Сонографические признаки патологии кишечника.

Тощая кишка шире, чем подвздошная, имеет более толстые стенки и больше круговых складок слизистой. В терминальном отделе подвздошной кишки складки слизистой становятся продольными. Это нормальные проявления, которые не должны ошибочно приниматься за патологию. Нерастянутые петли тонкого кишечника имеют «мишени» с гипоэхогенной мышечной стенкой в поперечном сечении. Мышечный слой подчеркнут эхогенным слоем, представляющим собой слизистую и подслизистую оболочки. Газ внутри просвета кишечника часто препятствует визуализации задней стенки кишки и глубжележащих структур.

1) Утолщение эхопрозрачного ободка (стенка кишечника). Точное измерение толщины стенки кишечника не дает достоверной диагностической информации из-за большой вариабельности толщины стенки ее растяжении и перистальтике. Небольшое утолщение стенки кишки легко пропустить, а значительное утолщение обычно очевидно.

2) Асимметричное расположение эхогенных линий слизистой оболочки указывает на неравномерное утолщение стенки кишки. Асимметричное утолщение кишечной стенки - «атипичная мишень» - неспецифичное появление, но показательно при патологии кишечника.

3) Слабое изменение конфигурации или слабая перистальтика при длительном наблюдении.

4) Неровный контур кишки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

108. Бабкова И.В., Мишукова Л.Б., Ларичев С.Е. Ультразвуковая дианостика нарушения внутристеночного кровотока при острой тонкокишечной непроходимсти с помощью допплерографии // Медицинская визуализация. – 2000. N3. –C.5-9.

109. Богер М.М., Мордвов С.А.Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. - Новосибирск: Наука, 1988. - 159 c.

110. Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Дорошев И.А. Ультразвуковое исследование в диагностике механической кишечной непроходимости // Медицинская радиология. – 1993. – N8. – С.11-13.

111. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. - М.: Медицина, 1994.

112. Гуревич А.Р., Кушнеров А.И, Маркевич Ю.В. Ультразвуковая диагностика спаек брюшной полости // Здравоохранение. - 1996. - № 6. - C.40-41.

113. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов.- М.: Медицина, 1994. - C. 186-208.

114. Дорошев И.А., Буянов В.М., Титкова И.М. Прогностическое значение ультразвукового исследования в диагностике острой механической тонкокишечной непроходимости // Cовременные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. Тез. докл. - Москва, 1996. - 203 с.

115. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей. – СПб.: Практ. мед., 1999. – 443 с.

116. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики вариантов развития толстой кишки // Медицинские новости. - 1996. - № 5. - C.34-36.

117. Кушнеров А.И., Маркварде М.М. Ультразвуковая диагностика долихоколон и долихосигмы // Cовременные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: Тез. докл. - М.,1996. - C.227-228.

118. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика периколитов // 1-й съезд Белорусской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в мед.: Тез.докл. - Мн., 1996. - 31 c.

119. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики рака толстой кишки // Здравоохранение. - 1996. - N.12. - C.34-36.

120. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика структурных и функциональных изменений основания червеобразного отростка // Медицинские новости.- 1997. - N.1. - C.27-29.

121. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики неопухолевых заболеваний толстой кишки // Медицинские новости. - 1997. - N 7. - C.23-28.

122. Кушнеров А.И. Ультразвуковое исследование брыжейки толстой кишки // Новости лучевой диагностики. - 1998. - N 4. - C.20-21.

123. Кушнеров А.И. Лимитированное ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки // Медицинские новости. - 1998. - N 9. - C.24-28.

124. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой ирригоскопии в распознавании параколитических изменений // Здравоохранение. - 1999. - N 3. - C.41- 43.

125. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А., Матвеев В.Е. Стандартизация ультразвукового исследования при опухолях ободочной и прямой кишок / Материалы 8-го Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных»: Тез. докл. - М., 2001. – 112 с.

126. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А. Ультразвуковая и гидроультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний ободочной и прямой кишок // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2001. – N.4. – C.35-42.

127. Кушнеров А.И.Ультразвуковая диагностика тонко- и толстокишечной непроходимости // Медицинская панорама. – 2002. – N4. – С.34-36.

128. Минушкин О.Н., Ищенко Н.С., Орлова Л.П. Ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки // 1987. –Т.59.N.12. – C.102-104.

129. Орлова Л.П., Маркова Е.В., Маринушкин А.М. и др. Роль эндоректального ультразвукового исследования в диагностике малигнизации ворсинчатых опухолей прямой кишки // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. – N.1 - C.11-16.

130. Торбунов А.С., Сорокин Д.К., Кушнеров А.И. Сонография и лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – N.3. – 79 с.

131. Balthasar E.J. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100 Patients // Radiology. - 1994. - Vol.190. - P.31-35.

132. Chesbrough R., Burkhard T., Balsara Z. et al. Self-Localization in US of Appendicitis: An Addition to Graded Compression // Radiology. - 1993. - Vol.187. - P.349-351.

133. Danse E., Van Beers B., Goffette P. et al. Acute intestinal ischemia due to occlusion of the superior mesenteric artery: detection with Dopplel sonography // J. Ultrasound Med. - 1996. - Vol.15. - P.323-326.

134. Dux M., Richter G.M., Roeren T. Gastrointestinale Diagnostik mit Hydrosonographie und Hydro-CT, Teil 2: Dickdarmkarzinom // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. - 1996. - Bd.164, N5. - S.359-367.

135. Kushnerov A.I. Irritable bowel syndrome, ulcerative colitis and Chrons disease: ultrasound (US) diagnosis with prevented saline cellulose enema as an echographic contrast agent: new concepts in diagnosis // Polish-Byelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. - September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.33.

136. Kushnerov A.I. Combined echo-endoscopic investigation of noninflammatory bowel diseases // Polish-Byelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. - September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.51.

137. Kushnerov A.I. Ulcerative colitis, Crohn disease, Irritable bowel syndrome: ultrasound diagnosis with prevented saline cellulose enema as an echographic contrast agent // International Congress of medical Polonia. - June 1-4, 2000. Warsaw (Poland). - p.77.

3.2.3.7.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний кишечника.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Аномалии развития кишечника

2. Причины возникновения растянутой двенадцатиперстной кишки

3. Гематома двенадцатиперстной кишки.

4. Энтерогенные кисты кишечника и их сонографические проявления.

