Нарушение трофической функции нервной системы составляет патогенетическую основу нейродистрофического процесса. Нейродистрофический процесс может возникать как в периферических органах и тканях, так и в самой нервной системе. В типичном варианте нейродистрофический процесс развивается при денервационном синдроме.
• Денервационный синдром. Проявления денервационного синдрома (на примере денервации скелетной мышцы) представлены на рис. 29–14.
Ы Вёрстка Файл «ПФ Рис 28 14 Типовые расстройства в постсинаптических структурах при нарушении аксонного транспорта»
Рис. 29–14. Типовые расстройства в постсинаптических структурах при нарушении аксонного транспорта.
† Дисферментоз. Происходят изменения нормального спектра ферментов в клетке, их экспрессии, активности, появления или исчезновения изоферментов.
† «Эмбрионизация» обмена веществ. Реакции метаболизма приобретают свойства и признаки, характерные для ранних этапов развития организма (например, снижение активности процессов окисления, доминирование реакций анаэробного гликолиза, активация пентозного цикла).
† Ультраструктурные изменения клеточных элементов (прежде всего — мембран). При электронномикроскопических исследованиях находят признаки набухания и разрушения крист митохондрий, лабилизации мембран лизосом, нарушения селективной проницаемости плазмолеммы.
† Дистрофии и дисплазии различного характера вследствие нарушений экспрессии отдельных генов и расстройств метаболизма.
† Действие аутоагрессивных АТ, T–клеток, макрофагов.
† Гиперсенситизация денервированных структур к недостающему нейромедиатору. Так, в скелетных мышечных волокнах увеличен синтез рецепторов ацетилхолина, рецепторы встраиваются не только в плазмолемму области постсинаптической мембраны, но и по всей поверхности мышечного волокна.
Нарушения нейротрофической регуляции других органов при их денервации выражены в меньшей степени. При этом отмечается инертность механизмов гуморального контроля. Это сужает диапазон компенсаторных возможностей денервированного органа, особенно в условиях его функциональной нагрузки или повреждения. Такие же особенности наблюдается и в трансплантированных органах (сердце, почки, печень).
Существенно, что при денервации снижается резистентность денервированного органа или ткани к повреждающим факторам: инфекции, механической травме, температурным и другим воздействиям.
• Деафферентация. Нейтрофические расстройства возникают не только при денервационном синдроме. Они развиваются при повреждении и афферентных структур нервной системы. Так, деафферентация, вызванная перерезкой чувствительного нерва, может приводить к не менее выраженным трофическим нарушениям в органе, чем его двигательная денервация.
Нейродистрофические процессы являются компонентом практически всех форм патологии человека, обусловленных как функциональными расстройствами, так и органическими повреждениями нервной системы. Они проявляются не только изменениями функциональной активности органов, но и грубыми изменениями их структуры (атрофией, изъязвлениями, малигнизацией).
Нарушения ВНД
Одной из наиболее распространённых форм патологии нервной системы являются неврозы. Термин «невроз» применяют для обозначения функциональных расстройств нервной системы — нарушений ВНД. По данным ВОЗ, заболеваемость неврозами в мире за последние 65 лет возросла более чем в 20 раз. Данные эпидемиологических исследований неврозов свидетельствует не только о большой медицинской, но и социально‑экономической значимости этой проблемы: заболеваемость неврозами достигает 20–30%.
Неврозы относят к «болезням цивилизации» и связывают широкую их распространённость с нарастающей урбанизацией населения, информационными перегрузками, уменьшением доли физического труда в жизни современного человека, воздействием на него неблагоприятных социально‑ бытовых факторов, многочисленных психотравмирующих ситуаций.
В клиническом аспекте невроз является психогенным состоянием и выступает либо как самостоятельная нозологическая форма, либо как предболезненное состояние (предболезнь, пограничное состояние), предшествующее различным соматическим и/или психическим заболеваниям.
Исторически развитие учения о неврозах имеет три основных направления: биологическое, личностно‑психологическое и бихевиористское.
• Биологическое. Это направление исходит из доминирующей роли генетических расстройств, лежащих в основе неврозов. Возможно, при этом недооценивается роль личностных и психологических особенностей человека в возникновении невроза. С данным подходом связан и так называемый «принцип негативной диагностики» неврозов. Он заключается в отнесении к неврозам тех расстройств нервной системы, при которых отсутствуют изменения, выявляемые методами исследования, используемыми в клинической практике.
