствования двигательных возможностей, улучшения телосложения и осанки, а также занятий на уровне физической рекреации (от лат. recreatio – восстановление), означающей: 1) каникулы, перемена в школе; 2) помещение для отдыха в учебных заведениях; 3) отдых, восстановление сил человека. Как правило, занятия на уровне массовой физической культуры для здорового человека не связаны с очень большими физическими и волевыми усилиями, но они создают мощный дисциплинирующий, тонизирующий и гармонизирующий фон для всех сторон его деятельности.

Спорт. В традиционном выражении «физкультура и спорт» он вынесен не только за пределы физкультуры в узком понимании этого термина, но и за пределы физической культуры в широком смысле, так как включает в себя также непосредственно не связанные с культурой физической виды деятельности (например, шахматы, шашки, бридж, билиард, стрельбу, технические виды спорта и т. д.), подходящие под первоначальное значение английского слова «sport» как игры, забавы, развлечения.

В широком смысле современное понятие физической культуры включает в себя только виды спорта, основанные на выполнении определенных физических упражнений и высокой двигательной активности. Неотъемлемыми особенностями спорта являются ярко выраженная состязательность, стремление к победе и достижению высоких результатов, требующие повышенной мобилизации физических, психических и нравственных качеств человека, которые совершенствуются в процессе рациональной тренировки и участия в соревнованиях. Такому выделению двух различных количественных и качественных уровней проявления возможностей и стремлений человека в занятиях массовой физкультурой и спортом и соответствуют известные у нас термины «физкультурник» и «спортсмен».

 

Адаптивная физическая культура. Специфичность этой сферы выражена в дополняющем определении «адаптивная», что подчеркивает предназначение средств физической культуры для лиц с отклонениями в состоянии здоровья. Это предполагает, что физическая культура во всех ее проявлениях должна стимулировать позитивные морфо-функциональные сдвиги в организме, формируя тем самым необходимые двигательные координации, физические качества и способности, направленные на жизнеобеспечение, развитие и совершенствование организма инвалида. Магистральным направлением адаптивной физической культуры является формирование двигательной активности как биологического и социального факторов воздействия на организм и личность человека с ограниченными возможностями.

Адаптивная физическая культура также включает физическое воспитание (образование), спорт, рекреацию, но только по отношению к инвалидам.

Состязания спортсменов-инвалидов проводят практически по всем видам спорта. Соревнованиям предшествует спортивно- медицинская классификация инвалидов, цель которой – подразделение участников на однородные по физическим возможностям группы, уравнивание их шансов на победу (см. прил. 4).

Лечебная физическая культура. В реабилитации инвалидов наряду с адаптивной физической культурой используют лечебную физическую культуру, направленную на то, чтобы вывести реабилитируемого, как правило, на новый уровень функциональных возможностей.

Термин «лечебная физическая культура» (ЛФК), прежде всего, обозначает раздел медицины, изучающий лечение и профилактику заболеваний средствами физической культуры (обычно в сочетании с физиотерапевтическими процедурами и массажем).

С другой стороны, ЛФК является разделом физической культуры, в котором рассматривают физические упражнения для восстановления здоровья больного человека и его трудоспособности.

Вместе с тем ЛФК – это самостоятельная научная дисциплина, объединенная, по существующему государственному стандарту, в единую научную специальность. Только врач назначает ЛФК, и ее проводят строго по его предписанию обычно в учреждениях здравоохранения – больницах, поликлиниках, санаториях, диспансерах. Однако ЛФК можно заниматься и самостоятельно, но делать это нужно очень осторожно, не форсируя нагрузки, не превышая дозировки, четко по программе-рецепту (по назначению и под контролем врача) и не превращая занятия в спорт. Хотя возможен и даже желателен переход на более высокий уровень нагрузок по программе общей физической подготовки.

От других видов физической культуры ЛФК отличается так же, как физическая культура отличается от спорта – не содержанием, а целью и мерой. И лечебная, и обычная физическая культура, и спорт используют для достижения своих целей одни и те же средства – физические упражнения. Как известно, цель физической культуры – воспитание здорового человека, а спорта – достижение результатов. Соответственно, ЛФК выполняет не только лечебную, профилактическую, но и воспитательную функции.

