План лекции
1. ВВЕДЕНИЕ.
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ.
Общие задачи перед проведением анестезиологического пособия
2.2. Ознакомление с историей болезни, медицинской документацией
Лабораторное обследование плановых больных
2.3.3. Лабораторное обследование плановых больных
2.3.4. Лабораторное обследование экстренных больных
2.3.5. Лабораторное обследование больных, оперирующихся по жизненным показаниям
Дополнительные методы диагностики
Консультации терапевта и узких специалистов
Осмотр пациента
Рекомендации пациенту
Оценка состояния пациента
Взаимоотношения анестезиолог-пациент
ОФОРМЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Запись в истории болезни
Получение информированного согласия
3.2.1. Правовое обоснование
3.2.2. Сфера применения
3.2.3. Предмет
3.2.4. Процедурные вопросы
3.2.5. Исключения и особые ситуации
3.2.6. Подписание согласия
3.2.7. Свидетель подписания
3.2.8. Отказ от лечения
3.2.9. Некоторые практические вопросы получения информированного согласия
ПОДГОТОВКА ОБОРУДОВАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ АНЕСТЕЗИИ
слайд
1. ВВЕДЕНИЕ
Задачи анестезиологической деятельности определены в Приказе МЗ СССР № 841.
Кратко их можно сформулировать следующим образом:
1. Подготовка к анестезии и операции.
2. Проведение анестезии.
3. Ведение больного в периоде восстановления после анестезии.
4. Оформление документации.
Для улучшения качества и возможности объективной оценки анестезиологической деятельности предлагается стандарт проведения всех этапов работы врача-анестезиолога, который имеет в своей основе международный (Гарвардский) стандарт безопасности анестезии (ВОЗ, 1992) и охватывает все основные этапы работы анестезиолога.
слайд
Решаются три основные проблемы:
1. оценка состояния и подготовка больного к анестезии и оперативному вмешательству.
2. оформление необходимой документации.
3. Подготовка оборудования к проведению анестезии.
слайд
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ
слайд
Общие задачи перед проведением анестезиологического пособия
Основная задача предоперационного визита анестезиолога заключается в уменьшении количества и тяжести осложнений во время операции. Целями предоперационного осмотра являются:
1. Ознакомление с основным хирургическим заболеванием и сопутствующей патологией.
2. Установление взаимоотношений врач-пациент.
3. Разработка стратегии ведения пациента в пред-, интра- и послеоперационном периоде.
4. Получение информированного согласия на анестезию.
5. Фиксирование результатов оценки состояния пациента перед анестезией в историю болезни.
слайд
2.2. Ознакомление с историей болезни, медицинской документацией
Анамнестические данные.
Анестезиолог:
1. Изучает основное хирургическое заболевание пациента, по поводу которого выполняется оперативное вмешательство.
2. Уточняет наиболее важные аспекты патологического процесса, которые могут повлиять на выбор метода анестезии и интенсивной терапии:
- влияние хирургической патологии на функцию жизненно важных органов и систем,
- наличие болевого синдрома,
- опасность и травматичность оперативного вмешательства и т.п.
При этом анестезиолог консультируется с хирургом.
слайд
3. Собирает информацию о перенесенных заболеваниях и хирургических вмешательствах. Сопутствующие заболевания сердца, легких, печени, почек, эндокринной системы или инфекционные заболевания требуют специфического подхода к анестезии и должны быть отмечены документально.
4. Для лечения, основного и сопутствующего заболеваний могут применяться медикаментозные препараты. Анестезиолог должен ознакомиться со схемами лечения, дозами, при необходимости заменить препараты на более безопасные или изменить дозировки, кратность и путь введения.
5. При изучении анамнеза необходимо выяснить наличие анестезий в прошлом: повод для проведения анестезии, вид анестезии, особенности субъективного восприятия анестезии и операции, осложнения, течение послеоперационного периода.
слайд
6. При возможности необходимо ознакомиться с картами предыдущих анестезий на предмет выяснения:
· Метода анестезии.
· Течения анестезии.
· Индивидуальных дозировок препаратов.
· Эффективности премедикации и проводимой анестезии.
· Легкости ларингоскопии.
· Размера и типа клинка и размера эндотрахеальной трубки.
· Места катетеризации сосудов.
· Гемотрансфузий в прошлом.
· Осложнений во время анестезии.
7. Необходимо выяснить наличие аллергических реакций, в том числе на лекарственные препараты, и их индивидуальную непереносимость.
8. После изучения анамнеза, следует ознакомиться с данными лабораторного обследования и, при необходимости, сделать дополнительные назначения.
слайд
Лабораторное обследование больных
Предоперационное лабораторное обследование направлено, в первую очередь, на повышение безопасности анестезиологической практики, безопасности пациентов. Дополнительное уточнение диагноза, дополнительная коррекция плана лечения с учетом данных лабораторных исследований, являются для ряда оперирующих хирургов и части анестезиологов вопросами тактическими, «промежуточными», решаемыми (или не решаемыми) в «рабочем порядке», по ходу операции, особенно если клиническая картина близка к «стандартной» и нет сомнений в собственной диагностической непогрешимости. К чему может привести подобное благодушие, объяснять не надо. Только недалекий человек, не уважающий ни себя, ни других, может строить свою жизненную позицию и подходить к вверенной ему человеческой жизни по принципу: «Со мной, на моей операции, с моим больным ничего подобного произойти не может. Ведь я… У меня – тысячи подобных операций. Какие еще дополнительные анализы, когда и так все видно? Просто анестезиолог не хочет работать, пытается самоутвердиться, затянуть время, хочет меня унизить, не компетентен» (Выберите вариант).
