Мкб-10. Кодировка хронических психических расстройств, возникающих при зависимости от ПАВ

Порядковые номера знаков

Цифра «6» обозначает амнестический синдром, возникающий обычно при злоупотреблении алкоголем. Развитие данного состоя­ния может быть также следствием злоупотребления седативно-снотворными средствами, органическими растворителями, кокаином, кустарно приготовляемыми стимуляторами и некоторыми другими веществами. При алкоголизме амнестический синдром возникает на отдаленных этапах течения заболевания, преимущественно в ко­нечной (третьей) стадии. В патогенезе данного состояния кроме злоупотребления алкоголем или иными психоактивными вещества­ми важное значение имеет дефицит витаминов группы В, а также других жизненно важных элементов.

Выделяют два различных по тяжести варианта амнестического синд­рома: 1. классический корсаковский психоз с тяжелыми и необратимы­ми психическими и неврологическими расстройствами, 2. легкий вариант этого состояния с более благоприятной динамикой (так называ­емый «корсаковоподобный» синдром — Н.Г.Шумский, 2000).

При тяжелом варианте психоза обнаруживаются грубые амнестические расстройства в виде фиксационной амнезии. Больной абсо­лютно не способен удерживать в памяти информацию о том, что он делал несколько минут, секунд назад. Из-за этого он полностью дез­организован, не может довести до конца любое, даже простое дейст­вие, беспомощен в быту. Отмечаются также конфабуляции, вплоть до конфабуляторной спутанности. Расстройства памяти в этих случаях являются практически необратимыми.

При более легких вариантах амнестического синдрома из памяти выпадают не все, а только мелкие текущие события, их детали. Боль­ные недостаточно ориентируются во времени, путают последователь­ность происходивших в недавнем прошлом событий, испытывают трудности при усвоении нового материала. Поскольку у таких лиц нет глубокого поражения общих интеллектуальных функций, они иногда успешно маскируют затруднения, вызванные снижением памяти. Ра­ботоспособность больных снижается. Они могут выполнять обычные, шаблонные, иногда довольно сложные обязанности. Но освоить не­привычные навыки уже не в состоянии. Способность обслуживать себя в быту сохраняется. Указанные нарушения могут резко усилива­ться во время тяжелых запоев, характерных для этих больных. По ис­течении некоторого времени после запоя мнестические и иные психические функции частично восстанавливаются. Именно эти со­стояния имеют большое значение для судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе, о которой речь пойдет в главе 6 настоящей монографии.

При диагностике корсаковского и корсаковоподобного пси­хозов следует обязательно учитывать наличие сопутствующих не­врологических расстройств с преимущественно периферической локализацией в виде полиневропатии или полиневрита: паресте­зии, снижения рефлексов (особенно ахилловых), атрофии мышц ног, отвисания стоп, вплоть до вялых параличей. Возможны и цен­тральные неврологические синдромы.

Под цифрой «7» кодируются в основном хронические состояния. Но, поскольку не все включенные в эту рубрику виды психических нарушений относятся к хроническим состояниям в традиционном понимании этого слова, то используется название «резидуальные и отсроченные психические расстройства». Для того чтобы отграни­чить данные нарушения от различных видов расстройств, непосред­ственно связанных с приемом ПАВ, а также от острых психотических состояний, введены временные критерии. Резидуальные и отсро­ченные психические расстройства должны возникать не ранее чем через 2 недели после прекращения употребления ПАВ и длиться, в большинстве случаев, свыше 6 месяцев.

Применение пятого знака позволяет уточнить, какие именно виды психических нарушений имеются в виду. Под цифрой «О» по пятому знаку кодируются состояния типа «флэшбэк»: рецидивы сим­птомов острой интоксикации психоактивными веществами, возни­кающие в отсутствие реального их употребления. «Флэшбэк»-состояния не укладываются в рамки традиционно пони­маемых хронических психический нарушений, поэтому для обозна­чения всей рубрики и используется термин «резидуальные и отсроченные расстройства».