Для правильного применения основных средств ЛФК (физических упражнений, используемых в соответствии с задачами лечения, с учетом этиологии, патогенеза, клинических особенностей, функционального состояния организма, общей физической работоспособности, а также базовых двигательных стереотипов – ходьбы, бега, плавания и лечебного двигательного режима) необходимо знать ее формы, методы, методики и способы проведения.

Форма ЛФК – это та организационная форма, в рамках которой применяют соответствующие средства и методы. Основными формами ЛФК являются: утренняя гигиеническая гимнастика («зарядка»); производственная гимнастика; процедура лечебной гимнастики (ЛГ); прогулки (дозированная ходьба, бег); ближний туризм; игровые занятия. Ведущая форма лечебной физической культуры, используемая в процессе реабилитационных мероприятий, – занятие ЛГ.

Методы ЛФК включают кинезотерапию (непосредственно ЛГ), гидрокинезотерапию (упражнения в условиях водной среды), механотерапию (упражнения, выполняемые на специальных аппаратах), трудотерапию (упражнения, включающие элементы профессиональной деятельности).

По сути методики ЛФК являются ее задачами. В наименовании методики ЛФК указывают то заболевание или патологическое состояние, при котором применяют этот метод. Например, существуют такие методики, как «ЛФК при артрозе тазобедренного сустава в форме утренней гимнастики», «процедура ЛГ при хронической ИБС», «обучение ходьбе с опорой на трость». Обычно для лечения какого-либо конкретного заболевания используют комбинацию различных форм, методов и средств ЛФК.

Способы проведения ЛФК подразделяют на занятия с инструктором (индивидуальные, малогрупповые (2 – 3 чел.) и групповые (8–12 чел.)) и самостоятельные – физические тренировки.

Физические упражнения как основное средство ЛФК представляют собой дозированную физическую нагрузку, связанную с произвольным чередованием напряжений и расслаблений мышечного аппарата больного.

В ЛГ различают три основные группы физических упражнений: гимнастические, спортивно-прикладные (ходьба, бег оздоровительный, лыжи, гребля, плавание и др.) и игры (подвижные, малоподвижные, спортивные).

Гимнастические упражнения в ЛГ для целенаправленного их применения классифицируют по анатомическому признаку (например, упражнения для рук, ног, туловища), степени усилия мышц, активности больного (активные больной выполняет самостоятельно, пассивные – инструктор ЛФК), характеру и целевой направленности (дыхательные, на координацию движений, равновесие, корригирующие и др.). Следует отметить, что пассивные движения, особенно в нефизиологической амплитуде, ударного или комбинированного характера (специализированные методики проприорецептивного проторения, стимуляции и редукции и др.), относятся к категории мануальной терапии, их выполняет врач – мануальный терапевт.

Дозировать нагрузку и акцентировать внимание на движениях, которые определяют лечебный эффект, исключая ненужные и вредные, сложно, но при участии врача и медицинской сестры (инструктора) по ЛФК и спорту – вполне возможно. Как правило, дозирование физической нагрузки осуществляется за счет смены исходных положений, количества повторов и подходов, объема и количества вовлеченных мышечных групп, темпа выполнения, амплитуды движений, степени силового напряжения, координированное™ движений и использования дополнительных предметов (гимнастической палки, утяжелителей и пр.).

Построение процедуры ЛГ проводят согласно нескольким основным принципам.

1. Соответствие процедуры общему состоянию пациента, его возрасту и подготовленности к физической нагрузке.

2. Сочетание общего и специального воздействия на организм пациента.

3. Постепенность и последовательность повышения и снижения физической нагрузки.

4. Чередование мышечных групп, вовлеченных в работу и «рассеивание» нагрузки на весь организм.

5. Включение дыхательных упражнений.

6. Надлежащее внимание положительным эмоциям при выполнении упражнений.

7. Соответствие процедуры двигательному режиму.

Если проведение ЛГ относится к должностным обязанностям инструктора (медицинской сестры по ЛФК), то выполнение утренней гигиенической гимнастики (УГГ), а тем более контроль за соблюдением пациентом режима двигательной нагрузки – прерогатива медицинской сестры общего профиля (отделения стационара или санаторно-курортного учреждения).

