Брюшна́я по́лость (лат. cavitas abdominis) — пространство, расположенное в туловище ниже диафрагмы и целиком заполненное брюшными органами. Разделяется на собственно брюшную полость и полость таза (лат. cavitas pelvis). Полость выстлана серозной оболочкой — брюшиной, отделяющей полость брюшины (брюшную полость в узком смысле) от забрюшинного пространства. Полость живота включает в себя брюшинную ==6полость, cavitas peritonealis, внутренние органы и забрюшинное пространство, spatium extraperitoneale. Полость брюшины – щелевидное пространство, заключенное между париетальной брюшиной, образ. Стенки брюшинного мешка, и висцеральной брюшиной, покрывающей органы этого мешка. Поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка образуют перегородку, которая делит брюшную полость на два этажа — верхний и нижний. Деление это осуществляется не в горизонтальной плоскости, так как поперечная кишка на своей брыжейке опускается книзу. Верхний и нижний этажи брюшной полости соединяются между собой только спереди — через предсальниковую щель и с боков — через левый и правый боковые каналы. В верхнем этаже брюшной полости можно выделить три сообщающихся между собой мешка, или сумки: печеночную (bursa hepatica), преджелудочную (bursa pregas-trica) и сальниковую (bursa omentalis). Первые две лежат ближе к поверхности живота, третья — глубоко. Печеночная и поджелудочная сумки отделены друг от друга поддерживающей и венечной связками печени. Печеночная сумка окружает правую долю печени, преджелудочная сумка находится впереди желудка и окружает левую долю печени и селезенку. Стенками печеночной сумки являются диафрагма (ее реберная и поясничная части) и передняя брюшная стенка; стенки поджелудочной сумки образованы диафрагмой, передней брюшной стенкой и желудком с его связками. Книзу каждая из названных сумок переходит впереди поперечноободочной кишки в предсальниковый промежуток. Кроме то го, правая сумка (печеночная) сообщается с правым боковым каналом брюшной полости, левая (преджелудочная) — с левым боковым каналом. Сообщение между обеими сумками осуществляется посредством узкой щели, расположенной между печенью и пилорической частью желудка, впереди малого сальника. Сальниковая сумка, иначе называемая малым брюшинным мешком, ограничивает собой щелевидное пространство, расположенное в основном позади желудка и печеночно-желудочной связки. Сумка сообщается с большим брюшинным мешком посредством сальникового отверстия — foramen epiploicum (Winslowi). Отверстие это расположено вблизи ворот печени и ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади — нижней полой веной с покрывающей ее брюшиной, сверху — хвостатой долей печени, снизу — начальным отделом двенадцатиперстной кишки. При отсутствии спаек сальниковое отверстие пропускает чаще один, реже — два пальца при наличии спаек отверстие может быть закрыто. Сальниковую сумку ограничивают непосредственно спереди и сзади два листка брюшины — передний и задний, участвующие в образовании передней и задней стенок bursa omentalis. Передний листок сальниковой сумки покрывает хвостатую долю печени от заднего края органа до печеночных ворот. Отсюда передний листок идет к малой кривизне желудка, по пути образуя заднюю пластинку малого сальника, затем покрывает заднюю стенку желудка до большой кривизны его и спускается вниз, образуя заднюю пластинку lig. gastrocolicum. Далее этот передний листок, заворачивается кверху и образует третью (внутреннюю) пластинку большого сальника, переходя затем в задний листок сальниковой сумки. Этот листок покрывает спереди поджелудочную железу и достигает заднего края печени, где сливается с передним листком сальниковой сумки. Стенками сальниковой сумки являются; спереди — желудок и малый сальник; сзади — листок пристеночной