«Флэшбэк»-состояния возникают обычно в форме очень кратко­временных, длительностью в несколько минут эпизодов, во время которых в смягченной форме проявляются расстройства, бывшие ра­нее в структуре острой интоксикации ПАВ. Такого рода состояния во время воздержания от ПАВ могут многократно повторяться. Особенно часто «флэшбэк»-состояния наблюдаются при зависимо­сти от галлюциногенов. Возникают яркие непроизвольные пред­ставления, зрительные или слуховые иллюзии, а также редуцированные галлюцинации. При алкоголизме «флэшбэк»-эпизоды иногда называют состояниями «сухого опьянения».

Следует отметить, что у больных наркоманиями, особенно опий­ными, в ремиссиях чаще повторяются расстройства, характерные не для острой интоксикации, а для абстинентного синдрома, — так на­зываемые псевдоабстинентные состояния (Винникова М.А., 1999). Через 2—3 недели после прекращения употребления ПАВ появляют­ся боли по ходу мышц, вегетативные симптомы, психомоторное возбуждение, расстройства настроения, нарушения сна и другие ха­рактерные для АС симптомы. В такие моменты резко обостряется влечение к наркотикам, что обусловливает особую значимость диа­гностики псевдоабстиненций в лечебной практике. Но в МКБ-10 сведения об этих состояниях, к сожалению, отсутствуют.

Цифрой «1» по пятому знаку кодируются специфические для нар­кологических заболеваний резко выраженные изменения личности (в основном психопатоподобные), сопровождающиеся социальной дезадаптацией. Если личностные расстройства относительно неглубоки и не имеют заметных социальных последствий, предпочтение отдается предыдущим рубрикам, в частности, синдрому зависимости (Flx.2).

Под цифрой «2» по пятому знаку шифруются резидуальные аффективные и волевые расстройства. Имеются в виду только те выра­женные и стойкие симптомы, которые вызваны злоупотреблением психоактивными веществами, а не нарушения, которые имелись и в преморбидном периоде. Используя эту рубрику, врач подчеркивает, что именно аффективно-волевые расстройства доминируют в мо­мент осмотра больного.

В случаях, когда у обследуемого обнаруживается общая деменция той или иной глубины, вызванная психоактивными веществами и затрагивающая все стороны психической деятельности, т.е. прояв­ляющаяся без преобладания амнестических расстройств, то исполь­зуется цифра «3» по пятому знаку. Следует, однако, отметить, что такие виды деменции обычно наблюдаются при сложном генезе за­болевания, например: алкоголь и его суррогаты + повторные травмы черепа + сосудистые или инфекционные заболевания мозга. Чаще их рассматривают вне рамок состояний, вызванных психоактивными веществами и квалифицируют как органические заболевания мозга (коды РОЗ, F06.7 и др.).

Под цифрой «4» по пятому знаку шифруется «другое стойкое когнитивное расстройство». Поскольку это понятие является для отечествен­ной психиатрии (наркологии) относительно новым, на нем следует остановиться подробней. В трактовке варианта МКБ-10, адаптирован­ного для использования в России, под стойким когнитивным расстрой­ством понимается снижение интеллекгуально-мнестических функций, не достигающее степени деменции. Данная форма патологии может обна­руживаться, как это видно из МКБ-10, при различных нозологических формах психических заболеваний, но у пациентов наркологического про­филя она имеет свою специфику. Стойкое когнитивное расстройство наиболее характерно для зависимости от алкоголя, каннабиноидов, седативно-снотворных веществ, кокаина, амфетаминов, летучих растворите­лей и некоторых других ПАВ.

Стойкое когнитивное расстройство диагностируется у наркологиче­ских больных в том случае, если обнаруживаются относительно не­глубокие нарушения интеллектуально-мнестических функций. При обследовании больных обнаруживается, что их суждения поверхност­ны, ассоциации бедны. Мышление конкретное, способность к абстра­гированию недостаточна. Отмечаются затруднения при усвоении нового материала. Больные не могут отделить главное от второстепен­ного, для них характерны внушаемость и некритичность к своему со­стоянию и поведению. Но при этом в отличие от деменции грубая дезорганизация мышления и интеллекта отсутствует. Больные в целом правильно оценивают свою роль в тех или иных ситуациях и выполняют задания, требующие определенных умственных усилий. Отмечается снижение памяти, в особенности на недавно полученную информа­цию. Однако из памяти выпадают лишь отдельные эпизоды и детали событий, в то время как общий их ход оценивается правильно.

