J40 Бронхит, не уточненный как острый или хронический.
Причины, способствующие рецидивированию острого бронхита, неоднородны.
Инфекционные возбудители (вирусы, бактерии, грибы) или неинфекционные факторы (пыль, дым и др.) вызывают повреждение клеток слизистой оболочки бронхов, приводя к воспалению. Рецидивы обструктивного бронхита очевидно обусловлены гиперреактивностью бронхов.
Термин рецидивирующий бронхит нельзя назвать удачным, т.к. рецидивирование обусловлено особенностями не бронхита (воспаления), а пациента. Поэтому важно в каждом конкретном случае установить причину рецидивирования и истинный диагноз. Тем не менее, этот термин иногда используется при диспансерном наблюдении больных до выяснения причины рецидивирования воспаления бронхов.
Факторы риска рецидивов бронхитической симптоматики:
· загрязнение окружающего воздуха;
· низкое социально-экономическое положение;
· наследственная предрасположенность;
· отягощенный аллергологический анамнез;
· частые вирусные инфекции.
Диагностические критерии рецидивирующего бронхита состоят из симптомов острого (простого) бронхита, которые повторяются 3 и больше раз в год:
1. Продолжительное течение обострения (3-4 недели и дольше).
2. Умеренное повышение температуры тела (чаще на протяжении 2- 4 дней или продолжительный субфебрилитет).
3. Продолжительный (3-4 суток) кашель, который доминирует в клинической картине и имеет самый разнообразный характер (сухой, чаще влажный) грубый; мокрота слизистая или слизисто- гнойного характера.
4. В период рецидива общее состояние ребенка страдает мало. Нет признаков дыхательной недостаточности.
5. Перкуторный звук над легкими не изменен.
6. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание. Отмечаются сухие или влажные малозвучные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Хрипы рассеянные, меняются по характеру и локализации, менее продолжительные чем кашель.
7. На рентгенограмме грудной клетки - усиление легочного рисунка, расширение корней легких, которое сохраняется даже в период ремиссии. У некоторых детей может быть повышенная прозрачность легочной ткани.
8. Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· пикфлоуметрия;
· исследование функций внешнего дыхания (функциональные пробы могут выявить незначительное нарушение бронхиальной проходимости);
· консультация аллерголога, фтизиатра, ЛОР-врача;
· анализ и посев мокроты.
Лечение:
На стационарно- поликлиническом этапе в период обострения:
· Муколитические и отхаркивающие препараты (амброксол, ацетитицистеин, бромгексин, аскорил, корень алтея, солодки и т.д.). Применение отхаркивающих средств должно сочетаться с назначением обильного питья (минеральная вода, чай, компот, морс, отвар сухофруктов и т. д.); адекватная гидратация необходима для эффективного разжижения и эвакуации мокроты. У детей раннего возраста, а также при выраженном рвотном рефлексе и высоком риске аспирации противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объём секрета, а также усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы.
· Антибактериальная терапия по показаниям (см. выше «острый (простой) бронхит»). Правильность выбора антибиотика в острый период подтверждается положительной клинической динамикой. При отсутствии таковой в течение 2-х дней решают вопрос о смене АБТ или назначении комбинации препаратов для расширения антибактериального спектра. В качестве препаратов первого выбора для амбулаторного лечения острого бронхита используют три группы антибиотиков «золотой стандарт»: ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины II–III поколения и макролиды.
· Иммунокорректоры (имунорикс, ИРС-19, рибомунил, бронхомунал).
· При бронхообструктивном синдроме используют ингаляции бронхолитиков (беродуал, сальбутамол) через небулайзер, по тяжести состояния – добавляют ингаляции суспензии будесонида (Пульмикорт®) или преднизолон (в/в, в/м, внутрь)
Респираторная физиотерапия: ингаляции с добавлением лекарственных препаратов, вибрационный массаж и постуральний дренаж, лечебная гимнастика.
На этапах реабилитации:
- Методы закаливания (воздушные, водные). Утренняя гимнастика. Предотвращение контактов с больными в сезон подъема заболеваемости.
- Профилактическая вакцинация против гриппа и инфекций, вызванных S. Pneumoniae(«Превенар») иH. influenzae, («АктХИБ»).
- Курсы иммуномодулирующей терапии (имунорикс, рибомунил, бронхомунал, ИРС-19).
- Лечебный массаж, кинезотерапия, гимнастика, постуральный дренаж (дважды в день - первый раз утром после пробуждения: ребенок свешивается с кровати, упираясь предплечьями в пол, и находится в таком положении 10-20 мин.) и вибрационным массажем (похлопывания кистью, сложенной "лодочкой", по грудной клетке над местом поражения, чередуя со сдавливанием ее с боков и поглаживанием по межреберьям).
- Выявление и санация хронических очагов инфекции.
- Спелеотерапия в кабинетах искусственного микроклимата с сухими хлоридно-натриевыми смесями.
- Курсы витаминно-микроэлементных препаратов.
Целесообразно 1-2 раза в год пребывание в местном санатории или загородной зоне (2 месяца); в летнее время рекомендуется курортное лечение (побережье Черного или Азовского морей).
Важно понимание родителями необходимости контроля за соблюдением гипоаллергенной обстановки дома и борьбы за чистый воздух; категорически запрещается курение взрослых в помещении, где находится ребенок.
ПНЕВМОНИИ
Последние десятилетия отмечены огромными усилиями по разработке и активному внедрению в клиническую практику согласительных рекомендаций, регламентирующих ведение пациентов с различными заболеваниями и патологическими состояниями. Цели, которые ставят перед собой авторы клинических рекомендаций, сводятся к следующим: 1. Оптимизация клинического исхода заболевания. 2. Уменьшение врачебных ошибок. 3. Стандартизация медицинской помощи. 4. Снижение затрат.
Пневмония одно из распространенных заболеваний органов дыхания встречающееся у 3-15 человек на 1000 населения, смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, нозокомиальных - 20%. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%, диагноз пневмония в первые 3 дня болезни ставится у 35% заболевших. Один из возможных путей оптимизации диагностики и лечения - создание диагностических и лечебных стандартов.