брюшины, покрывающий поджелудочную железу, левую почку, левый надпочечник, аорту, нижнюю полую вену; снизу — левая часть брыжейки поперечноободочной кишки; слева — селезенка с ее связками; верхняя и правая стенки самостоятельно не выражены. Вверху полость достигает диафрагмы, справа — duodenum. Если отделить вдоль большой кривизны желудка lig. gastrocolicum и оттянуть желудок кверху, можно увидеть две складки брюшины, натянутые между малой кривизной желудка и передней поверхностью поджелудочной железы — plicae gas-tropancreaticae. Одна из них, левая, идет к pancreas от малой кривизны входной части желудка; в свободном крае ее проходят a. gastrica sinistra и v. coro-naria ventriculi, а в толще связки находятся nodi lymphatici gastropancreatici. Другая связка идет к pancreas от пилорической части желудка и начальной части duodenum в ней может проходить и a. hepatica communis. Между обеими складками имеется отверстие — foramen gastropancrcticum. Полость сальниковой сумки разделяется указанными складками на два отдела -верхний (правый) и нижний (левый), сообщение между которыми осуществляется посредством foramen gastropancreaticum. Верхнему отделу принадлежит преддверие сальниковой сумки (vestibulum bursae omentalis) — начальный отдел полости, расположенный за малым сальником. Кверху от него имеется верхний заворот сальниковой сумки расположенной позади хвостатой доли печени и достигающей пищевода и диафрагмы. Нижний отдел полости сальниковой сумки (собственно полость), расположенный позади желудка и желудочно-ободочной связки, имеет нижний заворот, продолжающийся влево в селезеночный заворот. К полости сальниковой сумки относится также щелевидное пространство, заключенное между листками большого сальника (полость большого сальника). Оно существует у новорожденных, у взрослых же обычно вследствие склеивания листков большого сальника щелевидное пространство на большей части своего протяжения исчезает, сохраняясь лишь в его левом отделе. Поддиафрагмальное пространство внебрюшинного поддиафрагмального пространства, расположенного позади печени. Оба поддиафрагмальных пространства играют важную роль в хирургической патологии: здесь могут возникать гнойники, носяшие название поддиафрагмальных абсцессов. внебрюшинные чаще всего являются осложнениями при параколитах и паранефритах. Малый и большой сальники, их содержимое Малый сальник состоит из трех связок, непосредственно переходящих одна в другую; левой — lig. phrenicogastricum (от диафрагмы к входной части желудка)1, средней — lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка) и правой — lig hepatoduodenale. В толще lig hepatogastricum находятся a. gastrica dextra, a. gasrtrica sinistra, v. coronaria ventriculi и лимфатические узлы. Между листками lig. hepatoduo-denale расположены: слева — а. hepatica, справа — ductus chole-dochus, между ними и сзади — v. portae. Кроме того, в толше почечно-двенадцатиперст-ной связки находятся печеночный и пузырный протоки, образующие общий желчный проток ветви печеночной артерии, лимфатические сосуды и несколько лимфатических узлов, один из которых почти всегда лежит у места слияния пузырного и печеночного протоков, а другой — у свободного края связки. Печеночную артерию окружает нервное сплетение — plexus hepaticus anterior, а позади воротной вены и в желобе между ней и общим желчным протоком находится plexus hepaticus posterior. В толще lig. gastrolienale находятся vasa gastrica brevia и vasa gastroepiploica sinistra. Верхний отдел большого сальника, lig. gastrocolieum, содержит между своими листками vasa gastroepiploica dextra и sinistra, лимфатические узлы.