• Личностно‑психологическое. Данное направление в учении о неврозах исходит из предпосылки о личностно‑психологической детерминированности возникновения неврозов. Основной акцент делается на их психогенную природу (связанную со стрессами, конфликтными ситуациями, экстремальными состояниями), но при этом игнорируется роль соматических расстройств.
Согласно личностно‑психологической концепции, развитие неврозов определяется особенностями личности человека, его неспособностью разрешать различные психотравмирующие и конфликтные ситуации, а проявления неврозов выражаются в определённых эмоционально‑аффективных и сомато‑вегетативных расстройствах.
• Бихевиористское. Представители этого направления рассматривают развитие невротических состояний на основе оценки особенностей поведения человека в различных жизненных ситуациях.
В современных представлениях о неврозах указанные (и другие) тенденции смыкаются. Неврозы рассматриваются как существенная часть психогенных состояний и болезней. Считается, что причиной невроза человека является психогенная травматизация личности в процессе психоэмоционального стресса (как правило, негативного, повторного и/или затяжного). Это приводит как к функциональным нарушениям в ЦНС, так и к определённым микроструктурным изменениям в головном мозге (деструкции мембран шипикового аппарата дендритов, уменьшению количества рибосом в корковых нейронах, дегенерации отдельных клеток гиппокампа, локальном нарушении микроциркуляции и др.).
Фундаментальный вклад в понимание неврозов внесли работы Ивана Петровича Павлова и его учеников. Исследуя неврозы в эксперименте на животных, они сформировали ряд представлений об этой форме патологии нервной системы. Эти представления не утратили своего значения до настоящего времени и успешно используются не только в теоретических построениях, но и в клинической практике.
Экспериментальные неврозы
С патофизиологической точки зрения невроз является типовой формой патологии нервной системы. Он возникает в результате перенапряжения и срыва ВНД под влиянием воздействий, адекватность ответов на которые не обеспечивается её функциональными возможностями.
Патогенетическую основу неврозов составляют нарушения силы, подвижности и уравновешенности основных нервных процессов — возбуждения и торможения, либо их столкновение («сшибка») в одно и тоже (или близкое) время и в одних и тех же структурах большого мозга.
Неврозы характеризуются расстройствами ВНД, развитием фазовых состояний в нервной системе, нейрогенными нарушениями вегетативных функций, движения, чувствительности, трофики, а также снижением резистентности организма к различным эндо‑ и экзогенным патогенным агентам.
• Экспериментальное воспроизведение неврозов базируется на едином принципе: поставить перед животным нерешаемую (непосильную) для него задачу. С этой целью применяются воздействия, вызывающие перенапряжение и срыв возбудительного и/или тормозного процесса, нарушение их подвижности и уравновешенности или «сшибку» инстинктов альтернативной биологической значимости.
† Перенапряжение и срыв процесса коркового возбуждения достигается применением следующих воздействий:
‡ Сильных безусловных раздражителей (например, болевого, светового, звукового). Они характеризуются большой интенсивностью, длительностью или многократностью воздействия.
‡ Сложных патогенных условных раздражителей (например, выработкой условного рефлекса, сопровождающегося гипертензивной реакцией на комплекс воздействий следующих друг за другом в определённой последовательности — светового, звукового, тактильного).
‡ Необычных раздражителей, имеющих биологически отрицательное значение (например, огонь, сильный ветер, взрывы).
В результате указанных воздействий через определённое время (разное у разных животных), развивается невротическое состояние с признаками преобладания процесса торможения.
† Перенапряжение и срыв тормозного процесса обеспечивается в эксперименте рядом методов:
‡ «Отставлением подкрепления» (это обусловливает срыв процесса активного коркового торможения).
‡ Выработкой тонких и сложных дифференцировок (что обеспечивает срыв «дифференцировочного» торможения).
‡ Отменой подкрепления (что приводит к срыву «угасательного» торможения) в ранее выработанных условных рефлексах.
Таким способом моделируется невротическое состояние с преобладанием процесса возбуждения.
† Перенапряжение и срыв подвижности основных корковых нервных процессов. Это достигается при:
‡ Переделке сигнального значения разных условных раздражителей (например, световой сигнал вместо ранее положительного подкрепления — получения пищи, сопровождается последующим болевым воздействием).
‡ Ломке сложившегося динамического стереотипа (серии последовательных условных рефлексов).
Подобные воздействия обычно приводят к развитию невротических состояний с патологической подвижностью нервных процессов.
† «Сшибка» рефлексов‑инстинктов взаимоисключающего (противоположного) биологического значения. Осуществляется путём экстренного изменения качества подкрепляющего воздействия, например, подачей электрического тока в пол кормушки в момент пищевого подкрепления какого‑либо сигнала, либо воздействие сильного болевого раздражителя (биологически негативного) в момент полового акта.