5. Признаки обструкции кишечника.

6. Меккелев дивертикул.

7. Инвагинация.

8. Ишемический колит.

Незавершенный поворот кишечника. Незавершенный поворот кишечника происходит тогда, когда дистальная часть развивающейся средней кишки фиксирована и не может повернуться, чтобы занять нужное положение в животе. В норме тонкий кишечник поворачивается на 270° прежде, чем примет свою конечную конфигурацию.

Незавершенный поворот кишечника включает множество врожденных отклонений, в пределах от обратного вращения и отсутствия вращения кишечника до меньших степеней вращения, когда кишечник не сумел повернуться на полные 270°.

Случаи средней степени тяжести встречаются часто и обычно заканчиваются высоким расположением слепой кишки. Тяжелые случаи редки, но потенциально фатальны, поскольку незавершенный поворот кишечника часто сочетается с возникновением коротких мелких брыжеечных артерий, что предрасполагает к завороту. Это вызывает острую ишемию кишечника, которая без срочного хирургического вмешательства приводит к инфаркту.

Незавершенный поворот кишечника с заворотом сонографически может быть идентифицирован по изменению нормального взаиморасположения верхних брыжеечных артерии и вены. Вена обычно находится справа от артерии.

Растяжение двенадцатиперстной кишки у новорожденных чаще всего вызывается следующими врожденными и патологическими состояниями.

· Дуоденальная атрезия. Растянутый желудок и луковица двенадцатиперстной кишки выглядят как двойной пузырь

· Дуоденальный стеноз.

· Переходящая дуоденальная обструкция новорожденных.

· Может быть формой синдрома верхней брыжеечной артерии со сдавливанием восходящей (четвертой) части двенадцатиперстной кишки

· Воротная вена перед двенадцатиперстной кишкой

· Эзофагеальная атрезия (без трахеоэзофагеальной фистулы может сочетаться с жидкостью, заполняющей подкову двенадцатиперсной кишки)

· Заворот тонкой кишки.

· Кольцевидная поджелудочная железа.

· Гематома двенадцатиперсной кишки /проксимальной части тощей кишки.

· Вторичное растяжение двенадцатиперсной кишки при обструкции проксимального отдела тонкого кишечника.

· Тяжистая двенадцатиперстная кишка. Тяжи Ледда могут сдавливать и перекрывать нижнюю горизонтальную (III) и обычно сочетаются с незавершенным поворотом кишечника, который предрасполагает к завороту тонкой кишки. Исследование верхней части желудочнокишечного тракта с барием - наиболее надежное средство подтверждения диагноза, при котором требуется срочное хирургическое вмешательство.

· Парадуоденальная грыжа. Редкая патология, при которой двенадцатиперстная кишка попадает в дуоденоеюнальное углубление (карман Трейтца)

При небольших степенях незавершенного поворота кишечника изменения в сосудистой анатомии могут быть незаметными, поэтому в любом подозрительном случае должно выполняться исследование с барием, поскольку запоздалый диагноз может быть фатален. Несмотря на то, что ультрасонография ценна при определении патологически измененных сосудов, в большинстве острых случаев с заворотом брыжеечные сосуды затенены газом кишечника. Установлено, что при нормальном строении брыжеечных сосудов нельзя исключить незавершенный поворот кишечника как причину рвоты с желчью у детей.

Гематома двенадцатиперстной кишки. Большая часть двенадцатиперстной кишки расположена ретроперитонеально и поэтому фиксирована. Такое расположение кишки предрасполагает к повреждению. Часто наблюдается гематома, особенно после тупой травмы живота, которая выглядит как анэхогенное внутристеночное скопление, расположенное обычно эксцентрично. Гематома может оставаться анэхогенной или становиться эхогенной. Большая гематома может вызывать кишечную непроходимость, но обычно рассасывается в течение нескольких недель. Если гематома двенадцатиперстной кишки встречается без соответствующего анамнеза травмы или без сопутствующей патологии, следует рассмотреть все возможные причины заболевания.

Энтерогенная киста двенадцатиперстной кишки. Энтерогенные кисты редко наблюдаются в двенадцатиперстной кишке, они чаще образуются в пищеводе и в дистальном отделе тонкого кишечника. Сонографически они видны как кистозные структуры внутри подковы двенадцатиперстной кишки.

Утолщение стенки двенадцатиперстной кишки вызывается следующими состояниями:

· Гематома

· Панкреатит

· Постбульбарная язва двенадцатиперсной кишки

· Расположенные рядом варикозные узлы - выглядят как анэхогенные структуры типа “ гроздь винограда” или “ мешок с червями”

· Синдром Ослера-Рэндю-Вебера

· Ретроперитонеальный абсцесс. У детей перидуоденальный абсцесс или гематома могут вызвать утолщение стенки кишки. У взрослых абсцессы обычно возникают вследствие язвенной болезни двенадцатиперсной кишки

· Энтерогенная киста двенадцатиперсной кишки

· Воспалительные заболевания кишечника

Признаки обструкции тонкого кишечника:

· Растяжение петель кишечника

· Петли имеют закругленный контур и видна их небольшая деформация из-за давления смежных петель кишечника

· Потеря четкости и рельефности сближенных клапанов.

· Изменение перистальтики. Растянутый кишечник становится парализованным, аперистальтичный кишечник может закрывать место обструкции.

· Различия в перистальтике могут затруднять дифференциальный диагноз непроходимости кишечника (динамической) от обструкции. Перистальтика уменьшена или отсутствует при кишечной непрохо- димости, однако перистальтика также часто снижена или отсутствует непосредственно у места обструкции.

Энтерогенные кисты тощей и подвздошной кишок. Энтерогенные кисты наблюдаются в тощей и подвздошной кишке чаще, чем в любом другом сегменте кишечника. Они обычно не связаны с просветом кишки и выглядят как анэхогенные структуры, которые могут быть неотличимы от брыжеечных и перитонеальных кист. Стенка кисты - обычно гипоэхогенная с эхогенным контуром. Она может содержать эктопическую желудочную и панкреатическую ткань, которая может кровоточить и перфорироваться.