97. Топографическая анатомия верхнего этажа брюшной полости. Органы: голотопия, синтопия, скелетотопия. Доступы к органам верхнего этажа брюшной полости. Верхний этаж брюшной полости расположен между диафрагмой и брыжейкой поперечной ободочной кишки. В нем интра-перитонеально лежат желудок, селезенка и мезоперитонеально — печень, желчный пузырь, верхняя часть двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа относится также к верхнему этажу брюшной полости, хотя часть ее головки расположена ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Перечисленные органы, их связки и mesocolon ограничивают в верхнем этаже брюшной полости в большей или меньшей степени обособленные пространства, щели, сумки. Желудок. (по Гайвору) 1) Голотопия: орган распол в брюш полости в левой подреб и эпигастральн областях. 2) скелетотопия: - кард отверстие на уровне 11-12 груд позвонков; - пилорич отверстие на уровне 12 груд – 1 пояснич;3) синтопия: пер пов-ть прилежит к печени, диафрагме и пер бр стенке; зад пов-ть с селезенкой, поджел железой, лев почкой, надпочечником,аортой и ниж полой веной; к бол кривизне – поп об кишка. Селезенка: 1) голотопия:располагается в левом подреберье, в его заднем (глубоком) отделе.2) Скелетотопия: на уровне от IX до XI ребра с левой стороны, причем нижний (передний) полюс ее достигает передней подмышечной линии, а верхний (задний) почти достигает позвоночника, не доходя до задней срединной линии на расстоянии 4—5 см. 3) синтопия: Наружная поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы. Спереди, от верхнего края до ворот, селезенка соприкасается с задней и боковой поверхностью дна и тела желудка, сзади и снизу, от ворот до нижнего края, — с поясничной частью диафрагмы и верхним полюсом левой почки и надпочечником, спереди и снизу — с flexura coli sinistra и с хвостом поджелудочной железы. печень: 1) голотопия: правая подреб область, часть надчревной области ичасть левой подреб обл-ти 2) Скелетотопия: верх граница – lin medioclavicul dextra – хрящ 5 ребра; lin mediana ant - осн-е мечевид отр-ка; lin paraster sin - хрящ 6го ребра; ниж граница – справа – нижний край реб дуги, выходит из-под ребер у места соед-й хрящей 8-9реберсправа и идетвлево и вверх через верх меч отроста к соед-ю хрящей 7-8 ребер лев стороны 3) Синтопия: лев и квадратн доля печени – желудок, к зад краю – пищевод, к правой доле – ободочн кишка, прав почка, надпочечник, ДПК. Желчный пузырь: 1) голотопия6 пра подреб обл-ть 2) скелетотопия: дно справа у места соед-я хрящей 8и9 ребер 3) синтопия: к висцеральн пов-ти печени, в наполнен сост-и к пер бр ст. ДПК: 1) голотопия: прав подреб, в прав боковой и околопуп обл-ти 2) скелетотопия: верх часть 1 пояс поз-к; нисход часть – 1-3 пояс, гор часть – 3 пояс поз-к; восх от 3 до 2 пояс поз-ка.3) синтопия: верх часть – квадрат доля печени, шейка жел пузыря и поп об кишка(внизу), нисд часть к прав почке и перекрещ спереди с брызжейкой поп об кишки, м/у головк и нисход частью ДПК – общий желчный проток, внутри подковы – гол поджел жел, позади гор части – аорта и ниж полая вена, впереди – верх брызжеечн арт и вена. Поджел жел: 1) голотопия: надчрев и лев подреб обл-ти; 2) скелетотопия: 1-3 поясн по-ков; 3) синтопия: гол-ка – подкова ДПК, пер пов-ть – к пилорич части и телу жел-ка, сзади поджел жел – с пояс частью диафрагмой. Вор веной, общ жел протоком и бр частью аорты, хвост к лев почке, надпочеч и селезенке. Доступы: (уч-к лопухина) лапаротомия. Срединная: верх средин (к органам верх этажа), централ средин (верх и ниж эт), парамедиальная лапаротомия по ленандеру (к желудку и поддиафрг пр-ву), трансрект лапаротомия (к жел или к поп об кишке), верх поперечн по шпренгелю (желчевывод путей, привратника, жел-ка, сел-ки, поп об кишки), косой по курвуазье-кохеру, федорова,прибрана, комб разрез по Куину (для печени), комб по Петровскому-Почечуева(вскрытие плеврал и бр полости). Эндовидеохирург доступы.
