Порочные круги патогенеза гипотермии

Метаболический порочный круг — снижение температуры тканей в сочетании с гипоксией тормозит протекание метаболических реакций. Известно, что уменьшение температуры тела на 10 °C снижает скорость биохимических реакций в 2–3 раза (эта закономерность описана как температурный коэффициент вант-Гоффа — Q₁₀). Подавление интенсивности метаболизма сопровождается уменьшением выделения свободной энергии в виде тепла. В результате температура тела еще более снижается, что дополнительно подавляет интенсивность метаболизма и т.д.

Сосудистый порочный круг. Нарастающее снижение температуры тела при охлаждении сопровождается расширением артериальных сосудов (по нейромиопаралитическому механизму) кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки. Этот феномен наблюдается при температуре тела, равной 33–30 °С. Расширение сосудов кожи и приток к ним теплой крови от органов и тканей ускоряет процесс потери организмом тепла. В результате температура тела еще более снижается, еще в большей мере расширяются сосуды, теряется тепло и т.д.

Нервно-мышечный порочный круг. Прогрессирующая гипотермия обусловливает снижение возбудимости нервных центров, в т.ч. контролирующих тонус и сокращение мышц. В результате этого выключается такой мощный механизм теплопродукции как мышечный сократительный термогенез. В результате температура тела интенсивно снижается, что еще более подавляет нервно-мышечную возбудимость, миогенный термогенез и т.д.

В патогенез гипотермии могут включаться и другие порочные круги, потенцирующие ее развитие.

Углубление гипотермии вызывает торможение функций вначале корковых, а в последующем и подкорковых нервных центров. В связи с этим у пациентов развивается гиподинамия, апатия и сонливость, которые могут завершиться комой. В связи с этим, нередко в качестве отдельного этапа гипотермии выделяют стадии гипотермического «сна» или комы.

При выходе организма из гипотермического состояния в последующем у пострадавших нередко развиваются воспалительные процессы — пневмония, плеврит, острое респираторные заболевания, цистит и др. Указанные и другие состояния — результат снижения эффективности системы ИБН. Нередко выявляются признаки трофических расстройств, психозов, невротических состояний, психастении.

При нарастании действия охлаждающего фактора наступает замерзание и смерть организма.

Непосредственные причины смерти при глубокой гипотермии — прекращение сердечной деятельности и остановка дыхания. Как первое, так и второе, в большей мере, результат холодовой депрессии сосудодвигательного и дыхательного бульбарных центров.

Причина прекращения сократительной функции сердца — развитие фибрилляции (чаще) или его асистолия (реже).

При преимущественном охлаждении области позвоночника (в условиях длительного нахождения в холодной воде или на льду) смерти нередко предшествует коллапс. Его развитие — это результат холодового угнетения спинальных сосудистых центров.

Гибель организма при гипотермии наступает, как правило, при снижении ректальной температуры ниже 25–20 °С.

Принципы лечения и профилактики гипотермии

Лечение гипотермии строят с учетом степени снижения температуры тела и выраженности расстройств жизнедеятельности организма.

На стадии компенсации пострадавшие нуждаются, главным образом, в прекращении внешнего охлаждения и согревании тела (в теплой ванне, грелками, сухой теплой одеждой, теплым питьем). Температура тела и жизнедеятельность организма при этом обычно нормализуется самостоятельно, поскольку механизмы теплорегуляции сохранены.

На стадии декомпенсации гипотермии необходимо проведение интенсивной комплексной врачебной помощи. Она базируется на 3 принципах: этиотропном, патогенетическом и симптоматическом.

Этиотропный принцип заключается в прекращении действия охлаждающего фактора и согревании организма. Пострадавшего немедленно переводят в теплое помещение, переодевают и согревают. Наиболее эффективно согревание в ванне (с погружением всего тела). При этом необходимо избегать согревания головы из-за опасности усугубления гипоксии мозга (в связи с усилением обмена веществ в нем в условиях ограниченной доставки кислорода). Активное согревание тела прекращают при температуре в прямой кишке 33–34 °С во избежание развития гипертермического состояния. Последнее вполне вероятно, поскольку у пострадавшего еще не восстановлена адекватная функция системы теплорегуляции организма. Согревание целесообразно проводить в условиях поверхностного наркоза, миорелаксации и ИВЛ. Это позволяет устранить защитные реакции организма, в данном случае излишние, на холод (в частности ригидность мышц, их дрожь) и снизить тем самым потребление кислорода, а также уменьшить явления тканевой гипоксии. Согревание дает больший эффект, если наряду с наружным применяют способы согревания внутренних органов и тканей (через прямую кишку, желудок, легкие).

Патогенетический принцип подразумевает следующие мероприятия.

· Восстановление эффективного кровообращения и дыхания. С этой целью необходимо освободить дыхательные пути (от слизи, запавшего языка) и провести вспомогательную или ИВЛ воздухом либо газовыми смесями с повышенным содержанием кислорода. Если при этом не восстанавливается деятельность сердца, то выполняют его непрямой массаж, а при возможности — дефибрилляцию. При этом необходимо помнить, что дефибрилляция сердца при температуре тела ниже 29 °С может быть неэффективной.

· Коррекцию КОС, баланса ионов и жидкости. С этой целью применяют сбалансированные солевые и буферные растворы (например, натрия гидрокарбонат), растворы полиглюкина^ª и реополиглюкина^ª.

· Устранение дефицита глюкозы в организме. Этого достигают путем введения ее растворов разной концентрации в сочетании с инсулином, а также витаминами.

· Переливание крови, плазмы и плазмозаменителей при кровопотере.

Симптоматическое лечение направлено на устранение изменений в организме, усугубляющих состояние пострадавшего. В связи с этим:

Ú применяют средства, предотвращающие отек мозга, легких и других органов;

Ú устраняют артериальную гипотензию;

Ú нормализуют диурез;

Ú устраняют сильную головную боль;

Ú при наличии отморожений, осложнений и сопутствующих болезней проводят их лечение.

Профилактика охлаждения организма и гипотермии включает комплекс мероприятий:

Ú использование сухой теплой одежды и обуви;

Ú правильную организацию труда и отдыха в холодное время года;

Ú организацию обогревательных пунктов, обеспечение горячим питанием;

Ú медицинский контроль за участниками зимних военных действий, учений, спортивных соревнований;

Ú запрещение приема алкоголя перед длительным пребыванием на холоде.

Большое значение имеют закаливание организма и акклиматизация человека к условиям окружающей среды.

Медицинская гибернация

Управляемую (искусственная) гипотермию применяют в медицине в 2 разновидностях: общей и местной.

Управляемая гипотермия (гибернация):

метод управляемого снижения температуры тела или его части с целью: уменьшения интенсивности обмена веществ, уровня функции тканей, органов и их физиологических систем, повышения их устойчивости к гипоксии.