Лечебный двигательный режим – это программа рационального распределения и использования двигательной активности больного на протяжении курса лечения и всего периода реабилитации.

Такой режим назначает лечащий врач больного. Переводе одного двигательного режима на другой также проводит лечащий врач, тогда как врач ЛФК совместно с инструктором ЛФК подготавливают больного для перевода с одного режима на другой. В лечебном стационаре различают следующие двигательные режимы: строгий постельный (I-A), постельный (I-Б); палатный (II); общий переходный (свободный) (III-A) и общий (III-Б).

Строгий постельный режим (I-A) регламентирует постоянное пребывание больного в постели с приподнятой головой и туловищем 2 – 3 раза в сутки по 10 мин, пассивный прием пищи и повороты на бок, использование судна. Задачи строгого постельного режима заключаются в следующем: профилактика гипокинезии; предупреждение прогрессирования заболевания; последовательная адаптация к физической нагрузке. При этом физические упражнения назначают в зависимости от клинического течения заболевания. При этом продолжительность физических тренировок составляет 7–10 мин с плотностью занятия 50%, после каждого упражнения следует расслабление в виде пассивного отдыха. Упражнения повторяют не более 2 – 4 раз в медленном темпе. При уменьшении болевого синдрома и отсутствии осложнений больного можно перевести на следующий режим.

Постельный режим (I-Б) позволяет больному сидеть на постели, свесив ноги, по 5– 10 мин 2 – 3 раза в день, принимать пищу сидя, использовать судно, проводить индивидуальные физические тренировки. Такая тренировка включает упражнения для мелких и средних мышечных групп, дыхательные упражнения, а также упражнения на координацию, их продолжительность – 15 мин, упражнения повторяют до 6 – 8 раз. Задачи постельного режима заключаются в следующем: улучшение общего состояния больного, повышение его эмоционального статуса; улучшение коронарного кровотока и обмена веществ в миокарде; умеренная активация внешнего дыхания в целях предупреждения застойных явлений в легких; нормализация функций нервной и пищеварительной системы; повышение статокинетической устойчивости больного; восстановление мышечного тонуса.

Палатный (полупостельный) режим (II) включает положение больного сидя на кровати до 30 мин в день с опущенными ногами, ходьбу по палате, прием пищи сидя, пользование переносным туалетом, занятия ЛГ в палате. В задачи палатного режима входят: улучшение общего состояния больного, повышение его эмоционального статуса; повышение тонуса корковых нервных центров; усиление коронарного и периферического кровотоков и трофических влияний на миокард; активизация внешнего дыхания; укрепление скелетной мускулатуры.

Физические тренировки продолжаются 15 мин и включают упражнения в исходном положении сидя в начале режима и основной части занятия. Выполняют упражнения для мелких, средних и крупных мышечных групп, дыхательные упражнения в медленном и среднем темпе.

Общий переходный (свободный) режим (III-A) регламентирует пребывание больного в период бодрствования в положении сидя, вставание и ходьбу по палате до 50–100 м, ходьбу по коридору до 200 м, пользование общим туалетом, физические тренировки в зале ЛФК. Задачи переходного режима включают: улучшение общего состояния больного, повышение его эмоционального статуса; повышение тонуса нервной системы; усиление сократительной функции миокарда; тренировка вестибулярного аппарата; укрепление скелетной мускулатуры.

Физические тренировки продолжаются 20 мин, больные выполняют их в исходном положении сидя и стоя. Назначают упражнения для мелких, средних и крупных мышечных групп, дыхательные и игровые упражнения в среднем и медленном темпе.

Общий режим (III-Б) регламентирует свободную ходьбу по отделению, по лестнице: 1–2 пролета одномоментно облегченным способом (приставным шагом), тренировку в ходьбе в медленном темпе (70 – 80 шагов в минуту) на расстояние до 1 000– 1 500 м с отдыхом через каждые 100 – 200 м в положении сидя или стоя. Групповые физические тренировки проводят в зале ЛФК. Продолжительность физической тренировки составляет 25 – 30 мин. Исходное положение для выполнения упражнений – преимущественно стоя. В ЛГ включают упражнения для всех мышечных групп, дыхательные, на равновесие и координацию, с отягощением, малоподвижные игры, ходьбу с ускорением, ходьбу в медленном темпе.