В этой ситуации, при соблюдении анестезиологом принципиального подхода к безопасности больного (вспомните хотя бы один случай, когда, наоборот, хирурги бы настаивали на обследовании, а анестезиолог этому активно противился? Нужны комментарии к менталитету?) нередко возникают конфликтные ситуации между анестезиологом и хирургом, переходящие в личностную плоскость. К сожалению, такие конфликты, касающиеся всего комплекса предоперационной подготовки пациентов, являются стандартной ситуацией, воспроизводимой повседневно и повсеместно.
Причиной данного многолетнего конфликта, помимо личностных и профессиональных амбиций, является недостаточная работа организаторов хирургической и анестезиолого-реанимационной служб всех уровней, заместителей главных врачей.
слайд
Для решения вопроса сделано:
1. Издан Приказ №670 ОКЗ об уровне предоперационной подготовки больных с учетом возможностей лабораторных и диагностических служб.
2. В Приказе отражены:
· необходимость адекватной предоперационной подготовки, включая лабораторные и иные методы обследования, с учетом безопасной анестезиологической практики,
· приоритет анестезиолого-реанимационной службы в назначении, проведении и контроле за предоперационной подготовкой (согласно Приложению № 2, п. 4.а. Приказа МЗ СССР № 501),
· утвержден обязательный минимум обследования больных,
Следует особенно подчеркнуть, что минимальное предоперационное обследование должно быть единым, стандартным и не зависеть от клинической ситуации, т.е. носить скрининговый характер. Даже нормальные индивидуальные показатели лабораторных и инструментальных тестов являются для современной инвазивной медицины информативными, так как служат основой для выявления возможных последующих изменений.
слайд
Иными словами, и это необходимо в корректной форме донести до сознания некоторых хирургов и анестезиологов, стандартные тесты проводятся, в частности, не для выявления текущей патологии, а для прогнозирования и выявления последующей.
Следует отметить противозаконность отмены оперирующими хирургами, заведующими хирургическими отделениями, лабораторной службой и пр. плана лабораторного обследования, назначенного анестезиологом.
слайд
Согласно Приложению № 2, п. 4.а. Приказа МЗ СССР № 501, анестезиолог-реаниматолог несет непосредственную ответственность за надлежащий уровень специального обследования больных перед операцией и проведения анестезии, а согласно п. 6.а. имеет право назначать и контролировать исполнение необходимых лечебно-диагностические мероприятий, вследствие чего, в случае невыполнения его указаний, действуя в целях и интересах больного, имеет право отложить плановую операцию до выполнения его требований по обследованию и подготовке пациента.
В этом случае даже непосредственный начальник – заведующий анестезиологическим отделением, а, тем более, администрация ЛПУ – не в праве дать разрешение на проведение анестезиологического пособия до ликвидации нарушения, так как согласно Приказа МЗ СССР № 501 не несет непосредственной ответственности как за проведение обследования, так за проведения безопасного анестезиологического пособия.
В случае возникновения подобной ситуации в известность ставятся заведующий анестезиологическим отделением, заведующий хирургическим отделением. Анестезиолог обязан оставить четкую и аргументированую запись в истории болезни и вправе подать рапорт с изложением фактов на имя заведующего отделением анестезиологии с копией заместителю главного врача по лечебной части, с обязательной регистрацией рапорта секретарем главного врача ЛПУ.
Плановые анализы должны назначаться заблаговременно и обосновано, совместно с оперирующими хирургами, учитывая график работы лаборатории и не позднее 14-00 предшествующего операции дня. Оперирующие хирурги обязаны ознакомиться с рекомендациями в присутствии анестезиолога. Утром, за час до операции результаты всех анализов и дополнительных исследований должны находится в истории болезни для ознакомления с результатами как анестезиологом, так и хирургами с целью коррекции тактики лечения.
Лабораторное обследование больных – важное лечебно-диагностическое мероприятие и ни в коем случае не должно становиться формальностью!
слайд
2.3.1. Лабораторное обследование плановых больных
Обязательное лабораторное обследование плановых больных включает в себя:
1) Группа крови, Rh-фактор.
2) Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.
3) Общий анализ мочи.
4) Коагулограмма и свертываемость крови.
5) Функциональные пробы печени и Bi.
6) Глюкоза крови.
7) Общий белок.
8) Электролиты плазмы (Na+, K+) – исследование проводят у пациентов с патологией почек, диабетом; получающих диуретики, сердечные гликозиды, стероиды, имеющих декомпенсированную функцию ЖКТ (стеноз выходного отдела желудка), алиментарную дистрофию, перенесшим токсикоинфекцию, при всех видах дисгидрий, гиповолемии.
9) Мочевина/креатинин – исследуется у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы, почек, диабетом; получающих сердечные гликозиды, диуретики, стероиды.
10) Тромбоциты/время кровотечения – исследуются у пациентов с нарушением свертываемости крови, принимающих антикоагулянты и НПВС.
11) Трансаминазы – исследуют у больных с патологией печени и перенесших гепатит.
12) Тест на беременность проводят у женщин с возможной беременностью.
13) Анализы крови на ВИЧ, носительство вирусов гепатита, сифилис. Обследование проводится в обязательном порядке, независимо от желания пациента. При этом действия врача подпадают под ст. 61. Основ законодательства об охране здоровья граждан: это означает, что отсутствуют действия, нарушающие права пациента.
слайд
2.3.2. Лабораторное обследование срочных больных
План минимального обязательного лабораторного обследования больных включает в себя:
1) Hb, Ht, эритроциты крови.
2) Группа крови и Rh - фактор.
3) Глюкоза крови.
4) Свертываемость крови.
5) Общий анализ мочи.
6) Обследование на ВИЧ, сифилис, гепатиты в данной ситуации имеет ретроспективное значение.
