Ниж. этаж – между брыжейкой попер.-обод. кишки и входом в малый таз. Корень брыжейки, radix mesenterii, Начинается на уровне левой половины II поясничного позвонка у flexura duodenojejunalis проходит косо – сверху вниз, слева направо впереди позвоночника до правой подвздошной ямки. Длина корня брыжейки 15-23 см. Между листками брюшины в клетчатки брыжейки располагаются верхняя брыжеечная артерия со своими ветвями, одноименные вены, нервы и лимфатические узлы и сосуды Включает: конечн. часть 12ПК, тощ., подвзд., слеп. кишку и аппендикс, ободочн. кишку (восход., попер. и нисход. части) и сигмов. кишку. Отделы: 2 брыжеечных синуса, 2 боковых канала, 5 карманов. Корень брыжейки делит пространство, заключенное между частями ободочной кишки, на два брыжеечных синуса: прав. брыж. синус и лев. брыж. синус. прав. брыж. синус (огр.: сверху брыж. попер-обод. кишки, слева брыж. тощей и подвзд. кишки, справа восход. обод. кишкой) при горизонтальном положении туловища наиболее глубоким оказывается верхнеправый угол синуса. Синус обычно выполнен петлями тонкой кишки. лев. брыж. синус (огр.: сверху брыж. попер-обод. кишки, справа брыж. тощей и подвзд. кишки, слева нисход. ободочной и брыж. сигмов. кишки; снизу переходит в таз). Наиболее глубоким местом является верхнелевый угол синуса. Каналы Прав. бок. канал (огр: прав. бок. стенкой жив., прав. отделом толст. кишки, вверху переходит в задн. отдел прав. поддиафр. простр-ва, внизу – в прав. подвзд. ямку). Лев. бок. канал (огр.: лев. бок. стенкой жив., лев. отд. толст. кишки, вверху отделен от ложа селезенки лев. диафр.-обод. связкой, внизу переходит в лев. подвзд. ямку) Карманы: recessus iliocaecalis superior – между верхним краем концевой части подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной кишки. recessus iliocaecalis inferior – между нижней поверхностью терминального отдела тонкой и слепой, recessas retrocaecalis – позади слепой кишки, recessus intersigmoideus – ограничен спереди брыжейкой сигмовидной кишки сзади париетальной брюшиной. Кровоснабж.: a. mesent. sup. (ветви: 12-15 тощекиш. и подвзд. артерий, подвзд-обод. арт., a. ileocolica, кот. отдает a. appendicularis, a. colica dextra, a. colica media) a. mesent. inf (лев. ободочная, сигмовидн. артерии, верхн. прямокиш. артерия) Анастомоз между средней и левой обод.-киш. артериями – дуга Риолана.
Кишечный шов: виды, требования. Виды шовного материала. Особенности наложения анастомозов на тонкую и толстую кишку.
Требования: герметичность, гемостатичность, учет футлярного строения стенок пищ. тракта, прочность, мин травмирование оболочек, четкая адаптация одноименных слоев, учет возможности прорезывания внутрь просвета.
Виды: Краевые (через край раны) однофутлярные, двухфутлярные. Прикраевые – двухстежковый Ламбера, непрерывный объемный серозно-мышечный, плоскостные (кисетный, полукисетный, П-образный, Z-образный). Комбинированные (многорядные, многоэтажные) Черни, Кирпатовского, Альберта, Тупе.
Виды анастомозов на толстой кишке: бок в бок, конец в бок, бок в конец,
Особенности: толстая кишка имеет более тонкую стенку, чем тонкая, толстая кишка имеет более инфицированное содержимое, чем тонкая, неравномерное распределение мышечных волокон в стенке толстой кишки.
Материал – кетгут, шелк, капрон, лавсан.
ТА тонкой кишки. Отделы, отношение к брюшине, кровоснабжение иннервация. Карманы брюшной полости, определение понятия «внутренняя» грыжа. Резекция кишки. Показания, основные этапы операции, техника выполнения. Схема наложения межкишечного анастомоза «конец в конец». Достоинства и недостатки данного способа.