98. Топографическая анатомия печени селезенки. Способы остановки кровотечения из паренхиматозных органов. Спленэктомия. Способы остановки кровотечения из паренхиматозных органов. Можно дифференцировать как механические, физические, биологические и химические).Одним из наиболее старых способов механической остановки кровотечения является перевязка или прошивание кровоточащих сосудов в ране. В 1896 году Кузнецов ММ и Пенский Ю Р. разработали П - образный гемостатический шов печени. В основе способа лежит остановка кровотечения путем сдавления сосудов вместе с паренхимой на резецируемом участке. Данные способы имеют ряд недостатков Наиболее часто при этом наблюдают некроз паренхимы дистальнее линии швов, кровотечение в интра- и послеоперационном периоде, образование желчных свищей Некроз паренхимы приводит к расслаблению швов, что также может осложняться послеоперационным кровотечением и образовавшем желчных свищей. Поэтому ушивание ран печени и селезенки чаще выполняют узловыми швами, используя подкладку в виде сальника во избежание прорезывания паренхимы и тонкой капсулы. Наложение швов на почку, обладающую плотной соединительно -тканной капсулой, нередко ведет к развитию кровотечения по линии швов из-за интенсивного кровотока в тканях. В хирургической практике с целью гемостаза широко используют непосредственное воздействие на раневую поверхность и кровоточащие сосуды физических средств. В настоящее время при травме паренхиматозных органов применяют следующие способы электрокоагуляцию, аргоновую коагуляцию, микроволновую и радиочастотную коагуляцию, контактное инфракрасное излучение, ультразвуковой, гармонический и струйный скальпели, лазерную коагуляцию, плазменные потоки, радиочастотную абляцию. С помощью электрокоагуляции не всегда удается остановить кровотечение из сосудов среднего и крупного диаметра. При этом сосуды диаметром больше 0,5 -1,0 мм не коагулируются и для остановки продолжающегося кровотечения требуется увеличение экспозиции и мощности коагуляции, что увеличивает площадь некроза. Применяемые в хирургии лазеры представлены двумя большими 1руппами: высокоэнергетические и низкоэнергетические лазеры. Лазерное облучение также неизбежно вызывает некроз паренхимы, распространенность которого колеблется от 4 мм до 8 мм. При этом сосуды диаметром более 1 мм коагулируются недостаточно, что исключает возможность бескровной резекции органа. Определенные успехи в достижении эффективного гемостаза получены при использовании аргонового электрокоагулятора, в котором одновременно используется высокочастотный электрический ток и струя аргона.Электрический ток высокой частоты коагулирует и разрезает ткани, а поток аргона удаляет кровь и частицы ткани. Из-за своей инертности аргон вызывает в тканях деструктивные изменения, выраженные в меньшем объеме. Физические способы гемостаза при операциях на паренхиматозных органах не отвечают требованиям "идеального способа", который должен сопровождаться минимальной кровопотерей или ее отсутствием, минимальным некрозом паренхимы и сокращением времени оперативного вмешательства.
Из химических способов гемостаза за рубежом и в нашей стране наиболее широкое распространение получило применение клеевых композиций и, в частности, цианакрилатных клеев. Гемостаз при использовании гидрофобных цианакркиатных клеев осуществляется за счет формирования на раневой поверхности клеевой пленки. В то лее время цианакрилатные клеи отличаются общей и местной токсичностью и вызывают некротические изменения в зоне аппликации. В связи с быстрым стеклением таких клеев на поверхности ран и слабой связи с тканями известны наблюдения раннего отторжения клеевой пленки с возобновлением опасного для жизни кровотечения. Биологические способы гемостаза можно разделить на группы в зависимости от вида используемых материалов: собственные биологические ткани организма, препараты крови и ее фракций, продукты переработки тканей животных, препараты на основе веществ, содержащихся в растениях, и комбинированные препараты В хирургической практике используются препараты крови, обладающие гемо-статическими свойствами. Из них наиболее широкое применение получил фибриновый клей (ФК) Механизм действия препаратов крови заключается в ускорении под влиянием тромбина ферментативного превращения растворимого белка плазмы фибриногена в фибрин -мономер, молекулы которого затем образуют сеть фибрина. Использование многокомпонентного и дорогостоящего ФК связано с необходимостью иметь в операционной специальное оборудование, а оперирующие хирурги и персонал должны владеть техникой смешивания его компонентов. Одним из направлений поиска средств для местного гемостаза стало использование биополимеров - коллагена и желатина. Выявленное кровоостанавливающее действие гемостатической губки, изготовленной из желатина, связано с её ячеистой структурой, абсорбцией на ней многократно превосходящих собственную массу количеств крови на поверхности препарата, разрушением кровяных клеток с высвобождением тромболластина. В хирургии паренхиматозных органов используется множество разнообразных способов окончательного гемостаза. Но эффективных средств борьбы с профузным кровотечением пока не найдено.