Имеют место также другие изменения личности, сопутствующие интеллектуально-мнестическому снижению и носящие специфиче­ский для наркологических заболеваний характер. Больные импуль­сивны, не способны контролировать свои эмоции. Как правило, обнаруживаются дефекты в этической сфере, в частности, пренебре­жение семейным и служебным долгом. Карикатурный эгоцентризм сочетается с неумением отстоять свои интересы в принципиальных вопросах.

Поведение таких лиц в обществе часто носит неуместный и бестакт­ный характер. Отмечаются сужение круга интересов, косность в при­вычках, неспособность осваивать новое. Поэтому производственная квалификация больных снижается. Они уже не могут выполнять наибо­лее сложные виды работ. Тем не менее, в отличие от больных с деменцией, пациенты со стойким когнитивным расстройством способны выполнять относительно простые обязанности на производстве. Не­смотря на характерные для них неряшливость и неустроенность, такие лица вполне могут обслуживать себя в быту.

Наконец, в рубрику, обозначенную цифрой «5» по пятому знаку, включаются так называемые психотические расстройства с поздним де­бютом. Это обусловленные злоупотреблением психоактивными веще­ствами (в первую очередь алкоголем) длительно текущие состояния с продуктивными психопатологическими расстройствами: хронический галлюциноз или бред ревности. Но такого рода состояния в экспертной (как и, видимо, в лечебной) практике достаточно редки. При этом бы­вает не так просто исключить другой генез подобных состояний, в пер­вую очередь шизофрению.

Для алкоголизма на отдаленных этапах его течения более характер­ны хронические состояния с сочетанием негативных (дефицитарных) и продуктивных расстройств (Пищикова Л.Е., 1997). На фоне выра­женных когнитивных нарушений или деменции возникают транзиторные психотические эпизоды с полиморфной симптоматикой. В структуре этих состояний обычно проявляются в различных сочетани­ях галлюцинаторные, бредовые проявления, а также эпизоды помра­чения сознания в виде сумерек или спутанности. Однако такого рода состояния, к сожалению, не отражены в МКБ-10.

При злоупотреблении психоактивными веществами у подростков, как и у взрослых, возможно возникновение психотических состояний, но вызываются они обычно другими видами ПАВ. Если для взрослых (во всяком случае, в условиях нашей страны) более характерны алкого­льные психозы, то у несовершеннолетних они являются казуистически редкими. Это связано с тем, что, как уже говорилось ранее, алкого­лизм у подростков, да еще такой тяжелый, при котором наблюдаются психозы, просто-напросто не успевает сформироваться.

Зато при употреблении галлюциногенов психотические вспышки возникают у подростков даже чаще, чем у взрослых. Очень характерны транзиторные психозы, вызванные вдыханием органических раствори­телей. Психотические эпизоды наблюдаются также при передозировке гашиша. Часто это происходит во время первых проб, когда несовер­шеннолетний еще не знает, какой эффект вызывают те или иные дозы наркотика. Наконец, психозы могут возникнуть при употреблении по­дростками лекарственных препаратов с атропиноподобным эффектом, например, циклодола. По психопатологической структуре психозы у несовершеннолетних, как правило, носят экзогенно-органический ха­рактер. Шизофреноподобные картины для психозов, связанных с упо­треблением ПАВ, для подростков не характерны. Если такие психозы возникают, следует в первую очередь рассмотреть возможность дебюта шизофрении.

Необходимо также учитывать, что при употреблении некоторых ви­дов ПАВ у подростков могут развиваться стойкие когнитивные рас­стройства и даже деменция. Речь идет в первую очередь о вдыхании органических растворителей. Через 1—2 года регулярных ингаляций ока­зывается, что несовершеннолетний пациент хуже чем раньше усваивает новый учебный материал, недостаточно ориентируется в сложных соци­альных ситуациях, грубо некритичен к себе, пассивен, не проявляет ини­циативы. Обнаруживается также нарастающая органическая микросимптоматика. Аналогичные эффекты могут наблюдаться при употреблении седативно-снотворных веществ и стимуляторов.