Дивертикул Меккеля. Дивертикул Меккеля - остаток проксимального участка протока, соединяющего первичную кишку с желточным мешком эмбриона. Он обнаруживается у 2-3 % населения, но редко вызывает симптоматику. Располагается на стороне, противоположной брыжейке дистального отдела подвздошной кишки, в 30-50 см от слепой кишки и имеет длину 3-6 см. Кишка обычно имеет “кольцеподобный” вид или вид “мишени”. Конфигурация кишки «атипичная мишень» из-за ассимметричной толщины стенки кишки происходит при:

· Аденокарциноме

· Лимфосаркоме

· Леймиосаркоме

· Инвагинации

· Болезни Крона

· Амилиодозе

· Болезни Уиппла

· Внутристеночной гематоме

· Серозных включениях

· Аппендиците

· Кистозном пневматозе толстого/тонкого кишечника

Мекониевая непроходимость кишечника. При сонографии может выявляться эхогенный меконний внутри расширенного дистального просвета кишки, что и подтверждает диагноз.

Инвагинация - образование грыжи сегмента кишки в смежный сегмент кишки способом, аналогичным укорачиванию телескопа. Большинство инвагинаций происходит у детей, причем в 95% случаев подвздошная кишка проходит в слепую и толстую кишку (илеоцекальная инвагинация). В 75% случаев инвагинаций у детей происходит у мальчиков, самая высокая частота весной и осенью. Считается, что в возникновении инвагинации играет роль лимфоидное воспаление. Диагноз обычно устанавливается на основания клинических проявлений, когда у пациента развивается обструкция кишки с болями в животе и рвотой. У ребенка может быть стул типа «красносмородинового желе)». У детей в 5% случаев имеется основная патология в верхушке инвагината типа полипа, дивертикула Меккеля, гамартомы, болезни Крона, пурпуры Шенлейн-Геноха или опухоли. У взрослых основная патология при инвагинации встречается значительно чаше.

Сонографически инвагинация выглядит как тканевое образование кишки с множественными концентрическими эхогенными кольцами, которые образованы чередующимися слоями слизистой и мышечной оболочек. Такое проявление было описано как вид «пончика» на поперечном сечении и вид псевдопочки» на продольном сечении. Внешняя граница обычно относительно эхопрозрачная из-за отека, в то время как центральная часть образования может иметь один или больше слоев эхогенной складчатой слизистой оболочки. Похожий вид может быть при опухолях кишки, но они обычно дают другую клиническую картину. Описаны и другие проявления этой патологии, которые включают некротический энтероколит, заворот кишок и воспалительные заболевания кишечника. При гидростатическом расправлении инвагината под контролем ультразвукового исследования оказалось, что чем больше эхогенность центрального кольца слизистой оболочки, тем с большей трудностью проходит лечение. Создается впечатление, что узкая центральная полоса слизистой оболочки отражает большое ее сжатие. Хотя ультрасонография надежное средство диагностики и лечения нвагинаций, точность ее не так высока, как при ирригоскопии. Ультразвуковой контроль за лечением не дает такой точности, как рентгенография, поэтому предпочитается диагностика и терапия традиционными методами.

Ишемическая болезнь кишечника. Ишемия кишечника - болезнь, главным образом, людей пожилого и старого возраста, вызывается атеросклерозом брыжеечных сосудов. Газ в просвете кишечника часто препятствует визуализации изменений ободочной и толстой кишки, которые чаще всего отмечаются около селезеночного угла. В начальных стадиях ишемизированная кишка может иметь усиленную перистальтику, которая затем уменьшается. Стенка кишки становится утолщенной и узловатой с интрамуральными кровоизлияниями. Отек ее вызывает образование участков сниженной эхогенности. Эхогенные области могут появляться в стенке кишки и отражают образование инфаркта, инфильтрата и кровяных сгустков. Эхогенные области с дистальной акустической тенью возникают из-за присутствия интрамурального газа. Может наблюдаться газ в портальной вене, что сопутствует очень плохому прогнозу у взрослых.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

138. Бабкова И.В., Мишукова Л.Б., Ларичев С.Е. Ультразвуковая дианостика нарушения внутристеночного кровотока при острой тонкокишечной непроходимсти с помощью допплерографии // Медицинская визуализация. – 2000. N3. –C.5-9.

139. Богер М.М., Мордвов С.А.Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. - Новосибирск: Наука, 1988. - 159 c.

140. Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Дорошев И.А. Ультразвуковое исследование в диагностике механической кишечной непроходимости // Медицинская радиология. – 1993. – N8. – С.11-13.

141. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. - М.: Медицина, 1994.

142. Гуревич А.Р., Кушнеров А.И, Маркевич Ю.В. Ультразвуковая диагностика спаек брюшной полости // Здравоохранение. - 1996. - № 6. - C.40-41.

143. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов.- М.: Медицина, 1994. - C. 186-208.

144. Дорошев И.А., Буянов В.М., Титкова И.М. Прогностическое значение ультразвукового исследования в диагностике острой механической тонкокишечной непроходимости // Cовременные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. Тез. докл. - Москва, 1996. - 203 с.

145. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей. – СПб.: Практ. мед., 1999. – 443 с.

146. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики вариантов развития толстой кишки // Медицинские новости. - 1996. - № 5. - C.34-36.

147. Кушнеров А.И., Маркварде М.М. Ультразвуковая диагностика долихоколон и долихосигмы // Cовременные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: Тез. докл. - М.,1996. - C.227-228.

148. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика периколитов // 1-й съезд Белорусской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в мед.: Тез.докл. - Мн., 1996. - 31 c.

149. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики рака толстой кишки // Здравоохранение. - 1996. - N.12. - C.34-36.

150. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика структурных и функциональных изменений основания червеобразного отростка // Медицинские новости.- 1997. - N.1. - C.27-29.

151. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики неопухолевых заболеваний толстой кишки // Медицинские новости. - 1997. - N 7. - C.23-28.

152. Кушнеров А.И. Ультразвуковое исследование брыжейки толстой кишки // Новости лучевой диагностики. - 1998. - N 4. - C.20-21.

153. Кушнеров А.И. Лимитированное ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки // Медицинские новости. - 1998. - N 9. - C.24-28.

154. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой ирригоскопии в распознавании параколитических изменений // Здравоохранение. - 1999. - N 3. - C.41- 43.

155. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А., Матвеев В.Е. Стандартизация ультразвукового исследования при опухолях ободочной и прямой кишок / Материалы 8-го Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных»: Тез. докл. - М., 2001. – 112 с.

156. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А. Ультразвуковая и гидроультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний ободочной и прямой кишок // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2001. – N.4. – C.35-42.

157. Кушнеров А.И.Ультразвуковая диагностика тонко- и толстокишечной непроходимости // Медицинская панорама. – 2002. – N4. – С.34-36.

158. Минушкин О.Н., Ищенко Н.С., Орлова Л.П. Ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки // 1987. –Т.59.N.12. – C.102-104.

159. Орлова Л.П., Маркова Е.В., Маринушкин А.М. и др. Роль эндоректального ультразвукового исследования в диагностике малигнизации ворсинчатых опухолей прямой кишки // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. – N.1 - C.11-16.

160. Торбунов А.С., Сорокин Д.К., Кушнеров А.И. Сонография и лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – N.3. – 79 с.

161. Balthasar E.J. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100 Patients // Radiology. - 1994. - Vol.190. - P.31-35.

162. Chesbrough R., Burkhard T., Balsara Z. et al. Self-Localization in US of Appendicitis: An Addition to Graded Compression // Radiology. - 1993. - Vol.187. - P.349-351.

163. Danse E., Van Beers B., Goffette P. et al. Acute intestinal ischemia due to occlusion of the superior mesenteric artery: detection with Dopplel sonography // J. Ultrasound Med. - 1996. - Vol.15. - P.323-326.

164. Dux M., Richter G.M., Roeren T. Gastrointestinale Diagnostik mit Hydrosonographie und Hydro-CT, Teil 2: Dickdarmkarzinom // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. - 1996. - Bd.164, N5. - S.359-367.

165. Kushnerov A.I. Irritable bowel syndrome, ulcerative colitis and Chrons disease: ultrasound (US) diagnosis with prevented saline cellulose enema as an echographic contrast agent: new concepts in diagnosis // Polish-Byelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. - September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.33.

166. Kushnerov A.I. Combined echo-endoscopic investigation of noninflammatory bowel diseases // Polish-Byelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. - September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.51.

167. Kushnerov A.I. Ulcerative colitis, Crohn disease, Irritable bowel syndrome: ultrasound diagnosis with prevented saline cellulose enema as an echographic contrast agent // International Congress of medical Polonia. - June 1-4, 2000. Warsaw (Poland). - p.77.

3.2.3.8.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний кишечника.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Сонографические признаки энтерита.

2. Кишечная лимфангиэктазия.

3. Ультразвуковая картина острого аппендицита и его осложнений.

4. Ультразвуковые проявления воспалительных заболеваний ободочной кишки.

Инфекционный энтерит может вызывать преходящие изменения тонкой кишки. Наиболее частая хроническая воспалительная болезнь тонкой кишки - болезнь Крона. В 80% случаев в патологический процесс вовлекается дистальный отдел подвздошной кишки. В 10% случаев болезнь ограничена толстой кишкой. В последние годы заболеваемость болезнью Крона повысилась. До 20% случаев диагностируются в детстве. Ультрасонография может выявить изменения тонкой кишки типа очагового или диффузного утолщения стенки, тканевых образований, ригидности петель кишечника, абсцессов и т.д. При длительном течении фиброза стенки кишки становятся жесткими, толстыми, эхогенными, плохо визуализируются. Несмотря на то, что ультрасонография ненадежна в обнаружении кишечной патологии, обследование среднего и нижнего этажей брюшной полости может быть полезным у пациентов с клиническими признаками патологии тонкого кишечника.

Кишечная лимфангиэктазия. Кишечная лимфангиэктазия - редкое лимфатическое нарушение, в котором обструкция дренажа лимфы вызывает лимфатический стаз внутри стенки кишки и застой в слизистой оболочке. Стенка кишки и слизистая оболочка утолщаются. Из них может пропотевать напоминающая 6елок жидкость, вызывающая мальабсорбцию или энтеропатию с потерей белка. Заполненные жидкостью лимфатические сосуды могут образовывать анэхогенные пространства но они редко бывают заметны. Сонографическая структура обычно неспецифична, обнаруживается картина диффузного утолщения стенки тонкой кишки. Идентичные проявления были зарегистрированы у детей с незавершенным поворотом кишечника и хроническим заворотом кишок, венозным застоем, болезнью Крона и другими воспалительными заболеваниями кишечника. Имеются сообщения, что кишка перистальтирует и менее ригидная при лимфатическом застое, чем при портальном венозном застое, но эта оценка все же субъективна.

Аппендицит. Аппендицит - второй по частоте воспалительный процесс в брюшной полости, гастроэнтерит стоит на первом месте. Аппендицит относительно редко встречается в грудном возрасте, чаще у детей и взрослых. Аппендицит возникает, когда препятствие в просвете аппендикса вызывает накопление секрета. Это растягивает стенку, вызывая ишемию. В присутствии бактериальной инфекции воспаленный аппендикс может перфорироваться уже через 6 ч после начала заболевания и риск перфорации с развитием перитонита увеличивается со временем.

Если правая подвздошная ямка не закрыта газом кишки и пациент может вынести ультрасонографическое исследование, диагноз аппендицита можно подтвердить у тех пациентов, у которых симптомы недостаточно убедительно проявляются, чтобы гарантировать необходимость срочного хирургического вмешательства. С частотой 89% воспаление аппендикса может визуализироваться, и его перфорация может быть предсказана в 80% случаев. Воспаление аппендикса выглядит как несдавливаемая трубчатая структура без перистальтики. В поперечном сечении он имеет типичный мишенеобразный вид кишки. Центральный расширенный просвет варьирует в пределах от 6 до 20 мм (в среднем 8 мм). Он окружен тонким эхогенным слоем, относящимся к слизистой оболочке и внешним гипоэхогенным слоем, представляющим отечную мышцу. Фекалии могут быть видны внутри просвета как эхогенные очаги с дистальной акустической тенью. Дополнительные признаки включают жидкость вокруг аппендикса, воспаленные ткани кишки и структуру абсцесса. В 30% в прилежащей брыжейке имеется лимфоаденопатия.

В большинстве случаев аппендицит диагностируется клинически, но сонография имеет большое значение в оценке таких осложнений, как формирование абсцесса. Большинство аппендикулярных абсцессов возникает в тазу или правой подвздошной ямке, хотя гной может распространяться к поясничной мышце, подпеченочному или даже поддиафрагмальному пространству. Воспалительный процесс в брюшной полости может также вызывать тромбоз воротной вены и абсцесс печени, которые могут быть определены сонографически.