Необходимо отметить, что при профуз-ном кровотечении из крупных сосудов (диаметром более 1,0 - 1,5 мм) никакая клеевая композиция или комбинированные препараты, как оказалось, не способны обеспечить надежный гемостаз. Спленэктомия. Открытая и лапароскопическая. Открытая. Пок-я. Спленомегалия, эссенциальная тромбопения, разрыв селезенки,зло опухоли,туб-з, эхинококкоз, абсцессы и др. доступ – верхнесредин лапаротомия при пов-ии. Торакоабдомин разрез – спленомегалия. Техника: если при первич осмотре нет доп ист-ков кровотеч, сост-е пациента не критич – мобилизация селезенки. Реб дуга кверху, поп об кишка и жел – вправо и книзу – оцениваем размер пов-я. Длинными ножницами между зажимами рассекают сел-почеч связку. Рассечение жел-селез связки и париет брюшины позади селез. Отверстие между жел-обод и жел-селез связками, вскрывают сальниковую сумку, мобилизаия об-сел связки, лигирование и пересечение жел-сел связки. Перевязка сосудов и рассечение ножки – удаление селезенки.! контроль за гемостазом!вос-е непрерывности брюшины. Осл-я. Кровотечение, плюс невозножно проведение субтотал резекции жел-ка из-за пересечения корж жел арт. Лапароскоп. Пок-я: заб-я крови (ТЦпеническая пурпура, первич селез панцитопения), лимфомы, травма – разрыв селезенки, без профузного кровотеч-я, кисты и опу-ли. Противо-я. ОИМ, онмк, нкорригир коагулопатия.,спеломегалия, геморраг шок. Техника. Интуб наркоз. Валик в области поясницы, левое полубок оложение. Наклад-ют пневмоперитонеум и параумбиликально вводят троакар. Троакары по дуге – в центре к-рой ворота сел-ки. рас-е сел-об связкина дно жел-ка – мягкий жом. Натягивают жел-сел связку. Клипируют и пересекают кор жел арт. Рас-е жел-сел связки.с пом-ю ретрактора – выд-ют сел вену и арт. И прошивают и пересе-ют. Расе сел – поч связки. Вводят контейнер в него сел-ку. Затем пересекают сел-диафраг связку. Осл-я. Пов-е капсулы сел-ки и кровотеч-е, панкреатит(травма хвоста поджл жел), поддиафр абсцесс при непол гемостазе.
99. Гастростомия. Классификация. Виды свищей. Пок-я к операции. По витцелю, Штамм-кадеру, Топроверу. Гастро-я – налож-е жел свища. Пок-я: длит искусств пит-я больноо при неопераб опухолях глотки, пищ-да, жел-ка, рубцовых сужениях пищ-да. Тяж черепно-мозг травмах, при ожогах, ранениях пищ-да. Классификация: по виду свища – трубчатый (временный, витцель,Штамм-кадер) или губовидный(постоянный Топровер). По Витцелю. техника. Верх трансрект лапаротомия слева. В рану- пер ст-ку жел-ка и на сер-ну рассто-я м/у бол и мал кривизной жел-ка укладывают резиновую трубку. По обе стороны от трубки 6-8 сер-мыш узлов швов, при завязываниитрубка на протяжении 4-5 см погруж в сер-мыш канал, конец выступает из канала в пилорич сорону. У конца – полукисетный шов,пока не завязываем. В центре полукисета – рассекают ст-ку жел-ка. Отсас-ют сод-е жел-каи погружают конец трубки в жел-к. завязывают полукисет, сверху еще 2-3 серр-мыш шва. Трубку наружу через доп разрез бр ст-ки. За держалки подтягивают ст-ку жел-ка, плотно прилегает к париет брю-не.нити держалок завязывают после прошиваия ими кожи выше или ниже трубки, обводят вокруг трубки и затягивают. Ст-ку жел-ка подшивают к париет брю-не сер-мыш швами. Рану наглухо. Зажим на трубку – чтоб не вытекало сод-е. Минусы. Зажим на рез трубке, к-рый спадает. По Штамму-Кадеру. В отличие от витцеля трубку вводят в пердне-зад напр-ии. При малых размерах жел-ка, при раке стенки жел-ка. Техника. Верх трансректал лапаротомия слева. После вскрытия бр пол-ти пер ст жел-ка подтягивают к ране в виде конуса и накдадывают 2-3 кисета сер-мыш на рас-нии 1,5 см друг от друга. В центре первого кисета рассекают сер-мыш слой и отдельно слиз оболочку. В жел-к вводят трубку, затягивают первый кисет(край должен инвагинироваться в жел-к), так же со вторым и третьим. Ст-ку жел-ка подшивают к брюшине(гастропексия). Своб конец трубки фиксируют к коже. Минус – воз-ть выпадения трубки и вытекания жел сод-го. По топроверу. Дя большого жел-ка.лев верх трансректальный разрез. Пер стку выводят в рануи 3мя кистами фор-ют конус.концы нитей на зажимы.вводят трубку и затягивают кисеты. Обр-ся цилиндр, подшивают его к пер бр ст-кинижний кисет подшивают к брюшинена уровне второго кисета подшивают к прямой м живота. Третий кисет – к коже. Тубку удаляют и вставляют на время корм-я.