† Современные подходы к методам экспериментального воспроизведения неврозов у животных направлены на максимальное приближение к условиям их возникновения у человека. К таким методам относятся:
‡ Ограничение «рефлекса‑инстинкта свободы» (например, насильственная фиксация животного в станке).
‡ Нарушение естественного суточного режима питания или светоритма, связанных со сменой дня и ночи.
‡ Изменение привычных стадно‑иерархических или стадно‑половых отношений (например, у обезьян).
‡ Предварительная астенизация нервной системы (например, под влиянием хронического шума, ионизирующей радиации, изоляции животного от родителей в раннем детском возрасте).
• Виды экспериментальных неврозов.
† Невроз с преобладанием процесса возбуждения. Развивается в результате ослабления процесса торможения. Характеризуется постоянным и неадекватным волнением, сочетающимся с агрессивностью и злобностью животного. Этот вид нередко переходит в невроз тормозного типа в связи с развитием запредельного торможения.
† Невроз с преобладанием процесса торможения. Является следствием ослабления процесса возбуждения. Характеризуется развитием пассивных оборонительных реакций, депрессий и сонливостью животного.
† Невроз с патологической подвижностью нервных процессов. Развивается вследствие срыва процесса оптимальной смены возбуждения и торможения.
Разновидности.
‡ Невроз с патологической инертностью. Характеризуется частым развитием фобий.
‡ Невроз с патологической лабильностью. Проявляется «суетливостью», незавершённостью действий, повышенной двигательной активностью.
† Циркуляторный (циклический) невроз. Характеризуется хаотическим чередованием перечисленных выше разновидностей невроза.
• Роль особенностей ВНД в возникновении неврозов.
Одни и те же экспериментальные воздействия нередко вызывают различные нарушения нервных процессов в высших отделах нервной системы. В большой мере это зависит от типа ВНД. В лаборатории И.П. Павлова была установлена зависимость вероятности возникновения и особенностей развития невроза от особенностей ВНД:
† Наиболее подвержен невротическим расстройствам слабый тип. Для этого типа (меланхолика, по Гиппократу) характерна быстрая истощаемость возбудительного процесса, слабость внутреннего коркового торможения, пассивность реакции на воздействие. Это предопределяет возникновение невроза в результате срыва основных корковых нервных процессов с развитием торможения и формированием пассивно‑оборонительных реакций.
† Холерик (сильный неуравновешенный тип; безудержный по И.П.Павлову). Этот тип отличается сильным возбудительным процессом, слабым корковым торможением, активными реакциями на раздражители. Это обусловливает развитие невроза возбудительного типа с формированием активно‑поисковых реакций.
† Флегматик (сильный уравновешенный инертный тип). Характеризуется развитием невроза с патологической подвижностью нервных процессов.
† Сангвиник (сильный уравновешенный подвижный тип). Наиболее устойчив к воспроизведению неврозов в связи с высокой резистентностью его к различного рода патогенным агентам. Повышение силы раздражителя, «сшибка» инстинктов, увеличение деятельности и повторение воздействий может привести к неврозу.
• Проявления экспериментальных неврозов.
† Расстройства ВНД. Они выражаются выпадением условных рефлексов, увеличением латентных периодов ответов на воздействия, трудностью или невозможностью выработки новых условных рефлексов и, как следствие — адекватного приспособления к меняющимся условиям жизнедеятельности. Это ведёт к снижению адаптивных возможностей нервной системы и организма в целом, утрате индивидуальных черт реагирования, снижению «обучаемости» животных новым навыкам.
† Развитие так называемых фазовых состояний в нервной системе. Они характеризуются качественной и/или количественной неадекватностью реагирования индивида на раздражители в зависимости от доминирующего в данный момент фазового состояния.
† Нарушение вегетативных функций. Этот признак является постоянным, наиболее ранним и устойчивым проявлением неврозов. Изменение вегетативных функций, как правило, утрачивает своё адаптивное значение, становится неадекватным раздражителю, не соответствующим сопутствующим локомоторным реакциям (например, развитие артериальной гипотензии и гипогликемии при оборонительной реакции).
† Расстройства движений. Они отличаются многообразием и выражаются в форме различных гипер‑ и гипокинезов, атаксии.
† Нарушения нервной трофики. Они проявляются различными дистрофиями, вплоть до появления эрозий и язв; изменениями иммуногенной и неспецифической реактивности организма (например, аллергиями или диатезами).