Аппендикулярный абсцесс. Аппендикулярные абсцессы часто развиваются в тех случаях, когда хирургическое вмешательство проведено в позднем периоде или произошел разрыв воспаленного аппендикса. Абсцессы обычно располагаются в тазу или правой подвздошной области и видны как анэхогенные образования неправильной формы. Маленькие абсцессы легко спутать с петлями кишки и в сомнительных случаях исследование необходимо повторить, чтобы кишечные петли изменили свою конфигурацию. Большие абсцессы легко идентифицируются, располагаются вне просвета и могут содержать детрит.

Мукоцеле аппендикса. Прогрессивная кистозная дилатация аппендикса из-за закупорки просвета может происходить без бактериальной инфекции. В этом случае накопление слизи может вызывать появление кистозного образования в правой подвздошной области. В большинстве случаев это возникает из-за присутствия каловых масс или воспалительной стриктуры, но в 10% случаев является вторичным проявлением злокачественной опухоли (чаше всего муцинозная цистаденокарцинома аппендикса). Разрыв мукоцеле может привести к псевдомиксоме брюшины.

Сонографические проявления. Кистозное образование, не связанное с паренхиматозными органами брюшной полости. Высокая эхогенность ткани из-за кальцификации. Гипертрофия слизистой, сгустки детрита и опухолевые узлы могут приводить к образованию узлов на внутренней стенке мукоцеле.

Мукоцеле со множественными перегородками были описаны при компьютерном томографическом исследовании и, вероятно, будут видны при сонографии.

Подвижные свисающие эхоструктуры могут наблюдаться из-за наличия детрита или белковых макроагрегатов.

Мукоцеле может выглядеть гетерогенным без дистального усиления, особенно в том случае, если непосредственно сзади расположено крыло подвздошной кости.

Псевдомиксома брюшины также может быть обнаружена сонографически. Ее проявления похожи на асцит, но петли кишки могут быть скорее сдавлены слизью, чем флотировать в ней. Также может отмечаться зазубренность печеночного контура. Внутри муцинозного скопления могут быть заметны перегородки.

Воспалительные заболевания толстого кишечника. Исключая инфекционные и токсические состояния, болезнь Крона и язвенный колит - наиболее частые причины хронического воспаления толстого кишечника. Сонографические особенности неспецифичны и включают утолщение стенки кишки, которая состоит из гипоэхогенного мышечного слоя и эхогенной слизистой оболочки. Может наблюдаться ограниченная перфорация, приводящая к формированию абсцесса. Если пациент получает стероидную терапию, то абсцесс может не проявляться клинически.

Некротический энтероколит. Некротический энтероколит - воспалительное заболевание, которое возникает главным образом у недоношенных детей, хотя может встречаться и у детей, родившихся в нормальный срок при эпидемической форме болезни. Этиология - многофакторная. Гипоксия вызывает спазм сосудов и приводит к ишемии кишечника. Это нарушает целостность слизистой оболочки кишечника и снижает сопротивляемость бактериям. Первоначально ишемизированная кишка парализована, что вызывает растяжение ее газом. Стенка кишки утолщена, и газ может проникать через нее. В тяжелых случаях газ может попадать в портальную венозную систему, а кишка может перфорироваться, вызывая перитонит. На эхограммах кишка может быть закрыта тенью большого объема имеющегося газа. Когда кишка визуализируется, имеется увеличение обычного изображения «мишени» или «бычьего глаза» из-за утолщения стенка кишки. Эхосигналы высокой амплитуды с дистальной тенью могут возникать из-за наличия газа в толще стенки. Газ в воротной вене виден как отражения высокой амплитуды внутри периферических ветвей воротной вены в печени. При ультрасонографии эти изменения могут быть видны де того, как они будут заметны на обзорной рентгенограмме.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

168. Бабкова И.В., Мишукова Л.Б., Ларичев С.Е. Ультразвуковая дианостика нарушения внутристеночного кровотока при острой тонкокишечной непроходимсти с помощью допплерографии // Медицинская визуализация. – 2000. N3. –C.5-9.

169. Богер М.М., Мордвов С.А.Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. - Новосибирск: Наука, 1988. - 159 c.

170. Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Дорошев И.А. Ультразвуковое исследование в диагностике механической кишечной непроходимости // Медицинская радиология. – 1993. – N8. – С.11-13.

171. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. - М.: Медицина, 1994.

172. Гуревич А.Р., Кушнеров А.И, Маркевич Ю.В. Ультразвуковая диагностика спаек брюшной полости // Здравоохранение. - 1996. - № 6. - C.40-41.

173. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов.- М.: Медицина, 1994. - C. 186-208.

174. Дорошев И.А., Буянов В.М., Титкова И.М. Прогностическое значение ультразвукового исследования в диагностике острой механической тонкокишечной непроходимости // Cовременные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. Тез. докл. - Москва, 1996. - 203 с.

175. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей. – СПб.: Практ. мед., 1999. – 443 с.

176. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики вариантов развития толстой кишки // Медицинские новости. - 1996. - № 5. - C.34-36.

177. Кушнеров А.И., Маркварде М.М. Ультразвуковая диагностика долихоколон и долихосигмы // Cовременные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: Тез. докл. - М.,1996. - C.227-228.

178. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика периколитов // 1-й съезд Белорусской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в мед.: Тез.докл. - Мн., 1996. - 31 c.

179. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики рака толстой кишки // Здравоохранение. - 1996. - N.12. - C.34-36.

180. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика структурных и функциональных изменений основания червеобразного отростка // Медицинские новости.- 1997. - N.1. - C.27-29.

181. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики неопухолевых заболеваний толстой кишки // Медицинские новости. - 1997. - N 7. - C.23-28.

182. Кушнеров А.И. Ультразвуковое исследование брыжейки толстой кишки // Новости лучевой диагностики. - 1998. - N 4. - C.20-21.

183. Кушнеров А.И. Лимитированное ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки // Медицинские новости. - 1998. - N 9. - C.24-28.

184. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой ирригоскопии в распознавании параколитических изменений // Здравоохранение. - 1999. - N 3. - C.41- 43.

185. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А., Матвеев В.Е. Стандартизация ультразвукового исследования при опухолях ободочной и прямой кишок / Материалы 8-го Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных»: Тез. докл. - М., 2001. – 112 с.

186. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А. Ультразвуковая и гидроультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний ободочной и прямой кишок // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2001. – N.4. – C.35-42.

187. Кушнеров А.И.Ультразвуковая диагностика тонко- и толстокишечной непроходимости // Медицинская панорама. – 2002. – N4. – С.34-36.

188. Минушкин О.Н., Ищенко Н.С., Орлова Л.П. Ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки // 1987. –Т.59.N.12. – C.102-104.

189. Орлова Л.П., Маркова Е.В., Маринушкин А.М. и др. Роль эндоректального ультразвукового исследования в диагностике малигнизации ворсинчатых опухолей прямой кишки // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. – N.1 - C.11-16.

190. Торбунов А.С., Сорокин Д.К., Кушнеров А.И. Сонография и лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – N.3. – 79 с.

191. Balthasar E.J. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100 Patients // Radiology. - 1994. - Vol.190. - P.31-35.

192. Chesbrough R., Burkhard T., Balsara Z. et al. Self-Localization in US of Appendicitis: An Addition to Graded Compression // Radiology. - 1993. - Vol.187. - P.349-351.

193. Danse E., Van Beers B., Goffette P. et al. Acute intestinal ischemia due to occlusion of the superior mesenteric artery: detection with Dopplel sonography // J. Ultrasound Med. - 1996. - Vol.15. - P.323-326.

194. Dux M., Richter G.M., Roeren T. Gastrointestinale Diagnostik mit Hydrosonographie und Hydro-CT, Teil 2: Dickdarmkarzinom // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. - 1996. - Bd.164, N5. - S.359-367.

195. Kushnerov A.I. Irritable bowel syndrome, ulcerative colitis and Chrons disease: ultrasound (US) diagnosis with prevented saline cellulose enema as an echographic contrast agent: new concepts in diagnosis // Polish-Byelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. - September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.33.

196. Kushnerov A.I. Combined echo-endoscopic investigation of noninflammatory bowel diseases // Polish-Byelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. - September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.51.

197. Kushnerov A.I. Ulcerative colitis, Crohn disease, Irritable bowel syndrome: ultrasound diagnosis with prevented saline cellulose enema as an echographic contrast agent // International Congress of medical Polonia. - June 1-4, 2000. Warsaw (Poland). - p.77.

3.2.3.9.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика опухолей кишечника.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Опухоли тонкой кишки, ультразвуковая диагностика.

2. Сонографические проявления опухолей ободочной кишки.

Опухоли тонкой кишки редко встречаются у взрослых и относительно редко у детей. Доброкачественные опухоли могут быть полипообразными и входить в состав полипозного синдрома, например, синдрома Пейтца-Джигерса. Злокачественные опухоли могут быть первичными или метастатическими. Наиболее частая первичная опухоль у детей - лимфома Беркитта или лимфосаркома. У взрослых чаще всего метастазирует в тонкую кишку рак бронха (особенно в пожилом возрасте). Опухоли тонкой кишки редко визуализируются сонографически. Когда они видны, то могут иметь вид тканевого образования или «мишени». Тканевое образование находится внутри просвета кишки или в ее стенке. Обычно определяется толстый эхопрозрачный ободок, хотя вся структура может быть гетерогенной. Опухоли в просвете тонкой кишки могут вызывать инвагинацию, образуя ткани слоистого вида. Обструкция тонкой кишки может происходить, вызывая расширение проксимального отдела тонкой кишки, с петлями, заполненными жидкостью или газом.

Новообразования толстого кишечника. Ультрасонография может выявлять опухоли толстого кишечника, которые еще не пальпируются, и может 6ыть использована для определения места или подтверждена наличия пальпируемого образования в брюшной полости. Ложноположительный диагноз образования брюшной полости при сонографии бывает редко, но если образование обнаружено, его вид чаще неспецифичен. Опухоли толстого кишечника проявляются тканевыми образованиями с утолщенной гипоэхогенной наружной стенкой, которая может быть гетерогенной, и центральным эхогенным очагом вследствие сдавливания слизистой. Большие опухоли могут выглядеть более гетерогенными и их вид может меняться, если опухоль прорастает кишечную стенку или растет преимущественно инфильтративно.

На современной аппаратуре при отсутствии выраженного метеоризма, особенно при использовании датчиков с высокой разрешающей способностью, при поперечном сканировании стенка кишки визуализируется в виде кольцевидной структуры, состоящей из трех слоев. Центральный гиперэхогенный слой кишки соответствует слизистому и подслизистому слою и границе между стенкой кишки и ее просветом. Второй (гипоэхогенный) слой соответствует мышечному слою и границе между стенкой кишки и окружающими тканями. Чаще стенка кишки представлена кольцевидной структурой с гипоэхогенной периферией и гиперэхогенной центральной частью. В норме толщина стенки толстой м тонкой кишки составляет от 2 до5 мм в нерастянутом виде и 3 мм, когда кишка растянута содержимым.

Опухолевая инвазия приводит к неравномерному утолщению стенки кишки до 15 мм и более, что эхографически при поперечном сканировании характеризуется наличием гипоэхогенного образования округлой или неправильной формы, с ровными или неровными контурами. Свободный просвет пораженного опухолью сегмента кишки сужен и при поперечном сканировании визуализируется в виде линейной или точечной гиперэхогенной зоны с акустической тенью. Характерно отсутствие перистальтики в зоне расположения опухоли.

При распространенном опухолевом процессе признаком прорастания опухоли в окружающие ткани являются нечеткие наружные контуры опухоли и ограничение смещаемости образования при пальпации под ультразвуковым контролем. Минимальный размер опухоли, которая может быть выявлена с помощью ультразвукового исследования, составляет 15-20 мм.

В области пораженного раком отдела кишки отсутствует перистальтика и определяется «симптом поражения полого органа», без нормального слоистого изображения стенки кишки. При допплерографии наблюдается васкуляризация опухоли различной степени выраженности с наличием разнонаправленных артериальных и венозных сосудов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

198. Бабкова И.В., Мишукова Л.Б., Ларичев С.Е. Ультразвуковая дианостика нарушения внутристеночного кровотока при острой тонкокишечной непроходимсти с помощью допплерографии // Медицинская визуализация. – 2000. N3. –C.5-9.

