Существуют определенные сложности в отношениях между анестезиологом и пациентом. Пациенты могут ощущать, что анестезиолог уделяет им меньше времени, чем другие врачи. Часто пациент не может адекватно оценить вклад анестезиолога в лечебный процесс, так как при проведении анестезиологического пособия находится в бессознательном состоянии. В связи с этим возрастает роль предоперационного собеседования.
При возникновении исков, юридически усугубляющим для анестезиологов обстоятельством является и то, что сами больные и их близкие зачастую не знают о тонкостях обеспечения их безопасности, т.к. до операции в основном контактируют с хирургом, а в анестезиологе нередко даже не видят врача, ибо до операции он мало проявляет свою врачебную роль (Гордеев В.И., Александрович Ю.С., 2002).
Корректно проведенное собеседование позволяет установить доверительные отношения между врачом и пациентом, что особенно важно при получении согласия на предложенную анестезию, и для сотрудничества с больным при проведении специальных процедур (напр.: катетеризация центральной вены, регионарная анестезия). Важно, чтобы беседу перед операцией и после неё проводил сотрудник, участвовавший в операции.
Периоперационный период - это эмоционально напряженное время для большинства пациентов и членов их семьи, и тщательное, неторопливое и хорошо организованное предоперационное интервью может устранить эти внутренние трудности и утвердить анестезиолога в положение врача, которому доверяют и которого уважают. В идеале, предоперационную оценку должен выполнить тот, кто будет проводить анестезию. Если тот, кто беседует с пациентом, не будет проводить анестезию, он должен таким образом информировать пациента, чтобы убедить его, что другой анестезиолог будет в такой же степени компетентен и полностью ознакомлен с результатами беседы (Рекомендации ВОЗ, 1992).
слайд
ОФОРМЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
слайд
Запись в истории болезни
Необходимо помнить, что все медицинские документы несут на себе 3 основные функции:
1. Лечебную.
2. Научную.
3. Юридическую.
Юридически оправданы подробные чёткие записи всего того, что делают с больным и что о нём думают, выполненные в хронологическом порядке разборчивым почерком. Зачёркивание, поправки, вклейки, вставки между строк и т.п. могут рассматриваться следственными органами как оформление задним числом (Гордеев В.И., Александрович Ю.С., 2002). Анестезиолог должен оформить три основные формы медицинской документации:
1. Консультация анестезиолога или предоперационная запись.
2. Анестезиологическая карта.
3. Протокол анестезии.
слайд
Оформление предоперационной записи «Консультация анестезиолога»
Предоперационная запись в установленной в лечебном учреждении истории болезни является медико-юридическим документом, содержащим предоперационную оценку пациента анестезиологом. Исходя из этой оценки, запись должна содержать:
1. Четкое указание на дату и время осмотра и предполагаемого пособия, а также любых экстраординарных обстоятельств (напр. индукция в анестезию вне операционной).
2. Наиболее важные данные анамнеза, физикального исследования и лабораторных исследований.
3. Проблемный список, в котором четко описывается:
- особенности течения данного заболевания,
- особенности лечения данного заболевания,
- все отклонения в физикальных и лабораторных данных,
- аллергические реакции.
4. Тяжесть состояния пациента следует оценивать по шкале тяжести состояния больного (оценки физического статуса) Американского Общества Анестезиологов (ASA) (См Приложение №4 приказа №670 Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области).
Следует отметить, что шкала ASA не является шкалой оценки риска анестезии, хотя между тяжестью состояния больного и операционно-наркозным риском имеется безусловная зависимость. Существующие «классические» классификации риска (Бунятян, 1982; МНОАР, 1989 и др.), даже если речь действительно идет о «прогнозировании риска», а не оценки статуса пациента, не учитывают значительного количества исходных факторов, а для практики достаточно громоздки и неудобны и ничего не добавляют в оценке больного к стройной и простой шкале тяжести состояния пациента ASA (Лихванцев В.В., 1998). Тем более, мировая анестезиологическая практика в настоящее время использует, несмотря на большое количество разнообразных шкал и методик оценки, именно шкалу тяжести (а не риска!) ASA как наиболее удобную и оперативную.
Бланк «Консультация анестезиолога» заполнятся анестезиологом, и вклеивается в историю болезни планового и экстренного больного.
Стандартная форма бланка предоперационного осмотра под названием «Консультация анестезиолога» представлена в ПРИЛОЖЕНИИ.
Анестезиолог отмечает результаты предварительного и, если это было необходимо, повторных осмотров перед операцией. В случаях, когда в силу тяжести состояния больного или сложности предстоящей операции осмотр произведен заблаговременно, наряду с оценкой отягощающих факторов и степени тяжести больного, анестезиолог записывает рекомендации по дополнительным методам обследования, интенсивной лечебной подготовке.
слайд
Накануне операции, на основании всесторонней оценки исходного состояния больного, характера предстоящей операции, оснащения и других факторов, он составляет и заносит в бланк «Консультация анестезиолога» план анестезии, где указывает:
- предложения по дополнительному предоперационному обследованию,
- предложения по интенсивной медикаментозной терапии,
- рекомендации о подготовке препаратов и инфузионно-трансфузионных сред, необходимых для проведения анестезии,
- характер премедикации,
- вид и основные компоненты анестезии,
- заключение о требованиях к мониторингу во время операции,
- заключение по ведению больного после анестезии (например, перевод в профильное отделение или в ОРИТ),
- оформляет согласие больного на предложенное анестезиологическое пособие.
Даже если в стационаре имеется единая форма согласия на лечение, то анестезиолог обязан предложить пациенту расписаться в бланке «Консультация анестезиолога» для подтверждения добровольного информированного согласия на анестезию.
слайд