На очередном этапе реабилитации в санаториях больным назначают следующие лечебные двигательные режимы: щадящий (малой нагрузки); переходный (щадяще-тренирующий, средней нагрузки); тренирующий (большой нагрузки).

Щадящий режим (I) назначают больным с хроническими заболеваниями и частыми обострениями, при выраженном нарушении функций органов и систем, в фазе неустойчивой ремиссии и после предшествующего оперативного лечения. Его целью является общее укрепление организма, восстановление нарушенных болезнью функций. Этот режим регламентирует ограничение степени физической нагрузки на организм (протяженности маршрута прогулок), увеличение продолжительности сна и состояния покоя. Физические тренировки включают лечебную и утреннюю гигиеническую гимнастику, дозированную ходьбу 1 – 2 раза в день, преимущественно по ровной местности на 0,5– 1,5 км.

Переходный (щадяще-тренирующий) режим (II) назначают больным с хроническими заболеваниями в фазе стойкой ремиссии при благоприятном течении различных заболеваний и отсутствии выраженных нарушений функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Такой режим предусматривает постепенное увеличение физической нагрузки на организм и включает упражнения с отягощениями, на тренажерах и аппаратах, использование других форм и методов ЛФК.

Тренирующий режим (III) назначают больным с умеренными возрастными изменениями и незначительными преходящими нарушениями функций отдельных органов и систем. Он включает дальнейшее увеличение физической нагрузки на организм по сравнению с предыдущими режимами. На этот режим пациентов переводят после адаптации к физической нагрузке и при отсутствии нарушений деятельности опорно-двигательного аппарата. Он допускает назначение всех форм ЛФК (ближний туризм, подвижные и спортивные игры и т.д.), увеличение продолжительности и числа повторений применявшихся ранее упражнений.

 

 

Физиотерапия

Аппаратная физиотерапия. Физиотерапия (физиатрия, физическая терапия, физикальная терапия, физическая медицина) – область медицины, изучающая действие на организм человека природных или искусственно получаемых (преформированных) физических факторов и использующая их в целях сохранения, восстановления и укрепления здоровья людей. Благодаря теснейшей связи с физическими науками и техникой современная физиотерапия располагает огромным количеством довольно разнообразных по физической природе, физиологическому и лечебному действию, способам применения методов. Использование их постоянно расширяется, и в настоящее время трудно назвать заболевание, при котором физические методы не могли бы быть применены с пользой для больных.

Физиотерапевтические методы принято разделять на группы по виду действующей энергии (электрическая, механическая, световая, тепловая и др.) и режиму (непрерывный, импульсный и т. п.) воздействия на организм. Важнейшие виды (разделы) физиотерапии – электро-, свето-, водо-, механо-, теплолечение и др. (табл. 2.1).

Методы физиотерапии могут быть как «чистыми», так и комбинированными (одновременное использование нескольких физических факторов).

Таблица 2.1.

Методы лечебного применения физиотерапевтических факторов

(по В.М.Боголюбову, Г.Н.Пономаренко, 1996)

 