† Расстройства чувствительности. Это выражается развитием гипо‑ и гиперестезий, гиперпатий, парестезии, полистезии и других дизестезий.
Этиология неврозов
Невроз является реакцией личности на трудную, часто неразрешимую для него ситуацию. В целом в основе возникновения неврозов находится невротический конфликт, т.е., такое отношение личности к конкретной ситуации, которое делает невозможным и «непосильным» её рациональное решение.
• Причина невроза: психическая травматизация личности.
Психо‑травмирующая ситуация оказывает патогенное воздействие при наличии определённых условий, прежде всего — особенностей личности. Ведущей среди этих особенностей является гиперактуализация неблагоприятных воздействий и/или событий и придание им чрезмерной биологической или социальной значимости.
• Условия развития невроза.
Выделяют три основных группы условий, способствующих или препятствующих развитию неврозов: биологические, социальные и психогенные.
† Биологические.
‡ Наследственная предрасположенность. Отдельные невротические состояния (например, панический синдром) чаще встречаются у представителей одной генеалогической линии.
‡ Пол (невроз реже возникает у мужчин).
‡ Возраст (невроз чаще развивается в пубертатном и климактерическом периодах).
‡ Конституциональные особенности человека (к неврозам более склонны астеники).
‡ Перенесённые и текущие заболевания, снижающие резистентность организма.
† Социальные.
‡ Особенности профессиональной деятельности (например, информационные перегрузки, однообразие трудовых операций).
‡ Неблагополучное семейное положение.
‡ Неудовлетворительные бытовые условия.
‡ Особенности сексуального воспитания и др.
† Психогенные.
‡ Личностные особенности (индивидуальный способ мышления, восприятия, поведения и реагирования на воздействия у данного человека).
‡ Психические травмы в детстве.
‡ Психо‑травмирующие ситуации (например, тяжёлая болезнь или утрата близких, служебные или «академические» трудности) и некоторые другие. Формирование невроза определяется не только непосредственной реакцией личности на патогенное воздействие, но и более или менее длительным процессом анализа (в клинике это обозначают термином «идеаторная переработка») индивидом сложившейся ситуации, её последствий, боязнью невозможности приспособиться к сложившимся обстоятельствам.
Классификация неврозов
Общепринятой классификации неврозов в настоящее время не существует. Традиционно выделяют три группы наиболее распространённых форм неврозов: невроз навязчивых состояний, истерию, неврастению.
В современных классификациях болезней (например, в 10‑ом издании Международной классификации болезней, МКБ–10, 1994) выделена группа F4, обозначенная как невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (рис. 29–15).
Ы Вёрстка Файл «ПФ Рис 28 15 Соотношение классических видов невроза и нозологий по международной»
Рис. 29–15. Соотношение «классических» видов неврозов и нозологий по международной классификации болезней (МКБ–10).
• Невроз навязчивых состояний.
† По МКБ–10 эти состояния отнесены к разделам «F40. Тревожно‑фобические расстройства», «F41. Другие тревожные расстройства», «F42. Обсессивно‑компульсивные расстройства».
† Причина: диссоциация («конфликт») между желаниями, стремлениями, потребностями личности и невозможностью их реализации по моральным или иным соображениям. При этом в коре головного мозга формируется патологический очаг возбуждения. Обычно это происходит после одного из эпизодов, когда человек забыл сделать что‑то важное (выключить газ, закрыть дверь, накормить ребёнка и т.п.) или перенёс состояние страха (высоты, остановки лифта, беззащитности и т.д.).
† Все разновидности навязчивых состояний характеризуются повторяющимся чувством страха, боязни, фобии чего‑либо и/или кого‑либо: определённых предметов, деятельности, ситуаций. Начало невроза навязчивых состояний формируется по механизму условного рефлекса. Позже условия возникновения фобии расширяются.
† Заключение о наличии фобии делается в том случае, когда это состояние нарушает индивидуальную социальную и профессиональную жизнь.
† Виды наиболее частых расстройств.
‡ Агорафобия.
‡ Социальные фобии — повторяющая абсурдная боязнь, страх оказаться в затруднительном или унизительном положении в обществе: во время общественного выступления, чтения лекции, на экзамене, в гостях. Нередко это действительно приводит к неудаче и закрепляет фобию.
‡ Обсессивно‑компульсивные расстройства — навязчивые, повторяющиеся, «лезущие» в голову идеи, мысли, «приказы» совершить то или иное действие. Человек сопротивляется этому, осознавая и боясь нежелательности, абсурдности и бессмысленности такого действия (например, убийства любимого существа, родственника; постоянного мытья рук из‑за страха заразиться или испачкаться; бесконечной проверки себя ‑‑закрыл ли дверь, выключил ли газ и т.п.).