Тонкая кишка -между желудком и толстой кишкой. отделы – 12пк, тощую и подвздошную. С3ех сторон отделы толстой ободочной кишки; сверху – поп.-ободочная, справа - восходящая, слева - нисходящая, переходящая в сигмовидную. 2 края: брыжеечный и свободный.. Проекция на пбс соответствует чревной и подчревной областям. Для нахождения flex. duodenojejunalis пользуются приемом Губарева - большой сальник с поп.ободочной кишкой отводят вверх; идут по брыжейке до позвоночника и соскальзывают с него влево,захватывая первую,фиксированную, петлю тонкой кишки. Кровоснабж-е: верхней брыж. артерей, ее ветвями, аркадами и прямыми сосудами. отходит от бр.аорты на уровне I поясн.поз-ка. Вен.отток: верхняя брыжеечная вена. Иннервация симпатические ветви из солнечного сплетения, из его ganglion mesentericum superius. Они обр.периваскулярное верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentencus superior. блуждающий нерв. интраперитонеально -верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, тонкая кишка (тощая и подвздошная). экстраперитонеально:Органы: нисходящая, восходящая, нижняя горизонтальная части двенадцатиперстной кишки. Внутр. грыжи - вариант грыж, образующихся внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках. Резекция тонкой кишки
Показаниями:опухоли кишки или ее брыжейки;некроз кишки при острой кишечной непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе артерий тонкой кишки;множественные ранения.
Техника операции - на прокс.и дист. концы удаляемого отдела кишки под углом 45°. накладывают жесткие кровоост. зажимы. Отступя на 1-1,5 см от линии предполагаемой резекции накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении, параллельно жестким зажимам. Сшивают заднюю стенку узловыми серозно-мышечными швами, а задние края (губы) анастомоза - непрерывным обвивным швом, передние края - вворачивающим швом Шмидена. На пер. стенку анастомоза накладывают узловые серозно-мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами. Анастомоз конец в конец — прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного шва. 1ыйряд швов — сквозной непрерывный или узловой кетгутом, второй — узловые серозно-мышечные швы Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют трёхрядный шов. Третьим рядом является ещё один ряд швов Ламбера. Анастомоз конец в конец более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. Карманы:Поддиафрагмальное углубление серповидной связкой разделено на правую и левую части. Правая часть поддиафрагмального углубления –сообщается с пр. подпеч.пр-ом, правой околоободочно-кишечной бороздой, с подвздошной ямкой и через нее с малым тазом. левое поддиафрагмальное углубление. сообщ. с расп.ниже лев. подпеченочным углублением. Правое подпеченочное углубление сообщ. с пр.околоободочно-кишечной бороздой, в глубине через сальниковое отверстие – с сальниковой сумкой. Левое подпеченочное углубление. правое поддиафрагмальное+правое подпеченочное углубления=«печеночная сумка». В левом поддиафрагмальном+левом подпеченочном углублении=преджелудочной сумкой. Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка. Позади хвостатой доли печени, между ней и покрытой париетальной брюшиной мед.ножкой диафрагмы, карман – верхнее сальниковое углубление, recessus superior omentalis, который внизу открыт в сторону преддверия. нижнее сальниковое углубление, recessus inferior omentalis. продолжением явл. селезеночным углублением, recessus lienalis.
Топографическая анатомия толстой кишки. Основные отделы, отношение к брюшине, кровоснабжение, иннервация. Колостомия, противоестественный задний проход. Показания и техника оперативных вмешательств. Возможные осложнения.