Вид и характер фактора	Методы
Постоянные электрические токи
Непрерывные	Гальванизация
Лекарственный электрофорез
Импульсные	Электросонтерапия
Транскраниальная электроаналгезия
Электростимуляция
Диадинамотерапия
Короткоимпульсная электроаналгезия
Переменные электрические токи
Низкой частоты	Амплипульстерапия
Интерференцтерапия
Флюктуоризация
Ультратонотерапия
Средней частоты	Местная дарсонвализация
Электрическое поле
Постоянное	Франклинизация
Инфитатерапия
Электростатический массаж
Высокой и ультравысокой частоты	УВЧ-терапия
Магнитное поле
Постоянное	Постоянная магнитотерапия
Импульсное	Импульсная магнитотерапия
Низкой частоты	Низкочастотная магнитотерапия
Высокой частоты	Высокочастотная магнитотерапия
Электромагнитное излучение радиочастотного диапазона
Сверхвысокой частоты: дециметровое сантиметровое	СВЧ-терапия: дециметроволновая антиметроволновая
Крайне высокой частоты	КВЧ-терапия
Электромагнитное излучение оптического диапазона
Инфракрасное излучение	ИК-облучение
Видимое излучение	Хромотерапия
Ультрафиолетовое излучение: длинноволновое (ДУФ) средневолновое (СУФ) коротковолновое (КУФ)	УФ-облучение: длинноволновое средневолновое коротковолновое
Монохроматическое когерентное излучение	Лазеротерапия
Фотодинамическая терапия
Механические напряжения
Неинвазивные	Массаж
Инвазивные	Акупунктура
Механические колебания: вибрация ультразвук	Вибротерапия Ультразвуковая терапия Лекарственный ультрафонофорез
Факторы воздушного пространства
Атмосферное давление: периодически изменяющееся пониженное повышенное	Баротерапия: локальная гипобаротерапия гипербаротерапия
Парциальное давление газов
Пониженное рО2	Нормобарическая гипокситерапия
Повышенное рО2	Оксигенобаротерапия
Повышенное рО2 и рНе	Оксигеногелиотерапия
Повышенное рСО2	Карбооксигенотерапия
Аэроионы	Аэроионотерапия
Аэрозоли	Аэрозольтерапия
Галатерапия
Термические факторы
Пресная вода	Гидротерапия: обливание обтирание влажное укутывание души ванны кишечное промывание
Водяной пар	Бани
Лед и другие хладагенты	Криотерапия
Парафин	Парафинотерапия
Озокерит	Озокеритотерапия
Химические термоносители	Пакетная теплотерапия
Теплопунктура
Химические хладагенты	Пакетная криотерапия
Криопунктура
Природные факторы
Климат	Круглосуточная аэротерапия
Воздушные ванны
Аэрофитотерапия
Спелеотерапия
Гелиотерапия
Талассотерапия
Минеральная вода	Бальнеотерапия: минеральные ванны минерально-газовые ванны минеральные питьевые воды
Лечебная грязь	Пелоидотерапия
Псаммотерапия

 

 

Основной формой реализации физических факторов в лечении и реабилитации пациентов является физиотерапевтическая процедура. Дозирование физиотерапевтической процедуры напрямую зависит от характеристик непосредственно лечебного физического фактора.

Ключевая роль при выполнении физиотерапевтических процедур принадлежит медицинской сестре физиотерапевтического кабинета – специалисту со средним медицинским образованием, имеющим специализацию по физиотерапии. Она отвечает за правильное проведение физиотерапевтических процедур, ведет наблюдение за состоянием больных во время процедуры и работой аппаратуры, обеспечивает санитарное состояние кабинета. В процессе работы она должна неуклонно соблюдать правила техники безопасности, в необходимых случаях уметь оказать больному неотложную медицинскую помощь. Медицинская сестра организует работу младшего медицинского персонала кабинета, в частности по подготовке прокладок для электрофореза, ванн, парафина, смены белья, по соблюдению чистоты и порядка в кабинете.

Первично поступающих на лечение больных медицинская сестра знакомит с назначениями врача по процедурной карте. Осведомившись о самочувствии больного, она информирует его о возможных ощущениях во время процедуры и инструктирует о правилах поведения при ее выполнении. В случае недомогания больного, предъявления им каких-либо жалоб медицинская сестра должна прервать процедуру, известить об этом врача-физиотерапевта и действовать по его указаниям.

До начала процедуры медицинская сестра объясняет больному, какое он должен занять положение, накладывает электроды, включает сигнальные часы и необходимое оборудование. Во время процедуры она не должна отлучаться из кабинета, обязана постоянно наблюдать за работой физиотерапевтического аппарата и состоянием больного. После окончания процедуры медицинская сестра отключает аппарат, снимает электроды, направляет больного в комнату отдыха и делает отметку в процедурной карте. По окончании работы кабинета медицинская сестра обязана отключить все аппараты, выключить общий сетевой рубильник, закрыть окна и все водопроводные краны.

В обязанности медицинской сестры входит также ведение учета проделанной работы и отчетности по ней. Она должна наблюдать за состоянием и сохранностью медицинского оборудования, своевременно выписывать и получать из аптеки необходимые лекарственные средства и растворы.