‡ Простые фобии — постоянные немотивированные страхи и/или стремление избегать ситуаций, которые могут реализовать эти опасения (например, клаустрофобия, агорафобия, канцерофобия).
• Истерический невроз.
† По МКБ–10 к истерическому неврозу относят состояния, включённые в разделы «F44. Диссоциативные (конверсивные) расстройства» и «F45. Соматоформные расстройства». В целом указанные группы расстройств характеризуются имитацией, но не симуляцией, пациентами болезней и богатыми соматоформными нарушениями. Последнее проявляется чрезмерным вниманием к своему здоровью, необоснованной тревогой за него, убеждённостью в наличии болезни, которая в действительности отсутствует. При истерии, как правило, имеется «желание болезни» и высокая внушаемость. Этим объясняется полиморфизм истерических расстройств, их нарочитый, демонстративный и утрированный характер.
† Причина: диссоциация («конфликт») между завышенными требованиями личности к окружающим и невозможностью их реализовать или достичь. Последнее обусловлено недооценкой либо игнорированием реальных условий и/или требований других людей. При этом перенапряжение и истощение корковых процессов способствует формированию в подкорковых структурах «мобильных» очагов патологического возбуждения. Последние создают условия для развития сменяющих друг друга фазовых состояний (чаще — парадоксальной, ультрапарадоксальной, реже — наркотической, тормозной и других) в коре головного мозга.
† Проявления. Для истерии типична очень пёстрая и изменчивая симптоматика. Истерия — постоянно меняющаяся мозаика. Истерические расстройства являются защитной реакцией личности в связи со сложившейся неразрешимой ситуацией. Симптоматика истерии может быть сведена к нескольким группам болезненных проявлений.
‡ Неадекватное поведение. Больные отличаются повышенной аффективностью, впечатлительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настроения, забывчивостью (диссоциативная амнезия). Истерические эмоционально‑аффективные расстройства сопровождаются театральностью и наигранностью переживаний, их приуроченностью к определённым ситуациям. Люди с истерическим неврозом характеризуются внешне «энергичными», но в действительности поверхностными межличностными отношениями. Они стараются произвести впечатление весьма занятых, значимых, влиятельных личностей, являющихся центром событий. На самом деле они являются, как правило, персонами мелкими, невдумчивыми, суетливыми, зависимыми от других людей. Некоторые из них угрожают покончить собой («суицидальный шантаж») и нередко пытаются это сделать реально.
‡ Вегетативные расстройства (например, гипо‑ или гипертензивные реакции, одышка, приливы «горячей крови» к лицу, тахикардия, аритмия, потливость, диспептические расстройства).
‡ Двигательные расстройства. При истерии могут развиваться судорожные припадки (однако без потери сознания и ушибов!), преходящие парезы и параличи; возможна обычно кратковременная афония из‑за паралича голосовых связок и даже мутизм, что, однако, не огорчает пациента.
‡ Сенсорные нарушения. Истерический невроз нередко сопровождается преходящей слепотой, глухотой, потерей обоняния, вкуса, парестезиями.
‡ Сексуальные отклонения (например, импотенция, снижение либидо).
Большинство вегето‑соматических нарушений при истерии носит психогенный характер. Это обозначается как диссоциативное, или конверсионное расстройство: развитие нарушений жизнедеятельности организма на фоне и под влиянием факторов психоэмоционального характера.
• Неврастения.
Неврастения считается наиболее распространённой формой невроза. В МКБ–10 эта разновидность невроза обозначена как «F48.0 Неврастения (или синдром усталости)».
† Причина: диссоциация («конфликт») между требованиями к самому себе (как правило, завышенными) и невозможностью их реализовать. Это обусловливает перенапряжение и срыв процесса коркового возбуждения.
† Проявления.
‡ Вегетативные расстройства (например, нарушения ритма сердца, гипо‑ или гипертензивные реакции, желудочно‑кишечные расстройства, повышенная потливость).
‡ Повышенные возбудимость, утомляемость и истощаемость нервной системы.
‡ Чрезмерная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость(«раздражительная слабость»).
‡ Расстройства внимания, нарушение его концентрации.
‡ Сниженная работоспособность, вялость.
‡ Неустойчивость настроения, нередко — подавленность.
‡ Расстройства сна (нарушение засыпания, беспокойный сон, неприятные сновидения).
‡ Сексуальные нарушения (например, снижение сексуального влечения, импотенция).