199. Богер М.М., Мордвов С.А.Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. - Новосибирск: Наука, 1988. - 159 c.

200. Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Дорошев И.А. Ультразвуковое исследование в диагностике механической кишечной непроходимости // Медицинская радиология. – 1993. – N8. – С.11-13.

201. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. - М.: Медицина, 1994.

202. Гуревич А.Р., Кушнеров А.И, Маркевич Ю.В. Ультразвуковая диагностика спаек брюшной полости // Здравоохранение. - 1996. - № 6. - C.40-41.

203. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов.- М.: Медицина, 1994. - C. 186-208.

204. Дорошев И.А., Буянов В.М., Титкова И.М. Прогностическое значение ультразвукового исследования в диагностике острой механической тонкокишечной непроходимости // Cовременные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. Тез. докл. - Москва, 1996. - 203 с.

205. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей. – СПб.: Практ. мед., 1999. – 443 с.

206. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики вариантов развития толстой кишки // Медицинские новости. - 1996. - № 5. - C.34-36.

207. Кушнеров А.И., Маркварде М.М. Ультразвуковая диагностика долихоколон и долихосигмы // Cовременные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: Тез. докл. - М.,1996. - C.227-228.

208. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика периколитов // 1-й съезд Белорусской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в мед.: Тез.докл. - Мн., 1996. - 31 c.

209. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики рака толстой кишки // Здравоохранение. - 1996. - N.12. - C.34-36.

210. Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика структурных и функциональных изменений основания червеобразного отростка // Медицинские новости.- 1997. - N.1. - C.27-29.

211. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики неопухолевых заболеваний толстой кишки // Медицинские новости. - 1997. - N 7. - C.23-28.

212. Кушнеров А.И. Ультразвуковое исследование брыжейки толстой кишки // Новости лучевой диагностики. - 1998. - N 4. - C.20-21.

213. Кушнеров А.И. Лимитированное ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки // Медицинские новости. - 1998. - N 9. - C.24-28.

214. Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой ирригоскопии в распознавании параколитических изменений // Здравоохранение. - 1999. - N 3. - C.41- 43.

215. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А., Матвеев В.Е. Стандартизация ультразвукового исследования при опухолях ободочной и прямой кишок / Материалы 8-го Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных»: Тез. докл. - М., 2001. – 112 с.

216. Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А. Ультразвуковая и гидроультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний ободочной и прямой кишок // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2001. – N.4. – C.35-42.

217. Кушнеров А.И.Ультразвуковая диагностика тонко- и толстокишечной непроходимости // Медицинская панорама. – 2002. – N4. – С.34-36.

218. Минушкин О.Н., Ищенко Н.С., Орлова Л.П. Ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки // 1987. –Т.59.N.12. – C.102-104.

219. Орлова Л.П., Маркова Е.В., Маринушкин А.М. и др. Роль эндоректального ультразвукового исследования в диагностике малигнизации ворсинчатых опухолей прямой кишки // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. – N.1 - C.11-16.

220. Торбунов А.С., Сорокин Д.К., Кушнеров А.И. Сонография и лапароскопический адгезиолизис в лечении спаечной болезни брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – N.3. – 79 с.

221. Balthasar E.J. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100 Patients // Radiology. - 1994. - Vol.190. - P.31-35.

222. Chesbrough R., Burkhard T., Balsara Z. et al. Self-Localization in US of Appendicitis: An Addition to Graded Compression // Radiology. - 1993. - Vol.187. - P.349-351.

223. Danse E., Van Beers B., Goffette P. et al. Acute intestinal ischemia due to occlusion of the superior mesenteric artery: detection with Dopplel sonography // J. Ultrasound Med. - 1996. - Vol.15. - P.323-326.

224. Dux M., Richter G.M., Roeren T. Gastrointestinale Diagnostik mit Hydrosonographie und Hydro-CT, Teil 2: Dickdarmkarzinom // Rofo Fortschr. Geb. Rontgenstr. Neuen Bildgeb. Verfahr. - 1996. - Bd.164, N5. - S.359-367.

225. Kushnerov A.I. Irritable bowel syndrome, ulcerative colitis and Chrons disease: ultrasound (US) diagnosis with prevented saline cellulose enema as an echographic contrast agent: new concepts in diagnosis // Polish-Byelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. - September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.33.

226. Kushnerov A.I. Combined echo-endoscopic investigation of noninflammatory bowel diseases // Polish-Byelorussian-Ukranian Falk Symposium. New Concepts on Etiopathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. - September 10-11, 1999. Warsaw (Poland). - p.51.

227. Kushnerov A.I. Ulcerative colitis, Crohn disease, Irritable bowel syndrome: ultrasound diagnosis with prevented saline cellulose enema as an echographic contrast agent // International Congress of medical Polonia. - June 1-4, 2000. Warsaw (Poland). - p.77.

3.2.3.7.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний кишечника.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Аномалии развития кишечника

2.Причины возникновения растянутой двенадцатиперстной кишки

3.Гематома двенадцатиперстной кишки.

4.Энтерогенные кисты кишечника и их сонографические проявления.

5.Признаки обструкции кишечника.

6.Меккелев дивертикул.

7.Инвагинация.

8.Ишемический колит.

· Дуоденальная атрезия. Растянутый желудок и луковица двенадцатиперстной кишки выглядят как двойной пузырь

· Дуоденальный стеноз.

· Переходящая дуоденальная обструкция новорожденных.

· Воротная вена перед двенадцатиперстной кишкой

· Заворот тонкой кишки.

· Кольцевидная поджелудочная железа.

· Гематома двенадцатиперсной кишки /проксимальной части тощей кишки.

· Вторичное растяжение двенадцатиперсной кишки при обструкции проксимального отдела тонкого кишечника.

Утолщение стенки двенадцатиперстной кишки вызывается следующими состояниями:

· Гематома

· Панкреатит

· Постбульбарная язва двенадцатиперсной кишки

· Синдром Ослера-Рэндю-Вебера

· Энтерогенная киста двенадцатиперсной кишки

· Воспалительные заболевания кишечника

Признаки обструкции тонкого кишечника:

· Растяжение петель кишечника

· Петли имеют закругленный контур и видна их небольшая деформация из-за давления смежных петель кишечника

· Потеря четкости и рельефности сближенных клапанов.