Массаж. Другим специалистом, выполняющим физиотерапевтические процедуры, является медицинская сестра по массажу – специалист со средним медицинским образованием, прошедший специализацию по медицинскому массажу. Уровень профессионализма такой медицинской сестры напрямую зависит как от совершенства практических навыков, так и теоретических знаний по специальности.

Массаж – это физиотерапевтический метод, представляющий собой совокупность приемов упорядоченного, дозированного механического воздействия (включающего механическую деформацию и вибрацию в инфразвуковом диапазоне) без проникновения через кожные покровы и мобилизации относительно друг друга сегментов костно-суставных структур опорно-двигательного аппарата.

В структуре классификации массажа принято выделять системы (табл. 2.2) и виды (табл. 2.3) массажного воздействия.

Так, по целевой установке различают виды массажа лечебные и профилактические. В свою очередь в зависимости от решаемых задач их подразделяют по сфере применения: в медицине; спортивной практике; косметологии; производстве. Однако независимо от сферы применения массаж используют или для лечения, или для профилактики конкретных патологических состояний.

Способы массажа подразделяют на группы в зависимости от того, кто проводит то или иное массажное воздействие.

Средства, используемые в процессе массажного воздействия, представляющие собой особенности той или иной массажной техники, подразделяют на несколько групп. Первая из них – «базисные», под этим термином подразумевается традиционно используемое в массаже механическое воздействие руками, ногами, инструментами (массажные ролики, щетки, колотушки и т.п.) или специальными аппаратами (массажерами). Вторая группа – это «сочетанные» массажные средства, действующими агентами которых при условии одновременного использования наряду с механической энергией могут являться любые другие лечебно-профилактические методы – остальные физические факторы (криомассаж, ручной подводный массаж и т.п.), упражнения и методические приемы кинезотерапии (стимуляция и редукция, лечебная гимнастика по методике Мюллера и т.п.), способы психотерапии (терапия по Райху и т.п.), фармакотерапии («масляный массаж» и т.п.), в том числе и хирургические операции (прямой массаж сердца).

 

Таблица 2.2.

Классификация систем массажа (по М.А.Ерёмушкину, 2004)

По времени создания	По месту создания	По авторскому приоритету
Вышедшие из употребления Используемые в настоящее время	Национальные	Авторские (индивидуальные) Школы (коллективные) Традиционные (народные)

 

Таблица 2.3.

Классификация видов массажа (по М.А.Ерёмушкину, 2004)

Виды массажа
По цели назначения	По сфере применения	По способу воздействия	По средству воздействия	По области воздействия
Лечебный Профилактический	Медицинский Косметический Спортивный Производственный	Массаж Самомассаж Взаимомассаж Парный массаж	1. Базисные: мануальное (ручное) педиальное (ножное) инструментальное аппаратное – ■ вибромассаж ■ гидромассаж ■ баромассаж 2. Сочетанные: с аппаратной физиотерапией кинезотерапией психотерапией фармакотерапией хирургическими операциями	1. Регионарные: общий частный 2. Зональные: сегментарный точечный микрозональный соединительнотканный миофасциальный периостальный 3. Специализированные: реанимационный урологический гинекологический дерматологический офтальмологический отоларингологический логопедический стоматологический висцеральный

 

По области воздействия виды массажа распределяют на три группы: региональные, зональные и специализированные. В данном случае различия между видами массажа определяются поверхностью тела, на которой выполняют те или иные массажные манипуляции. При региональном массаже воздействие проводят послойно на все тело или его части (верхняя конечность, область живота и др.), при зональном – на отдельные дифференцированные участки (акупунктурные точки, триггерные зоны, соединительную ткань, надкостницу и др.), а при специализированном – на определенные органы (матка, кишечник, ротовая полость и др.).

Примерами функционального использования данной классификации видов массажа могут служить приведенные далее варианты формулировок.

1. Первый вариант:

а) лечебный массаж при бронхиальной астме;

б) выполняемый массажистом;

в) посредством мануального воздействия;

г) на локальных участках тела (грудная клетка);

д) по методике «интенсивного массажа асимметричных зон» О. Ф. Кузнецова.

2. Второй вариант:

а) профилактический массаж;

б) выполняемый самостоятельно (способом самомассажа);

в) посредством роликового массажера-дорожки;

г) на поверхности всего тела;

д) по методике А.А.Бирюкова и А.Н.Буровых.