100. резекция жел-ка по Бильроту1 и бильроту2. Пок-я, этапы операции. Виды гастроентероанастомозов. Сравнительная оценка. Показания: - осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, пенетрирующие, каллезные, стеноз привратника); - доброкачественные опухоли (полипы, аденомы); - рак желудка.Резекция желудка по Бильрот 1 Выполняется верхняя срединная лапаротомия.Мобилизация желудка по большой кривизне. Желудок и поперечно-ободочную кишку выводят в рану. Желудочно-ободочную связку вскрывают на уровне средней трети желудка. Между зажимами пересекают связку и артерии до намеченного уровня по левой половине большой кривизны. Также перевязывают и рассекают ветви а.gastroepiploica dextra вправо от начала мобилизации до уровня привратника. На уровне привратника отдельно перевязывают основной ствол а.gastroepiploica dextra. Ветви, идущие от центрального отдела а.gastroepiploica dextra к привратнику и двенадцатиперстной кишке рассекают между зажимами и перевязывают. Перевязывают и пересекают 2-3 ветви артерии, идущие к задней поверхности двенадцатиперстной кишки. Малый сальник сначала рассекают в бессосудистой зоне, а затем накладывают зажимы, пережимая между ними левую желудочную артерию, которую пересекают и перевязывают. Перевязывают правую желудочную артерию между зажимами. Резекцию начинают со стороны большой кривизны, перпендикулярно оси желудка накладывают зажим на ширину анастомоза. Вторым зажимом захватывают остальную часть поперечника со стороны малой кривизны. Дистальнее этих зажимов на удаляемую часть желудка накладывают раздавливающий жом Пайра, по которому желудок отсекают. На ушиваемую часть культи желудка накладывают краевой обвивной шов. Верхний край малой кривизны желудка погружают полукисетным швом. На остальную часть накладывают отдельные серозно-мышечные швы. Создают анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (ширина анастомоза на культе желудка больше чем на 12-перстной). Резекция желудка по Бильрот 2 Резекция желудка по методу Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Выполняется верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом. Погружают культю либо Z-образным и циркулярным кисетным шелковыми швами, либо двумя полукисетными с дополнительным наложением серозо-серозных швов. Удаляют желудок и обрабатывают его культю. Накладывают желудочно-кишечный анастомоз, так, чтобы приводящий конец был у малой кривизны (не достигая ее на 2-3 см), а отводящий - у большой кривизны. Приводящий отдел кишки подшивают выше уровня анастомоза к малой кривизне желудка. Гастроэнтероанастомоз накладывают с помощью двухрядного шва (непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои с переходом на передние края по типу вворачивающего шва Шмидена и узловые шелковые серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза).
Виды гастроэнтеростомии. 1. Передняя впередиободочная 2. Задняя впередиободочная. 3. Передняя позадиободочная 3. Задняя позадиободочная. Чаще всего применяют переднюю впередиободочную и заднюю позадиободочную, в виде исключения - переднюю позадиободочную. В то же время заднюю впередиободочную практически не применяют. Передняя впередиободочная – технически просто. Задняя позадиобочная – соустье можно наложить как в поперечном, ак и в продол направ-нии.