Отделы толст.кишки: слепая+ободочная(восх.,попер.,нисх.,сигмовидн.)+прямая. Отн-е к брюш.: слепая-.интраперит.,восх.обод-мезоперит.,попер.обод-интраперит.,нисх.-мезоперит.,сигма-интраперит. Кровосн.(все части, кроме прямой): cлепая-a.ileocolica из a.mesenterica sup(ветвь pars abdom.aortae descendens),восх.-a.colica dextra из a.mesenterica sup. (ветвь pars abdom.aortae descendens),попер.-arcus Riolani:a.colica media из a.mesenterica sup.+a.colica sinistra из a.mesenterica inf. (ветвь pars abdom.aortae descendens), нисх.-a.colica sin.из a.mesenterica. (ветвь pars abdom.aortae descendens), сигм.:aa.sigmoideae из a.mesenterica inf. (ветвь pars abdom.aortae descendens ). Отток: по соим.венам в v.portae. Инн-я:по ходу толс кишки нерв волокна форм-т pl.colicus:а)афф.инн-я:посегментная-от пер.ветвей ниж.грудн.и верх.поясн. СМ нервов(спинальная инн-я),по ходу rr.colici n.vagi(бульбарн.инн-я-для правой пол.толст.кишки);б)симп.инн-я:вол.pl.coeliacus ходу артерий(см.кровосн-е); в)п\симп инн-я:rr.colici n.vagi, nn.splanchnici pelvini от nuclei parasympathici sacrales. Прямая: Кровосн: a.rectalis sup.из a.mesenterica inf(ветвь pars abdom.aortae descendens),a.rectalis media из a.iliaca interna и a.rectalis inf.из a.pudenda int.-ветви a.iliaca int.Отток по соим.венам. Инн-я: по ходу пр.кишки нерв воловкна форм-т pl.rectalis: а)афф.инн-я:крестц.СМ нервы,кожа и СО в обл.анального отв.-n.pudendus; б)симп.инн-я:pl.hypogastricus inf.; в)п\симп инн-я: nn.splanchnici pelvini от nuclei parasympathici sacrales; г)эфф.инн-я m.sphincter ani externus-n.pudendus. Колостомия- нал-е искусств.кал.свища(чаще на сигму). Пок-я:экстр.опер.при кишеч.непрох-ти(кал,газы). Техника: косой р-з в левой подвзд.обл.,края р-за соед непрер.кетгут.швом. В рану выводят участок сигмы 8см,вшивают его в отверстие,соед.стенку кишки с пристен.брюшиной, просвет кишки вскрывают через 2-3сут(когда об-сь спаяние париет.и висц.брюшины). Если треб.немедленное вскрытие кишки:стенку кишки рассек.в прод.напр-и и края её р-за соед.узлов.швами с краями р-за кожи. Цекостомия -налож. кал.свища на слепую кишку. Пок-я: предв.опер.перед резекцией толст.кишки по поводу рака,доп.опер.при резекции сигмы по поводу остр.непрох-ти-для отведения кала(разгруз.свищ); Техника: косой р-з в пр.подвзд.обл.,слепую кишку выводят в рану, освобождают пальцами от содерж. и накл-т эластич.киш.жом,изолир.перед.уч-к слепой кишки от свобод.tenia.На стенку кишки накл.кисет.шов,в центре кисета расс-т кишку и вводят в неё на глубину до 4см дист.конец резин.дренажа диаметром 1 см. Кисет затянули,погружают рез.дренаж на 3-4см между 2мя складками брюшины,получ-ся канал. Жом снимают,стенку сл.кишки соед-т узл.швамис краями р-за париет.брюшины. Налож-е искусств.заднего прохода. Чаще на сигму. Пок-я: опухоли,закр.просвет нижележ.отдела кишки. Иск.зад.проход-постоянный, если невоз-но удалить пораж.часть кишки или после экстирпации пр.кишки. Техника по Майдлю: косой р-з в лев.подвзд.обл., края кожи соед.непрер.кетг.швом скраями париет.брюшины,в рану выводят петли сигмы с брыжейкой. Брыж.края обоих колен петли соед.друг с другом узл.шёлк.швами(обр-я «двустволку»). Т.е. их стенки,соед-е между собой,явл.перегородкой(«шпорой»). Сероз.покров киш.петли на всём прот-и соед-т с париет.брюш.(изол-я бр.полость). через неск.дней стенку петли рассекают,получ.два отв-я,разд-х «шпорой», препятств.переходу кала из центр.колена в периф. «Одноствольный»-при удал-и всего периф.отдела пораж.кишкив р-з бр.стенки вшивают лишь оставшийся центр конец.
108. Аппендэктомия: виды, варианты расположения червеобразного отростка, этапы выполнения операции.
Доступы: по Волковичу-Дьяконову,реже-парарект.р-з по Леннандеру. Этапы аппендэктомии. I — выведение слепой кишки и червеобразного отростка; II — перевязка брыжейки; III — отсечение отростка от брыжейки; IV — наложение кисетного шва вокруг основания отростка; V — перевязка червеобразного отростка кетгутовой лигатурой; VI — отсечение отростка, обработка его культи; VII — погружение культи отростка в кисетный шов; VIII — наложение Z-образного шва. Виды:Антеградная: 1.У верхушки отростка на его брыж. накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжейка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается.У основания отростка накладывают зажим.При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура.Далее наклад.кисетный серозно-мышечный шов на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов. Ретроградная: выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке. Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка. Варианты распол-я аппендикса: Ретроцек.,ретроперит.,подпечён.,тазовое,медиальное.