Независимо от используемой массажной техники массаж – это медицинская процедура, проводимая специалистами, имеющими на это право, – профессиональными массажистами (медицинскими сестрами по массажу).

Тем не менее знания основ массажа, практических навыков выполнения элементарных массажных приемов полезны всем – как больным, так и здоровым.

Массажные приемы подразделяют на четыре основные группы: поглаживания; растирания; разминания; вибрации.

При составлении методик массажа и выборе массажных приемов, прежде всего, необходимо определить, на какие структуры человеческого тела планируют оказать воздействие. Условно в структуре мягких тканей можно выделить два уровня: поверхностный (эпидермис, дерма, капиллярное русло) и глубокий (мышцы, сухожилия, магистральные сосуды). Для воздействия на структуры поверхностного уровня предназначены приемы поглаживания и растирания, на глубокий уровень – разминания и вибрации. При этом основными для воздействия на дермальный слой являются приемы поглаживания, вспомогательными – приемы растирания, при необходимости они также могут быть опосредованно через кожу направлены для воздействия на периостальную область (надкостницу), не покрытую мышечным слоем. Для воздействия на мышечный слой основными являются приемы разминания, а вспомогательными – приемы вибрации, способные оказывать влияние, в том числе и на структуры внутренних органов (печень, кишечник и др.). Выбор той или иной группы приемов или определенной их последовательности является одним из основных моментов дозирования массажного воздействия.

От структур, на которые можно оказать воздействие, зависит направление, придаваемое массажным вмешательствам, а соответственно, и ожидаемый от этого эффект.

Физиологический эффект, достигаемый массажем, определяется не только характером используемых приемов, но и интенсивностью воздействия, вызывая при этом соответствующие генерализованные физиологические ответы структур нейрорецепторного аппарата.

Время, затрачиваемое на выполнение конкретной массажной манипуляции, также является важным фактором всей процедуры массажа, так как подразумевает воздействие на тот или иной уровень (структуры) в определенном направлении. При этом длительное воздействие вызывает преимущественно седативный, расслабляющий эффект, а кратковременное, наоборот, – тонизирующий, возбуждающий.

Таким образом, условно можно выделить два основных варианта массажного воздействия, характерные для дифференцированного подхода.

Тонизирующая методика. Массажные приемы выполняют в быстром темпе прерывисто с малой силой давления. Направление массажных движений преимущественно поперечно ходу мышечных волокон в малой амплитуде. Время воздействия на отдельную мышечную группу не должно превышать 3 – 5 мин.

Седативная методика. Массажные движения выполняют в продольном направлении с большой амплитудой (приемы «смещение», «потряхивание» и т.п.). Темп выполнения медленный, непрерывный, но усилие должно быть умеренным. Время массажного воздействия на одну область составляет от 10 мин и более.

Важное значение при составлении конкретных массажных методик отводится планируемой области (зоне) воздействия. В зависимости от области воздействия физического фактора – на патологический очаг (местно), рефлексогенные зоны и области сегментарно-метамерной иннервации (рефлекторно), целостный организм (генерализованно) – реализуются определенные механизмы действия, основным из которых, безусловно, является рефлекторный.

Рефлексотерапия. Составной частью физиотерапии является рефлексотерапия (РТ) – система диагностических и лечебных методов, основанная на оценке параметров периферических рефлексогенных зон и воздействия на них различными физическими факторами в целях регуляции функциональных систем организма.

Главный принцип воздействия всех методов, включенных в понятие «рефлексотерапия», – рефлекторный, основанный на сложном нейрогуморальном механизме. Согласно этому принципу основная роль в механизме действия рефлексотерапевтических методов принадлежит нервной системе и кожно-висцеральным взаимоотношениям.

Методы рефлексотерапии можно подразделить на инвазивные и неинвазивные, аппаратные и неаппаратные (табл. 2.4).

Методы РТ подразделяют также и по месту воздействия.

1. Корпоральная РТ.

2. По минисистемам соответствия (миниакупунктурным системам):

а) аурикулярная РТ (аурикулопунктура);

б) краниальная РТ (краниопунктура, скальпопунктура);

в) подошвенная (педопунктура);

г) ладонная (манопунктура, су-джок);

д) назальная (на точки носа, экзо- и эндоназальная);

е) оральная (на точки слизистой щек, губ);

ж) РТ с использованием прочих миниакупунктурных систем.