· Аденокарциноме

· Лимфосаркоме

· Леймиосаркоме

· Инвагинации

· Болезни Крона

· Амилиодозе

· Болезни Уиппла

· Внутристеночной гематоме

· Серозных включениях

· Аппендиците

· Кистозном пневматозе толстого/тонкого кишечника

Раздел 3.2.4. Ультразвуковая диагностика заболеваний селезенки.

3.2.4.1.

ТЕМА: Ультразвуковая анатомия селезенки. Методика проведения УЗИ селезенки.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Нормальная анатомия селезенки.

2. Кровоснабжение селезенки.

3. Картина неизмененной селезенки при ультразвуковом исследовании.

1.Нормальная анатомия селезенки. Селезенка — лимфоидный орган, расположенный интраперитонеально в левом верхнем квадранте живота под левым куполом диафрагмы. Латерально и сзади селезенка окружена IX-XI ребрами. Висцеральная ее поверхность вогнутая и прилежит к желудку, левой почке с надпочечником и селезеночному изгибу толстой кишки. Селезенка окружена фиброзной капсулой и висцеральной брюшиной, которая со всех сторон покрывает ее поверхность, за исключением области ворот. От фиброзной оболочки, находящейся под серозным покровом, внутрь органа отходят соединительнотканные перекладины - трабекулы селезенки. Между трабекулами находится паренхима, пульпа (мякоть) селезёнки.

Выделяют красную пульпу, располагающуюся между венозными синусами селезёнки и состоящую из петель ретикулярной ткани, заполненных эритроцитами, лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами, а также белую пульпу, образованную селезёночными лимфоидными узелками и лимфоидными периартериальными влагалищами, состоящими из лимфоцитов и других клеток лимфоидной ткани, залегающих в петлях ретикулярной стромы. Лимфоидные узелки имеют округлую форму. Через каждый такой узелок проходит центральная артерия, которая располагается в нём, как правило, эксцентрично. Периартериальные лимфоидные влагалища в виде муфт окружают пульпарные артерии или начальные отделы центральных артерий селезёнки. Дистально периартериальное лимфоидное влагалище простирается вдоль до лимфоидного узелка и даже переходит в него. Масса белой пульпы составляет 18,5-21% от общей массы селезёнки.

Относительные размеры селезенки (по сравнению с размерами тела) наибольшие у детей и уменьшаются с возрастом. К концу первого года жизни масса селезенки достигает 17 г, увеличиваясь до 200—300 г у взрослых.

2.Кровоснабжение селезенки. К селезёнке подходит одноименная (селезёночная) артерия, которая делится на несколько ветвей, вступающих в орган через его ворота. Селезеночная вена проходит позади верхнего края поджелудочной железы, а артерия — чуть выше, сразу над верхним краем. Селезёночные ветви образуют 4-5 сегментарных артерий, которые разветвляются на трабекулярные артерии. В паренхиму селезёнки направляются пульпарные артерии диаметром 0,2 мм, вокруг которых располагаются лимфоидные периартериальные влагалища и селезёночные лимфоидные узелки. Артерии, проходящие через узелки, называются центральными. Выйдя из узелка, каждая центральная артерия делится на кисточки - артерии диаметром около 50 мкм, окруженные артериальными гильзами (эллипсоидами). Образовавшиеся при ветвлении артерий капилляры впадают в широкие венозные синусы, располагающиеся в красной пульпе.

Венозная кровь от паренхимы селезёнки оттекает по пульпарным, затем трабекулярным венам. Образующаяся в воротах органа селезёночная вена впадает в воротную вену. У 87 % пациентов селезеночная вена имеет диаметр менее 0,8 см. Увеличение ее диаметра связывают с наличием портальной гипертензии, особенно, если он превышает 3 см.

3.Картина неизмененной селезенки при ультразвуковом исследовании. Обычно селезенка серповидной формы, вогнутая с нижнемедиального края, может иметь дольчатую границу или видимую борозду, которую иногда ошибочно принимают за разрыв селезенки.

Селезенка имеет эхогенность, слегка повышенную по сравнению с печенью, и значительно повышенную по сравнению с почкой. С возрастом эхогенность селезенки повышается, но в меньшей степени, чем у поджелудочной железы. Изображение паренхимы селезенки обычно не искажается при изменении угла или частоты ультразвука, но качество визуализации ее капсулы может изменяться и зависит от этих параметров. У новорожденных и маленьких детей левая доля печени распространяется через всю брюшную полость и может достигать селезенки. У взрослых такое расположение печени и селезенки можно наблюдать при гепато- и спленомегалии. В этих случаях между печенью и селезенкой обычно четко виден край соседнего органа, но если он имеет такую же эхогенность, необходимо направить датчик медиально, чтобы визуализировать междольковые кровеносные сосуды и портальные тракты. При небольшом асците в брюшной полости между селезенкой и левой долей печени можно видеть жидкость, которую иногда ошибочно принимают за разрыв селезенки. В этих случаях край печени виден медиально и спереди по отношению к селезенке. Важно следовать медиально вдоль этого края ткани печени, чтобы продемонстрировать междольковые кровеносные сосуды и желчные протоки.

Складки брюшины формируют связки, соединяющие селезенку с диафрагмой, желудком и почкой. У 2 % населения отмечается врожденная слабость связочного аппарата селезенки, что повышает ее подвижность («блуждающая селезенка»).

Размеры селезенки очень вариабельны и могут измениться за короткий промежуток времени при инфекции или стрессовом состоянии.

Размеры селезенки:

· Длина 12 см (до 12,5 см)

· Ширина 6-8 см

· Переднезадний размер 3-4 см

У детей длина селезенки равна 5.7 + (0,31 х возраст в годах) см.

Селезеночный индекс: длина х ширина х толщина.

Дополнительная ткань селезенки или дополнительная селезенка в области ворот обнаруживается на вскрытии в 20- 30% случаев. Данные образования редко видны при ультразвуковом обследовании, за исключением случаев, когда селезенка увеличена. Дополнительная селезенка может имитировать ткань хвоста поджелудочной железы. Диагноз добавочной селезенки подтверждается, если удается визуализировать ветви селезеночных сосудов. Имеются сообщения об обнаружении добавочной селезенки в области промежности, яичек, печени, поджелудочной железы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Митьков В.В. «Практическое руководство по ультразвуковой диагностике». Общая ультразвуковая диагностика. Москва.2006г.

2. Биссет Р., Хан А. «Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании». Мос