101. топограф анатомия внепечен желче-вывод путей. Варианты расп-я пузырной артерии. Понятие о треугольнике Калло. Анте – и ретроградные способы холецистэктомии. пок-я, техника. Экстраорганные желчевыводящие пути. 1. Общий печен проток (слияние ductus hepaticus dexter et sinister) 2. Слияние общего печеночного с пузырным протоком=общий желчный проток. 3. Общий желчный сливается с протоком поджел жел и форм-ся печеночно-поджел ампула к-рая открывается в ДПК. Пузырная артерия и треугольник калло. 89% пузырная артерия позади пузырного протока. В 8% она находилась впереди пузырного протока и 3% артерия проходила вдоль пузырного протока непосредственно примыкая к передней или задней его поверхности. Значимость этой области для хирургов впервые была описана Кало (Calot) в 1891 г. Тремя границами пузырно-печеночного треугольника являются; • снизу пузырный проток и стенка желчного пузыря; • сверху нижний край правой доли печени (пузырная артерия); • медиально общий печеночный проток. В этой области проходят: • правая печеночная артерия, • пузырная артерия. Холецистэктомия – удаление желчного пузыря. Пок-я. При камнях или восп-ии желч пузыря. ЖКБ.хр. холецистит. Добро и злокачеств опухоли. Способы: от шейки, от дна, субсерозн холецистэктомия, коагуляция слиз оболочки пузыря, лапароскоп холецистэктомия. 1. От шейки – более выгодная, с самого начала приступаем к выделению желчного протока и пузырн арт. А также обследовании общего желч протока. техника. Под спину на уровне 12 груд больному валик.=к пер бр ст-ке прибли-ся все органы,леж в верх этаже бр полости. Доступ – Федорова, Курвуазье- кохера, Шпренгеля, прибрама, верх средин лапаротомия, правый парарект доступ. Ревизия и пальпация желч пузыря. Обнажение и перевязка внепеч желч протоков. Накладываают лигатуру на 0,5 см дистал-ее от места слияния пузырн и общего желч протока. Отступив на 0,5 см от первой лигаруры в сто-ну жел пуз еще раз перевязываем. И рассекаем между 2мя лигатурами. в треуг Калло выделяют перевыз-ют и пересекают пузыр арт. Выделение желч пуз и его ложа. Над жел пуз-м брюшину рас-ют по его окружности, оступив 0,5 см от линии, по к-рой брюшина переходит с печени на жел пузырь. Отслаивают стенку пузыря от ложа. Ревизия ложа на гемостаз. Ушивают брюшину непрерыв или узловым кетгутом. Культю пузыря оставляют свободной. 2. От дна. В случае спаек в области шейки. + имеем воз-ть точно идентифицировать элементы. – невоз-ть провести диагност исс-я жел путей, значит кровоточивость. Техника. Доступы те же. Выд-е жел путей, вылущивание жел пузыря от ложа. По продол оси жел пуз слева и справа надсекают брюшину в фундальной части обе линии разреза сод-ют. Выд-ют жел пуз из ложа, продвигаясь к пуз протоку. Пуз арт перевязывабт и пересекают вблизи от печен пузыря.а пуз проток на 0,5 см от общего жел протока. Отсекают и удаляют жел пуз.дальше тоже самое как в шейке. 3. Субсерозная холецистэктомия. Весь пузырь выд-ют из брюшинного покрова при этом на печеночном ложе остается нар сер слой. Только в ранние сроки первичного приступа холецистита! - значит кровотечение, тк пузырную арт-ю можно перевязать только после выд-я жел пуз-ря. 4. Коагуляция слиз оболочки. Пок-я рецидив ослож с выр измене-ями как окруж тканей, так и жел пуз. Техника. Опорожн жел пуз вскрывают на всем протяжении и освобож от камней. После перевязки пуз протока и пуз арт слиз оболочку пуз-ря, прилег к печени, коагулируют до брюшин покрова термокоагулятором. Края пуз-ря сшивают с пом-ю вворачив швов. 5. Лапароскопическая. Пок-я хр калькул холецистит, холестероз жел пуз-я, полипоз ЖП, острый холецистит. Противопок-я. Абсолют – ОИМ, ОНМК, некоррегир коагулопатия, рак ЖП, плотный инфильтрат в зоне жел пуз-ря, поздние сроки береме-ти, относит – непереносимость общего обезболивания, перитонит, склонность к кровоточивости, мех желтуха, холедохолитиаз, холангит, ост и псевдотуморозный панкреатит…Доступы. 4 доступа. После наложения пневмоперитонеума – параумбиликально ниже пупка по бел линии -1 троакар.Дальше все вводят под контролем видеомонитора! 2 троакар (инструментальный) – в эпигастрии близко к мечевид отростку. Стилет троакара – правее круглой связки печени. 3 и 4 троакары- по среднеключ линии на 4-5 см выше реб дуги и по пер подмыш линии на уровне пупка. Этапы. 1. Тракция – приподнять ЖП.обнажить ворота печени и зону треугольника Калло для препаровки. 2. Рессечение брюшины. Над пуз протоком или элементами гепато-дуод складки. 3. Препаровка треугольника Калло. 4. Выд-е элементов шейки ЖП – самый остветс момент операции. 2 правила! Ни одно трубчатое обр-е не перечекаем. Пока не знаем что это. Убедиться, что после мобилизации лишь 2 обр-я подходят к ЖП – арт и проток. 5. Пересечением артерии. Клиппируем. 6. Пересечение пуз протока. 6. Мобилизация ЖП. 7. Аспирация жидкости и дренирование брюш полости. 8. Извлечение препарата. 9. Окончание операции – контрольный осмотр брюш полости, извлекают инструменты, удаляют газ.