Таблица 2.4.

Классификация методов рефлексотерапии (по М.А.Ерёмушкину, Н.В.Муравьевой, 2007)

Вид и характер фактора	Методы лечебного воздействия
Неинвазивные методы
Неаппаратные	Рефлекторные упражнения (активные и пассивные) Зональные виды массажа (сегментарный, рефлекторный, соединительнотканный, переостальный и др.) Прессорефлексотерапия, точечный массаж (воздействие на поверхностные механорецепторы давлением) Цуборефлексотерапия-микропрессорефлексотерапия (наложение металлических шариков на область точки, пролонгированная прессация на механорецепторы) Металлоаппликационная РТ (наложение пластин различных металлов на точки) Магнитоаппликационная РТ (наложение магнитов на точки и зоны) Иглоаппликационная РТ (аппликатор Кузнецова, Ляпко и др.)
Аппаратные	Электрорефлексотерапия – поверхностная электростимуляция Чрезкожная электростимуляция Микроэлектрофорез Ультравысокочастотная РТ (УВЧ) Лазерорефлексотерапия (лазеропунктура) Магниторефлексотерапия Индуктотерморефлексотерапия Дециметрововолновая РТ (ДМВ) Сверхвысокочастотная РТ (СВЧ) Крайневысокочастотная РТ (КВЧ) Магниторезонансная рефлексотерапия (МРТ) Аэроионотерапия Ультразвуковая рефлексотерапия Сонопунктура Ультрафиолетовое облучение точек акупунктуры Фонорефлексотерапия Фоторефлексотерапия Энергоинформационная – мульти- и биорезонансная РТ
Смешанные (методы, применение которых возможно как с использованием аппаратов, так и без них)	Вибрационная рефлексотерапия (вибромассаж) – механические колебания частотой 50 – 200 Гц Вакуумная РТ Неповреждающая терморефлексотерапия Неповреждающая криорефлексотера
Инвазивные методы
Неаппаратные	Поверхностная РТ (раздражение многоигольчатым валиком, молоточком) Микроиглорефлексотерапия – пролонгированое введение микроигл Иглорефлексотерапия (классическая акупунктура) – введение игл – воздействие на все виды механорецепторов и ноцицепторов) Термоиглорефлексотерапия – прогревание через введенные в точки иглы, воздействие на механо-, термо- и ноцицепторы Иньекционная рефлексотерапия (включает фармако-, аква- и гомеопунктуру) Имплантационная РТ (кетгут и другие нити) Малое кровопускание (насечка, насечка+банка) Гирудотерапия Апитерапия
Аппаратные	Электроиглорефлексотерапия – глубокая электростимуляция точек через иглы
Смешанные	Криоиглорефлексотерапия повреждающая

 

3. По стимулируемым тканям:

3.1. Эпидермальная РТ;

3.2. Мезодермальная РТ;

3.3. Остеопериостальная РТ.

В зависимости от поставленных целей и задач любой из перечисленных методов может быть использован в комплексе лечения или реабилитации пациентов.

Базовой формой реализации рефлексотерапевтических методов служит процедура иглотерапии (акупунктуры). Несмотря на то что иглоукалывание это врачебный вид деятельности, роль медицинской сестры рефлексотерапевтического кабинета чрезвычайно важна.

Медицинская сестра оказывает помощь врачу в проведении процедур, обучается приемам извлечения игл, совместно с врачом наблюдает за больными во время процедуры, участвует в оказании помощи при коллаптоидных реакциях на введение игл. Она следит за порядком в кабинете, регистрирует и готовит к процедурам больных, контролирует продолжительность лечения, готовит и стерилизует инструментарий, обеспечивает уход за ним.

На этапах реабилитации все физиотерапевтические методы используют в соответствии с основными принципами лечебного применения физических факторов: единства этиологической, патогенетической и симптоматической физиотерапии; индивидуального подхода; курсового, оптимального, динамического и комплексного воздействия.

С каждым последующим этапом реабилитации значимость пассивных методов (аппаратная физиотерапия, массаж) снижается, а активных (физическая культура) – возрастает.