102. Операции при непроходимости общего желч протока. Холедохотомия, холедохостомия. Варианты билиодигестивных анастомозов. Холедохотомия. Пок-я – интраоперацион. холангиография, наличие длит желтухи, расшир-е общего жел протока.холангит, множест камни в ЖП. Супрадуоден холедохотомия. Самый частый вариант вмешательств на Ж протоках. Техника. Обнажение печеночнодуоден связки. Обнажение и перевязка пуз протока, чтобы камни не прошли в общий желчный проток. ЖП удаляют после исс-я общ жел протока на проход-тью пункция иглой жел протока, для подтверд наличия желчи. Рас-ют между 2мя держалками рас-ют стенку общ жел протока. Камни извлекают с пом-ю щипцов, вводят катетер в общ жел проток, чтобы конец прошел в дуод сосочек. Введение Т обр дренажа по Керу.ушиваем разрез стенки вокруг трубки. Холангиография.ретродуоденальная холедохотомия. Более трудная, тк ретродуод часть ж протока соприкасается с зад ст ДПК лишь на незначит рассто-ии. Пок-я - крупные камни к-рые не извлечь при супрадуоденальной. Техника. Мобилизация ДПК. Вскрытый в супрадуод жел проток вводим катетер и продвигаем к кишке. Опр-ем конец катетера и ка мень. Пытаются продвинуть камень в супрадуод отд к месту разреза, откуда пытаемся удалить его. Если не удается – маленький разрез закиш части протока. Холедохостомия.
Пок-я. Когда непроходимостьобщего жел протока и большого дуоден сосочка нельзя устранить др методом. Усл-е – достаточная ширина общ жел протока (2-3 см). исп-ют супрадуод холедоходуоденостомию. + созд-ся в обход зоны наиболее частой лок-ции оттока желчи(терминал отд общ жел протока), хорошо отграничивается забрюш про-во. Осуществ-ся бок в бок. Виды – метод Финстерера, флеркена, Юраша, сассе. По Финстереру. – наложение соустья м/у продольно вскрытыми просветами протока и ДПК. Нужна достаточная мобилизация ДПК для предотвращения дефор-ии анастомоза. Соустье в месте стыка протока и кишки, сшивают сер-мыш швами. Затем продольно 2-2,5 см вскрывают. Края сшивают непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои стеник. Наложение сер-мыш швов через на пер полуокр-ть анастомоза = сужение проствета! По Флеркену. Чтобы не сужать просвет анастомоза = вскрываем просвет ДПК так, чтобы продольный разрез протока приходился на середину расстояния сечения стенки и кишки. Технически сложно! По Юрашу. Широко вскрывают (2-3см) продольно в супрадуод части общ желпроток до переход складки м/у ним и латер краем кишки. Попере разрез ДПК. Соустье форм-ют тонкими синтет нитями через все слои стенки и протока. Швы на рас-ии 2-3 мм друг отдруга, прошшива.ют стенку внутрь, и выводя иглу наружу. Швы на завязывают, после наложения всех швов их завязывают одновременно хирург и ассистент. По Сассе. На границе супраретродуод и ретродуоден частей общ жел протока, что требует мобилизации ДПК. Как можно ниже анастомоз, тк надо уменьшить слепой отрезок общ жел протока. Перевязка желудочно-дуоден арти верх панкреато-дуод арт. Выд-е 2 см ретродуод части общ жел протока. Разрез общ жел протока 1,5 см и рассечение ДПК попер направлении напротив разреза общ жел протока. Рядом узловых кетгутовых швов соед-ют края разрезов. Ввора чивающим. Узлы снаружи. Сверху сер-мыш шелк швы.
